OMAΔΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑΣ ΚΟΠΩΣΗΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΤΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ ΚΑΙ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ Παρουσίαση Περιστατικού Χαράλαµπος Π. Στεφανίδης Ειδικευόµενος Καρδιολογίας Καρδιολογική Κλινική ΓΝΘ Γ.Παπανικολάου Διευθυντής Ι.Ζαρίφης ΣΕΜΙΝΑΡΙΑ ΟΜΑΔΩΝ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ 2013 Θεσσαλονίκη 16/2/13
Ιστορικό Άνδρας 62 ετών Αρτηριακή Υπέρταση Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2 Στεφανιαία νόσος (ΟΕΜ και PCI σε LAD 2008) Φ/Α:Aσπιρίνη,καρβεδιλόλη,στατίνη,Α-ΜΕΑ,µετφορµίνη Παρούσα νόσος:προ τριηµέρου δυο λιποθυµικά επεισόδια µε πρόδροµα συµπτώµατα (αιφνίδια ζάλη,αδυναµία,χωρίς αίσθηµα παλµών) Κάκωση κεφαλής
Κλινική εξέταση:aπ=130/80,s1-s2 ρυθµικοίευκρινείς-χωρίς επιπρόσθετους τόνους,αψ:κφ ΗΚΓ:SR,χωρίς ειδικές αλλοιώσεις ΕCHO καρδιάς:xωρίς παθολογικά ευρήµατα Εργαστηριακός έλεγχος:κφ Απουσία κινητοποίησης µυοκαρδιακών ενζύµων νεκρώσεως
Ηοlter Ρυθµού Βασικός ρυθµός φλεβοκοµβικός (µέση συχνότητα 65 bpm) Αραιές έκτακτες κοιλιακές συστολές Δεν παρατηρούνται παύσεις ή άλλες διαταραχές ρυθµού Συµπέρασµα: Mελέτη χωρίς παθολογικά ευρήµατα
AHA/ACC 2002 Investigation of Heart Rhythm Disorders Class I 1. Identification of appropriate settings in patients with rate-adaptive pacemakers. Class IIa 1. Evaluation of patients with known or suspected exercise-induced arrhythmias. 2. Evaluation of medical, surgical, or ablative therapy in patients with exercise-induced arrhythmias (including atrial fibrillation). Class IIb 1. Investigation of isolated ventricular ectopic beats in middle-aged patients without other evidence of CAD. Class III 1. Investigation of isolated ectopic beats in young patients.
ΗΚΓ ΗΡΕΜΙΑΣ
Στο 4 ο λεπτό της κόπωσης ο ασθενής παραπονέθηκε για αίσθηµα ζάλης και δυσφορίας
Έπρεπε να συνεχίσει ή να διακοπεί η δοκιµασία κόπωσης σε αυτό το σηµείο?
Απόλυτες ενδείξεις τερµατισµού ΔΚ-ACC/AHA Πτώση ΣΑΠ>10mmHg συγκριτικά µε τις τιµές εκκίνησης παρά την αύξηση στο φορτίο εργασίας και όταν συνοδεύεται από άλλες ενδείξεις ισχαιµίας Μέτρια έως σοβαρή στηθάγχη Ενδείξεις κακής αιµάτωσης(κυάνωση,ωχρότητα) Τεχνικές δυσκολίες στην παρακολούθηση ΗΚΓφηµατος ή ΑΠ Επιθυµία του ασθενούς να σταµατήσει Ανάσπαση ST>1mm σε απαγωγές χωρίς διαγνωστικά επάρµατα Q(άλλες από τις V1 ή avr) Αυξανόµενα συµπτώµατα από το νευρικό σύστηµα(αταξία,ζάλη) Εµµένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία
Διενέργεια καρδιοπνευµονικής αναζωογόνησης Απινίδωση µε χορήγηση σύγχρονου ηλεκτρικού ρεύµατος (3 φορές) Ανάταξη σε φλεβοκοµβικό ρυθµό Επαναφορά αισθήσεων,αιµοδυναµική σταθεροποίηση
Αξιολόγηση ΔΚ Διάρκεια: 4:02min Kατασπάσεις ST>1mm σε 6 απαγωγές Πρώιµη εµφάνιση κατασπάσεων(3 ο λεπτό) Ανάσπαση SΤ σε αvr,v1 µε κατάσπαση στη V5 Eµµένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία
Ανάσπαση ST σε αvr στη ΔΚ Συχνότητα 10-25% 93% ευαισθησία,49% ειδικότητα για>50% στο LMCA 82% ειδικότητα όταν συνοδεύεται από STE σε V1 81% ασθενών µε ανάσπαση του ST σε αvr και κατάσπαση ST σε V5 έχουν βλάβη στον LAD,ενώ το 85% νόσο δυο αγγείων J Am Coll Cardiol Img2011;4:176-86
Clinical characteristics of ventricular tachycardia and ventricular fibrillation in exercise stress testing RESULTS: The incidence of exercise-induced VT or Vf was 0.8%, and there were no fatal accidents in all tests. Among the 59 patients with exercise-induced VT or Vf, 52 patients had non-sustained VT, 5 had sustained VT, and 2 had Vf. Of the 59 patients, 23 had rhythm or conduction disturbances, 14 had coronary artery disease, 13 had cardiomyopathy, and 9 had valvular heart disease. The VT or Vf incidence in coronary artery disease was 0.2%, and in valvular heart disease was 10.8%. VT or Vf occurred at over 80% of maximum heart rate exercise intensity in 40 patients, including 4 with sustained VT and 2 with Vf, of the 59 patients. Also, in 9 VT patients including the 4 sustained VT patients, VT occurred in the exercise recovery period within 2 min after the exercise. CONCLUSIONS: Our results showed clinical characteristics and incidence of VT or Vf similar to past reports. Furthermore, all sustained VT and Vf patients, who should be treated urgently, had a past history of ventricular premature beats or VT. Our data suggest that VT and Vf could occur during the recovery period, especially in patients with documented ventricular tachyarrhythmias when the stress intensity has reached the critical level in the exercise tolerance test. First Department of Internal Medicine, Hyogo College of Medicine, Hyogo. Journal of Cardiology [2000, 36(6):397-404]
H εµφάνιση VT κατά τη ΔΚ: Eίναι σχετικά σπάνια Εµφανίζεται κυρίως µε τη µορφή µη εµµένουσας VT Σε συχνότητα συνήθως>80% της µέγιστης προβλεπόµενης Τόσο κατά την κόπωση,όσο και στην ανάνηψη Οφείλεται,κυρίως σε δοµική καρδιοπάθεια(σ/ Ν,µυοκαρδιοπάθεια,βαλβιδοπάθεια) Μηδενική θνητότητα
Στεφανιογραφία ΣΝ 2 αγγείων Υφολική απόφραξη LAD πριν τον D1 Βατό stent παλαιάς PCI Aπόφραξη LCx.Υποπλαστικό αγγείο RCA επικρατούσα.χωρίς αλλοιώσεις
LAD
LAD
LAD D1 LCx D2
LAD LCx 100% απόφραξη
RCA
RCA
META PCI LAD
Στους 3 µήνες από την αγγειοπλαστική ο ασθενής προσήλθε για επανεξέταση Αρνήθηκε να υποβληθεί σε δοκιµασία κοπώσεως Στους 6 µήνες διενεργήθηκε δοκιµασία αρνητική για µυοκαρδιακή ισχαιµία
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ(1) O κίνδυνος ενός σοβαρού καρδιακού συµβάµατος κατά τη δοκιµασία κοπώσεως ελλαττώνεται: Με τη λήψη καλού ιστορικού Με την καλή κλινική εξέταση προ της ΔΚ Με τη συνεχή και σαφή ΗΚΓφική καταγραφή κατά τη διάρκεια της ΔΚ και της ανάνηψης Με την παραµονή στο εργαστήριο έως την πλήρη αποκατάσταση ΗΚΓφικών αλλοιώσεων Με την ύπαρξη κατάλληλου εξοπλισµού και ετοιµότητας για την αντιµετώπιση επιπλοκών(απινιδιστής,οξυγόνο,φάρµακα)
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ(2) Ποινική ευθύνη-κυρώσεις θεράποντος ιατρού που διενεργεί τη δοκιµασία κοπώσεως Λήψη συγκατάθεσης από τον ασθενή?
Ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας