LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA MONOKLONSKIH GAMAPATIJA - 2014 Danica Matišić
LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA MONOKLONSKIH GAMAPATIJA Monoklonski imunoglobulin Plazma stanica Antitijelo B limf. Monoklonske gamapatije: mogu biti benigne ili maligne-multipli multipli mijelom Klinički simptomi: od asimtomatskog neprogresivnog stadija do malignog agresivnog multiplog mijeloma Laboratorijska dijagnostika: 1. korak: elf.prot. u serumu ukup.prot.iggam,if- seruma, β2m, kreatinin i Ca u serumu,if BJP u serumu i/ili urinu, SE,KKS
OSNOVNI KORACI LABORATORIJSKE EVALUACIJE BOLESNIKA S MG - International Myeloma Working Group 1. Potrebno je učiniti elektroforezu proteina u serumu i/ili urinu za svakog bolesnika kod kojeg postoji sumnja na poremećaj plazma stanica (preporučena metoda je CZE) IF -s 2. Za definiranje razreda i tipa monoklonskog proteina indicirana je IF (određivanje razreda i tipa M proteina imunosuptrakcijom moguće je samo uz kapilarnu elektroforezu). 3. M-protein je potrebno pratiti denzitometrijski 4. Za sve bolesnike s poremećajem plazma stanica potrebno je nefelometrijsko ili turbidimetrijsko određivanje imunoglobulina da bi se ustvrdila koncentracija i ostalih neuključenih imunoglobulina 1. WM 5. Svim bolesnicima s MM, Waldenström makroglobulinemijom, amiloidozom i srodnim bolestima potrebno je odrediti prisutnost i dnevno izlučivanje BJP 6. Kod bolesnika s MM, Waldenström makroglobulinemijom te amiloidozom potrebno je pratiti promjene u koncentraciji M-proteina svakih 1-2 mjeseca, dok se takvo praćenje kod MGUS preporučuje jednom na godinu 2.WM 7. Hiperviskozni sindrom traži zamjenu plazme s indikacijama utemeljenima na kliničkim značajkama (viskozitet i elektroforezu seruma treba napraviti prije nego se plazma zamijeni radi usporedbe koncentracija M-proteina) 8. Krioglobuline treba napraviti u svih bolesnika s M-proteinom koji pokazuju osjetljivost na hladnoću, posebno kod onih sa M-IgM 9. Za dokaz monoklonskih teških lanaca koristi se metoda imunoselekcije WM: Elf. i IgM prije:igm=48,6 g/l posli.:igm=9,6
KROHEM SKUPINA Pododbor za laboratorijsku hematologiju i morfologiju IMUNOKEMIJA: D. Matišić, V. Preden-Kereković Elektroforeza serumskih proteina Vizualni pregled Bez promjena Bence Jones protein? Klinička sumnja ili prisutnost monoklonske vrpce Imunofiksacija + IgG, IgA i IgM Elektroforeza proteina u mokraći (100 x ukonc. uzorak) Definicija M-P (određ. razreda i tipa) Negativ. nalaz Prisutan BJ protein Denzitometrijska kvantifikacija M-P Imunofiksacija i/ili imunoelektroforeza Imunofiksacija Opisni nalaz + klinička informacija daju tumačenje nalaza DIJAGNOSTIČKI ALGORITAM ZA DEFINICIJU MONOKLONSKOG PROTEINA
Kvantitativno određivanje slobodnih lakih lanaca - BJP Razvoj reagensa za kvantitativno određivanje BJP FLC test- kapa (κ) ili lambda (λ) tipa, povećao je njihovu kliničku važnost Refer. interv.: BJP κ Refer. interv.: BJP λ Refer. interv. κ/λ SERUM 3,30 19,40 5,71 26,3 0,26 1,65 URIN 1,35 24,19 0,24 6,66 2,04 10,37
KROHEM SKUPINA Pododbor za laboratorijsku hematologiju i morfologiju IMUNOKEMIJA: D. Matišić V. Preden-Kereković Elektroforeza serumskih proteina Vizualni pregled Bez promjena Bence Jones protein? Klinička sumnja ili prisutnost monoklonske vrpce Imunofiksacija + IgG, IgA i IgM Kvantitativno određivanje BJPκ, BJPλ + κ/λ s (i u) Definicija M-P (određ. razreda i tipa) Elektroforeza proteina u mokraći (100 x ukonc. uzorak) Denzitometrijska kvantifikacija M-P Negativ. nalaz Prisutan BJ protein Imunofiksacija i/ili imunoelektroforeza Opisni nalaz + klinička informacija daju tumačenje nalaza DIJAGNOSTIČKI ALGORITAM ZA DEFINICIJU MONOKLONSKOG PROTEINA
Kvantitativno određivanje slobodnih lakih lanaca serumska konc.bjp korelira samo s aktivnošću koštane srži, što znači da njihov nalaz može biti neovisan biljeg monoklonskih gamapatija jedan posebno važan aspekt BJP je njihov kratak poluživot: 2-3 sata za kapu i 5 6 sati za lambdu; što je 150 x kraće vrijeme od 21 dana koliko je poluživot IgG molekule tako konc. slobodnih lakih lanaca omogućuje vrlo brzo procjenu učinka kemoterapije: 92-128 dana brže nego konc. M Ig
Kvantitativno određivanje slobodnih lakih lanaca - DOSADAŠNJA ISKUSTVA upotrebe FLC testa 10-tak godina upotrebe testa za kvantitativno određivanje BJP promijenilo je pristup dokazivanju i praćenju monoklonskih gamapatija FLC test je ugrađen u: dijagnozu-skrining panel prognozu-testiranje i praćenje bolesti Učinak u kliničkoj praksi je bio značajan upravo zbog -povećane osjetljiv. za praćenje bolesti uzrokovanih prolifer. PS - boljeg razlikovanja agresivnih od benignih premalignih bolesti (MGUS) -bolja procjena hematoloških odgovora u monokl. bolesti LL kao i pojadnostavljenje testiranja bolesnika Pojava testa je isto tako izmjenila pristup u laboratorijskom testiranju bolesnika
FLC test je ugrađen u: DIJAGNOZU-skrining panel -razmatrane su opcije uklanjanja IF iz inicijalnog postupnika Inicijalni postupnik bi se sastojao od: elektroforeze proteina u serumu i FLC testa (uz selektivni izbor IF seruma i urina) to je dostatno za dijagnozu multiplog mijeloma i Waldenström makroglobulinemije s malim padom osjetljivosti (od 1%) u dijagnozi AL amiloidoze uz obaveznu procjenu odnosno odluku kliničara Elektroforeza proteina u serumu (SPE) + Kvantitativno određeni BJP: κ i λ i κ/λ omjer 1. BJP: κ/λ omjer izvan ref.intervala SPE: nalaz uredan 2. BJP: κ/λ omjer izvan ref.intervala SPE: nalaz M-Ig 3. BJP: κ/λ omjer unutar ref.interv. SPE: nalaz M-Ig 4. BJP: κ/λ omjer unutar ref. interv. SPE: nalaz uredan Prisutan BJP Prisutan intaktni M-Ig i BJP Prisutan intaktni M-Ig M-Ig i BJP nisu dokazani
1. primjer BJP: κ/λ omjer izvan ref.intervala SPE: nalaz uredan
2. primjer
3. primjer
4. primjer BJP:κ/λ omjer unutar ref. inter. SPE: nalaz redan
FLC test je ugrađen u: PROGNOZU -testiranje FLC test u serumu je isto tako koristan biljeg za prognozu progresije MGUS u MM: MGUS je premaligna bolest sa brzinom progresije u MM od 1%/god. Brzina progresije kod bolesnika s normalnim omjerom FLC ϰ/λ i M Ig <15g/L je 0,1%/god. Stoga, ovakve bolesnike ne će trebati podvrgavati kompletnim kliničkim obradama (1x na god) a ujedno će se moći veća briga pružiti rizičnim bolesnicima. Biti će potrebno napraviti promjene i u laboratorijskoj obradi ovakvih bolesnika.
FLC test je ugrađen u: PRAĆENJE bolesti koncentracija uključenih FLC ima važnu ulogu u praćenju bolesti. Ta uloga će biti jedino uskraćena kod bolesnika sa nemjerljivim M prot. u serumu ili urinu. Dugotrajno praćenje mjerenja konc. FLC u serumu pokazalo je da se praćenje bolesti može voditi bez obrade uzorka urina. (Skupljanje 24 satnog urina je: mukotrpno za bolesnike i uglavnom netočno)
B.K.1. B.K.2.
B. K. 3 IF BJP urin s κ λ κ λ u
U IMWR smjernicama iz 2009. godine precizno su navedene indikacije za kvantitativno određivanje FLC u serumu (sflc) u dijagnostici i praćenju MM i srodnih diskrazija plazma stanica: U dijagnostici 1. sflc u kombinaciji s elektroforezom serumskih proteina i IF postiže visoku osjetljivost i isključuje potrebu za imunofiksacijom uzorka 24h mokraće. Izuzetak je sumnja na primarnu amiloidozu gdje uz navedene testove u serumu ipak treba napraviti i IF uzorka 24h urina. Novija strujanja predlažu pojednostavljeni inicijalni probir koji bi uključivao samo SPEP i sflc za monoklonske gamapatije s visokim udjelom tumorske mase poput simptomatskog MM i makroglobulinemije Waldenström gdje isključivanje IFE ne umanjuje osjetljivost. 2. Kao prognostički biljeg početna vrijednost sflc od prognostičkog je značaja u svim oblicima mijeloma: MGUS, šuljajućem mijelomu i simptomatskom mijelomu, te solitarnom plazmocitomu i primarnoj amiloidozi. 3. U praćenju odgovora na terapiju serijsko određivanje sflc preporučuje se samo u pacijenata s oligosekretornom diskrazijom plazma stanica (AL, oligosekretorni MM, bolest odlaganja lakih lanaca), ali ne i u bolesnika s "mjerljivim" M-proteinom (za mijelom: M-protein u serumu >10g/L ili > 200 mg/24 h mokraći; za AL: >100 mg/24h). 4. Normalizacija FLC κ/λ inkorporirana je u kriterije za definiciju kompletne remisije bolesti (scr = stringent complete response).
IF-s BJP IF-u A M κ λ κ λ C. M. Dg. - zloćudna novotvor. dojke - mijeloična leukemija IF-s M κ λ
IF-s A κ λ B.Z. IF-s G A κ λ
Kontrola kvalitete laboratorijske evaluacije M-proteina ključna komponenta interne laboratorijske kontrole je izravan kontakt biokemičara i kliničara o slučaju koji je neuobičajene prirode ili ako postoji bilo kakav nesklad u nalazu