«Πανελλήνια σεμινάρια ομάδων εργασίας» Θεσσαλονίκη, 9 Φεβρουαρίου 2018 Δημήτριος Βαρβαρούσης Β Καρδιολογικό Τμήμα Γενικό Νοσοκομείο Νίκαιας-Πειραιά «Άγιος Παντελεήμων»
Παρούσα νόσος ατομικό αναμνηστικό Γυναίκα 54 ετών με αίσθημα παλμών και προλιποθυμικό επεισόδιο Αιφνίδια έναρξη Χωρίς θωρακικό άλγος, δύσπνοια ή άλλη προηγηθείσα συμπτωματολογία - Χωρίς συμπτώματα στην προσπάθεια - Κάπνισμα (-), ΑΥ (-), ΣΔ (-), ΔΣΛ (-) - Ανέφερε υποτροπιάζοντα επεισόδια ζάλης και αισθήματος παλμών από 6-7 ετών χωρίς απώλεια συνείδησης και σύντομης διάρκειας Καρδιολογικό ιστορικό: Παλαιά διάγνωση «παροξυσμικής AF» - λήψη αντιπηκτικής αγωγής (διακοπή)
Αντικειμενική εξέταση - Α.Π. 85/60 mmhg, ~180 bpm, απύρετη, SpO2 97% - Ακρόαση καρδιάς: S1, S2 ταχείς - Ακρόαση πνευμόνων: φυσιολογικό ΑΨ, χωρίς αναπνευστική δυσχέρεια - Χωρίς διάταση σφαγιτιδων φλ., χωρίς ψυχρά άκρα
Βαγοτονικοί χειρισμοί αναποτελεσματικοί Ανάταξη ταχυκαρδίας κατά την προετοιμασία για χορήγηση αδενοσίνης
Διαφορική διάγνωση Κολπική μαρμαρυγή AVNRT AVRT AT με μεταβαλλόμενη αγωγή Κομβική ταχυκαρδία Φλεβοκομβική ταχυκαρδία με συχνές PACs
Ηλεκτρική εναλλαγή = μεταβολή από συστολή σε συστολή (ή με διαφορετική αναλογία π.χ. 3:1, 4:1 κλπ) σε ένα ή περισσότερα στοιχεία της ΗΚΓ καταγραφής - σύμπλεγμα QRS, κύμα Τ, διάστημα QT
Ηλεκτρική εναλλαγή 1. Cardiac motion alternans (περικαρδιακή συλλογή / επιπωματισμός) 2. Repolarization alternans - διάστημα ST: παραπέμπει σε ισχαιμία - κύμα Τ: σχετίζεται περισσότερο με μεταβολές στην ΚΣ ή στην διάρκεια QT - έχει δειχθεί ότι προηγούνται των κοιλιακών αρρυθμιών 3. Conduction and refractoriness alternans - αποτέλεσμα μεταβολών στην ΚΣ ή στη δραστηριότητα του νευρικού συστήματος ή λόγω φαρμακευτικής επίδρασης εναλλαγή QRS - διαστήματος RR
Ηλεκτρική εναλλαγή σε SVTs Εναλλαγή QRS χωρίς χαμηλά δυναμικά Εναλλαγή RR Εναλλαγή κύματος T Κλινική σημασία: Μηχανισμός αρρυθμίας ΕΠΑΝΕΙΣΟΔΟΣ (σχεδόν βέβαιος) (+ καρδιακή συχνότητα)
Eναλλαγή QRS σε SVTs Εναλλαγή QRS σε ρυθμική SVT: Συχνά συσχετίζεται με παραπληρωματικά δεμάτια (λόγω ταχείας ΚΣ) Παλαιές αναφορές για σημασία αναζήτησης του φαινομένου στο ΗΚΓ επιφανείας ενδεικτικό AVRT Green et al, Circulation 1983 Ανεξάρτητη του τύπου SVT, σίγουρα πάντως ΕΠΑΝΕΙΣΟΔΟΣ (AVRT και AVNRT) + καρδιακή συχνότητα Europace 2008;10:778
Eναλλαγή QRS σε SVTs Μηχανισμός όχι πολύ καλά κατανοητός: Έχει αποδοθεί σε μη ειδικές διαταραχές ενδοκοιλιακής αγωγής (ενδεχομένως λόγω ενδογενούς τάσης προς λειτουργικό αποκλεισμό σκέλους κατά την ταχυκαρδία με υψηλή ΚΣ) Green et al, Circulation 1983;68:368-73 Συχνοεξαρτώμενο φαινόμενο: ρόλος ανερεθιστότητας συστήματος His-Purkinje Morady et al, JACC 1987;9:489-99
Εναλλαγή μήκους κύκλου SVT Επικρατέστεροι μηχανισμοί: 1. 2 παραπληρωματικά δεμάτια (ορθόδρομη αγωγή από AV node) 2. διπλή φυσιολογία AV node + παραπληρωματικό δεμάτιο Ανάδρομη αγωγή από δεμάτιο και ορθόδρομη αγωγή από βραδεία, εναλλάξ με ταχεία οδό στον AV node Το διάστημα που εναλλάσσεται εντοπίζεται στο ορθόδρομο σκέλος της επανεισόδου Lam et al, Journal of Cardiovascular Electrophysiology, 2001 Roten et al, Europace 2008 Supraventricular tachycardia with alternating QRS morphology and cycle length. Chronic Diseases and Translational Medicine, 2016
Εναλλαγή μήκους κύκλου σε τυπική AVNRT (slow-fast) Έχει περιγραφεί ορθόδρομη αγωγή μέσω 2 ξεχωριστών βραδέων οδών (slow) και ανάδρομη αγωγή μέσω 1 μονής ταχεία οδού (fast) δηλαδή συνολικά 3 οδοί Amasyali et al, Europace, 2006 Αν και είναι πιθανότερο όχι ξεχωριστές ανατομικές οδοί, αλλά λειτουργικές μεταβολές στην αγωγή στο ίδιο ανατομικό σημείο [πολυπλοκότητα AV node + «φθίνουσα» αγωγή] Maury et al, Journal of Cardiovascular Electrophysiology, 2002
Αιματολογικός, βιοχημικός, θυρεοειδικός έλεγχος ΚΦ Α/α θώρακος, Echo καρδιάς, 24ωρη καταγραφή ρυθμού: Χωρίς ευρήματα Προγραμματισμός ΗΦΕ
Άτυπη AVNRT Κατάλυση βραδεία οδού: 4 βραχείες εφαρμογές RF energy (10-15 sec) με εμφάνιση κομβικού ρυθμού, εξάλειψη AH jump, αδυναμία εισαγωγής ταχυκαρδίας
Άτυπη AVNRT ~6% ΗΑ >70ms AH > HA AH >200ms Διάγνωση με διαστήματα AH / HA γενικά άτυπη AVNRT αν διάστημα HA >70ms Εξαρτώνται από τον τόνο του ΑΝΣ, ηλικία, φάρμακα (πχ ισοπρεναλίνη, κατασταλτικά) Μπορεί να μεταβάλλονται ακόμα και κατά την ίδια την ταχυκαρδία καθορισμός slow-slow (πχ VA >60ms και ΑΗ>ΗΑ) ή fastslow ή indeterminant [αν και η περαιτέρω ταξινόμηση μάλλον δεν έχει πρακτική σημασία] πιθανή και η μετάπτωση (transition) από atypical σε typical μορφή AVNRT Katritsis et al, Atypical AVNRT: Prevalence, EP characteristics and tachycardia circuit, Europace, 2015
Άτυπη AVNRT Earliest retrograde activation sequence - δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για την ταξινόμηση μορφής ταχυκαρδίας Katritsis et al, Atypical AVNRT: Prevalence, EP characteristics and tachycardia circuit, Europace, 2015 - Σε ορισμένες περιπτώσεις: Eccentric retrograde activation εικόνα παρουσίας αριστερού πλαγίου παραπληρωματικού δεματίου δηλαδή πρώιμη κολπική διέγερση μέσα από τον CS Βραδεία οδός: κοντά στον CS (ανάδρομη αγωγή) Ρόλος perinodal atrial tissue: AV node: περιβάλλεται από τη ζώνη μετάπτωσης (transition zone) δεν είναι ηλεκτρικά «σιωπηλή» και πιθανώς αυτή (πολλαπλές οδοί) είναι υπεύθυνη για την αγωγή προς τον κόλπο Ορθή διάγνωση προς αποφυγή περιττών RF lesions / fluoroscopy times Hwang et al, JACC 1997 Sakade et al, Jpn Heart J, 2000 Vijayaraman et al, Heart Rhythm, 2004
Άτυπη AVNRT Διαφορική διάγνωση από δεμάτιο/avrt AVNRT αν: 1. Κριτήρια από κολπική / κοιλιακή βηματοδότηση + extrastimulus κατά την ανερέθιστη περίοδο του His + «φθίνουσα» αγωγή 2. Τερματισμός ταχυκαρδίας με ανατομική κατάλυση της βραδείας οδού Katritsis DG, Josephson ME, Europace, 2013
Συμπεράσματα Περίπτωση AVNRT με ιδιάζοντα χαρακτηριστικά: 1. ηλεκτρική εναλλαγή QRS και μήκους κύκλου 2. άτυπη μορφή (slow-slow) 3. «έκκεντρη» retrograde activation sequence slow slow fast
Ευχαριστώ για την προσοχή σας!