REVIEW ARTICLE ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ 11 Αναζητώντας την Κολπική Μαρμαρυγή : η σημασία της έγκαιρης ανίχνευσης στην πρόληψη του πρώτου ή νέου αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ο ρόλος του Νευρολόγου Κωνσταντίνος Βαδικόλιας, Ιωάννης Ηλιόπουλος, Γεώργιος Τσιβγούλης, Παύλος Νταλός, Μαρία Φλαμουρίδου, Χαριτωμένη Πιπερίδου Νευρολογική Κλινική Δημοκριτείου Πανεπιστημίου Θράκης, Πaνεπιστημιακό Νοσοκομείο Αλεξανδρούπολης ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ) αποτελεί σημαντικό πρόβλημα υγείας και σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ιαεε) και θρομβοεμβολισμό. Η έγκαιρη αναγνώριση είναι σημαντική. Η συγκεκριμένη καρδιακή αρρυθμία όμως σε πολλές περιπτώσεις είναι σιωπηλή καθώς σε αρκετούς ασθενείς είναι παροξυσμική και ασυμπτωματική. Η πρώιμη ανίχνευσή της μπορεί να οδη γήσει σε αλλαγή στρατηγικής στην πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη των ιαεε. Σε αυτό το άρθρο συζητούνται παράγοντες που σχετίζονται με μεγαλύτερη πιθανότητα παρουσίας ΚΜ. Η διαπίστωση της ΚΜ ως υποκείμενης αιτίας ενός ΑΕΕ αποτελεί πρόκληση καθώς η ΚΜ μπορεί να απουσιάζει κατά την εισαγωγή του ασθενή. Οι σύγχρονες τεχνικές παρακολούθησης και καταγραφής του καρδιακού ρυθμού μπορεί να βοηθήσουν σημαντικά στην ανίχνευση. Ο Νευρολόγος έχει σημαντικό ρόλο στο να αποφασίσει ποιοι ασθενείς με αγγειακούς παράγοντες κινδύνου ή κρυπτογενές ισχαιμικό ΑΕΕ θα πρέπει να υποβληθούν σε έναν πιο επίμονο έλεγχο με επανειλημμένες ή παρατεταμένης διάρκειας καταγραφές του καρδιακού ρυθμού για την έγκαιρη διαπίστωση τυχόν υποκείμενης ΚΜ. Finding the atrial fibrillation: early detection of atrial fibrillation in primary and secondary stroke prevention; the role of the Νeurologist Konstantinos Vadikolias, John Heliopoulos, Georgios Tsivgoulis, Paul Dalos, Maria Flamouridou, Charitomeni Piperidou Department of Neurology, Democritus University of Thrace, University Hospital of Alexandroupolis, Greece SUMMARY Atrial fibrillation (AF) is a large public health problem; it confers an increased risk for stroke and thromboembolism. The problem of early recognition of atrial fibrillation (AF) is greatly aggravated by the often silent nature of this rhythm disturbance; in many patients, AF is paroxysmal and asymptomatic. Early diagnosis would trigger early treatment for primary or secondary stroke prevention. In this review we highlight the possible factors that are related with a greater risk for occult AF. We also discuss that the identification of AF as the underlying cause of embolic stroke poses a challenge, because AF may not be readily apparent upon presentation at hospital Emergency Room. Today, new and improved cardiac monitoring techniques and devices increase the diagnostic yield of AF detection. The current challenges that the clinical neurologist needs to address are related to a the appropriate and more vigorous diagnostic workup using serial or prolonged EKG-Ηolter monitoring recordings, in selected patients with specific risk factors and in patients with cryptogenic cerebral infarction.
12 K. ΒΑΔΙΚΟΛΙΑΣ α. Γενικά : διαπιστώσεις & ερωτηματικά Η κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ) είναι η πιο συχνή καρδιακή αρρυθμία και υπολογίζεται ότι αφορά 6 εκατομμύρια άτομα στην Ευρώπη και 3 εκατομμύρια στις ΗΠΑ. Οι αριθμοί αυτοί αναμένεται να αυξηθούν καθώς μεγαλώνουν ηλικιακά οι πληθυσμοί 1. Οι πρόσφατες δημοσιεύσεις μελετών σε μεγάλο αριθμό ασθενών με ΚΜ για την αξιολόγηση των νέων από του στόματος αντιπηκτικών παραγόντων στην πρόληψη ισχαιμικών αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων (ιαεε) και οι τεχνολογικές εξελίξεις στις δυνατότητες έγκαιρης ανίχνευσης επεισοδίων ΚΜ, ανέδειξαν τις συσχετίσεις της ΚΜ με τα ΑΕΕ. Στις σχετικές συζητήσεις υπάρχουν πολλά ερωτηματικά, τα οποία θα μπορούσαν να κωδικοποιηθούν σε 3 θεματικές ενότητες : 1. έγκαιρη ανίχνευση-διαπίστωση επεισοδίων ΚΜ: ποιος είναι ο πληθυσμός-στόχος για έλεγχο, πόσο απαιτητική πρέπει να είναι η διερεύνηση, πότε πρέπει να γίνει, ποια είναι η καταλληλότερη μέθοδος κ.α. 2. εκτίμηση του κινδύνου για ΑΕΕ μετά τη διαπίστωση ΚΜ : σε ποιους ασθενείς είναι αυξημένος ο κίνδυνος, ο ρόλος άλλων παραγόντων, εξατομικευμένη εκτίμηση για τον κίνδυνο επιπλοκών κ.α. 3. θεραπεία : επιλογή κατάλληλης αντιπηκτικής αγωγής, ποιος ο κατάλληλος χρόνος έναρξης, εκτίμηση αιμορραγικού κινδύνου, εναλλακτικές επιλογές σε επιπλοκές, επίδραση κοινωνικών και οικονομοτεχνικών παραγόντων. Πολλά από τα ερωτήματα αυτά απαιτούν άμεσες απαντήσεις και αποφάσεις στην καθημερινή κλινική πρακτική. Η ΚΜ μπορεί να είναι χρόνια ( μόνιμη ηλεκτροκαρδιογραφικά), συχνά όμως είναι παροξυσμική και ασυμπτωματική. Σε ποσοστό που υπολογίζεται στο 25% του συνόλου η ΚΜ μπορεί να μην ανιχνεύεται στο συνήθη έλεγχο ρουτίνας 1. Σε πολλές μάλιστα περιπτώσεις το ΑΕΕ μπορεί να αποτελεί το πρώτο σύμπτωμα.. Στο παρόν άρθρο μετά μία βραχεία εισαγωγή για την συσχέτιση ΚΜ και ΑΕΕ, κύριο θέμα θα αποτελέσει η συζήτηση για την έγκαιρη ανίχνευση-διαπίστωση των ασθενών που παρουσιάζουν ΚΜ ή επεισόδια παροξυσμικής ΚΜ. β. ΚΜ και ΑΕΕ- αιτιολογική ταξινόμηση και εκτίμηση του κινδύνου Τόσο η χρόνια όσο και η παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ) αποτελούν αναγνωρισμένο παράγοντα κινδύνου αιτία ΑΕΕ 2. Κατά την κλασική «αιτιολογική» ταξινόμηση αναζητούμε ως αιτία ενός ΑΕΕ είτε νόσο μεγάλων αγγείων, δηλαδή σημαντικού βαθμού στενωτική βλάβη αθηροθρομβωτικής αρχής εξωκράνια ή ενδοκράνια, είτε νόσο μικρών αγγείων, στα πλαίσια της χρόνιας επίδρασης αγγειακών παραγόντων κινδύνου είτε καρδιοεμβολικό μηχανισμό (βαλβιδοπάθειες, ΚΜ) είτε συστηματικά αίτια. Το καρδιοεμβολικό ΑΕΕ έχει σημαντικό κίνδυνο υποτροπής, παρουσιάζει σημαντική θνητότητα και αυξημένο κόστος περίθαλψης 1. Όταν παρά τον έλεγχο δεν αποδειχθεί αιτία αναφερόμαστε σε κρυπτογενές ΑΕΕ. Σε αρκετές περιπτώσεις από την άλλη συνυπάρχουν περισσότερες από μία, δυνητικά, αιτίες. Η κλινική και εργαστηριακή συνεκτίμηση θα προκρίνουν την περισσότερο πιθανή υποκείμενη αιτία για το συγκεκριμένο επεισόδιο. Η ύπαρξη ΚΜ θεωρείται ότι 4-5/πλασιάζει τον κίνδυνο για ιαεε. Έχει προηγηθεί μεγάλη συζήτηση για τους τυχόν παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς συσχέτισης της ΚΜ με εμβολικό μηχανισμό. Φαίνεται ότι δομικές βλάβες που σχετίζονται με την ΚΜ (προοδευτική διάταση του αριστερού κόλπου, φλεγμονώδεις/οιδηματώδεις διεργασίες στο εξωκυττάριο δίκτυο κ.α.) καθώς και αιματολογικές διαταραχές (ενεργοποίηση αιμοπεταλίων, παράγοντες φλεγμονής, πρόδρομες διαταραχές πηκτικότητας- αυξημένα μικροσωματίδια που σχετίζονται με την πηκτικότητα - circulating procoagulant microparticles στο αίμα) μπορεί να οδηγούν σε αυξημένο κίνδυνο θρομβοεμβολισμού 3,4. Υπολογίζεται ότι η ΚΜ αποτελεί αιτία για το 15% των ιαεε 5. Η ανίχνευση της ΚΜ σε έναν ασθενή που έχει ήδη υποστεί ένα επεισόδιο ή ένα παροδικό επεισόδιο (ΠΙΕ) είναι σημαντική για την δευτερογενή πρόληψη. Το ίδιο όμως αφορά και την πρωτογενή πρόληψη αφού ένα πρώτο ΑΕΕ καρδιοεμβολικής αιτιολογίας ιδιαίτερα σε νέο άτομο οδηγεί συχνά σε αναπηρία. Στην περίπτωση αυτή ο κίνδυνος θα υπολογισθεί μετά συνεκτίμηση πολλών παραγόντων. Μελέτες έδειξαν την ηλικία, την υπέρταση, το σακχαρώδη διαβήτη και τυχόν προηγούμενο ΑΕΕ ως ανεξάρτητους και σταθερούς παράγοντες σχετιζόμενους με υψηλό κίνδυνο για νέο ΑΕΕ σε ασθενείς με ΚΜ. Δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας ή ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας έχουν επίσης συσχετισθεί με αυξημένο κίνδυνο, όχι όμως τόσο ξεκάθαρα όπως οι προηγούμενοι 6. Βάση των δεδομένων αυτών αναπτύχθηκαν ειδικές μετρικές κλίμακες για την εκτίμηση του θρομβοεμβολικού κινδύνου. Οι πιο διαδεδομένες είναι το CHADS2 score 7 και το CHA2DS2-VASc 8, διαθέσιμες και σαν e-εφαρμογές, οι οποίες πλέον περιλαμβάνονται και στις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας για τη διαχείριση της ΚΜ 1. Από την άλλη, αν και οι εφαρμογές αυτές αποτελούν ιδιαίτερα χρήσιμα εργαλεία στην κωδικοποίηση της εκτίμησης κινδύνου, η τελική απόφαση για την επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής στρατηγικής απαιτεί πάντα την ορθή κλινική εκτίμηση, την ακριβέστερη προσέγγιση της αιτίας, τη σωστή μετάφραση των συμπτωμάτων, την εντοπιστική συσχέτιση με τα νευροαπεικονιστικά ευρήματα καθώς και την εξατομικευμένη εκτίμηση για τυχόν παρενέργειες και επιπλοκές. Τα προηγούμενα περιγράφουν άλλωστε και τον ιδιαίτερο ρόλο του Νευρολόγου στη διαγνωστική και θεραπευτική στρατηγική αντιμετώπισης των ιαεε
Αναζητώντας την κολπική μαρμαρυγή στην πρόληψη των ΑΕΕ 13 -γ. Αναζητώντας την ΚΜ Όπως προαναφέρθηκε η ΚΜ σε σημαντικό ποσοστό δεν ανιχνεύεται στο συνήθη έλεγχο ρουτίνας 3. Φαίνεται ότι η παροξυντική ΚΜ σχετίζεται τουλάχιστο με τον ίδιο κίνδυνο για ΑΕΕ όπως και η μόνιμη ΚΜ 9,10. Η μελέτη SOPAT (Suppression of Paroxysmal Atrial Tachyarrhythmias trial) έδειξε ότι μόνο 6165 από τα 188634 ΗΚΓραφήματα μέσω τηλεφώνου με ΚΜ (46%) που καταγράφηκαν κατά τη διάρκεια 1 έτους παρακολούθησης σχετίσθηκαν με συμπτωματολογία 11. Επίσης, το 70% των επαναληπτικών επεισοδίων ΚΜ ήταν ασυμπτωματικά στη μελέτη PAFAC (Prevention of Atrial Fibrillation After Cardioversion) 12. Μόνο το 60% των ασθενών στους οποίους ανιχνεύεται ΚΜ δηλώνουν ότι τους ήταν γνωστό ότι έχουν αρρυθμία, γεγονός που καθιστά την λήψη του ιστορικού για πιθανή ΚΜ χωρίς ιδιαίτερη αξία στην περίπτωση που δεν αναφέρεται συμπτωματολογία 13. Από την άλλη όμως είναι σημαντικό να εξετασθούν ιατρικά έγγραφα από τυχόν προηγούμενες εκτιμήσεις και παλαιότερες καταγραφές για στοιχεία του ιστορικού που πιθανώς αγνοούν οι ασθενείς 14. Καθώς η πλειοψηφία των ΑΕΕ θα εκτιμηθούν ή θα νοσηλευτούν σε Νευρολογικές Κλινικές, οι θεράποντες Νευρολόγοι έχουν ως επιπλέον έργο την προσεκτικότερη ανάγνωση του καρδιολογικού ιστορικού. Ασθενείς με ΑΕΕ- Κρυπτογενές ΑΕΕ και κρυπτογενής ΚΜ! Δεδομένα με ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η προσπάθεια ανίχνευσης της σιωπηλής (=χωρίς συμπτώματα) ή κρυπτογενούς («occult AF» = μικρής διάρκειας και ασυμπτωματικά επεισόδια ΚΜ) παροξυντικής ΚΜ σε ασθενείς με ΑΕΕ. Πιο συγκεκριμένα η συνεχής παρακολούθηση (monitoring) του καρδιακού ρυθμού στην εισαγωγή ασθενών με ΑΕΕ αναφέρεται να οδηγεί στη διαπίστωση ΚΜ σε ποσοστό 5% 3. H επανάληψη 2-4 ηλεκτροκαρδιογραφημάτων (ΗΚΓ) τις πρώτες 3 ημέρες ανεβάζει το ποσοστό σε 10% 15. Στο ίδιο ποσοστό επιτυγχάνεται ανίχνευση ΚΜ με την τοποθέτηση συσκευής Holter, καταγραφής καρδιακού ρυθμού, σε ασθενείς με νέο ΑΕΕ και φλεβοκομβικό ρυθμό στο ΗΚΓ της εισαγωγής 16. Η πλειοψηφία των νέων περιστατικών με ΚΜ ανιχνεύεται μετά 48 ώρες από το επεισόδιο. Ένα πρώτο ΗΚΓ εισαγωγής και η παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού για τουλάχιστον το πρώτο 24ωρο ακολουθείται σε πολλά κέντρα ως πρακτική στη νοσηλεία των ασθενών με ΑΕΕ 17,18. Πιθανότατα όμως αυτό δεν είναι αρκετό, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις που η νευρολογική εκτίμηση, με βάση την κλινική εικόνα και την νευροαπεικόνιση, θέτει σοβαρές υπόνοιες για καρδιοεμβολικό μηχανισμό. Κλινικά χαρακτηριστικά υπέρ καρδιοεμβολικού εμφράκτου θεωρούνται η αιφνίδια έναρξη με το μέγιστο του ελλείμματος στο ξεκίνημα, διαπίστωση διαταραχής του επιπέδου συνείδησης τις πρώτες ώρες, αφασία χωρίς ημιπάρεση, πρόκληση του επεισοδίου μετά μηχανισμό Valsava, γρήγορη κλινική βελτίωση 19,20. Η τυπική κλινική εικόνα κενοχωριώδους εμφράκτου από την άλλη απομακρύνει την πιθανότητα καρδιοεμβολισμού. Απεικονιστικά δεδομένα όπως πολλαπλά έμφρακτα αμφοτερόπλευρα, σε πρόσθιο και οπίσθιο σύστημα, υποφλοιώδη, σιωπηλά έμφρακτα, μπορεί να αποτελούν επίσης έμμεσες ενδείξεις για κρυπτογενή ΚΜ ή άλλον εμβολικό μηχανισμό. Σε αυτές τις περιπτώσεις ο έλεγχος θα πρέπει να είναι περισσότερο απαιτητικός. Διάφορες μελέτες ανεβάζουν τα ποσοστά ανίχνευσης ανάλογα με τον αριθμό των επαναληπτικών ΗΚΓ και Holter καρδιακού ρυθμού. Ιδιαίτερα το κρυπτογενές ΑΕΕ φαίνεται να συνδέεται στενά με την κρυπτογενή ΚΜ. Σε μελέτη ασθενών με κρυπτογενές ΑΕΕ με δεδομένα κατά τη νοσηλεία αρνητικά για ΚΜ (ΗΚΓ και παρακολούθηση-monitoring) διαπιστώθηκε στις επόμενες 30 ημέρες ΚΜ σε ποσοστό 20% 21. Επίσης σε κρυπτογενή ΑΕΕ η μέσω τηλεφώνου ΗΚΓ συνεχής παρακολούθηση (transtelephonic ECG monitoring) έδειξε σε ποσοστό 9.2% ΚΜ 22. Σε σειρά 56 ασθενών με κρυπτογενές ΑΕΕ ή ΠΙΕ που ελέγχθηκαν με συνεχή τελεμετρία (Mobile Cardiac Outpatient Telemetry) επί 21 μέρες αναφέρονται επεισόδια ΚΜ σε ποσοστό 23% με μέσο διάστημα ανίχνευσης τις 7 ημέρες 23. Φαίνεται ότι για κάθε 24 ώρες καταγραφής με Holter καρδιακού ρυθμού διαπιστώνεται ΚΜ που δεν είχε διαγνωσθεί νωρίτερα σε ποσοστό 2%-4% των ασθενών 24-29. Σε μελέτη με 7 καταγραφές-ημέρες με Holter διαπιστώθηκε νέα ΚΜ στο 12.5% των ασθενών με ΑΕΕ 29. Το ποσοστό αυτό μπορεί να αυξηθεί σε 14% αν η 7 ήμερη καταγραφή επαναληφθεί 3 και 6 μήνες μετά το ΑΕΕ 30. Έχουν τεθεί και ερωτήματα τεχνικής φύσης, όπως ποια μέθοδος είναι η πιο κατάλληλη μέθοδος. Υπερέχει η επιλογή του Holter καρδιακού ρυθμού; Σε συγκριτική μελέτη η καταγραφή με Holter ανίχνευσε περισσότερο αξιόπιστα επεισόδια ασυμπτωματικής παροξυντικής ΚΜ σε σχέση με συνεχή καταγραφή ΗΚΓ-monitoring 24. Η καταγραφή με συσκευές Holter φαίνεται πιο αξιόπιστη καθώς η καταγραφή είναι συνεχής και ο ιατρός, συνήθως ειδικός καρδιολόγος, που θα την εκτιμήσει μπορεί να επιλέξει συγκεκριμένα διαστήματα για προσεκτική ανάγνωση. Αντίθετα η ανίχνευση της αρρυθμίας κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης και τηλεμετρίας (monitoring-telemetry) μπορεί να εξαρτάται από το ειδικό λογισμικό της συσκευής για την διαπίστωση της αρρυθμίας (software algorithms), τυχόν απασχολημένο νοσηλευτικό προσωπικό, μη καλή συνεργασία του ασθενή κ.α. 14-24 Οι τεχνολογικές εξελίξεις στην ψηφιακή εποχή έχουν επηρεάσει και την τεχνολογία στην προσπάθεια έγκαιρης ανίχνευσης διαταραχών του καρδιακού ρυθμού καθώς είναι δυνατή πλέον η καταγραφή και αποθήκευση εξαιρετικά μεγάλης διάρκειας καταγραφών. Συσκευές καταγραφής μπορεί να συνδέονται με κε-
14 K. ΒΑΔΙΚΟΛΙΑΣ ντρικό υπολογιστή αναφοράς και να στέλνουν συνεχώς δεδομένα, τεχνική που αναφέρεται ως Mobile Cardiac Outpatient Telemetry. Με την τεχνική αυτή αναφέρονται ποσοστά ανίχνευσης ΚΜ της τάξης του 23% 23 και 20% 21. Σε άλλη τεχνική από το σύνολο των καταγραφών γίνεται αυτόματη επιλογή καταγραφής μόνο υπόπτων διαστημάτων για ΚΜ (external loop recorder- ELP). Σήμερα διατίθεται και η δυνατότητα φορητών συσκευών με εμφυτεύσιμα υποδόρια ηλεκτρόδια (Implantable Loop Recorder ILP) και διαφορετικές τεχνολογίες (Dualmode, dual-pacing, dual-sensing DDD devices). Η συζήτηση για την καταλληλότερη μέθοδο παραμένει ανοικτή 10. Τη στιγμή αυτή ήδη είναι σε εξέλιξη μελέτες αξιολόγησης ενώ ιδιαίτερα για ασθενείς με ΑΕΕ αναμένονται τα αποτελέσματα της μελέτης CRYSTAL-AF, μιας τυχαιοποιημένης προοπτικής μελέτης 31 η οποία αξιολογεί την μακράς διάρκειας καταγραφή (monitoring) σε ασθενείς με κρυπτογενές ΑΕΕ. Αναμένεται να ολοκληρωθεί στο τέλος του 2012 περιλαμβάνοντας 450 ασθενείς από 50 ερευνητικά κέντρα σε Ευρώπη, ΗΠΑ και Καναδά. Ασθενείς χωρίς προηγούμενο ΑΕΕ Στη μελέτη TRENDS συσχετίσθηκε το φορτίοδιάρκεια επεισοδίων κολπικής ταχυκαρδίας-κολπικής μαρμαρυγής με τον κίνδυνο εμφάνισης ΑΕΕ σε ασθενείς με ΚΜ, χωρίς προηγούμενο ΑΕΕ αλλά με τουλάχιστο 1 γνωστό αγγειακό παράγοντα κινδύνου. Διαπιστώθηκε ότι αν είχε καταγραφεί επεισόδιο ΚΜ διάρκειας > 5.5 ωρών ή αν συνολικά στο μήνα σε συνεχόμενη καταγραφή υπήρχαν 10.8 ώρες ΚΜ αθροιστικά, ο κίνδυνος για κλινικό θρομβοεμβολικό επεισόδιο ήταν υπερδιπλάσιος και στατιστικά σημαντικός 32. Σε ασθενείς χωρίς προηγούμενο ΑΕΕ και χωρίς γνωστή ΚΜ αλλά με αγγειακούς παράγοντες κινδύνου φαίνεται ότι η διενέργεια μακράς διάρκειας ΗΚΓραφικής παρακολούθηση είναι θετική στη συσχέτιση όφελος κόστος (cost-effective). Αυτό αφορά ιδιαίτερα ασθενείς με υπέρταση, μεγάλη ηλικία, διάταση αριστερού κόλπου ή καταγραφή υψηλού φορτίου (burden) πρώιμων κολπικών συστολών σε ΗΚΓ 33. Μελέτες σε μεγάλες σειρές ασθενών αξιολογούν διάφορες παραμέτρους ως πιθανώς προγνωστικούς δείκτες για υποκείμενη ΚΜ. Αναδρομική ανάλυση 42751 ασθενών με υπέρταση χωρίς ΚΜ έδειξε συγκεκριμένη απόκλιση στη διάρκεια των P κυμάτων στο ΗΚΓ των 12 απαγωγών να σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ΚΜ 34. Σε μελέτη με 840 άτομα μέσης ηλικίας 75 ετών δυσλειτουργία της αριστεράς κοιλίας όπως εκτιμήθηκε με ΗΚΓραφικούς και υπερηχογραφικούς δείκτες παρουσίασε σημαντική συσχέτιση με την πιθανότητα εμφάνισης κολπικής μαρμαρυγής στα 4 έτη της παρακολούθησης 35. Αναφέρονται επίσης συσχετίσεις με άλλους παράγοντες. Ιδιαίτερο νευρολογικό ενδιαφέρον παρουσιάζει η διαπίστωση ότι το έλλειμμα του μεσοκολπικού διαφράγματος (atrial septum defect) φαίνεται να σχετίζεται με ΚΜ στο 10-15% [1]. Συσχέτιση υπάρχει επίσης με στεφανιαία νόσο (συχνότερη στους ασθενείς με ΚΜ αλλά και πιθανή προδιάθεση για ΚΜ σε στεφανιαίους ασθενείς). Διαταραχές στη θυροειδική λειτουργία, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, άπνοιες στον ύπνο και χρόνια νεφρική νόσος έχουν επίσης συσχετισθεί με αυξημένη συνοσηρότητα με ΚΜ. Προγνωστική αξία φαίνεται να έχουν και ειδικοί βιοδείκτες (biomarkers) όπως το N-terminal prob-type natriuretic peptide που φάνηκε να σχετίζεται με την εμφάνιση ΚΜ στη δεκαετία σε προοπτική μελέτη με 3894 άτομα χωρίς γνωστή ΚΜ στην έναρξη 36. Προσπάθειες οργανωμένης πρόληψης και έγκαιρης ανίχνευσης Η έγκαιρη ανίχνευση της ΚΜ έγκαιρα έχει ιδιαίτερη αξία στους ασθενείς με προηγούμενο κλινικό επεισόδιο αλλά και όσους δεν έχουν υποστεί ΑΕΕ. Οι τελευταίοι μπορεί να συγκεντρώνουν αυξημένο κίνδυνο για ΑΕΕ από ένα σύνολο άλλων παραγόντων οι οποίοι μπορεί να εκτιμηθούν και δυνητικά να τροποποιηθούν. Επίσης πολλοί μπορεί να εμφανίζονται ως κλινικά ασυμπτωματικοί αλλά σε νευροαπεικονιστικό έλεγχο να διαπιστώνονται έμφρακτα ( σιωπηλά ) που μπορεί να συσχετίζονται και με κλινική εικόνα αγγειακής νοητικής διαταραχής (vascular cognitive impairment-vci). Ασθενείς με προηγούμενο κλινικό επεισόδιο στους οποίους θα ανιχνευτεί ΚΜ θεωρούνται ήδη υψηλού κινδύνου για νέο επεισόδιο. Στα πλαίσια αυτά υπό εξέλιξη βρίσκεται το πρόγραμμα NEDAFISP Network for Early identification of Atrial Fibrillation and Stroke Prevention στην ευρύτερη περιοχή της Θράκης με τη συμμετοχή Νευρολογικών και Παθολογικών Κλινικών και Κέντρων Υγείας. Το πρόγραμμα είναι σε εξέλιξη και υλοποιείται από την Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική και την Πανεπιστημιακή Νευρολογική Κλινική του Δημοκριτείου Πανεπιστημίου Θράκης υπό την αιγίδα της Ελληνικής Εταιρείας Αγγειακών Εγκεφαλικών Νόσων 37. Δ. Αντί επιλόγου Αντί συμπερασμάτων θα προσπαθήσουμε να απαντήσουμε σύντομα στις ερωτήσεις που τέθηκαν για το θέμα της έγκαιρης ανίχνευσης της ΚΜ στην εισαγωγή: α. ποιος είναι ο πληθυσμός-στόχος για έλεγχο, β. πόσο απαιτητική πρέπει να είναι η διερεύνηση, - απαντήσεις Παρά τις μελέτες και τα δεδομένα που αναφέρθηκαν δεν υπάρχει μία αναγνωρισμένη κλίμακα κινδύνου που να εκτιμά τα άτομα με την μεγαλύτερη πιθανότητα να υποκρύπτουν ΚΜ. Για τους ασθενείς που δεν έχουν παρουσιάσει προ-
Αναζητώντας την κολπική μαρμαρυγή στην πρόληψη των ΑΕΕ 15 ηγούμενο ΑΕΕ το πόσο επίμονος θα είναι ο έλεγχος για ΚΜ θα εξαρτηθεί από την συνολική καρδιολογική εκτίμηση, ΗΚΓ και υπερηχογραφικές ενδείξεις και την ύπαρξη πολλαπλών αγγειακών παραγόντων κινδύνου. Η παρουσία σιωπηλών εμφράκτων, καταγραφή αρρυθμίας κατά τη διενέργεια υπερηχογραφικού ελέγχου εξωκράνια ή ενδοκράνια, καταγραφή εμβόλων στο διακρανιακό υπερηχογράφημα, ή διάγνωση αγγειακής άνοιας αποτελούν πιθανότατα ενδείξεις στις οποίες μπορεί να βασισθεί ο νευρολόγος για να προτείνει έναν επίμονο έλεγχο για πιθανή κρυπτογενή ΚΜ, ακόμη και σε ασθενείς χωρίς προηγούμενο ΑΕΕ. Για τους ασθενείς με ΑΕΕ, στις οδηγίες της American Heart Association για την πρώιμη διαχείριση ασθενών με οξύ ΑΕΕ συνιστάται 24ωρη παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού (monitoring). Στις οδηγίες πρωτογενούς πρόληψης και δευτερογενούς πρόληψης ΑΕΕ δεν αναφέρονται ιδιαίτερες συστάσεις στο θέμα της ανίχνευσης ούτε για τους ασθενείς-στόχους ούτε για την καταλληλότερη μέθοδο ανίχνευσης. Γενικά στους ασθενείς με ΑΕΕ αλλά χωρίς απόδειξη ΚΜ ο ρόλος του Νευρολόγου στην επιλογή αυτών με αυξημένη πιθανότητα να υποκρύπτεται ΚΜ είναι ιδιαίτερα κρίσιμος. Ο έλεγχος για ύπαρξη ΚΜ θα πρέπει να είναι απαιτητικός στο κρυπτογενές ΑΕΕ ιδιαίτερα αν υπάρχουν κλινικές και απεικονιστικές ενδείξεις, όπως αναφέρθηκαν αναλυτικότερα παραπάνω ή διαπιστώνονται επιπλέον ύποπτα στοιχεία και ενδείξεις. Ταυτόχρονα ο θεράπων Νευρολόγος είναι αυτός που θα υποστηρίξει τυχόν αιτιολογική σχέση της ΚΜ που βρέθηκε με το κλινικό επεισόδιο που προηγήθηκε.. γ. πότε πρέπει να γίνει, δ.ποια είναι η πιο κατάλληλη μέθοδος απαντήσεις Με βάση τα δεδομένα που ήδη αναφέρθηκαν ένα ποσοστό ΚΜ θα διαγνωσθεί άμεσα στο ΗΚΓ της εισόδου και στον έλεγχο κατά τη νοσηλεία, ιδιαίτερα στα πρώτα δύο 24ωρα. Εάν με το πέρας της νοσηλείας δεν έχει διαπιστωθεί ΚΜ, η καρδιολογική εκτίμηση στην προσπάθεια ανίχνευσης ειδικότερων παραγόντων είναι σημαντική. Επί καρδιολογικής υποψίας ο έλεγχος θα πρέπει να είναι αρκετά επίμονος εξαντλώντας τις δυνατότητες που διατίθενται. Ιδιαίτερα σε περίπτωση αρνητικού ελέγχου για άλλη καρδιολογική αιτία με το διαθωρακικό ή διοισοφάγειο υπερηχογράφημα, επαναλαμβανόμενες καταγραφές του ρυθμού με συσκευές Holter θα αυξήσουν την πιθανότητα της διαπίστωσης υποκείμενων επεισοδίων ΚΜ. Ιδιαίτερα στα περιστατικά με ισχυρές νευρολογικές ενδείξεις για τυχόν ύπαρξη κρυπτογενούς ΚΜ, με φλεβοκομβικό ΗΚΓ εισαγωγής και χωρίς καταγραφή ΚΜ κατά την παρακολούθηση στο πρώτο 24ωρο της νοσηλείας η σύσταση για επιπλέον τοποθέτηση ενός 24ωρου Holter καταγραφής ρυθμού δε φαίνεται επαρκής. Αξιολογώντας τα δεδομένα των μελετών που προαναφέρθηκαν η πιθανότητα ανίχνευσης φαίνεται να ανεβαίνει σημαντικά μετά από επανειλημμένες καταγραφές με Holter καρδιακού ρυθμού ή μακρά συνεχή παρακολούθηση με συσκευές τηλεμετρίας κατά προτίμηση χρονικά κοντά στο επεισόδιο. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Guidelines for the management of atrial Fibrillation. European Heart Journal 2010:31, 2369 2429 2. Marini C, De Santis F, Sacco S et al. Contribution of atrial fibrillation to incidence and outcome of ischemic stroke: results from a population based study. Stroke 2005;36:1115 19 3. Τhomas G, Lerman BB. Prediction of Stroke Risk in Atrial Fibrillation, Prevention of Stroke in Atrial Fibrillation, and the Impact of Long-Term Monitoring for Detecting Atrial Fibrillation. Curr Atheroscler Rep 2011:13:290 297 4. Watson T, Shantsila E, Lip GY. Mechanisms of thrombogenesis in atrial brillation: Virchow s triad revisited. Lancet 2009;373:155 166. 5. Bogousslavsky J, Cachin C, Regli F, et al. Cardiac Sources of embolism and cerebral infarction-clinical consequences and vascular concomitants: the Lausanne stroke registry. Neurology. 2005;36:1115 9. 6. Stroke Risk in Atrial Fibrillation Working Group. Independent predictors of stroke in patients with atrial fibrillation: a systematic review. Neurology. 2007;69:546 54. 7. Gage BF, Waterman AD, Shannon W, et al. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA. 2001;285(22):2864 70. 8. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the EuroHeart Survey on atrial fibrillation. Chest 2010;137:263 72. 9. Flaker GC, Belew K, Beckman K, et al. AFFIRM investigators:asymptomatic atrial fibrillation: demographic features and prognostic information from the Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study. Am Heart J 2005;149:657 663. 10. Camm J, Corbucci G, Padeletti L. Usefulness of Continuous Electrocardiographic Monitoring for Atrial Fibrillation. Am J Cardiol 2012;110:270 276 11. Patten M, Maas R, Karim A, et al. Event-recorder monitoring in the diagnosis of atrial fibrillation in symptomatic patients: subanalysis of the SOPAT trial. J CardiovascElectrophysiol 2006;17:1 5. 12. Fetsch T, Bauer P, Engberding R, et al. Prevention of Atrial Fibrillation After Cardioversion Investigators. Prevention of atrial fibrillation after cardioversion: results of the PAFAC trial. Eur Heart J 2004;25:1385 1394. 13. Meschia JF, Merrill P, Soliman EZ, et al. Racial disparities in awareness and treatment of atrial fibrillation: the REasons for Geographic and Racial Differences in Stroke (REGARDS) study.stroke. 41:581 587
16 K. ΒΑΔΙΚΟΛΙΑΣ 14. Hooman K, Wade SS. Detection of Atrial Fibrillation and Secondary Stroke Prevention Using Telemetry and Ambulatory Cardiac Monitoring. Curr Atheroscler Rep (2011) 13:338 34 15. Douen AG, Pageau N, Medic S. Serial electrocardiographic assessments significantly improve detection of atrial fibrillation 2.6-fold in patients with acute stroke. Stroke. 2008;39:480 2 16. Alhadramy O, Jeerakathil TJ, Majumdar SR. Prevalence and predictors of paroxysmal atrial fibrillation on holter monitor in patients with stroke or transient ischemic attack. Stroke. 2010;41:2596 600. 17. Bernstein RA. Detection of AF after cryptogenic stroke. Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine 2012: 14:298 304. 18. Gladstone DJ, Blakely J, Dorian P, et al. Detecting paroxysmal atrial fibrillation after ischemic stroke and transient ischemic attack: If you don t look, you won t find. Stroke. 2008;39:e78 9. 19. Arboix A, Alio J. Cardioembolic Stroke: Clinical Features, Specific Cardiac Disorders and Prognosis. Cardiology Reviews, 2010, 6, 150-161 20. Leary MC, Caplan LR. Cerebrovascular disease and neurologic manifestations of heart disease. In: Fuster V, Alexander RW, O Rourke RA, Roberts R, King 3rd, et al, editors. Hurst s the Heart, 12 th ed. McGraw-Hill: New York; 2007 21. Elijovich L, Josephson A, Fung GL, et al. Intermittent atrial fibrillation may account for a large proportion of otherwise cryptogenic stroke: a study of 30-day cardiac event monitors. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2009;18:185 9. 22. Gaillard N, Deltour S, Vilotijevic B, et al. Detection of paroxysmal atrial fibrillation with transtelephonic EKG in TIA or stroke patients. Neurology. 2010;74:1666 70. 23. Tayal AH, Tian M, Kelly KM, et al. Atrial fibrillation detected by mobile cardiac outpatient telemetry in cryptogenic TIA or stroke. Neurology. 2008 Nov 18;71(21):1696-701. 24. Lazzaro MA, Krishnan K, Prabhakaran S. Detection of atrial fibrillation with concurrent holter monitoring and continuouscardiac telemetry following ischemic stroke and transient ischemic attack. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2010. 25. Rem JA, Hachinski VC, Boughner DR, et al. Value of cardiac monitoring and echocardiography in TIA and stroke patients.stroke. 1985;16:950 6. 26. Jabaudon D, Sztajzel J, Sievert K, et al. Usefulness of ambulatory 7-day ECG monitoring for the detection of atrial fibrillation and flutter after acute stroke and transient ischemic attack. Stroke. 2004;35:1647 51. 27. Schaer BA, Zellweger MJ, Cron TA, et al. Value of routine holter monitoring for the detection of paroxysmal atrial fibrillation in patients with cerebral ischemic events. Stroke. 2004;35:e68 70 28. Shafqat S, Kelly PJ, Furie KL. Holter monitoring in the diagnosis of stroke mechanism. Intern Med J.2004;34:305 9. 29. Stahrenberg R, Weber-Kruger M, Seegers J, et al. Enhanced detection of paroxysmal atrial fibrillation by early and prolonged continuous holter monitoring in patients with cerebral ischemia presenting in sinus rhythm. Stroke. 2010; 41:2884 8. 30. Wallmann D, Tuller D, Wustmann K, et al. Frequent atrial premature beats predict paroxysmal atrial fibrillation in stroke patients: an opportunity for a new diagnostic strategy. Stroke.2007;38:2292 4. 31. Sinha AM, Diener HC, Morillo CA, et al. Cryptogenic Stroke and underlying Atrial Fibrillation (CRYSTAL AF): Design and rationale. American Heart Journal, 2010:160:1; p36-41e1. 32. Glotzer, T, Daoud E, Wyse G, et al. The relationship between daily atrial tachyarrhythmia burden from implantable device diagnostics and stroke risk: The TRENDS Study. Circ Arrhythmia Electrophysiol 2009;2:474 80. 33. Suissa L, Bertora D, Lachaud S, et al. Score for the targeting of atrial fibrillation (STAF): a new approach to the detection of atrial fibrillation in the secondary prevention of ischemic stroke. Stroke.2009;40:2866 8 34. Perez MV, Dewey FE, Marcus R, et al. Electrocardiographic predictors of atrial fibrillation. Am Heart J 2009;158:622-8. 35. Tsang TSM, Gersh BJ, Appleton CP, et al. Left ventricular diastolic dysfunction as a predictor of the first diagnosed nonvalvular atrial fibrillation in 840 elderly men and women. J Am Coll Cardiol 2002;40: 1636-44 36. Patton KK, Ellinor PT, Heckbert SR, et al. N-Terminal pro B-type natriuretic peptide is a major predictor of the development of atrial fibrillation. The Cardiovascular Health Study. Circulation 2009;120:1768-74. 37. The NEDAFISP project. 2012. http://www. cerebrovascular.gr/categories.asp?catid=37.