ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΤΑ ΡΕΥΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ 2 0 ΚΛΙΝΙΚΟ ΦΡΟΝΤΙΣΤΗΡΙΟ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΔΗΜΗΤΡΟΥΛΑΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ MAΙΟΣ 2014

Transcript

1 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΤΑ ΡΕΥΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ 2 0 ΚΛΙΝΙΚΟ ΦΡΟΝΤΙΣΤΗΡΙΟ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΔΗΜΗΤΡΟΥΛΑΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ MAΙΟΣ 2014

2 Conflict of interest Received honorarium by Actelion

3 ΡΑΗ Σχετιζόμενη με Ρευματικά Νοσήματα (CTD-PAH) Νόσοι του συνδετικού ιστού Συστηματική σκλήρυνση (σκληρόδερμα) Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος (SLE) Mικτή νόσος του συνδετικού ιστού (ΜCTD) Sjogren s syndrome Δερματομυοσίτιδα Ρευματοειδής αρθρίτιδα

4 H CTD -PΑH ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΤΗ 2 Η ΣΥΧΝΟΤΕΡΗ ΑΙΤΙΑ META THN ΙΔΙΟΠΑΘΗ PΑH Humbert M et al, Am J Respir Crit Care Med 2006

5 H CTD -PΑH ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΤΗ 2 Η ΣΥΧΝΟΤΕΡΗ ΑΙΤΙΑ META THN ΙΔΙΟΠΑΘΗ PΑH Mc Goon et al JACC 2013

6 1. PAH Clinical Classification of Pulmonary Idiopathic PAH Heritable Drug- and toxin-induced Persistent PH of newborn Associated with: CTD HIV infection portal hypertension CHD schistosomiasis chronic hemolytic anemia Hypertension (Dana Point) 3. PH Owing to Lung Diseases and/or Hypoxia COPD ILD Other pulmonary diseases with mixed restrictive and obstructive pattern Sleep-disordered breathing Alveolar hypoventilation disorders Chronic exposure to high altitude Developmental abnormalities 4. CTEPH 1. PVOD and/or PCH 2. PH Owing to Left Heart Disease Systolic dysfunction Diastolic dysfunction Valvular disease 5. PH With Unclear Multifactorial Mechanisms Hematologic disorders Systemic disorders Metabolic disorders Others Simonneau G et al. J Am Coll Cardiol 2009

7 Γυναίκα 75 ετών Ιστορικό ΣΣ Προοδευτικά επιδεινούμενη δύσπνοια (NYHA: IIIb) Α/Α Θώρακα: κφ, Λειτουργικές δοκιμασίες πνευμονικής λειτουργίας: DLCO: 55% predicted ECHO: Καλή συστολική και διαστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας (Ε<Α) με LVEF: 60-65%, χωρίς βαλβιδοπάθεια, μικρή περικαρδιακή συλλογή, TR jet velocity 3,9 m/sec, SPAP: 65-7OmmHg, Δεξιός καρδιακός καθετηριασμός.. Case 1

8 Α. PH οφειλόμενη σε παθήσεις της αρ. καρδιάς Β. PAH σχετιζόμενη με ΣΣ Γ. PH οφειλόμενη σε χρόνιες παθήσεις των πνευμόνων Δ. Ιδιοπαθής PAH

9 PAH σχετιζόμενη με ΣΣ (group 1) RAP: 15mmHg mpap: 46mmHg PCWP: 14mmHg VC RA RV PA PV PC LA LV Ao PVR: 12 Woods Units

10 Γυναίκα 78 ετών Ιστορικό ΣΣ Προοδευτικά επιδεινούμενη δύσπνοια (NYHA : II-III) Α/Α Θώρακα, Λειτουργικές δοκιμασίες πνευμονικής λειτουργίας: κφ ECHO: Ικανοποιητική συστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας με LVEF: 50-55%, διαστολική δυσλειτουργία αρ. κοιλίας με διάταση αριστερού κόλπου, φυσιολογικές βαλβίδες και ελεύθερο περικάρδιο, TR jet velocity: 3,5 m/sec, SPAP: mmhg Δεξιός καρδιακός καθετηριασμός.. Case 2

11 Α. PH οφειλόμενη σε παθήσεις της αρ. καρδιάς Β. PAH σχετιζόμενη με ΣΣ Γ. ΡΗ οφειλόμενη σε χρόνιες παθήσεις των πνευμόνων Δ. Ιδιοπαθής PAH

12 PH οφειλόμενη σε παθήσεις της αρ. καρδιάς (group 2) RAP: 7mmHg mpap: 30mmHg PCWP: 21mmHg VC RA RV PA PV PC LA LV Ao PVR: 2,5 Woods Units

13 ΣΚΛΗΡΟΔΕΡΜΑ ΚΑΙ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ (SScPAH) Reference Methodology Diagnosis PAH prevalence Mukerjee; 2003, UK Hachulla; 2005, France Phung; 2009, Australia n = 722, single center Prospective n = 599, multi-center Prospective, cross sectional n = 184, single center Prospective, cross sectional RHC 12% RHC 8% RHC 13% DETECT study; 2013 International n = 646, multicenter Prospective, cross sectional RHC 19% Avouac; 2010 ~ 5000 patients metaanalysis RHC 6-9% Mukerjee D, et al. Ann Rheum Dis 2003 Hachulla E, et al. Arthritis Rheum 2005 Phung S, et al. Intern Med J 2009 Coghlan G, et al. Ann Rheum Dis 2013 Avouac J et al, J Rheumatol 2010

14 SSc-ΠΑΥ ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΔΥΣΜΕΝΗ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ McLaughlin V et al, Rheumatology 2009

15 Η ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΤΗΣ SScPAH EINAI XEIΡΟΤΕΡΗ ΑΠΟ ΑΥΤΗ ΤΗΣ ΙPAH Kawut et al, Chest 2003 Fisher et al, Arthritis Rheum 2006 Le Pavec et al Am J Respir Crit Care Med 2010

16 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΤΑ ΡΕΥΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ : Ο ΜΟΝΑΔΙΚΟΣ ΦΑΙΝΟΤΥΠΟΣ ΤΗΣ SScPAH Μυοκαρδιακή δυσλειτουργία (μετατριχοειδική PH) Προσβολή πνευμονικών αρτηριών - PAH Φλεβοαποφρακτική νόσος Υποξία - Πνευμονική ίνωση Dimitroulas et al, Nat Rev Rheumatol 2012

17 ΔΙΑΓΝΩΣΗ CTD-ΠΑΥ Chung et al, Chest 2010

18 ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Chung L et al Arthritis Care Res 2013 Launay D et al, Ann Rheum Dis 2012

19 Systemic PAH detection program (n= 16) Diagnosis during routine clinical practice (n=16) Humbert et al, Arthritis & Rheum 2011

20

21 ESC/ERS guidelines: Screening in PAH PH unlikely on echo: TR velocity 2.8 m/s, PA systolic 36 mmhg, and no additional features* PH possible on echo: TR velocity 2.8 m/s, PA systolic 36 mmhg, with additional features* TR velocity m/s, PA systolic mmhg, with or without additional features* PH likely on echo: TR velocity > 3.4 m/s, PA systolic > 50 mmhg, with or without additional features* *echo variables suggestive of PH PA: Pulmonary artery; RHC: Right heart catheterization; TR: Tricuspid regurgitant jet. Consider echo follow-up if a PAH risk factor Consider RHC if risk factor present or moderate symptoms Consider RHC if no symptoms Perform RHC if symptoms Galiè N, et al. Eur Heart J 2009; 30:

22 Γυναίκα 64 ετών Ιστορικό limited ΣΣ (ACA +) Ήπια δύσπνοια (ΝΥΗΑ ΙΙ) Α/Α Θώρακα: κφ, λειτουργικές δοκιμασίες πνευμόνων: DLCO 60% predicted ECHO: Ικανοποιητική συστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας με LVEF: 60%, ΤR jet velocity: 2,6 m/sec, SPAP: 30-35mmHg Δεξιός καρδιακός καθετηριασμός.. Case 3

23 Α. Φυσιολογική εξέταση Β. PAH σχετιζόμενη με ΣΣ Γ. ΡΗ οφειλόμενη σε χρόνιες παθήσεις της αρ. καρδιάς Δ. Ιδιοπαθής PAH

24 PAH σχετιζόμενη με ΣΣ (group 1) RAP: 11mmHg mpap: 27mmHg PCWP: 12mmHg VC RA RV PA PV PC LA LV Ao PVR: 7 Woods Units

25 DETECT (DETECTion of PAH in SSc) STUDY Total enrolled: 488 patients, > 60 sites in 18 countries Country (sites / patients) Canada (10 / 41) USA (21 / 170) Country (sites / patients) Austria (2 / 16) Czech Republic (1 / 5) Germany (10 / 118) Hungary (2 / 7) The Netherlands (1 / 15) Poland (1 / 6) Romania (1 / 5) Russia (1 / 3) Slovakia (1 / 0) Switzerland (2 / 14) Turkey (3 / 5) Norway (2 / 13) Bosnia (1 / 0) UK (1 / 57) China (1 / 11) Spain (1 / 2)

26 DETECT STUDY Male or female patients aged 18 years Definitive diagnosis of SSc (ACR criteria 1 ) ' duration from first non-raynaud's symptoms of > 3 years Predicted DLCO < 60% predicted ACR: American College of Rheumatology; DLCO: Pulmonary diffusing capacity for carbon monoxide. 1. Masi A, et al. Arthritis Rheum 1980; 23:

27 Patient grouping & disposition SSc patients screened n = 646 RHC analysis set n = 466 Screen failures (n = 158) No RHC (n = 22) PH: n = 145* (31%) mpap 25 mmhg Non-PH: n = 321 (69%) mpap < 25 mmhg PAH (WHO group 1 PH): n = 87 (19%) mpap 25 mmhg, PCWP 15 mmhg PH due to left heart disease(who group 2 PH): n = 30 (6%) mpap 25 mmhg, PCWP > 15 mmhg PH due to lung disease/hypoxia (WHO group 3 PH): n = 27 (6%) mpap 25 mmhg, PCWP 15 mmhg FVC < 60% or 60 70% + HRCT not available or moderate severe mpap: Mean pulmonary arterial pressure; PCWP: Pulmonary capillary wedge pressure; RHC: Right heart catheterization. * PCWP missing for 1 patient (PH group unknown).

28 ΕΠΙΛΟΓΗ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ ΜΕ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ Demographic and clinical parameters (n = 68) 112 παράμετροι Serum tests ECG parameters (n = 13) (n = 3) Echocardiographic parameters (n = 28) Descriptive statistics and univariable regression Expert selection: Clinically relevant and feasible variables Multivariable regression within groups of variables Multivariable regression across groups 8 variables

29 DETECT algorithm nomogram step 1 STEP 1: POINTS FVC % pred./dlco % pred Current / past telangiectasias 0 1 Serum anti-centromere antibodies 0 1 Serum NTproBNP ,000 Serum urate ECG: Right axis deviation 0 1 STEP 1: TOTAL RISK SCORE NO ECHO RECOMMENDED DLCO: Pulmonary diffusing capacity for carbon monoxide; FVC: forced vital capacity; NTproBNP: N-terminal pro-brain natriuretic peptide. ECHO RECOMMENDED

30 DETECT algorithm nomogram step 1: Average non-ph patient STEP 1: POINTS FVC % pred./dlco % pred Current / past telangiectasias 0 1 Serum anti-centromere antibodies 0 1 Serum NTproBNP ,000 Serum urate ECG: Right axis deviation Average non-ph patient 0 1 STEP 1: TOTAL RISK SCORE NO ECHO RECOMMENDED DLCO: Pulmonary diffusing capacity for carbon monoxide; FVC: forced vital capacity; NTproBNP: N-terminal pro-brain natriuretic peptide. ECHO RECOMMENDED

31 DETECT algorithm nomogram step 2 STEP 2: POINTS Step 1 total risk score Right atrium area TR velocity Average non-ph patient STEP 2: TOTAL RISK SCORE NO RHC RECOMMENDED RHC RECOMMENDED RHC: Right heart catheterization; TR: Tricuspid regurgitant jet.

32 DETECT two-step algorithm vs ESC/ESR guidlines DETECT algorithm ESC / ERS guidelines* RHC referral rate Missed PAH diagnoses Overall sensitivity Overall specificity Overall PPV Overall NPV 62% 4% 96% 48% 35% 98% 40% 29% 71% 69% 40% 89% *Evaluated in 371 DETECT patients with available data for screening variables defined in the guidelines NPV: Negative predictive value; PPV: positive predictive value; RHC: Right heart catheterization.

33 Consensus-based recommendations Διαθωρακικό ECHO σε ετήσια βάση ανεξάρτητα από την παρουσία συμπτωμάτων Διαθωρακικό ECHO με την εμφάνιση ή επιδείνωση δύσπνοιας NT-proBNP με την εμφάνιση συμπτωμάτων Λειτουργικές δοκιμασίες πνευμόνων + DLCO σε ετήσια βάση Λειτουργικές δοκιμασίες πνευμόνων + DLCO σε περίπτωση εμφάνισης ή επιδείνωσης ύποπτων συμπτωμάτων

34 ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ TR jet velocity m/s + symptoms TR jet velocity > 2.8 m/s Right atrial enlargement > 53 mm Right atrial mid cavity > 53 mm RHC ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ FVC %/DLCO% ratio > 1.6 and/or DLCO % < 60 + symptoms FVC%/DLCO% ratio >1.6 and/or DLCO > 60% and NT-proBNP > 2 ULN RHC DLCO < 60% Disease duration > 3 years DETECT Algorithm

35 ΘΕΡΑΠΕΙΑ PAH ΣΤΑ ΡΕΥΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ Δεν διαφοροποιείται σε σχέση με θεραπεία της ιδιοπαθούς ΠΑΥ Μικρότερο ποσοστό vasoreactivity test (< 5%) Χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής κατά περίσταση (κίνδυνος αιμορραγίας πεπτικού!!!) Θετικά αποτελέσματα σε άλλες αγγειακές εκδηλώσεις της νόσου (ισχαιμικά έλκη, Raynaud s)

36 ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΙ SScPAH Sanchez O, et al. Chest 2006

37 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η PAH αποτελεί μία σοβαρή επιπλοκή των ρευματικών νοσημάτων Σχετίζεται με διαφορετικούς παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς που μπορεί να συνυπάρχουν στον ίδιο ασθενή Ο υψηλός βαθμός κλινικής υποψίας και ο συνδυασμός απεικονιστικών και βιοχημικών μεθόδων μπορεί να βοηθήσουν στην έγκαιρη διάγνωση και χορήγηση θεραπείας στα αρχικά στάδια Συνεργασία διαφορετικών ειδικοτήτων για τη διάγνωση και παρακολούθηση της ανταπόκρισης στη θεραπευτική αγωγή