Ο ρόλος ηης Σροποποιημένης Μεγίζηης Θσμεκηομής ζηην έκβαζη ηων αζθενών με Βαρεία Μσαζθένεια

Transcript

1 ΠΑΝΔΠΙΣΗΜΙΟ ΠΑΣΡΩΝ ΥΟΛΗ ΔΠΙΣΗΜΩΝ ΤΓΔΙΑ ΣΜΗΜΑ ΙΑΣΡΙΚΗ Καρδιοθωρακοτειροσργική Κλινική Γιεσθσνηής: Καθηγηηής Γημήηριος Βλ. Γοσγένης Μεηαπηστιακό Πρόγραμμα ποσδών «Κλινικές-Κλινικοεργαζηηριακές ειδικόηηηες» Ο ρόλος ηης Σροποποιημένης Μεγίζηης Θσμεκηομής ζηην έκβαζη ηων αζθενών με Βαρεία Μσαζθένεια ΠΡΟΚΑΚΗ ΥΡΗΣΟ ΥΔΙΡΟΤΡΓΟ ΘΩΡΑΚΟ ΓΙΓΑΚΣΟΡΙΚΗ ΓΙΑΣΡΙΒΗ Πάηρα 2010

2 Σξηκειήο πκβνπιεπηηθή Δπηηξνπή 1. Γεκήηξηνο Βι. Γνπγέλεο Καζεγεηήο Καξδηνζσξαθνρεηξνπξγηθήο Παλεπηζηεκίνπ Παηξώλ (επηβιέπσλ θαζεγεηήο) 2. Δπζηξάηηνο Απνζηνιάθεο, Αλαπιεξσηήο Καζεγεηήο Καξδηνζσξαθνρεηξνπξγηθήο Παλεπηζηεκίνπ Παηξώλ 3. Θεόδσξνο Παπαπεηξόπνπινο, Οκόηηκνο Καζεγεηήο Νεπξνινγίαο Παλεπηζηεκίνπ Παηξώλ Δπηακειήο Δμεηαζηηθή Δπηηξνπή 1. Γεκήηξηνο Βι. Γνπγέλεο Καζεγεηήο Καξδηνζσξαθνρεηξνπξγηθήο, Παλεπηζηήκην Παηξώλ 2. Θεόδσξνο Παπαπεηξόπνπινο, Οκόηηκνο Καζεγεηήο Νεπξνινγίαο, Παλεπηζηήκην Παηξώλ 3. Παλαγηώηεο Παπαζαλαζόπνπινο, Καζεγεηήο Νεπξνινγίαο, Παλεπηζηήκην Παηξώλ 4. Δπζηξάηηνο Απνζηνιάθεο, Αλαπιεξσηήο Καζεγεηήο Καξδηνζσξαθνρεηξνπξγηθήο, Παλεπηζηήκην Παηξώλ 5. Βαζηιηθή Ενιώηα, Αλαπιεξώηξηα Καζεγήηξηα Παζνινγηθήο Αλαηνκίαο, Παλεπηζηήκην Παηξώλ 6. Διηζζάβεη Φξόλε, Δπίθνπξε Καζεγήηξηα Νεπξνινγίαο, Παλεπηζηήκην Παηξώλ 7. Δπζηξάηηνο Κσιέηζεο, Δπίθ. Καζεγεηήο Καξδηνζσξαθνρεηξνπξγηθήο, Παλεπηζηήκην Παηξώλ. i

3 ii

4 Πίλαθαο Πεξηερνκέλσλ Τξηκειήο Σπκβνπιεπηηθή Δπηηξνπή Δπηακειήο Δμεηαζηηθή Δπηηξνπή Πίλαθαο πεξηερνκέλσλ Δπξεηήξην Πηλάθσλ Δπξεηήξην εηθόλσλ Πξόινγνο - Δπραξηζηίεο Σειίδα i i iii vii ix xi Γεληθό Μέξνο Δηζαγσγή ζηε κπαζζέλεηα 3 Ιζηνξηθή Αλαδξνκή 5 Δπηδεκηνινγία ηεο βαξείαο κπαζζέλεηαο 7 Παζνθπζηνινγία ηεο βαξείαο κπαζζέλεηαο Αλαηνκία θαη θπζηνινγία ηεο λεπξνκπηθήο ζύλαςεο 9 Ο ππνδνρέαο ηεο αθεηπινρνιίλεο 11 Παζνγέλεηα ηεο νξνζεηηθήο κπαζζέλεηαο 13 Οξναξλεηηθή βαξεία κπαζζέλεηα 15 Άιια αληηζώκαηα 16 Ο ξόινο ηνπ ζύκνπ ζηελ παζνγέλεηα ηεο βαξείαο κπαζζέλεηαο 17 Κιηληθέο Δθδειώζεηο, Πνξεία θαη Σαμηλόκεζε ηεο βαξείαο κπαζζέλεηαο Κιηληθέο Δθδειώζεηο 19 Οθζαικηθά ζσκπηώκαηα 19 Σσκπηώκαηα από ηοσς προκεθηθούς κύες 20 Αδσλακία ηωλ κσώλ ηοσ θορκού 21 Αδσλακία ηωλ κσώλ ηωλ άθρωλ 21 Κιηληθή πνξεία ηεο κπαζζέλεηαο 22 Κιηληθή ηαμηλόκεζε ηεο κπαζζέλεηαο 24 Γηάγλσζε ηεο βαξείαο κπαζζέλεηαο Φαξκαθνινγηθέο δνθηκαζίεο 27 Γοθηκαζία κε εδροθώληο (Tensilon test) 27 Γοθηκαζίες κε άιιοσς αλαζηοιείς ηωλ τοιηλεζηεραζώλ 28 Οξνινγηθέο δνθηκαζίεο- Αληηζώκαηα 29 Αληηζώκαηα θαηά ηοσ σποδοτέα ηες αθεησιοτοιίλες 29 Άιια αληηζώκαηα 30 Ζιεθηξνθπζηνινγηθέο κειέηεο ζηε κπαζζέλεηα 31 Δπαλαιακβαλόκελος λεσρηθός ερεζηζκός 31 Ηιεθηροκσογράθεκα κολήροσς ίλας 33 iii

5 Θεξαπεία ηεο βαξείαο κπαζζέλεηαο- Έιεγρνο ζπκπησκάησλ θαη αλνζνηξνπνπνηεηηθέο ζεξαπείεο Σπκπησκαηηθή ζεξαπεία-αλαζηνιείο ηεο ρνιηλεζηεξάζεο Μαθξνρξόληα αλνζνηξνπνπνηεηηθή ζεξαπεία Κορηηθοζηεροεηδή Άιια αλοζοθαηαζηαιηηθά θάρκαθα Βξαρπρξόληεο αλνζνηξνπνπνηεηηθέο ζεξαπείεο Η ρεηξνπξγηθή ηνπ ζύκνπ αδέλα θαη ν ξόινο ηεο ζηε ζεξαπεία ηεο βαξείαο κπαζζέλεηαο Υεηξνπξγηθή αλαηνκία ηνπ ζύκνπ αδέλα Αλαηνκία ηνπ ζύκνπ Έθηνπνο ζπκηθόο ηζηόο Παζνινγία ηνπ ζύκνπ αδέλα ζηνπο αζζελείο κε βαξεία κπαζζέλεηα Υπεξπιαζία ηνπ ζύκνπ αδέλα Αιεζής σπερπιαζία Λεκθοδηδηαθή σπερπιαζία Θύκσκα Απεηθόληζε ηνπ κεζνζσξαθίνπ ζε αζζελείο κε βαξεία κπαζζέλεηα Γεληθέο αξρέο θαη ηερληθέο ζηε ρεηξνπξγηθή ηεο κπαζζέλεηαο Δηζαγσγή Θπκεθηνκή ζηε κπαζζέλεηα: ε ινγηθή ζεξαπεία Δλδείμεηο ζπκεθηνκήο Θπκεθηνκή: πξνεγρεηξεηηθή πξνεηνηκαζία Θπκεθηνκή: ρεηξνπξγηθέο ηερληθέο Τρατειηθή ζσκεθηοκή (Τ-1) Γηαζηερληθή ζσκεθηοκή (Τ-3) Μεγίζηε ζσκεθηοκή (Τ-4) Βίληεο-Θωραθοζθοπηθή ζσκεθηοκή (Τ-2) Σσλδσαζκέλες ηετληθές Αλζηζηάκελε ή ππνηξνπηάδνπζακπαζζέλεηα κεηά ζπκεθηνκή Θπκεθηνκή ζηε ζπκσκαηώδε κπαζζέλεηα Αλάιπζε απνηειεζκάησλ ηεο ζπκεθηνκήο Δηδηθό κέξνο Δηζαγσγή θαη ζθνπόο ηεο κειέηεο 81 Τιηθό θαη κέζνδνο Αζζελείο θαη ζπιινγή δεδνκέλσλ 83 Φεηξνπξγηθή ηερληθή 86 Πξσηόθνιιν πξώηκεο κεηεγρεηξεηηθήο παξαθνινύζεζεο 88 iv

6 Μεηεγρεηξεηηθή παξαθνινύζεζε θαη ηειηθή λεπξνινγηθή έθβαζε 90 Νεπξνινγηθή έθβαζε: πξνγλσζηηθνί παξάγνληεο 90 Σηαηηζηηθή αλάιπζε 90 Απνηειέζκαηα Πξνεγρεηξεηηθά δεδνκέλα 93 Μεηεγρεηξεηηθά δεδνκέλα 98 Πρώηκα κεηεγτεηρεηηθά δεδοκέλα 98 Απώηερε λεσροιογηθή έθβαζε 98 Νεσροιογηθή έθβαζε ζηοσς αζζελείς κε κσαζζέλεηα τωρίς 100 ζύκωκα Μσαζζέλεηα κε ζύκωκα: ηζηοιογηθά ταραθηερηζηηθά θαη 102 λεσροιογηθή έθβαζε πδήηεζε 107 πκπεξάζκαηα 119 Πεξίιεςε 121 Abstract 125 Βηβιηνγξαθηθέο αλαθνξέο 129 v

7 vi

8 Δπξεηήξην Πηλάθσλ Πίλαθαο ειίδα Πίλαθαο 1. Φάξκαθα θαη νπζίεο κε αξλεηηθέο επηδξάζεηο ζηνπο κπαζζεληθνύο 23 αζζελείο Πίλαθαο 2. Κιηληθή ηαμηλόκεζε ηεο βαξείαο κπαζζέλεηαο θαηά Osserman 24 Πίλαθαο 3. Ταμηλόκεζε ηεο βαξείαο κπαζζέλεηαο θαηά MGFA 25 Πίλαθαο 4. Ταμηλόκεζε ζπκσκάησλ θαηά ηελ Παγθόζκηα Οξγάλσζε Υγείαο 54 Πίλαθαο 5. Σύζηεκα ζηαδηνπνίεζεο ησλ ζπκσκάησλ θαη ζπκηθώλ 54 θαξθηλσκάησλ θαηά Masaoka Πίλαθαο 6. Ταμηλόκεζε ηερληθώλ ζπκεθηνκήο θαηά MG Task Force (2000) θαη 64 πνζνζηά εθηνκήο ζπκηθνύ ηζηνύ Πίλαθαο 7. Δπηβίσζε ησλ αζζελώλ κε ζύκσκα θαη ζπκηθό θαξθίλσκα 74 Πίλαθαο 8. Δπηπινθέο ζπκεθηνκήο θαη αληίζηνηρε ζπρλόηεηα 75 Πίλαθαο 9. Σύγθξηζε ησλ δηαθόξσλ ηερληθώλ ζπκεθηνκήο 76 Πίλαθαο 10. Σύγθξηζε απνηειεζκάησλ ζπκεθηνκήο (κειέηεο κε θακπύιεο 77 κόληκεο ζηαζεξήο ύθεζεο ηεο κπαζζέλεηαο) Πίλαθαο 11. Τξνπνπνηεκέλε ηαμηλόκεζε θαηά Osserman 84 Πίλαθαο 12Α. Κξηηήξηα γηα ηελ εθηίκεζε ηεο θαηάζηαζεο ησλ αζζελώλ κεηά ηε 84 ζπκεθηνκή Πίλαθαο 12Β. Αιιαγή ηεο θαηάζηαζεο ησλ αζζελώλ κεηά ζπκεθηνκή ζην ηέινο 85 ηεο κεηεγρεηξεηηθήο παξαθνινύζεζεο Πίλαθαο 13. Πξνγλσζηηθνί παξάγνληεο 90 Πίλαθαο 14. Κιηληθά θαη παζνινγηθά ραξαθηεξηζηηθά ησλ αζζελώλ 94 Πίλαθαο 15. Καηάζηαζε ησλ αζζελώλ κε κε ζπκσκαηώδε κπαζζέλεηα πνπ 98 ππνβιήζεθαλ ζε ηξνπνπνηεκέλε κεγίζηε ζπκεθηνκή ζην ηέινο ηνπ follow up Πίλαθαο 16. Πξνγλσζηηθνί παξάγνληεο ζηε κε ζπκσκαηώδε κπαζζέλεηα 101 (Kaplan-Meier θαη Cox Regression αλάιπζε) Πίλαθαο 17. Ηζηνινγηθή ηαμηλόκεζε θαηά ηελ WHO θαη ζηαδηνπνίεζε ησλ 103 ζπκσκάησλ θαη ζπκηθώλ θαξθηλσκάησλ Πίλαθαο 18. Νεπξνινγηθή έθβαζε ησλ αζζελώλ κε ζπκσκαηώδε κπαζζέλεηα 104 Πίλαθαο 19. Πξνγλσζηηθνί παξάγνληεο ζηε ζπκσκαηώδε κπαζζέλεηα (Kaplan- 106 Meier θαη Cox Regression αλάιπζε) vii

9 viii

10 Δπξεηήξην Δηθόλσλ Δηθόλα ειίδα Δηθόλα 1. Γνκή θαη ιεηηνπξγία ηεο λεπξνκπηθήο ζύλαςεο 10 Δηθόλα 2. Γνκή ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο θαη ηεο ππνκνλάδαο α 12 Δηθόλα 3. Παζνγέλεηα ηεο απώιεηαο δηαζέζηκσλ ιεηηνπξγηθώλ ππνδνρέσλ 12 αθεηπινρνιίλεο ζηε βαξεία κπαζζέλεηα Δηθόλα 4. Βηνρεκηθή αιιεινπρία ηεο Τ ιεκθνθπηηαξηθά εμαξηώκελεο 15 δηαθνξνπνίεζεο ησλ Β ιεκθνθπηηάξσλ γηα ηελ παξαγσγή αληηζσκάησλ θαηά ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο Δηθόλα 5. Μπηθά δπλακηθά ζηε δνθηκαζία ηνπ επαλαιακβαλόκελνπ λεπξηθνύ 32 εξεζηζκνύ: θπζηνινγηθό (Α), κπαζζέλεηα (Β). Δηθόλα 6. Φεηξνπξγηθή αλαηνκία ηνπ ζύκνπ αδέλα 47 Δηθόλα 7. Τξαρειηθή ζπκεθηνκή: θηλεηνπνίεζε ηνπ ζύκνπ από ηελ νπίζζηα 65 επηθάλεηα ηνπ ζηέξλνπ (Α) θαη έιμε ζηνπο άλσ πόινπο γηα ηελ απνιίλσζε ησλ ζπκηθώλ θιεβώλ θαη ηελ πεξαηηέξσ θηλεηνπνίεζε ηνπ αδέλα (Β) Δηθνλα 8. Όξηα εθηνκήο ζηελ εθηεηακέλε δηαζηεξληθή ζπκεθηνκή 67 Δηθόλα 9. Πεξηνξηζκέλεο δηαζηεξληθέο κεζνζσξαθηθέο πξνζπειάζεηο 68 Δηθόλα 10. Φεηξνπξγηθέο πξνζπειάζεηο ζηε κεγίζηε ζπκεθηνκή 70 Δηθόλα 11. Κηλεηνπνίεζε ηνπ ζύκνπ αδέλα θαη ηνπ κεζνζσξαθηθνύ ιίπνπο από ην 70 πεξηθάξδην κε ζπλαθαίξεζε ησλ κεζνζσξαθηθώλ ππεδσθόησλ πνπ επεθηείλεηαη θαη όπηζζελ ησλ θξεληθώλ λεύξσλ Δηθόλα 12. Φεηξνπξγηθή πξνζπέιαζε γηα ηελ πξαγκαηνπνίεζε ηεο 86 ηξνπνπνηεκέλεο κεγίζηεο ζπκεθηνκήο Δηθόλα 13. Κηλεηνπνίεζε ηνπ ζύκνπ θαη ηνπ κεζνζσξαθηθνύ ιίπνπο κε εθηνκή θαη 87 ησλ κεζνζσξαθηθώλ ππεδσθόησλ (νη εηθόλεο αλαθέξνληαη ζε δύν επίπεδα εγθάξδηαο δηαηνκήο) Δηθόλα 14. Παξαζθεπάζκαηα ζύκνπ αδέλα κεηά από ηξνπνπνηεκέλε κεγίζηε 88 ζπκεθηνκή. Σηελ εηθόλα αξηζηεξά δηαθξίλνληαη ηόζν ε κέζε ζηεξλνηνκή όζν θαη νη ζσιήλεο παξνρέηεπζεο ησλ δύν εκηζσξαθίσλ Δηθόλα 15. Ηζηνινγηθέο αιινηώζεηο ηνπ ζύκνπ αδέλα (απόιπηνο αξηζκόο θαη 93 πνζνζηηαία θαηαλνκή) Δηθνλα 16. Καηαλνκή θύινπ (άλδξεο/γπλαίθεο) ζε αζζελείο κε θαη ρσξίο ζύκσκα 94 Δηθόλα 17. Καηαλνκή ζηαδίσλ θαηά Osserman ζηε ζπκσκαηώδε θαη κε 95 ζπκσκαηώδε κπαζζέλεηα Δηθόλα 18. Ζιηθία έλαξμεο ηεο λόζνπ ζε ζπκσκαηώδε θαη κε ζπκσκαηώδε 95 κπαζζέλεηα ix

11 Δηθόλα 19. Πξνεγρεηξεηηθή ρνξήγεζε θνξηηθνζηεξνεηδώλ ζε ζπκσκαηώδε θαη κε 96 ζπκσκαηώδε κπαζζέλεηα Δηθόλα 20. Φξνληθό δηάζηεκα από ηε δηάγλσζε ζηε ζπκεθηνκή ζε ζπκσκαηώδε θαη 96 κε ζπκσκαηώδε κπαζζέλεηα Δηθόλα 21. Ζιηθίεο έλαξμεο ηεο λόζνπ ζε ζπκσκαηώδε θαη κε ζπκσκαηώδε 97 κπαζζέλεηα θαηαλνκή αλά δεθαεηία δσήο Δηθόλα 22. Πηζαλόηεηα πιήξνπο ζηαζεξήο ύθεζεο ζηελ ππό κειέηε νκάδα (78 99 αζζελείο) Δηθόλα 23. Πηζαλόηεηα πιήξνπο ζηαζεξήο ύθεζεο ζε ζπκσκαηώδε θαη κε 99 ζπκσκαηώδε κπαζζέλεηα Δηθόλα 24. Δπίδξαζε ησλ ζηεξνεηδώλ ζηελ επίηεπμε πιήξνπο ζηαζεξήο ύθεζεο 101 ζηνπο αζζελείο κε κε ζπκσκαηώδε κπαζζέλεηα Δηθόλα 25. Νεπξνινγηθή έθβαζε (CSR) ζηνπο αζζελείο κε νθζαικηθή κε 102 ζπκσκαηώδε κπαζζέλεηα Δηθόλα 26. : Δπηβίσζε αζζελώλ κε ζύκσκα κε θαη ρσξίο κπαζζέλεηα 104 Δηθόλα 27. Δπίπησζε ηεο πξνεγρεηξεηηθήο ρνξήγεζεο θνξηηθνζηεξνεηδώλ ζηελ 105 επίηεπμε πιήξνπο ύθεζεο ηεο λόζνπ ζηνπο αζζελείο κε κπαζζέλεηα θαη ζύκσκα Δηθόλα 28. Πιήξεο ύθεζε ηεο λόζνπ αλαιόγσο ηνπ ηζηνινγηθνύ ηύπνπ ζπκώκαηνο 105 x

12 ΠΡΟΛΟΓΟ- ΔΤΥΑΡΙΣΙΔ Ζ βαξεία κπαζζέλεηα απνηειεί επίθηεηε λόζν ε νπνία ιόγσ ησλ ζπκπησκάησλ κπτθήο αδπλακίαο πνπ ηε ραξαθηεξίδνπλ επηθέξεη ζεκαληηθνύο πεξηνξηζκνύο ζηελ πνηόηεηα δσήο ησλ αζζελώλ. Αλ θαη ε πξώηε επαθή κνπ κε ηε λόζν αλάγεηαη ζηα θνηηεηηθά κνπ ρξόληα ε πιήξεο θαηαλόεζε ηεο ζεκαζία ηεο έγηλε ζηα πξώηα ρξόληα ηεο εηδίθεπζεο κνπ ζηε γεληθή ρεηξνπξγηθή όηαλ γηα πξώηε θνξά ήξζα αληηκέησπνο κε κία αζζελή κε γεληθεπκέλε κπαζζέλεηα, κεηέξα δύν παηδηώλ, ε νπνία έρνληαο ήδε παξνπζηάζεη επηπινθέο από ηε 2εηή ρνξήγεζε θνξηηθνζηεξνεηδώλ είρε ελαπνζέζεη όιεο ηηο ειπίδεο ηεο ζηε ζπκεθηνκή. Θπκάκαη ραξαθηεξηζηηθά ηελ αγσλία ηεο γηα ηελ ηειηθή έθβαζε ηεο επέκβαζεο, θπξίσο γηα λα κπνξέζεη λα δήζεη κηα θπζηνινγηθή δσή θαη λα αθνινπζήζεη ηα παηδηά ηεο ζηελ θαζεκεξηλόηεηα ηνπο. Όηαλ ινηπόλ έθηαζα λα αζρνιεζώ κε ηε λόζν ζηα πιαίζηα απηήο ηεο δηδαθηνξηθήο δηαηξηβήο δηαπίζησζα όηη πίζσ από ην πξνζσπείν εθείλεο ηεο γπλαίθαο θξπβόηαλ κηα αζζέλεηα πνιύπινθε θαη ζπλάκα απιή, αιιά θπξίσο απξόβιεπηε. Σε όια απηά ηα ρξόληα ηεο ελαζρόιεζεο κνπ κε ηε κπαζζέλεηα ε ζπρλή επαθή θαη επηθνηλσλία κε ηνλ θαζεγεηή Κν Γνπγέλε, ν νπνίνο απνηέιεζε γηα κέλα ηελ θύξηα πεγή γλώζεο θαη πιεξνθνξηώλ, ζέισ λα πηζηεύσ όηη κε θαηέζηεζε, ζε ζπλδπαζκό κε ηε κειέηε ηεο εθηεηακέλεο βηβιηνγξαθίαο πάλσ ζην αληηθείκελν, ηθαλό λα δηαρεηξηζηώ απηνύο ηνπο αζζελείο ηόζν από ηαηξηθήο-ρεηξνπξγηθήο άπνςεο όζν θαη από ηελ πιεπξά ηνπ ζπλαλζξώπνπ. Έηζη ζήκεξα θαινύκαη λα παξνπζηάζσ ηελ εκπεηξία ηεο Καξδηνζσξαθνρεηξνπξγηθήο Κιηληθήο ηνπ Παλεπηζηεκίνπ Παηξώλ πάλσ ζηε ρεηξνπξγηθή ζεξαπεία ηεο κπαζζέλεηαο θαη λα ηεθκεξηώζσ κε απνδείμεηο πιένλ απηό πνπ ηόζα ρξόληα απνηειεί θνηλή γλώζε γηα ηνλ θαζεγεηή Γνπγέλε Γεκήηξην θαη γηα ηνπο ππόινηπνπο ζπλαδέιθνπο: ε ζπκεθηνκή θαη πην ζπγθεθξηκέλα ε κεγίζηε εθηνκή ζπκηθνύ ηζηνύ πξέπεη λα απνηειεί πξώηκν όπιν ζηελ αληηκεηώπηζε ησλ πεξηζζνηέξσλ κνξθώλ θαη ζηαδίσλ ηεο κπαζζέλεηαο δεδνκέλνπ όηη ζε ζπλδπαζκό κε ηελ αλνζνηξνπνπνηεηηθή ζεξαπεία κπνξεί λα νδεγήζεη ζε πςειή πηζαλόηεηα ύθεζεο ησλ ζπκπησκάησλ κπτθήο αδπλακίαο ή ζε ζεκαληηθή θιηληθή βειηίσζε ησλ αζζελώλ πνπ ηνπο θαζηζηά ηθαλνύο λα δηάγνπλ έλα θπζηνινγηθό βίν. xi

13 Θα ήζεια λα επραξηζηήζσ ηνλ θ. Γνπγέλε γηα ηε ζπλερή αξσγή, εκςύρσζε θαη θαζνδήγεζε πνπ κνπ παξείρε θαζόιε ηε δηάξθεηα εθπόλεζεο απηήο ηεο δηαηξηβήο. Ζ εκπεηξία, ε γλώζε θαη ε ηθαλόηεηα ηνπ ζην ρεηξηζκό θαη ηελ αληηκεηώπηζε ελόο επξέσο θάζκαηνο ρεηξνπξγηθώλ παζήζεσλ ηνπ ζώξαθα απνηέιεζε πνιύηηκν εξγαιείν γηα ηελ αξηηόηεξε εθπαίδεπζή κνπ. Δπίζεο ζα ήζεια λα επραξηζηήζσ ηνλ Αλαπιεξσηή Καζεγεηή Καξδηνζσξαθνρεηξνπξγηθήο θ. Απνζηνιάθε Δπζηξάηην γηα ηηο ππνδείμεηο ηνπ ζηελ νξγαλσηηθή δνκή θαη παξνπζίαζε ηεο ζπγθεθξηκέλεο εξγαζίαο. Δπηπιένλ ζα πξέπεη λα επηζεκάλσ ηε ζεκαληηθή βνήζεηα πνπ κνπ παξείρε ν Δπίθνπξνο Καζεγεηήο Καξδηνζσξαθνρεηξνπξγηθήο θ. Κσιέηζεο Δπζηξάηηνο ζηε ζπγγξαθή θαη δεκνζίεπζε ησλ δύν εξγαζηώλ πνπ αθνξνύζαλ ηελ εκπεηξία καο κε ηε κπαζζέλεηα θαη ηε ρεηξνπξγηθή αληηκεηώπηζε ησλ αζζελώλ κε ζύκσκα. Τέινο ζα πξέπεη λα επραξηζηήζσ: 1. Τνλ νκόηηκν Καζεγεηή Νεπξνινγίαο ηνπ Παλεπηζηεκίνπ Παηξώλ θ. Παπαπεηξόπνπιν Θεόδσξν, ηελ θα. Σαιάθνπ Σηαπξνύια θαη ην ινηπό ηαηξηθό πξνζσπηθό ηεο Νεπξνινγηθήο Κιηληθήο ηνπ Παλεπηζηεκίνπ Παηξώλ γηα ηε ζπκβνιή ηνπο ζηε ζπιινγή δεδνκέλσλ θαη ηελ αξσγή ηνπο ηόζν ζηελ πξνεγρεηξεηηθή πξνεηνηκαζία ησλ αζζελώλ όζν θαη ζε εμεηδηθεπκέλνπο λεπξνινγηθνύο ρεηξηζκνύο κεηεγρεηξεηηθά όηαλ απηό ήηαλ αλαγθαίν. 2. Τνπο θαζεγεηέο Νεπξνινγίαο θ. Παπαζαλαζόπνπιν Παλαγηώηε θαη θα. Φξόλε Διηζζάβεη θαζώο θαη ηελ Αλαπιεξώηξηα Καζεγήηξηα Παζνινγηθήο Αλαηνκίαο θα. Ενιώηα Βαζηιηθή γηα ηελ ηηκή πνπ κνπ έθαλαλ λα ζπκκεηάζρνπλ ζηελ επηακειή επηηξνπή γηα ηελ παξνπζίαζε ηεο δηδαθηνξηθήο κνπ δηαηξηβήο. xii

14 ΓΔΝΗΚΟ ΜΔΡΟ 1

15 2

16 ΔΙΑΓΩΓΗ ΣΗ ΜΤΑΘΔΝΔΙΑ Η βαξεία κπαζζέλεηα είλαη επίθηεην απηνάλνζν λφζεκα ην νπνίν ραξαθηεξίδεηαη απφ επηδεηλνχκελε κπτθή αδπλακία κε ηελ παξαηεηακέλε ρξήζε ησλ εκπιεθνκέλσλ κπψλ θαη αλάθηεζε ηεο κπτθήο δχλακεο κε ηελ αλάπαπζε. Η λφζνο νθείιεηαη ζηελ παξαγσγή απηναληηζσκάησλ ηα νπνία δηαηαξάζζνπλ ηε ιεηηνπξγία ηεο λεπξνκπηθήο ζχλαςεο νδεγψληαο ζηηο θιηληθέο εθδειψζεηο ηεο λφζνπ. Τν πξψην ηκήκα ηνπ γεληθνχ κέξνπο ηεο δηαηξηβήο πξαγκαηεχεηαη ηελ ηζρχνπζα γλψζε πάλσ ζηε κπαζζέλεηα κε αλαθνξέο ζηελ παζνθπζηνινγία, ηηο θιηληθέο εθδειψζεηο ηεο λφζνπ, ηε δηάγλσζε ηεο θαη ηε ζπληεξεηηθή/θαξκαθεπηηθή αληηκεηψπηζε ηεο. 3

17 4

18 ΗΣΟΡΗΚΖ ΑΝΑΓΡΟΜΖ Η πξψηε πεξηγξαθή ηεο λφζνπ είλαη ακθηιεγφκελε. Ο Masteller [1] αλαθέξεη ζαλ πξψηε πεξίπησζε απηή ηνπ Ιλδηάλνπ αξρεγνχ Opechankanough ηνπ νπνίνπ ε κπτθή αδπλακία θαη βιεθαξφπησζε βειηηψλνληαλ κεηά απφ μεθνχξαζε. Τν 1672 ν sir Thomas Willis [2] ζην βηβιίν ηνπ κε ηίηιν De anima brutorum πεξηγξάθεη ηελ πεξίπησζε γπλαίθαο αζζελνχο κε επηδεηλνχκελε κπτθή αδπλακία πεξηιακβαλνκέλεο θαη ηεο αδπλακίαο νκηιίαο. Τν πιήξεο κπαζζεληθφ ζχλδξνκν πεξηγξάθεθε απφ ηνλ Wilks [3] 200 ρξφληα αξγφηεξα γηα λα αθνινπζήζνπλ νη πην ιεπηνκεξείο πεξηγξαθέο ηνπ απφ ηνπο Erb [4] to 1879 θαη Goldflam [5] ην Ο Jolly [6] ην 1895 εηζήγαγε ηνλ φξν ςεπδνπαξαιπηηθή βαξεία κπαζζέλεηα. Η πξψηε ζπζηεκαηηθή αλαθνξά αζζελψλ κε κπαζζέλεηα αλάγεηαη ζηα 1900 φηαλ νη Campell θαη Bramwell [7] παξνπζίαζαλ ηελ πξψηε ζεηξά 60 αζζελψλ. Σηα επφκελα ρξφληα εκθαλίδνληαη ζηε βηβιηνγξαθία νη πξψηεο αλαθνξέο πνπ ζρεηίδνπλ ηε κπαζζέλεηα κε παζνινγηθά επξήκαηα απφ ην ζχκν αδέλα. Τν 1913 ν Schumacher πεξηέγξαςε ηελ πξψηε ζπκεθηνκή πνπ πξαγκαηνπνηήζεθε ην 1912 απφ ηνλ Sauerbruch θαη ην ίδην έηνο νη Schumacher θαη Roth αλέθεξαλ ηελ πξψηε πεξίπησζε ζπξενεηδεθηνκήο θαη ζπκεθηνκήο ζε αζζελή κε ππεξζπξενεηδηζκφ θαη κπαζζέλεηα κε βειηίσζε ηεο κπαζζεληθήο ζπκπησκαηνινγίαο [8, 9]. Τν 1934 ε Mary Walker [10] δηαπίζησζε φηη ε κπτθή αδπλακία ησλ κπαζζεληθψλ αζζελψλ παξνπζίαδε ραξαθηεξηζηηθά φκνηα κε απηά ηεο δειεηεξίαζεο απφ θνπξάξην. Η παξαηήξεζε απηή ζε ζπλδπαζκφ κε ηε ζεκαληηθή βειηίσζε ηεο θιηληθήο εηθφλαο ησλ αζζελψλ κεηά απφ ρνξήγεζε θηζνζηηγκίλεο νδήγεζε ζηελ ππφζεζε φηη ε δηαηαξαρή ηεο λεπξνκπηθήο ζχλαςεο ελδερφκελα λα απνηειεί ηε βάζε ηεο λφζνπ. Τν 1935 ε λενζηηγκίλε γίλεηαη απνδεθηή σο ζεξαπεία εθινγήο ησλ αζζελψλ κε κπαζζέλεηα. Έλα ρξφλν αξγφηεξα ν Dale [11] πεξηέγξαςε ηε ρεκηθή βάζε ηεο λεπξνκπηθήο ζχλαςεο ηαπηνπνηψληαο ηελ αθεηπινρνιίλε σο ην δηαβηβαζηή ηεο λεπξνκπηθήο ζχλαςεο. Τν 1944 ν Blalock [12] θαη ην 1946 ν Keynes [13] εηζήγαγαλ ηε δηαζηεξληθή ζπκεθηνκή σο ζεξαπεία ησλ κπαζζεληθψλ αζζελψλ αλεμαξηήησο ηεο ππνςίαο ε κε παζνινγηθψλ αιινηψζεσλ ζην ζχκν αδέλα. Τν 1949 νη Castelman θαη Norris [14] αλαθνηλψλνπλ ηελ πξψηε ζεηξά 35 αζζελψλ κε βαξεία κπαζζέλεηα 5

19 ζρεηηδφκελε κε ππεξπιαζία ηνπ ζχκνπ αδέλα ή ζχκσκα. Σηα κέζα ηεο δεθαεηίαο ηνπ '60 νη Carlens [15] θαη Crile [16] επαλεηζάγνπλ ηελ παιαηά ηερληθή ηεο ηξαρειηθήο ζπκεθηνκήο ζηελ θιηληθή πξάμε. Σηε δεθαεηία ηνπ 70 παξαηεξνχληαη νη ζεκαληηθφηεξεο εμειίμεηο ζηε θαηαλφεζε ησλ ππνθείκελσλ παζνγελεηηθψλ κεραληζκψλ πνπ νδεγνχλ ζηελ αδπλακία ησλ κπαζζεληθψλ αζζελψλ. Ηδε απφ ην 1960 ν Simpson [17] είρε πεξηγξάςεη ηε ζπλχπαξμε ηεο λφζνπ κε άιια απηνάλνζα λνζήκαηα ζέηνληαο ηελ ππνςία φηη ε κπαζζέλεηα είλαη αλνζνινγηθφ λφζεκα. Τν 1973 νη Patrick θαη Lindstrom [18] παξνπζίαζαλ ην πξψην πεηξακαηηθφ κνληέιν κπαζζέλεηαο κε έγρπζε ζε θνπλέιηα ππνδνρέσλ γηα ηελ αθεηπινρνιίλε πνπ είραλ απνκνλψζεη απφ ηα ειεθηξηθά φξγαλα ησλ ρειηψλ. Γηαπίζησζαλ ηελ παξαγσγή αληηζσκάησλ θαηά ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο ηα νπνία παξεκπφδηζαλ ηνπο ππνδνρείο ζηε λεπξνκπηθή ζχλαςε ησλ δψσλ μεληζηψλ νδεγψληαο ζηελ εκθάληζε ζπκπησκάησλ κπαζζέλεηαο. Γηα πξψηε θνξά ηεθκεξηψλεηαη ε απηνάλνζε επίζεζε θαηά ησλ ππνδνρέσλ ηεο αθεηπινρνιίλεο σο βάζε ηεο κπηθήο αδπλακίαο πνπ ραξαθηεξίδεη ηε κπαζζέλεηα. Ταπηφρξνλα ν Fambrugh θαη ζπλ [19] ηεθκεξίσζαλ κείσζε θαηά 20% ησλ ππνδνρέσλ ηεο αθεηπινρνιίλεο ζηελ ηειηθή θηλεηηθή πιάθα ησλ αζζελψλ κε κπαζζέλεηα ζε ζρέζε κε ηνπο κε κπαζζεληθνχο κεηά απφ εθαξκνγή ξαδηνζεκαζκέλεο alfabugarotoxin. Αθνινχζεζαλ δηάθνξα άιια πεηξακαηηθά κνληέια πξφθιεζεο ζπκπησκάησλ κπαζζέλεηαο ζε δψα κεηά απφ ρνξήγεζε νξνχ κπαζζεληθψλ αζζελψλ [20, 21, 22] ηα νπνία ελίζρπζαλ ηελ πεπνίζεζε ζρεηηθά κε ηνλ απηνάλνζν ραξαθηήξα ηεο λφζνπ θαη νδήγεζαλ ζε ζεηξά αλνζνθαηαζηαιηηθψλ ζεξαπεηψλ γηα ηελ αληηκεηψπηζε ηεο λφζνπ (θνξηηθνζηεξνεηδή, πιαζκαθαίξεζε, ρνξήγεζε αλνζνζθαηξίλεο, λεφηεξα αvνζνθαηαζηαιηηθά θάξκαθα). 6

20 ΔΠΗΓΖΜΗΟΛΟΓΗΑ ΣΖ ΒΑΡΔΗΑ ΜΤΑΘΔΝΔΗΑ Η εηήζηα επίπησζε ηεο λφζνπ θπκαίλεηαη απφ 2,5 έσο 20 πεξηζηαηηθά αλά εθαηνκκχξην, ελψ ν επηπνιαζκφο ηεο λφζνπ ππνινγίδεηαη ζηηο πεξηζζφηεξεο κειέηεο κεηαμχ 5 θαη 150 πεξηζηαηηθψλ αλά πιεζπζκνχ, κε κέγηζην επηπνιαζκφ ηα 400 πεξηζηαηηθά αλά εθαηνκκχξην πιεζπζκνχ ζηελ πξννπηηθή κειέηε ησλ Mc Donald θαη ζπλ [23, 24]. Ο επηπνιαζκφο ηεο λφζνπ απμάλεηαη ζηαζεξά αλά δεθαεηία απφ ην 1950 θαη έθηνηε [25, 26]. Πην ζπγθεθξηκέλα ν επηπνιαζκφο ηεο κπαζζέλεηαο ήηαλ ηνπιάρηζηνλ 4 θνξέο κεγαιχηεξνο ζηε δεθαεηία ηνπ '90 απ φηη ζε απηή ηνπ '50 [26]. Οη ιφγνη απηήο ηεο αχμεζεο πεξηιακβάλνπλ: 1. κεγαιχηεξε εμνηθείσζε ζηε δηάγλσζε ηεο λφζνπ, 2. εθαξκνγή δηαγλσζηηθψλ δνθηκαζηψλ κε κεγαιχηεξε επαηζζεζία θαη εηδηθφηεηα, 3. παξάηαζε ηεο επηβίσζεο ησλ πξνζβεβιεκέλσλ απφ ηε λφζν αζζελψλ θαη 4. ηελ αχμεζε ησλ ελ δπλάκεη αζζελψλ ιφγσ ηεο αχμεζεο ηνπ πξνζδφθηκνπ επηβίσζεο. Η ζρέζε γπλαηθψλ θαη αλδξψλ αλαθνξηθά κε ηελ εκθάληζε ηεο λφζνπ ππνινγίδεηαη ζην 1,5-1,8/1 [27, 28] κε ηηο γπλαίθεο λα έρνπλ ζαθή ππεξνρή κέρξη ηελ 5 ε δεθαεηία δσήο θαη ηνπο άλδξεο λα ππεξέρνπλ απφ ηελ 7 ε δεθαεηία θαη κεηά [23]. Η δηθφξπθε θαηαλνκή ζηηο θακπχιεο έλαξμεο ηεο ηφζν γηα ηνπο άλδξεο φζν θαη γηα ηηο γπλαίθεο [29, 30] ππνδειψλεη ηελ παξνπζία ηφζν πξψηκεο φζν θαη φςηκεο έλαξμεο κπαζζέλεηαο. Η πξψηκεο έλαξμεο κπαζζέλεηα θαίλεηαη λα ζρεηίδεηαη ζηνπο θαπθάζηνπο αζζελείο κε ηελ παξνπζία ησλ παξαγφλησλ HLA B8 θαη DRw3 ελψ αληίζεηα ζηελ φςηκεο έλαξμεο κπαζζέλεηα θαίλεηαη λα εκπιέθνληαη άιινη HLA δείθηεο [31]. Σην 10-15% ησλ αζζελψλ κε κπαζζέλεηα θαη ζχκσκα δελ θαίλεηαη λα ππάξρεη ζπζρέηηζε κε ζπγθεθξηκέλνπο HLA παξάγνληεο [32]. Οη ελ ιφγσ αζζελείο παξνπζηάδνπλ ζπκπηψκαηα αλάινγα κε απηά ηεο κπαζζέλεηαο ρσξίο ζχκσκα, κε ηε δηαθνξά φκσο φηη ε λφζνο παξνπζηάδεη κεγαιχηεξε βαξχηεηα, ηδίσο ζε ειηθίεο άλσ ησλ 50 εηψλ [33]. Η βαξχηεηα απηή ελδερφκελα λα ζρεηίδεηαη κε αλνζνινγηθέο παξακέηξνπο ησλ ζπκσκάησλ θαη φρη κε ηηο δηαζηάζεηο ηνπ φγθνπ [34]. Δπίζεο ε κεγαιχηεξε βαξχηεηα ηεο λφζνπ ηφζν ζηνπο αζζελείο κε φςηκεο έλαξμεο κπαζζέλεηα φζν θαη ζε απηνχο πνπ παξνπζηάδνπλ ζχκσκα πηζαλά λα ζρεηίδεηαη κε απμεκέλε παξαγσγή αληηζσκάησλ θαηά αληηγφλσλ ησλ γξακκσηψλ κπηθψλ θπηηάξσλ 7

21 θαη πην ζπγθεθξηκέλα anti titin αληηζσκάησλ ζε πνζνζηφ έσο 85% ζηνπο αζζελείο κε ζχκσκα, 50% ζε απηνχο κε φςηκεο έλαξμεο κπαζζέλεηα θαη 30% ζε απηνχο κε φςηκεο έλαξμεο κε ζπκσκαηψδε κπαζζέλεηα [32, 35]. Πξφζθαηεο δε κειέηεο αλαδεηθλχνπλ απμεκέλε ζπρλφηεηα ηνπ δείθηε HLA DR7 θαη ειάρηζηε παξνπζία ηνπ HLA DR3 ζηνπο αζζελείο κε κπαζζέλεηα ζεηηθή γηα anti-titin αληηζψκαηα, ελψ γηα ηελ anti-musk κπαζζέλεηα δηαπηζηψλεηαη ζπζρέηηζε κε ηνπο HLA απιφηππνπο DR14 θαη DQ5 [35, 36] Γηαθνξεηηθά θιηληθά θαη αλνζνινγηθά ραξαθηεξηζηηθά ηεο λφζνπ έρνπλ παξαηεξεζεί κεηαμχ Καπθάζησλ θαη Αζηαηψλ κε ηνπο ηειεπηαίνπο λα παξνπζηάδνπλ κεγαιχηεξε ζπρλφηεηα πεξηζηαηηθψλ κε ηε λφζν λα εληνπίδεηαη ζηνπο νθζαικνθηλεηηθνχο κχεο θαη πνζνζηφ 30% ησλ αζζελψλ λα παξνπζηάδεη ηε λφζν πξηλ ηελ ειηθία ησλ 10 εηψλ [37]. Σηε ζπγθεθξηκέλε νκάδα αζζελψλ έρεη αλαθεξζεί ηζρπξή ζπζρέηηζε κε ηνπο παξάγνληεο HLA Bw46 θαη DR9 [37, 38]. Σηνπο Αζηάηεο δηαθνξεηηθά αλνζνινγηθά ραξαθηεξηζηηθά έρνπλ αλαθεξζεί κεηαμχ Ιαπψλσλ [39], Ιλδψλ [40] θαη Κηλέδσλ [39] κε ηνπο ηειεπηαίνπο λα κελ παξνπζηάδνπλ ην φςηκν peak θαη λα έρνπλ ιηγφηεξν ζνβαξή θιηληθή έθθξαζε ηεο λφζνπ [41]. Σηνλ Διιαδηθφ ρψξν θαη γηα ηελ πεξίνδν ε επίπησζε θαη ν επηπνιαζκφο ηεο λφζνπ ππνινγίζηεθαλ ζηα 7,4 θαη 70,6 πεξηζηαηηθά αλά εθαηνκκχξην πιεζπζκνχ αληηζηνίρσο. Τα 46.5 έηε ήηαλ ε κέζε ειηθία εκθάληζεο ηεο λφζνπ, λσξίηεξα ζηηο γπλαίθεο (40,1 έηε) θαη πην φςηκα ζηνπο άλδξεο (54,5 έηε) κε ηε δηθφξπθε θαηαλνκή ζηηο θακπχιεο εκθάληζεο ηεο λφζνπ λα επηβεβαηψλεηαη. Η κφλε δηαθνξνπνίεζε ζε ζρέζε κε ηε δηεζλή βηβιηνγξαθία αθνξνχζε ηελ ίζε επίπησζε ηεο λφζνπ κεηαμχ αλδξψλ θαη γπλαηθψλ [42]. 8

22 ΠΑΘΟΦΤΗΟΛΟΓΗΑ ΣΖ ΒΑΡΔΗΑ ΜΤΑΘΔΝΔΗΑ Αλαηνκία θαη θπζηνινγία ηεο λεπξνκπηθήο ζύλαςεο Η λεπξνκπηθή ζχλαςε απνηειείηαη απφ 3 ηκήκαηα: ηελ πξνζπλαπηηθή λεπξηθή απφιεμε ε νπνία ζπλζέηεη, απνζεθεχεη θαη απειεπζεξψλεη ην λεπξνδηαβηβαζηή αθεηπινρνιίλε, ηε ζπλαπηηθή ζρηζκή, έλα κηθξνζθνπηθφ ρψξν κεηαμχ πξνζπλαπηηθήο απφιεμεο θαη κεηαζπλαπηηθήο επηθάλεηαο θαη ηε κεηαζπλαπηηθή επηθάλεηα ή ηειηθή θηλεηηθή πιάθα ε νπνία πεξηέρεη ηνπο ππνδνρείο γηα ην λεπξνδηαβηβαζηή (εηθφλα 1) [43] Οη θηλεηηθνί άμνλεο ζηελ πεξηθέξεηα ηνπο δηαρσξίδνληαη ζε λεπξηθέο ίλεο, ε θάζε κία κε ακχειε δηνγθσκέλε απφιεμε, νη νπνίεο λεπξψλνπλ ηηο κπηθέο ίλεο. Οη ηειηθέο λεπξηθέο απνιήμεηο πεξηέρνπλ ζε θπζηίδηα ην λεπξνδηαβηβαζηή ηεο λεπξνκπηθήο ζχλαςεο, ηελ αθεηπινρνιίλε [44, 45]. Τα θπζηίδηα ηνπ λεπξνδηαβηβαζηή εληνπίδνληαη ζε πεξηνρέο πιεζίνλ ηεο δψλεο απειεπζέξσζεο νη νπνίεο νλνκάδνληαη ελεξγείο δψλεο. Απηέο ραξαθηεξίδνληαη απφ ηελ παξνπζία δηαχισλ ηνπ αζβεζηίνπ δηαηαγκέλνπο ζε δηπιέο ζεηξέο. Με ηελ άθημε ηνπ δπλακηθνχ ελέξγεηαο νη δίαπινη αζβεζηίνπ ελεξγνπνηνχληαη απμάλνληαο ηελ ηνπηθή ζπγθέληξσζε ηνπ αζβεζηίνπ, ε νπνία κε ηε ζεηξά ηεο πξνθαιεί ηελ απειεπζέξσζε απφ ηα ζπλαπηηθά θπζηίδηα ηεο αθεηπινρνιίλεο ζηε ζπλαπηηθή ζρηζκή [46, 47, 48, 49]. Ταπηφρξνλα ηα θπζηίδηα απειεπζεξψλνπλ θαη Αδελνζηλνηξηθσζθαηάζε (ATPase) ε νπνία επίζεο εκπιέθεηαη ζηελ έθιπζε ηεο αθεηπινρνιίλεο [50]. Κάζε δπλακηθφ ελέξγεηαο θζάλνληαο ζηελ ηειηθή λεπξηθή απφιεμε απειεπζεξψλεη ην πεξηερφκελν ζπλαπηηθψλ θπζηηδίσλ, θάζε έλα εθ ησλ νπνίσλ πεξηέρεη κφξηα αθεηπινρνιίλεο [51]. Η απειεπζεξσζείζα αθεηπινρνιίλε δηαρέεηαη ηαρέσο δηα ηεο ζπλαπηηθήο ζρηζκήο γηα λα ζπλδεζεί ζηνπο εηδηθνχο ππνδνρείο ζηε κεηαζπλαπηηθή επηθάλεηα. [52, 53, 54] Η κεηαζπλαπηηθή επηθάλεηα δνκείηαη ππφ ηε κνξθή πηπρψλ νη νπνίεο θέξνπλ δεπηεξνγελείο πηπρψζεηο [44, 45, 54]. Σε απηέο ηηο ηειεπηαίεο εληνπίδνληαη θπξίσο νη ππνδνρείο ηεο αθεηπινρνιίλεο, ζε αξηζκφ ππνδνρείο/κm [55] θαη θπξίσο απέλαληη απφ ηηο ελεξγείο δψλεο ηεο ηειηθήο λεπξηθήο απφιεμεο [49]. Η ζχδεπμε ηεο αθεηπινρνιίλεο ζηνπο ππνδνρείο ελεξγνπνηεί ηνλ δίαπιν ηφλησλ Na ηνπ ππνδνρέα κε επαθφινπζε 9

23 είζνδν Na ελδνθπηηάξηα θαη δεκηνπξγία ηνπ δπλακηθνχ ηεο ηειηθήο θηλεηηθήο πιάθαο. Με ηελ επίηεπμε θαζνξηζκέλνπ νπδνχ εθπφισζεο παξαηεξείηαη ελεξγνπνίεζε δηαχισλ Na ζηε βάζε ησλ κεηαζπλαπηηθψλ πηπρψλ, απμεκέλε είζνδνο ηφλησλ Na, δεκηνπξγία δπλακηθνχ ελέξγεηαο ζην κπ θαη κπηθή ζχζπαζε [56]. Απφ ηε δεκηνπξγία ηνπ δπλακηθνχ ελέξγεηαο έσο θαη ηελ θιηληθή εθδήισζε ηεο κπηθήο ζχζπαζεο κεζνιαβεί ρξνληθφ δηάζηεκα 3-10 msec θαηά ηε δηάξθεηα ηνπ νπνίνπ ε εζηεξάζε ηεο αθεηπινρνιίλεο απνδνκεί ηελ αθεηπινρνιίλε ζηε λεπξνκπηθή ζχλαρε κε ξπζκφ κνξίσλ αλά δεπηεξφιεπην, νη δίαπινη ησλ ηφλησλ Na θιείλνπλ θαη ην δπλακηθφ εξεκίαο απνθαζίζηαηαη κε ελεξγνπνίεζε δηαχισλ εμφδνπ γηα ηα ηφληα K [51] Δηθφλα 1. Γνκή θαη ιεηηνπξγία ηεο λεπξνκπηθήο ζχλαςεο [43] 10

24 Ο ππνδνρέαο ηεο αθεηπινρνιίλεο Πξφθεηηαη γηα δηακεκβξαληθή γιπθνπξσηείλε απνηεινχκελε απφ 5 πνιππεπηηδηθέο ππνκνλάδεο ζπγθεληξσκέλεο γχξσ απφ ην θεληξηθφ θαλάιη ηνπ ππνδνρέα (εηθφλα 2) [57]. Σηνλ ελήιηθα ν ππνδνρέαο απνηειείηαη απφ 2 ππνκνλάδεο α, κία β, κία δ θαη κία ε. Σπλεπψο ε ζηνηρεηνκεηξία ηνπ νξίδεηαη σο α 2 β 1 δ 1 ε 1. Η ζπγθεθξηκέλε ζηνηρεηνκεηξία δηαθνξνπνηείηαη ζην έκβξπν κε αληηθαηάζηαζε ηεο ππνκνλάδαο ε απφ κία ππνκνλάδα γ. [58, 59]. Η θχξηα δηαθνξά ηνπο έγθεηηαη ζην γεγνλφο φηη νη δίαπινη ζηνλ ελήιηθα έρνπλ κηθξφηεξνπο ρξφλνπο δηάλνημεο θαη απμεκέλε αγσγηκφηεηα θαηά ηνπιάρηζηνλ 50%. Κάζε ππνκνλάδα α ηνπ ππνδνρέα απνηειείηαη απφ 4 πεπηηδηθέο έιηθεο νξηδφκελεο απφ Μ1 έσο Μ4 νη νπνίεο αλαπηχζζνληαη θαζ φιν ην πάρνο ηεο κεηαζπλαπηηθήο κεκβξάλεο Μεηαμχ ησλ ειίθσλ Μ2 θαη Μ3 εληνπίδεηαη ην εμσηεξηθή πχιε ηνπ δηαχινπ ηνπ ππνδνρέα, ελψ κεηαμχ ησλ ειίθσλ Μ1 θαη Μ2 θαη κεηαμχ Μ3 θαη Μ4 ππάξρεη ζηελ έζσ επηθάλεηα ηεο κεκβξάλεο ε εζσηεξηθή πχιε ηνπ ηνληηθνχ δίαπινπ [60]. πσο θαίλεηαη ην κεγαιχηεξν κέξνο ηνπ ππνδνρέα είλαη εμσθπηηάξην. Δπί απηνχ ζπλδένληαη ηα κφξηα ηεο αθεηπινρνιίλεο. Γηα ηελ ελεξγνπνίεζε ηνπ ππνδνρέα απαηηείηαη πάληα ε ζχδεπμε 2 κνξίσλ αθεηπινρνιίλεο. Η ζέζε ζηελ ππνκνλάδα α ζηελ νπνία ζπλδένληαη ηα αληηζψκαηα θαηά ηνπ ππνδνρέα ζηε κπαζζέλεηα νλνκάδεηαη θχξηα αλνζνγφλνο πεξηνρή θαη εληνπίδεηαη ζην αλψηεξν εμσηεξηθφ ηκήκα ηεο ππνκνλάδαο α ηνπ ππνδνρέα [61]. Η θχξηα αλνζνγφλνο πεξηνρή απνηειεί ηνλ θχξην ζηφρν ησλ αληηζσκάησλ θαηά ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο ζηε κπαζζέλεηα [62] θαη φπσο θαίλεηαη θαη ζηελ εηθφλα 3 είλαη δηαθνξεηηθή απφ ηε ζέζε ζχδεπμεο ησλ ππνδνρέσλ ηεο αθεηπινρνιίλεο. 11

25 Δηθφλα 2. Γνκή ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο θαη ηεο ππνκνλάδαο α [57] Δηθφλα 3. Παζνγέλεηα ηεο απψιεηαο δηαζέζηκσλ ιεηηνπξγηθψλ ππνδνρέσλ αθεηπινρνιίλεο ζηε βαξεία κπαζζέλεηα [43] 12

26 Παζνγέλεηα ηεο νξνζεηηθήο βαξείαο κπαζζέλεηαο Σηε δηεζλή βηβιηνγξαθία ππάξρεη πιήζνο θιηληθψλ θη πεηξακαηηθψλ ελδείμεσλ ζρεηηθά κε ηνλ αλνζνινγηθφ ραξαθηήξα ηεο λφζνπ θαη ηελ εκπινθή απηνάλνζσλ κεραληζκψλ ζηελ εθδήισζε ησλ κπαζζεληθψλ ζπκπησκάησλ: ζπζρέηηζε κε άιια απηνάλνζα λνζήκαηα [63, 64, 65], παξνδηθέο εθδειψζεηο ηεο λφζνπ ζε λενγλά γπλαηθψλ κε κπαζζέλεηα [66, 67, 68, 69, 70], αληαπφθξηζε ησλ κπαζζεληθψλ ζπκπησκάησλ ζηηο αλνζνθαηαζηαιηηθέο ζεξαπείεο θαη ηελ πιαζκαθαίξεζε, έθιπζε ζπκπησκάησλ ηεο λφζνπ ζε θνλίθινπο θαη επηκχεο κεηά απφ εκβνιηαζκφ ησλ πξψησλ κε ηνλ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο [18] θαη ρνξήγεζε ζηνπο δεχηεξνπο πςειψλ δφζεσλ αλνζνζθαηξηλψλ IgG απφ αζζελείο κε βαξεία κπαζζέλεηα [20] θαη ηέινο αλίρλεπζε αληηζσκάησλ θαηά ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο ζην 80-90% ησλ αζζελψλ κε κπαζζέλεηα [51]. Σηελ θιαζζηθή νξνζεηηθή (anti-ach) κπαζζέλεηα ε ζχδεπμε ησλ αληηζσκάησλ ζηνπο ππνδνρείο ηεο αθεηπινρνιίλεο ζπλεπάγεηαη ηελ απψιεηα ησλ δηαζέζηκσλ ιεηηνπξγηθψλ αθεηπινρνιηλεξγηθψλ ππνδνρέσλ, νδεγψληαο ζηελ εκθάληζε ησλ κπαζζεληθψλ ζπκπησκάησλ, κε 3 κεραληζκνχο: 1) ελεξγνπνίεζε ηνπ ζπκπιεξψκηαηνο κεηά ηε ζχλδεζε ησλ απηναληηζσκάησλ κε επαθφινπζε ηνπηθή ιχζε ηεο θπηηαξηθήο κεκβξάλεο, 2) ελδνθπηηάξσζε ησλ ππνδνρέσλ κεηά απφ δηαζχλδεζε γεηηνληθψλ ππνδνρέσλ απφ ηα δηζζελή αληηζψκαηα, θαηλφκελν πνπ απνθαιείηαη αληηγνληθή ηξνπνπνίεζε θαη 3) αδξαλνπνίεζε ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο κε άκεζε εκπινθή ησλ αληηζσκάησλ ζηε ιεηηνπξγία ηνπ ηνληηθνχ δηαχινπ [43] (εηθφλα 3). Ο θπξηφηεξνο εμ απηψλ ησλ κεραληζκψλ είλαη ν πξψηνο κε ζεηξά θιηληθψλ θαη πεηξακαηηθψλ δεδνκέλσλ λα ππνδειψλνπλ ηε ζεκαζία ηνπ ζηελ αλεπάξθεηα ηεο λεπξνκπηθήο ζχλαςεο πνπ ραξαθηεξίδεη ηε κπαζζέλεηα. Δλαπφζεζε IgG θαη ζπκπιεξψκαηνο (C3 θαη C9) ζηε κεηαζπλαπηηθή επηθάλεηα έρεη ηεθκεξησζεί ηφζν ζε αζζελείο φζν θαη ζε πεηξακαηηθά κνληέια ηεο λφζνπ [71-73]. Δπίζεο ζε κνληέια πεηξακαηηθήο κπαζζέλεηαο ζε δψα έρεη βξεζεί φηη ε αλεπάξθεηα ηνπ ζπκπιεξψκαηνο, ζπγγελήο, επίθηεηε ή πξνθιεηή, ηα θαζηζηά πην αλζεθηηθά ή ηνπιάρηζηνλ ιηγφηεξν επηξξεπή ζηελ αλάπηπμε κπαζζεληθψλ ζπκπησκάησλ [74-78]. Η αληηγνληθή ηξνπνπνίεζε ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο ησλ κπψλ έρεη κε ηε ζεηξά ηεο ηεθκεξησζεί 13

27 ηφζν in vitro φζν θαη in vivo [79]. Βέβαηα εδψ ζα πξέπεη λα ζεκεησζεί φηη φια ηα αληηζψκαηα θαηά ηνπ ππνδνρέα δελ ιεηηνπξγνχλ κέζσ ηεο αληηγνληθήο ηξνπνπνίεζεο δεδνκέλνπ φηη νη ζέζεηο ησλ επηηφπσλ πνπ αλαγλσξίδνπλ ζε δηπιαλνχο ππνδνρείο δελ επηηξέπνπλ πάληα ηε ζχδεπμε ησλ παξαθείκελσλ ππνδνρέσλ [80]. Η αδξαλνπνίεζε ηνπ ηνληηθνχ δηαχινπ ηνπ ππνδνρέα απφ ηα αληηζψκαηα είλαη ν ιηγφηεξα εκπιεθφκελνο κεραληζκφο ζηελ αλεπάξθεηα ηεο λεπξνκπηθήο ζχλαςεο θαη απηφ γηαηί ηα αληηζψκαηα θαηά ηεο ζέζεο ζχδεπμεο ηεο αθεηπινρνιίλεο αλεπξίζθνληαη ζε ρακειά επίπεδα ζηνπο κπαζζεληθνχο αζζελείο [81]. Πάξαπηα ηα ζπγθξηκέλα αληηζψκαηα παξνπζηάδνπλ πςειή ζπλάθεηα κε ηνλ ππνδνρέα θαη παξά ηε ρακειή ηνπο ζπγθέληξσζε πξνθαινχλ ζνβαξά κπαζζεληθά ζπκπηψκαηα ζε πεηξακαηηθά κνληέια ρσξίο λα επάγνπλ θιεγκνλή θαη/ή λέθξσζε ηεο λεπξνκπηθήο ζχλαςεο [82]. Τα ελ ιφγσ αληηζψκαηα ελδερφκελα εκπιέθνληαη ζηελ εκθάληζε κπαζζεληθψλ θξίζεσλ. Η Β θπηηαξηθή απάληεζε ζηε κπαζζέλεηα είλαη κία δηαδηθαζία εμαξηψκελε απφ ηα Τ ιεκθνθχηηαξα [83, 84]. Η δηαδηθαζία μεθηλά κε ηελ ελδνθπηηάξσζε, ηελ απνδφκεζε ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο θαη ηελ παξνπζίαζε ησλ πεπηηδίσλ ηνπ ζηα Τ-helper ιεκθνθχηηαξα απφ ηα αληηγφλνπαξνπζηαζηηθά θχηηαξα. Με ηε ζεηξά ηνπο ηα CD4+ ιεκθνθχηηαξα εθθξίλνπλ απμεηηθνχο παξάγνληεο θαη παξάγνληεο δηαθνξνπνίεζεο ησλ νκάδσλ Th1 (IL 2, INF-γ θαη TNF-α) θαη Th2 (IL-4, Il-10 θαη IL-6) νδεγψληαο ζηε δηαθνξνπνίεζε ησλ Β ιεκθνθπηηάξσλ γηα ηελ παξαγσγή ησλ αληηζσκάησλ θαηά ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο. Ταπηφρξνλα ε IFN-γ επάγεη ηελ έθθξαζε κνξίσλ θιάζεο ΙΙ ηνπ ζπζηήκαηνο ηζηνζπκβαηφηεηαο (MCH) ζηα κπτθά θχηηαξα δηεπθνιχλνληαο ηελ πεξαηηέξσ παξνπζίαζε ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο. Σηελ ελ ιφγσ αιιεινπρία θαηλνκέλσλ εκπιέθνληαη θαη ηα NK ιεκθνθχηηαξα ηα νπνία, ππφ ηε δξάζε ηεο IL-18 πνπ απειεπζεξψλεηαη απφ ηα αληηγφλνπαξνπζηαζηηθά θχηηαξα, παξάγνπλ κε ηε ζεηξά ηνπο INF-γ πνπ ζπκβάιιεη ζηε δηαθνξνπνίεζε ησλ Th1 T ιεκθνθπηηάξσλ (εηθφλα 4) [43]. 14

28 Δηθφλα 4. Βηνρεκηθή αιιεινπρία ηεο Τ ιεκθνθπηηαξηθά εμαξηψκελεο δηαθνξνπνίεζεο ησλ Β ιεκθνθπηηάξσλ γηα ηελ παξαγσγή αληηζσκάησλ θαηά ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο [43] Οξναξλεηηθή βαξεία κπαζζέλεηα. Έλα πνζνζηφ 10-20% ησλ αζζελψλ κε ραξαθηεξηζηηθά απηνάλνζεο κπαζζέλεηαο έρεη παξαηεξεζεί φηη δελ παξνπζηάδεη αληρλεχζηκα αληηζψκαηα θαηά ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο [85]. Πεξηπνπ ην 50% απηψλ ησλ αζζελψλ παξνπζηάδεη αληηζψκαηα θαηά ηεο πξσηείλεο Musk [86-88]. H MuSK είλαη κηα θηλάζε ηεο ηπξνζίλεο, εθιεθηηθά εθθξαδφκελε ζην ζθειεηηθφ κπ, πνπ δηεγείξεηαη απφ ηελ απειεπζέξσζε αγθξίλεο απφ ηνπο θηλεηηθνχο λεπξψλεο, θαη ε νπνία πξνθαιεί ζπζζψξεπζε κεηαζπλαπηηθψλ πξσηετλψλ, πεξηιακβαλνκέλσλ θαη ησλ ππνδνρέσλ γηα ηελ αθεηπινρνιίλε, ζηε λεπξνκπηθή ζχλαςε [49]. Καηά ζπλέπεηα ηα anti-musk αληηζψκαηα πηζαλφηαηα δξνπλ αλαζηέιινληαο ηελ ηξνθηθή δξάζε ηεο ζπγθεθξηκέλεο πξσηεΐλεο ζηε κεηαζπλαπηηθή επηθάλεηα ηεο λεπξνκπηθήο ζχλαςεο [49, 88]. Η βαξεία κπαζζέλεηα κε anti-musk αληηζψκαηα έρεη ζαθείο δηαθνξνπνηήζεηο απφ ηελ θιαζζηθή νξνζεηηθή κπαζζέλεηα πνπ πεξηιακβάλνπλ: 1. ζαθέζηαηα ιηγφηεξε ζπζρέηηζε κε ζπλνδφ παζνινγία ηνπ ζχκνπ αδέλα [89] θαη 2. 15

29 βαξχηεξε ζπκπησκαηνινγία κε απμεκέλε ζπρλφηεηα κπαζζεληθψλ θξίζεσλ θαη ιηγφηεξν ηθαλνπνηεηηθή αληαπφθξηζε ζηελ ζεξαπεία (αλνζνθαηαζηνιή, αλαζηνιείο ηεο αθέηπινρνιηλεζηεξάζεο θαη ελδερφκελα ηε ζπκεθηνκή) [87, 90]. Η αλεχξεζε ησλ αληηζσκάησλ θαηά ηεο πξσηεΐλεο MuSK πάξαπηα αθήλεη έλα πνζνζηφ 10-12% ησλ αζζελψλ κε βαξεία κπαζζέλεηα πιήξσο νξναξλεηηθνχο παξφηη ηα θιηληθά ραξαθηεξηζηηθά ηεο λφζνπ είλαη ζπκβαηά κε ηελ θιαζζηθή κνξθή ηεο νξνζεηηθήο κπαζζέλεηαο. Γεδνκέλα απφ παιαηφηεξεο κειέηεο έζεζαλ ζαθή ππνςία γηα ηελ παξνπζία IgM ή θαη IgG αληηζσκάησλ ρακειήο ζπλάθεηαο γηα ηνπο ππνδνρείο ηεο αθεηπινρνιίλεο ζηνπο ζπγθεθξηκέλνπο αζζελείο. [91-93]. Σε πξφζθαηε κειέηε ηνπο νη Leite θαη ζπλ [94] παξνπζίαζαλ εξγαζηεξηαθή κέζνδν κε ηελ νπνία ηεθκεξίσζαλ ηελ παξνπζία αληηζσκάησλ ρακειήο ζπλάθεηαο θαηά ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο ζην 66% ησλ αζζελψλ κε νξναξλεηηθή κπαζζέλεηα. Άιια αληηζώκαηα Πεξίπνπ 30% ησλ αζζελψλ κε κπαζζέλεηα παξνπζηάδεη αληηζψκαηα θαηά πξσηετλψλ ησλ ζθειεηηθψλ κπψλ. Τν πνζνζηφ απηφ απμάλεηαη ζην 80% φηαλ πξφθεηηαη γηα αζζελείο κε ζπκσκαηψδε κπαζζέλεηα [95]. Τα αληηζψκαηα θαηά ηεο ηηηίλεο εκθαλίδνληαη ζην 95% ησλ αζζελψλ κε κπαζζέλεηα θαη ζχκσκα αιιά θαη ζην 50% ησλ αζζελψλ κε κε ζπκσκαηψδε κπαζζέλεηα; θαηά ζπλέπεηα ε απνπζία ηνπο θαη κφλν απηή απνηειεί αμηφπηζην δείθηε αλαθνξηθά κε ηελ απνπζία ζπκψκαηνο [96]. Αληίζεηα ηα αληηζψκαηα θαηά ηνπ ππνδνρέα ηεο ξπαλνδίλεο έρνπλ πςειφηεξε ζεηηθή πξνγλσζηηθή αμία (70%) θαη εμίζνπ πςειή κε ηα αληηζψκαηα θαηά ηεο ηηηίλεο αξλεηηθή πξνγλσζηηθή αμία (95% vs 99%) φζνλ αθνξά ηε ζπλνδφ παξνπζία ζπκψκαηνο ζηνπο κπαζζεληθνχο αζζελείο [97]. Ακθφηεξνη νη ηχπνη ησλ αληηζσκάησλ εκθαλίδνληαη θπξίσο ζηελ φςηκεο έλαξμεο κπαζζέλεηα, ζρεηίδνληαη κε απμεκέλε πηζαλφηεηα παξνπζίαο ζπκψκαηνο θαη ζπλνδεχνληαη απφ βαξχηεξεο εθδειψζεηο ηεο λφζνπ, θαη ελδερφκελα θησρφηεξε απάληεζε ζηε ζπκεθηνκή [95-97]. 16

30 Ο ξόινο ηνπ ζύκνπ αδέλα ζηελ παζνγέλεηα ηεο βαξείαο κπαζζέλεηαο Ο ζχκνο αδέλαο θαίλεηαη λα εκπιέθεηαη ζηελ παζνγέλεηα ηεο κπαζζέλεηαο θαη πηζαλά απνηειεί ηελ εζηία παξαγσγήο ησλ αληηζσκάησλ θαηά ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο [49, 98]. Αλσκαιίεο ηνπ ζχκνπ αδέλα φπσο ε ιεκθνδηδηαθή ππεξπιαζία θαη ην ζχκσκα εληνπίδνληαη έσο θαη ζην 80-85% ησλ αζζελψλ κε κπαζζέλεηα [57, 99] κε ηελ πξψηε λα εκθαλίδεηαη ζην 60-70% ησλ αζζελψλ θαη ην δεχηεξν ζην 10-15% [100, 101]. Σεκαληηθφ ξφιν ζηελ παζνγέλεηα ηεο κπαζζέλεηαο θαίλεηαη λα έρνπλ ηα ζπκηθά κπνεηδή θχηηαξα. Απηά είλαη ηα κφλα θχηηαξα, πιελ ησλ κπτθψλ, πνπ εθθξάδνπλ ζηελ επηθάλεηα ηνπο ηνλ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο, ν νπνίνο θαη ιεηηνπξγεί σο ν εθιπηηθφο, απηφ-επαηζζεηνπνηφο αληηγνληθφο παξάγνληαο [98, ] Τα ζπκηθά κπνεηδή θχηηαξα φληαο αξλεηηθά γηα κφξηα θιάζεο ΙΙ ηνπ MCH δελ δχλαληαη λα παξνπζηάζνπλ άκεζα ηνλ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο ζηα CD4+ T ιεκθνθχηηαξα. Ο ξφινο απηφο δηαδξακαηίδεηαη απφ άιια αληηγφλν-παξνπζηαζηηθά θχηηαξα, φπσο ηα δελδξηηηθά θχηηαξα, ηα νπνία πξνζιακβάλνπλ ηνλ ππνδνρέα πνπ απειεπζεξψλεηαη απφ ηα κπνεηδή θχηηαξα θαη ηνλ παξνπζηάδνπλ ζηα Τ θχηηαξα. Ο κεραληζκφο απηφο έρεη πιένλ ηεθκεξησζεί σο κέζν γηα ηελ έθιπζε αλνζνινγηθήο απάληεζεο ζε ινηκψμεηο απφ ηνχο θαη ζηελ απψιεηα ηεο αλνρήο ηνπ νξγαληζκνχ απέλαληη ζηα ηδία αληηγφλα [105, 106]. Παιαηφηεξεο κειέηεο επηβεβαίσζαλ ηε ζπζζψξεπζε κπνεηδψλ θαη δελδξηηηθψλ αληηγφλν-παξνπζηαζηηθψλ θπηηάξσλ ζε ζχκνπο κπαζζεληθψλ αζζελψλ [107] ελψ έρεη βξεζεί φηη νη ππεξπιαζηηθνί ζχκνη πεξηέρνπλ ζαθψο κεγαιχηεξν αξηζκφ κπνεηδψλ θπηηάξσλ [103, 108]. Έλα απφ ηα ραξαθηεξηζηηθά επξήκαηα ζηελ ππεξπιαζία ηνπ ζχκνπ αδέλα είλαη ε παξνπζία βιαζηηθψλ θέληξσλ πνπ πεξηέρνπλ Β θχηηαξα ηθαλά λα παξάγνπλ αληηζψκαηα θαηά ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο [108]. Σε απηά ηα θέληξα δηαπηζηψλεηαη ηφζν ε παξνπζία κπνεηδψλ θπηηάξσλ [109, 110] φζν θαη ηνπ ππνδνρέα θαηά ηεο αθεηπινρνιίλεο [111]. Αληηζέησο κε ηνλ ππεξπιαζηηθφ ζπκηθφ ηζηφ ηα ζπκψκηα δελ παξάγνπλ αληηζψκαηα θαηά ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο [112, 113]. Πάξαπηα ηέηνηα αληηζψκαηα αλεπξίζθνληαη ζε > 90% ησλ αζζελψλ κε παξαλενπιαζκαηηθή κπαζζέλεηα [114]; θαηά ζπλέπεηα είλαη δηαθνξεηηθή ε αιιεινπρία γεγνλφησλ πνπ νδεγεί ζηε κπαζζέλεηα. Πνιιά ζπκψκαηα 17

31 ραξαθηεξίδνληαη απφ ππέξκεηξε έθθξαζε ηνπ επίηνπνπ α ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο [115] θαζψο θαη επηηφπνπο άιισλ κπηθψλ πξσηεηλψλ φπσο ηνπ ππνδνρέα ηεο ξπαλνδίλεο θαη ηεο ηηηίλε [103, 116]. Δπηπιένλ ζηα θινηψδε ζπκψκαηα ηα λενπιαζκαηηθά θχηηαξα εθθξάδνπλ ρακεινχ θαη κέζνπ κνξηαθνχ βάξνπο λεπξνηλίδηα ηα νπνία παξνπζηάδνπλ νκφινγνπο επηηφπνπο ηφζν κε ηνλ επίηνπν α ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο φζν θαη κε επηηφπνπο ηεο ηηηίλεο [114]; ε αλψκαιε ππέξέθθξαζε απηψλ ησλ λεπξνηληδίσλ ζα κπνξνχζε ελδερφκελα λα απνηειέζεη ηνλ εθιπηηθφ παξάγνληα γηα ηελ ηαπηφρξνλε απηνάλνζε απάληεζε θαηά ησλ ηδίσλ αληηγφλσλ ζηε κπαζζέλεηα κε ζχκσκα [114, 117]. Σεκαληηθφ ξφιν ζηελ παζνγέλεηα ηεο παξαλενπιαζκαηηθήο κπαζζέλεηαο θαίλεηαη λα έρεη ε δπλαηφηεηα ησλ ζπκσκάησλ λα πξνθαινχλ δηαηαξαρέο ζηα απψηεξα ζηάδηα ηεο ζπκνπνίεζεο, παξάγνληαο θαη απειεπζεξψλνληαο απηναληηδξαζηηθά CD4+ ιεκθνθπηηάξα (εηδηθά γηα ηνλ AchR θαη ηελ ηηηίλε), ηα νπνία ελεξγνπνηνχκελα καθξηά απφ ηνλ φγθν νδεγνχλ ζε απψιεηα ηεο ηζνξξνπίαο κεηαμχ απηναληηδξαζηηθψλ θαη ξπζκηζηηθψλ Τ ιεκθνθπηηάξσλ θαη απψιεηα ηεο αλνρήο ζηα ηδία αληηγφλα [114, 118, 119] Σηελ anti-μusk κπαζζέλεηα ν ζχκνο παξνπζηάδεη ζπλήζσο κνξθνινγία θαη δνκή ζπκβαηή κε ηελ ειηθία ηνπ αζζελνχο [110, 120]. Αληίζεηα ζε πνζνζηφ 30-50% ησλ αζζελψλ κε απνπζία αληηζσκάησλ (anti- Ach θαη anti-musk) ν ζχκνο αδέλαο παξνπζηάδεη δίθελ θιεγκνλήο δηεζήκαηα; πνιινί απφ απηνχο ηνπο αζζελείο παξνπζηάδνπλ ρακειήο ζπλάθεηαο αληηζψκαηα ηα νπνία ζπλδένληαη κφλν ζε ζπκπιέγκαηα ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο ζηε κεκβξάλε ησλ κπηθψλ θπηηάξσλ [94, 110, 120]. 18

32 ΚΛΗΝΗΚΔ ΔΚΓΖΛΧΔΗ, ΠΟΡΔΗΑ ΚΑΗ ΣΑΞΗΝΟΜΖΖ ΣΖ ΒΑΡΔΗΑ ΜΤΑΘΔΝΔΗΑ. Κλινικέρ εκδηλώζειρ Η θπξίαξρε θιηληθή εθδήισζε ηεο λφζνπ είλαη ε κπτθή αδπλακία, ε νπνία παξνπζηάδεη εκεξήζηα δηαθχκαλζε, κε ζαθή επηδείλσζε θαηά ηηο απνγεπκαηηλέο θαη λπρηεξηλέο ψξεο σο ζπλέπεηα ηεο παξαηεηακέλεο ρξήζεο ησλ πξνζβεβιεκέλσλ απφ ηε λφζν κπψλ [51]. Γηάθνξεο κπηθέο νκάδεο πξνζβάιινληαη απφ ηε λφζν πεξηιακβαλνκέλσλ ησλ νθζαικηθψλ θαη πξνκεθηθψλ κπψλ, ησλ κπψλ ηνπ θνξκνχ, πεξηιακβαλνκέλσλ θαη ησλ αλαπλεπζηηθψλ, θαη ησλ κπψλ ησλ άθξσλ. Η κπτθή αδπλακία κπνξεί λα είλαη αζχκκεηξε, εληνπηζκέλε ζε κία νκάδα κπψλ ή γεληθεπκέλε. Οη θιηληθέο εθδειψζεηο ηεο λφζνπ εμαξηψληαη απφ ηηο εκπιεθφκελεο κπτθέο νκάδεο. Οθζαικηθά ζπκπηψκαηα Η πξνζβνιή ησλ νθζαικηθψλ κπψλ είλαη παξνχζα ζην 40-94% ησλ αζζελψλ ηε ζηηγκή ηεο δηάγλσζεο [121] θαη εθδειψλεηαη κε δηπισπία, ζηξαβηζκφ ή βιεθαξφπησζε. Η δηπισπία εκθαλίδεηαη αξρηθά φηαλ ν αζζελήο θνηηά πξνο ηα πιάγηα ή πξνο ηα πάλσ, επηδεηλψλεηαη κε ην δηάβαζκα, ηελ παξαθνινχζεζε ηειεφξαζεο θαη θπξίσο θαηά ηηο απνγεπκαηηλέο ψξεο θαη εμαθαλίδεηαη φηαλ ν αζζελήο θιείλεη ην έλα κάηη. Η βιεθαξφπησζε είλαη αλψδπλε θαη ζπλήζσο αζχκκεηξε πξνζβάιινληαο ηνλ έλα νθζαικφ πεξηζζφηεξν απφ ηνλ άιιν. Έρεη επίζεο πεξηγξαθεί ε παξνδηθή εκθάληζε βιεθαξφπησζεο ζηνλ έλα νθζαικφ αθνινπζνχκελε απφ ππνηξνπή ηνπ θαηλνκέλνπ ζηνλ άιιν σο ζπλέπεηα ηεο επίδξαζεο, πιελ ησλ θπθινθνξνχλησλ απηναληηζσκάησλ, θαη άιισλ παξαγφλησλ φπσο δηαθνξνπνίεζε ζηε ξνή αίκαηνο κεηαμχ ησλ νθζαικνθηλεηηθψλ κπψλ [122], δηαθνξεηηθέο ζεξκνθξαζίεο ζηνπο εκπιεθνκέλνπο κχεο [123] θαη δηαθνξεηηθή λεχξσζε ησλ κπψλ [124]. Σπρλά ηα νθζαικηθά ζπκπηψκαηα ζπλνδεχνληαη απφ θσηνθνβία ε νπνία κφλν ελ κέξεη δηθαηνινγείηαη απφ ηε ρνξήγεζε αληηρνιηλεζηεξαζηθψλ θαξκάθσλ θαη θνξηηδφλεο [125]. 19

33 Σπκπηψκαηα απφ ηνπο πξνκεθηθνχο κχεο Μεηαμχ ησλ πξνκεθηθψλ ζπκπησκάησλ ε δπζαξζξία είλαη ε πην ζπρλά εκθαληδφκελε εθδήισζε θαηά ηε δηάγλσζε ηεο κπαζζέλεηαο [126]. Σηα αξρηθά ζηάδηα είλαη κεκνλσκέλν θαη θπκαηλφκελεο βαξχηεηαο πξφβιεκα ην νπνίν επηιχεηαη κε ηελ απνθπγή νκηιίαο. Σε απψηεξα ζηάδηα ηεο λφζνπ κπνξεί λα ζπλνδεχεηαη απφ δηαηαξαρέο ηεο κάζεζεο θαη ηεο θαηάπνζεο. Η αδπλακία ησλ καζεηήξσλ κπψλ εκθαλίδεηαη ηδίσο ζηα ηειηθά ζηάδηα ησλ γεπκάησλ ε θαηά ηε κάζεζε ηζίριαο ή ζθιεξψλ ηξνθψλ φπσο νη μεξνί θαξπνί. Αλ ε αδπλακία είλαη ζνβαξή ν αζζελήο ππνβαζηάδεη ηελ θάησ ζηαγφλα θαηά ηε κάζεζε. Η δπζθαηαπνζία-δπζθαγία είλαη απφ ηα ζνβαξφηεξα ζπκπηψκαηα ζηε κπαζζέλεηα θαη νθείιεηαη ζε αδπλακία ηεο γιψζζαο θαη ησλ νπηζζίσλ θαξπγγηθψλ κπψλ [31, 126]. Αλ ζπλππάξρεη αδπλακία ησλ κπψλ ηεο ππεξψαο ζπρλά νη αζζελείο παξνπζηάδνπλ αλαγσγή πγξψλ απφ ηε κχηε νδεγψληαο, νκνίσο κε ηε δπζαξζξία, ζε έξξηλε νκηιία. Οη κπαζζεληθνί αζζελείο κε δπζθαηαπνζία-δπζθαγία παξαπνλνχληαη φηη ε ηξνθή ηνπο θάζεηαη ζην ιαηκφ θαη πνιιέο θνξέο πξνηηκνχλ θξχα ηξνθή ε νπνία θαηέξρεηαη ζηνλ νηζνθάγν επρεξέζηεξα, πηζαλά ιφγσ ηεο βειηίσζεο ηεο λεπξνκπηθήο ιεηηνπξγίαο απφ ηε ζρεηηθή ςχμε ησλ κπψλ [126]. Η αδπλακία θαηάπνζεο ηνπ ζηέινπ είλαη ζνβαξή επηπινθή ηεο αδπλακίαο ησλ θαξπγγηθψλ κπψλ θαη απαηηεί ηε δηελέξγεηα αλαξξνθήζεσλ. Σε απηά ηα ζηάδηα ε ρξήζε θαζεηήξσλ εληεξηθήο ζίηηζεο θαζίζηαηαη αλαγθαία ηφζν γηα ηε ρνξήγεζε ησλ θαξκάθσλ φζν θαη ηελ ππνζηήξημε ηεο ζξέςεο ηνπ αζζελνχο [31] Αλ θαη ε αδπλακία ησλ κπψλ ηνπ πξνζψπνπ κπνξεί λα παξνπζηαζηεί σο κεκνλσκέλν γεγνλφο [127], ζηηο πεξηζζφηεξεο ησλ πεξηπηψζεσλ ζπλνδεχεηαη απφ νθζαικηθά ζπκπηψκαηα. Φαξαθηεξηζηηθά επξήκαηα ζηνπο αζζελείο κε κπαζζέλεηα είλαη ε αδπλακία ηνπο λα δηαηεξήζνπλ θιεηζηά ηα κάηηα ηνπο ζηελ πξνζπάζεηα ηνπ εμεηαζηή λα ηα αλνίμεη θαζψο θαη ε άκεζε δηαθπγή αέξα δηα ησλ εξκεηηθά θιεηζηψλ ρεηιηψλ φηαλ ν εμεηαζηήο αζθεί πίεζε ζηα θνπζθσκέλα κάγνπια. Τέινο νη αζζελείο παξνπζηάδνπλ αδπλακία λα ζθπξίμνπλ, λα αλαξξνθήζνπλ κε ην ζηφκα ή λα θπζήμνπλ ζζελαξά θαη ην ρακφγειν ηνπο παξακνξθψλεηαη δίλνληαο ζην πξνζσπείν ηνπο εηθφλα ζθπζξσπηάζκαηνο [53]. O Weijnen θαη ζπλ [ ] αλέπηπμαλ ζεηξά δνθηκαζηψλ γηα ηελ πνζνηηθή εθηίκεζε ηεο πξνκεθηθήο δπζιεηηνπξγίαο ζε αζζελείο κε βαξεία κπαζζέλεηα 20

34 Αδπλακία ησλ κπψλ ηνπ θνξκνχ. Η αδπλακία ησλ ζηεξλνθιεηδνκαζηνεηδψλ θαζψο θαη ησλ ινηπψλ κπψλ ηνπ απρέλα ζπρλά εθδειψλεηαη κε πφλν, κνχδηαζκα θαη παξαηζζεζίεο θαη κπνξεί λα θαηαζηήζεη ηνλ αζζελή αλίθαλν λα δηαηεξήζεη ηε ζέζε ηεο θεθαιήο ζε πξνρσξεκέλα ζηάδηα ηεο λφζνπ. Σπρλά ν θαηαθεθιηκέλνο αζζελήο αδπλαηεί λα ζεθψζεη ηελ θεθαιή ηνπ απφ ην καμηιάξη. Η πξνζβνιή ησλ κπψλ πνπ θξαηνχλ ζε απφζηαζε ηηο θσλεηηθέο ρνξδέο κπνξεί λα νδεγήζεη ζε αηθλίδηα ζχγθιεηζε ηεο γισηηίδαο κε ηνλ αζζελή λα παξνπζηάδεη εηθφλα νμείαο αλαπλεπζηηθήο αλεπάξθεηαο; ζηε ζπγθεθξηκέλε πεξίπησζε απαηηείηαη άκεζε εμαζθάιηζε βαηνχ αεξαγσγνχ [31]. Βέβαηα ε ζπρλφηεξε αηηία αλαπλεπζηηθήο αλεπάξθεηαο ζηνπο κπαζζεληθνχο αζζελείο είλαη ε αδπλακία ησλ αλαπλεπζηηθψλ κπψλ θαη ε αλεπάξθεηα ηνπ αζζελνχο λα βήμεη θαη λα θαζαξίζεη ηνλ αεξαγσγφ ηνπ απφ ηηο εθθξίζεηο. Πξφθεηηαη γηα ηελ θιηληθή εηθφλα ηεο κπαζζεληθήο θξίζεο [131] ε νπνία απαηηεί άκεζε δηαζσιήλσζε ηνπ αζζελνχο θαη κεραληθή ππνζηήξημε ηεο αλαπλνήο. Η επίπησζε ηεο θπκαίλεηαη απφ 8-27% [132] κε ηε ζλεηφηεηα λα έρεη κεησζεί απφ ην 80% ζηε δεθαεηία ηνπ 1950 ζην 4% ζηελ ηξέρνπζα θιηληθή πξάμε [133, 134]. Σε αζζελείο κε γεληθεπκέλε κπαζζέλεηα δχλαηαη λα παξαηεξεζεί κείσζε ηεο δσηηθήο ρσξεηηθφηεηαο θαη άιισλ παξακέηξσλ ηεο αλαπλεπζηηθήο ηνπο ιεηηνπξγίαο [135]. Έλα ζπρλά ππνεθηηκψκελν εχξεκα ζηνπο κπαζζεληθνχο αζζελείο είλαη ε αδπλακία ησλ κπψλ ηνπ εδάθνπο ηεο ειάζζνλνο ππέινπ πνπ κπνξεί λα πξνθαιέζεη αθξάηεηα νχξσλ θαη θνπξάλσλ [53, 136]. Σηνπο άλδξεο ε αθξάηεηα νχξσλ κπνξεί λα επηηαζεί ή λα πξσηνεκθαληζηεί κεηά πξνζηαηεθηνκή [137]. Αδπλακία ησλ κπψλ ησλ άθξσλ Πεξίπνπ 15-20% ησλ αζζελψλ κε βαξεία κπαζζέλεηα αλαθέξνπλ σο πξψην ζχκπησκα ηελ αδπλακία ησλ άλσ θαη/ή θάησ άθξσλ [126]. Πξφθεηηαη θπξίσο γηα άηνκα λεαξήο ειηθίαο ηα νπνία έρνπλ ζαθέζηαηα πην ελεξγεηηθή δσή ζέηνληαο ηηο επηκέξνπο κπτθέο νκάδεο ζε κεγαιχηεξν θφξην εξγαζίαο. Η λφζνο πξνζβάιεη θπξίσο ηνπο κχεο ησλ εγγχο ηκεκάησλ ησλ άθξσλ, πηζαλφηαηα ιφγσ ηεο πςειφηεξεο κέζεο ζεξκνθξαζίαο ηνπο ε νπνία θαη πεξηνξίδεη ηηο εθεδξείεο ησλ λεπξνκπηθψλ ηνπο ζπλάςεσλ [123]. Αδπλακία αλχςσζεο ησλ ρεξηψλ ζηελ πξνζπάζεηα γηα ληχζηκν, κπάλην, ρηέληζκα ε 21

35 μχξηζκα είλαη ηππηθά ραξαθηεξηζηηθά ηεο αδπλακίαο ησλ άλσ άθξσλ. Γηα ηελ εθηίκεζε ηεο βαξχηεηαο ηεο κπτθήο αδπλακίαο ν αζζελήο θαιείηαη λα ζέζεη ηα άλσ άθξα ζε έθηαζε 90 ν κε ην ζψκα θαη ππνινγίδεηαη ην ρξνληθφ δηάζηεκα πνπ κπνξεί λα ηα δηαηεξήζεη ζε απηή ηε ζέζε. Αλαθνξηθά κε ηα θάησ άθξα ν αζζελήο παξαπνλείηαη γηα εχθνιε θφπσζε θαηά ην βάδηζκα θαη αδπλακία λα αλέβεη ηηο ζθάιεο. Οξηζκέλνη αζζελείο αλαθέξνπλ ζπρλέο θαη αηθλίδηεο πηψζεηο. Καηά ηελ θιηληθή εμέηαζε ν αζζελήο αδπλαηεί λα δηαηεξήζεη ηα θάησ άθξα αλπςσκέλα ζηηο 45 ν φληαο ζε θαηαθεθιηκέλε ζέζε θαη αδπλαηεί λα εθηειέζεη 50 δηαζηαπξψζεηο ηνπ ελφο θάησ άθξνπ επί ηνπ εηεξφπιεπξνπ. Σε φξζηα ζέζε αδπλαηεί λα εθηειέζεη επαλαιακβαλφκελα θαζίζκαηα ή λα πξαγκαηνπνηήζεη επαλαιακβαλφκελεο πξνζπάζεηεο λα ζεθσζεί απφ ηελ θαξέθια. Πιελ ηεο κπτθήο αδπλακίαο ν αζζελήο δελ παξνπζηάδεη άιια παζνινγηθά λεπξνινγηθά επξήκαηα. Τα ηελφληηα αληαλαθιαζηηθά είλαη θπζηνινγηθά ή αθφκα θαη δσεξά θαη δελ παξαηεξνχληαη δηαηξαρέο αηζζεηηθφηεηαο. Ο φγθνο ησλ κπψλ είλαη θπζηνινγηθφο αλ θαη αηξνθία κπνξεί λα παξαηεξεζεί ζε κεκνλσκέλεο νκάδεο κπψλ ζε πνζνζηφ 6-10% [126]. Γεληθεπκέλε αηξνθία, ζπλεπεία παξαηεηακέλεο αρξεζίαο ησλ κπψλ, κε εηθφλα θαρεμίαο κπνξεί λα παξαηεξεζεί ζηα πξνρσξεκέλα ζηάδηα ηεο λφζνπ. Κιηληθή πνξεία ηεο κπαζζέλεηαο. Η κπαζζέλεηα θαηά ηελ εμέιημε ηεο πξνζβάιεη πεξηζζφηεξεο κπτθέο νκάδεο πιελ απηψλ ηεο αξρηθήο δηάγλσζεο. Τα νθζαικηθά ζπκπηψκαηα απνηεινχλ ηελ πην ζπρλή αξρηθή εθδήισζε ηεο λφζνπ [121] κε έλα 10-16% ησλ αζζελψλ λα παξνπζηάδνπλ κφλν νθζαικηθή κπαζζέλεηα κέζα ζηελ πξψηε ηξηεηία απφ ηε ζηηγκή ηεο δηάγλσζεο ; πνζνζηφ 3-10% ησλ αζζελψλ κε κφλν νθζαικηθά ζπκπηψκαηα ζα παξνπζηάζεη γελίθεπζε ηεο λφζνπ πέξαλ ηεο ηξηεηίαο [138, 139]. Η πηζαλφηεηα λα παξακείλεη ε αδπλακία εληνπηζκέλε κφλν ζηνπο νθζαικηθνχο κχεο κεηά ην πέξαο ηνπ πξψηνπ έηνπο απφ ηε δηάγλσζε ππνινγίδεηαη ζην 84% [140]. Αλ θαηά ηε δηάγλσζε ε λφζνο εληνπίδεηαη ζε κπηθέο νκάδεο πιελ ησλ νθζαικηθψλ κπψλ, γελίθεπζε ηεο λφζνπ αλακέλεηαη εληφο 1-3 εηψλ [126]. Σπαλίσο ε λφζνο εθδειψλεηαη σο 22

36 νμεία αλαπλεπζηηθή αλεπάξθεηα [23]; πην ζπρλή είλαη ε ζνβαξή επηδείλσζε ηεο λφζνπ κε εηθφλα κπαζζεληθήο θξίζεο ζηα πξψηα ρξφληα κεηά ηε δηάγλσζε ηεο κπαζζέλεηαο [133, 139, 141] Απηφκαηεο πθέζεηο, θπξίσο αξγά ζηε θιηληθή πνξεία ηεο λφζνπ, εκθαλίδνληαη ζην 20-30% ησλ αζζελψλ, κε ηελ νθζαικηθή κπαζζέλεηα λα έρεη πςειφηεξα πνζνζηά απηφκαησλ πθέζεσλ ζε ζρέζε κε ηε γεληθεπκέλε [ ]. Αληίζεηα παξνμπζκνί ηεο λφζνπ κπνξεί λα πξνθχςνπλ ιφγσ έθζεζεο ζε πςειέο ζεξκνθξαζίεο, ζπλαηζζεκαηηθήο θφξηηζεο, ππεξζπξενηδηζκνχ, θχεζεο, ινηκψμεσλ, ειεθηξνιπηηθψλ δηαηαξαρψλ, ρεηξνπξγηθψλ επεκβάζεσλ θαη ζεξαπείαο κε ζπγθεθξηκέλα θάξκαθα (πίλαθαο 1) [143]. Πίλαθαο 1. Φάξκαθα θαη νπζίεο κε αξλεηηθέο επηδξάζεηο ζηνπο κπαζζεληθνχο αζζελείο. Απνηηική επίδπαζη Φάπμακα Παξνμπζκφο ε απνθάιπςε ηεο Αδξελνθνξηηθνεηδή, ACTH,, ζπξενεηδηθέο κπαζζέλεηαο νξκφλεο, κπνραιαξσηηθά, αλαηζζεηηθά, άιαηα καγλεζίνπ, αληηαξξπζκηθά (θηληδίλε, πξνθατλακίδε, θαηλπηντλε, βεξαπακίιε, ιηδνθατλε), αληηβηνηηθά (ακηλνγιπθνζίδεο, πνιπκπμίλε, θνιηζηίλε, ηεηξαθπθιίλεο, θιπλδακπθίλε, ζηπξνθινμαζίλε, ακπηθηιιίλε ζε πςειέο δφζεηο θαη ελδνθιέβηα εξπζξνκπθίλε) Οπζίεο πνπ κπνξνχλ λα πξνθαιέζνπλ Πεληθηιιακίλε, ηξηκεζαδηφλε, ρισξνθίλε, κπαζζέλεηα κέζσ απηνάλνζεο α-ηληεξθεξφλε, ηληεξιεπθίλε 2 αληίδξαζεο Δλδερφκελνο παξνδηθφο παξνμπζκφο Σηκεηηδίλε, θνθατλε, δηαδεπάκε, ιίζην, β-αλαζηνιείο, ζθηαγξαθηθά, gemfibrozil, ζηαηίλεο Η ζλεηφηεηα απφ ηε κπαζζέλεηα έρεη κεησζεί ζεκαληηθά κε ηηο πην πξφζθαηεο κειέηεο λα αλαθέξνπλ πνζνζηά απφ 0-3% [142, 144], ελψ γηα ηε κπαζζεληθή θξίζε ε ζλεηφηεηα αλέξρεηαη ζε πεξίπνπ 4-4,5% [134, 145]. 23

37 Κιηληθή ηαμηλόκεζε ηεο κπαζζέλεηαο. Τφζν ε πξφγλσζε φζν θαη ε επηινγή ηεο θαηαιιειφηεξεο αγσγήο ζηνπο αζζελείο κε κπαζζέλεηα βαζίδεηαη ζε 3 παξακέηξνπο: ηελ έθηαζε ηεο κπτθήο πξνζβνιήο, ηε βαξχηεηα ηεο θαη ηελ εμέιημε ηεο λφζνπ. Καη νη ηξεηο απηέο παξάκεηξνη απνηεινχλ ηε βάζε δηαθφξσλ ζπζηεκάησλ θιηληθήο ηαμηλφκεζεο ηεο κπαζζέλεηαο. Γηα πνιιά ρξφληα ε ηαμηλφκεζε θαηά Osserman [146] απνηεινχζε ην θχξην κέζν γηα ηελ θιηληθή θαηεγνξηνπνίεζε ησλ κπαζζεληθψλ αζζελψλ θαη πεξηιακβάλεη ην δηαρσξηζκφ κεηαμχ παηδηαηξηθήο κπαζζέλεηαο θαη απηήο ησλ ελειίθσλ κε ηε δεχηεξε λα πεξηιακβάλεη 4 ζηάδηα βάζεη ηεο βαξχηεηαο θαη ηεο εμέιημεο ηεο λφζνπ φπσο θαίλεηαη ζηνλ πίλαθα 2 Πίλαθαο 2. Κιηληθή ηαμηλφκεζε ηεο βαξείαο κπαζζέλεηαο θαηά Osserman. Κλινικό ζηάδιο Η ΗΗΑ ΗΗΒ ΗΗΗ IV Βαπύηηηα και εξέλιξη ηηρ μςϊκήρ πποζβολήρ. Οθζαικηθή κπαζζέλεηα Ήπηα γεληθεπκέλε κπαζζέλεηα, ρσξίο κπαζζεληθέο θξίζεηο κε θαιή αληαπφθξηζε ζηε θαξκαθεπηηθή αγσγή Μέηξηαο βαξχηεηαο κπτθή αδπλακία, ρσξίο κπαζζεληθέο θξίζεηο θαη ιηγφηεξν ηθαλνπνηεηηθή απάληεζε ζηε θαξκαθεπηηθή αγσγή Σνβαξή γεληθεπκέλε, ηαρεία εμειηζζφκελε, κπτθή αδπλακία κε ζπρλέο κπαζζεληθέο θξίζεηο θαη θησρή έσο κεδακηλή αληαπφθξηζε ζηε θαξκαθεπηηθή αγσγή. Φαξαθηεξίδεηαη απφ απμεκέλε ζλεηφηεηα ςηκε ζνβαξή γεληθεπκέλε κπαζζέλεηα σο απνηέιεζκα ρξφληαο εμέιημεο ησλ ζηαδίσλ Ι θαη ΙΙ Τα βαζηθά κεηνλεθηήκαηα απηήο ηεο ηαμηλφκεζεο πεξηιακβάλνπλ ηελ ππνθεηκεληθφηεηα ζηελ εθηίκεζε ησλ αζζελψλ θαη ην γεγνλφο φηη ελδερφκελα ε πξνζβνιή ησλ κπψλ ηνπ θάξπγγα λα είλαη πην επηθίλδπλε απφ απηή ησλ κπψλ ησλ άθξσλ. Αλ θαη έγηλαλ πξνζπάζεηεο απηφ ην ηειεπηαίν ζηνηρείν λα ζπκπεξηιεθζεί ζηε ηαμηλφκεζε θαηά Osserman, απηφ δελ αλαίξεζε ηελ ππνθεηκεληθφηεηα ηεο ζπγθεθξηκέλεο θαηεγνξηνπνίεζεο. Έηζη πιένλ ε πην 24

38 δηαδεδνκέλε θαη επξέσο ρξεζηκνπνηνχκελε ηαμηλφκεζε είλαη απηή ηνπ Ακεξηθάληθνπ Ιδξχκαηνο γηα ηε Βαξεία Μπαζζέλεηα (πίλαθαο 3) [147] ε νπνία πεξηιακβάλεη θαη πνζνηηθέο δνθηκαζίεο ζπγθεθξηκέλσλ κπτθψλ νκάδσλ ζηελ πξνζπάζεηα λα δηαθνξνπνηεζεί ε βαξχηεηα ηεο κπτθήο αδπλακίαο κεηαμχ ήπηαο, κέηξηαο θαη ζνβαξήο. Πίλαθαο 3. Ταμηλφκεζε ηεο βαξείαο κπαζζέλεηαο θαηά MGFA ηάδιο I II III IV V Κλινικά σαπακηηπιζηικά ηηρ μςαζθένειαρ Οθζαικηθή κπαζζέλεηα ρσξίο αδπλακία άιισλ κπψλ Ήπηα κπτθή αδπλακία πνπ αθνξά άιινπο κχεο, πιελ ησλ νθζαικηθψλ κπψλ, κε ηα νθζαικηθά ζπκπηψκαηα, νηαζδήπνηε βαξχηεηαο, ελδερφκελα λα ζπλππάξρνπλ IIa. Πξνζβνιή θπξίσο ησλ κπψλ ηνπ θνξκνχ θαη ησλ άθξσλ. Μπνξεί λα ζπλππάξρεη επηφηεξε πξνζβνιή ησλ θαξπγγηθψλ θαη αλαπλεπζηηθψλ κπψλ. ΗΗb. Πξνζβνιή θπξίσο ησλ θαξπγγηθψλ θαη αλαπλεπζηηθψλ κπψλ. Δλδερφκελε ζπλχπαξμε αδπλακίαο ησλ κπψλ ηνπ θνξκνχ θαη ησλ άθξσλ, κηθξφηεξεο ή ηνπιάρηζηνλ αλάινγεο βαξχηεηαο. Μέηξηαο βαξχηεηαο κπτθή αδπλακία πνπ αθνξά άιινπο κχεο, πιελ ησλ νθζαικηθψλ κπψλ, κε ηα νθζαικηθά ζπκπηψκαηα, νηαζδήπνηε βαξχηεηαο, ελδερφκελα λα ζπλππάξρνπλ IIIa. Πξνζβνιή θπξίσο ησλ κπψλ ηνπ θνξκνχ θαη ησλ άθξσλ κε ελδερφκελε κηθξφηεξεο βαξχηεηαο αδπλακία ησλ θαξπγγηθψλ θαη αλαπλεπζηηθψλ κπψλ IIIb. Πξνζβνιή θπξίσο ησλ θαξπγγηθψλ θαη αλαπλεπζηηθψλ κπψλ. Δλδερφκελε ζπλχπαξμε αδπλακίαο ησλ κπψλ ηνπ θνξκνχ θαη ησλ άθξσλ κηθξφηεξεο ή ηνπιάρηζηνλ αλάινγεο βαξχηεηαο Σνβαξή κπτθή αδπλακία πνπ αθνξά άιινπο κχεο, πιελ ησλ νθζαικηθψλ κπψλ, κε ηα νθζαικηθά ζπκπηψκαηα, νηαζδήπνηε βαξχηεηαο, ελδερφκελα λα ζπλππάξρνπλ: IVa. Πξνζβνιή θπξίσο ησλ κπψλ ηνπ θνξκνχ θαη ησλ άθξσλ κε κηθξφηεξεο βαξχηεηαο αδπλακία ησλ θαξπγγηθψλ θαη αλαπλεπζηηθψλ κπψλ IVb. Πξνζβνιή θπξίσο ησλ θαξπγγηθψλ θαη αλαπλεπζηηθψλ κπψλ. Δλδερφκελε ζπλχπαξμε αδπλακίαο ησλ κπψλ ηνπ θνξκνχ θαη ησλ άθξσλ κηθξφηεξεο ή ηνπιάρηζηνλ αλάινγεο βαξχηεηαο Αλαπλεπζηηθή αλεπάξθεηα κε δηαζσιήλσζε ηνπ αζζελνχο θαη κεραληθή ππνζηήξημε ηεο αλαπλνήο. Δμαηξείηαη ε κεραληθή ππνζηήξημε ηεο αλαπλνήο ζηα πιαίζηα κεηεγρεηξεηηθψλ ρεηξηζκψλ. Η ρξήζε θαζεηήξσλ εληεξηθήο ζίηηζεο, ρσξίο λα έρεη πξνεγεζεί δηαζσιήλσζε ηνπ αζζελνχο νξίδεηαη σο ζηάδην IVb 25

39 26

40 ΓΗΑΓΝΧΖ ΣΖ ΒΑΡΔΗΑ ΜΤΑΘΔΝΔΗΑ Η θιηληθή εηθφλα ηεο επηδεηλνχκελεο θαηά ηελ πξνζπάζεηα αδπλακίαο ζπγθεθξηκέλσλ κπηθψλ νκάδσλ ζε ζπλδπαζκφ κε ηε λεπξνινγηθή εμέηαζε ηνπ αζζελνχο είλαη ηθαλέο λα ζέζνπλ ηε δηάγλσζε ηεο κπαζζέλεηαο. Βέβαηα ζε φιεο ηηο πεξηπηψζεηο απαηηείηαη πεξαηηέξσ ηεθκεξίσζε ηεο θιηληθήο δηάγλσζεο κε κία ζεηξά θαξκαθνινγηθψλ, νξνινγηθψλ θαη ειεθηξνθπζηνινγηθψλ δνθηκαζηψλ [148]. Φαξκαθνινγηθέο δνθηκαζίεο. Πεξηιακβάλνπλ δνθηκαζίεο εθηίκεζεο ηεο αληαπφθξηζεο ηνπ αζζελνχο κεηά απφ ηε ρνξήγεζε θαξκάθσλ ηα νπνία δχλαληαη λα βειηηψζνπλ (εδξνθψλην, λενζηηγκίλε, ππξηδνζηηγκίλε) ή λα επηδεηλψζνπλ (θνπξάξην) ηε κπτθή ηνπ αδπλακία. Η επξεία ρξήζε ησλ ειεθηξνθπζηνινγηθψλ δνθηκαζηψλ γηα ηελ πην αμηφπηζηε ηεθκεξίσζε ηεο λφζνπ έρεη πιένλ εθκεδελίζεη ηε ρξήζε ηεο δνθηκαζίαο κε θνπξάξην [53]. Γνθηκαζία κε εδξνθψλην (Tensilon test). Η ελδνθιέβηα ρνξήγεζε ρισξηνχρνπ εδξνθσλίνπ αλαζηέιιεη ηε δξάζε ηεο αθεηπινρνιηλεζηεξάζεο επηηξέπνληαο ηελ επξεία δηάρπζε ησλ κνξίσλ ηεο αθεηπινρνιίλεο ζηε ζπλαπηηθή ζρηζκή θαη ηελ ζπλερή αιιειεπίδξαζε ηνπο κε ηνπο ππνδνρείο ηνπο ζηε κεηαζπλαπηηθή επηθάλεηα. Απηφ απμάλεη ην δπλακηθφ πνπ παξάγεηαη ζηελ ηειηθή θηλεηηθή πιάθα γεγνλφο πνπ θαζηζηά δπλαηή ηελ ελίζρπζε ηεο ζχζπαζεο ησλ κπτθψλ ηλψλ [51]. Τν εδξνθψλην ρνξεγείηαη ζε απμαλφκελεο δφζεηο αλά ρξνληθά δηαζηήκαηα min σο ηελ ηεθκεξίσζε θιηληθήο αληαπφθξηζεο θαη/ή έσο ηε κέγηζηε δφζε ησλ 10 mg [149, 150]. Η δνθηκαζία ζεσξείηαη ζεηηθή φηαλ ν αζζελήο παξνπζηάζεη ζχληνκα (εληφο 30 sec) βειηίσζε ηεο κπτθήο ηνπ αδπλακίαο ε νπνία φκσο ππνζηξέθεηαη ηαρέσο εληφο πεξίπνπ 5 min. Η πην αμηφπηζηε θιηληθή εθηίκεζε ηεο επεξγεηηθήο δξάζεο ηνπ εδξνθσλίνπ είλαη ε βειηίσζε ηεο βιεθαξφπησζεο ζε ζεκείν πνπ έλαο πιήξσο θιεηζηφο νθζαικφο λα δχλαηαη πιένλ λα αλνίμεη ζρεδφλ θπζηνινγηθά [151]. Υπνινγίδεηαη φηη ε επαηζζεζία ηεο δνθηκαζίαο αλέξρεηαη ζην 95% αλαθνξηθά κε ηε βιεθαξφπησζε; αληίζεηα ε δηπισπία δελ 27

41 αληαπνθξίλεηαη ην ίδην ηθαλνπνηεηηθά [150, 152, 153]. Η επαηζζεζία ηεο δνθηκαζίαο ππνινγίδεηαη ζην 88-95% γηα ηε γεληθεπκέλε κπαζζέλεηα θαη ζην 86-92% γηα ηελ νθζαικηθή κνξθή ηεο λφζνπ [ ]. Χεπδψο ζεηηθά απνηειέζκαηα κπνξεί λα πξνθχςνπλ ζε λφζνπο ηνπ θαηψηεξνπ θηλεηηθνχ λεπξψλα θαζψο θαη βιάβεο ηνπ εγθεθαιηθνχ ζηειέρνπο [31, 150]. Κνηλέο παξελέξγεηεο απφ ηελ εθαξκνγή ηεο δνθηκαζίαο κε εδξνθψλην είλαη ε δαθξχξξνηα, ε ππεξέθθξηζε ζηέινπ, ε εθίδξσζε, ην θνηιηαθφ άιγνο θαη ε λαπηία. Σπάληα κπνξεί λα εκθαληζηνχλ βξαδπθαξδία θαη ζπγθνπηηθά επεηζφδηα [157]. Σρεηηθέο αληελδείμεηο γηα ηελ πξαγκαηνπνίεζε ηεο δνθηκαζίαο είλαη νη θαξδηαθέο δπζξξπζκίεο θαη ην βξνγρηθφ άζζκα [150, 153]. Γνθηκαζίεο κε άιινπο αλαζηνιείο ησλ αληηρνιηλεζηεξαζψλ. Κάπνηνη αζζελείο πνπ δελ αληαπνθξίλνληαη ζηε ρνξήγεζε εδξνθσλίνπ κπνξεί λα παξνπζηάζνπλ αληαπφθξηζε ζηελ ελδνκπτθή ρνξήγεζε λενζηηγκίλεο. Η δξάζε ηεο μεθηλά κεηά 15 min απφ ηε ρνξήγεζε θαη θηάλεη ζην peak κεηά 30 min [150]. Η δηάξθεηα δξάζεο ηεο θπκαίλεηαη απφ 2,5 έσο 4 ψξεο. Η κεγαιχηεξε δηάξθεηα δξάζεο ηνπ θαξκάθνπ επηηξέπεη ηελ αζθαιέζηεξε εθηίκεζε πεξηζζνηέξσλ κπηθψλ νκάδσλ. Η βειηίσζε ηεο κπτθήο αδπλακίαο θαη ε κεγαιχηεξε αληνρή ησλ κπψλ ζηελ θφπσζε κπνξεί λα δηαπηζησζεί θαη κεηά απφ p.os ρνξήγεζε ππξηδνζηηγκίλεο (Mestinon). Η βξαδχηεξεο έλαξμεο δξάζε απηψλ ησλ θαξκάθσλ κπνξεί λα θαηαζηήζεη δπζρεξέζηεξε θαη ελδερφκελα ιηγφηεξν αζθαιή ηελ εθηίκεζε ηνπ ηειηθνχ απνηειέζκαηνο δεδνκέλνπ φηη απηή βαζίδεηαη ελ πνιινίο ζε ππνθεηκεληθέο παξαηεξήζεηο ηνπ αζζελνχο [31, 150]. Κιηληθφ ηζνδχλακν ησλ δνθηκαζηψλ κε αλαζηνιείο ηεο αληηρνιηλεζηεξάζεο ζα πξέπεη λα ζεσξνχληαη νη δνθηκαζίεο κε πάγν, αλάπαπζε θαη χπλν. Σηελ πξψηε ηνπνζεηείηαη θνκκάηη πάγνπ πάλσ ζε βιέθαξν κε πηψζε γηα 2-5 min θαη εθηηκάηαη ε αληαπφθξηζε ζηνπο νθζαικηθνχο κχεο [ ]. Η επαηζζεζία ηεο δνθηκαζίαο κε πάγν ππνινγίδεηαη ζην % κε ηελ εηδηθφηεηα λα είλαη νκνίσο πνιχ πςειή [150]. Οη δνθηκαζίεο χπλνπ θαη αλάπαπζεο πεξηιακβάλνπλ ηελ θαηάθιηζε κε θιεηζηά κάηηα ζε ζθνηεηλφ δσκάηην γηα 30 min θαη ην θιείζηκν ησλ νθζαικψλ γηα 2-5 min αληίζηνηρα θαη ηνλ αθφινπζν έιεγρν γηα βιεθαξφπησζε θαη 28

42 νθζαικνπιεγία. Ο Odel θαη ζπλ [161] αλέθεξαλ ζεηηθή δνθηκαζία χπλνπ θαη ζηνπο 42 αζζελείο κε ζεηηθή δνθηκαζία κε εδξνθψλην θαη επηπιένλ δηέγλσζαλ νθζαικηθή κπαζζέλεηα ζε 2 αζζελείο κε αξλεηηθφ ηεζη εδξνθσλίνπ. Σε πξννπηηθή κειέηε πνπ ζχγθξηλε ηα απνηειέζκαηα ηνπ ηεζη πάγνπ κε απηά ηνπ ηεζη αλάπαπζεο δηαπηζηψζεθε γηα ην ηεζη αλάπαπζεο επαηζζεζία 50% θαη εηδηθφηεηα 100% [162]. Οξνινγηθέο δνθηκαζίεο Αληηζώκαηα Αληηζψκαηα θαηά ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο Τα αληηζψκαηα θαηά ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο αληρλεχνληαη κε ξαδηναλνζνρεκηθφ πξνζδηνξηζκφ θαη εκθαλίδνληαη ζην 80-85% ησλ αζζελψλ κε γεληθεπκέλε κπαζζέλεηα θαη ζην 50-55% ησλ αζζελψλ κε νθζαικηθή [51, 150]. Υπάξρνπλ 3 ηχπσλ αληηζψκαηα: ζπδεπθηηθά ηνπ ζπκπιεξψκαηνο, αλνζνηξνπνπνηεηηθά θαη αλαζηέιινληα [163, 164]. Η επηβεβαίσζε ηεο παξνπζίαο ησλ πξψησλ απνηειεί θαη ηελ πην επαίζζεηε εμέηαζε γηα ηελ ηεθκεξίσζε ηεο κπαζζέλεηαο. Σε πεξίπησζε πνπ απηή απνβεί αξλεηηθή, πεξαηηέξσ δηεξεχλεζε γηα αλνζνηξνπνπνηεηηθά ή αλαζηέιινληα αληηζψκαηα κπνξεί λα βειηηψζεη ειαθξά ηε δηαγλσζηηθή αθξίβεηα ηεο νξνινγηθήο δνθηκαζίαο. Μεηαμχ ησλ αζζελψλ κε αξλεηηθά ζπδεπθηηθά ηνπ ζπκπιεξψκαηνο αληηζψκαηα πεξίπνπ 4% παξνπζηάδεη αλνζνηξνπνπνηεηηθά αληηζψκαηα θαη 1% αλαζηέιινληα [163]. Χεπδψο ζεηηθά απνηειέζκαηα κπνξεί λα πξνθχςνπλ θαη ζε άιιεο θαηαζηάζεηο φπσο: παζήζεηο ηνπ θηλεηηθνχ λεπξψλα, ζχλδξνκν Eaton-Lambert, λενγλά κπαζζεληθψλ, ζεηηθψλ γηα αληηζψκαηα θαηά ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο, γπλαηθψλ, ζεξαπεία κε πεληθηιιακίλε, ζπγγελείο πξψηνπ βαζκνχ κπαζζεληθψλ αζζελψλ, ζχκσκα άλεπ παξνπζίαο κπαζζέλεηαο, κεηά κεηακφζρεπζε κπεινχ ησλ νζηψλ, πξσηνπαζή ρνιηθή θίξξσζε, ξεπκαηνεηδή αξζξίηηδα θαη ιχθν [150, 165]. Τα επίπεδα ζηνλ νξφ ησλ αληηζσκάησλ θαηά ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο δελ θαίλεηαη λα ζρεηίδνληαη κε ηε βαξχηεηα ηεο λφζνπ, αλ θαη κεηαβνιέο ηνπ ηίηινπ ησλ αληηζσκάησλ κπνξεί λα ζπλνδεχνπλ κεηαβνιέο ζηε βαξχηεηα ηεο λφζνπ [100]. Τέινο ζα πξέπεη λα ζεκεησζεί φηη ε αξλεηηθή δνθηκαζία γηα ηα αληηζψκαηα θαηά ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο δελ ζα πξέπεη λα απνθιείεη πάληα ηε δηάγλσζε ηεο κπαζζέλεηαο γηα 3 ιφγνπο; 1. ζηνπο 29

43 αζζελείο κε νθζαικηθή κπαζζέλεηα δελ αλεπξίζθνληαη πάληα αληηζψκαηα [ ], 2. θάπνηνη αζζελείο ζα θαηαζηνχλ νξνζεηηθνί ζηελ πνξεία ηεο λφζνπ, ζπλήζσο εληφο ιίγσλ κελψλ απφ ηε δηάγλσζε ηεο [30, 167] θαη 3. θάπνηνη αζζελείο παξνπζηάδνπλ anti-musk αληηζψκαηα, αληηζψκαηα θαηά πξσηετληθψλ αληηγφλσλ ησλ ζθειεηηθψλ κπψλ ή ρακειήο ζπλάθεηαο IgG αληηζψκαηα θαηά ηνπ ππνδνρέα πνπ απαηηνχλ εμεηδηθεπκέλν εξγαζηεξηαθφ έιεγρν γηα ηελ αλάδεημή ηνπο [51, 94]. Άιια αληηζψκαηα. Τα anti-musk αληηζψκαηα αλαζηέιινπλ ηε δξάζε ηεο ηπξνζίλεο θηλάζεο MuSK ε νπνία ζπκβάιιεη ζηε ζπζζψξεπζε ππνδνρέσλ γηα ηελ αθεηπινρνιίλε ζηε λεπξνκπηθή ζχλαςε [49]. Τα ζπγθεθξηκέλα αληηζψκαηα αλεπξίζθνληαη ζην 38-70% ησλ αζζελψλ κε γεληθεπκέλε νξναξλεηηθή κπαζζέλεηα [86, 168] ελψ αληίζεηα δελ αληρλεχνληαη ζε αζζελείο κε γεληθεπκέλε λφζν θαη αληηζψκαηα θαηά ησλ ππνδνρέσλ ηεο αθεηπινρνιίλεο [87, 169]. Οκνίσο, ε νθζαικηθή κπαζζέλεηα δελ θαίλεηαη λα ζπλνδεχεηαη απφ anti-musk αληηζψκαηα αλ θαη πξνζθάησο ππήξμαλ κεκνλσκέλεο αλαθνξέο anti-musk ζεηηθψλ αζζελψλ κε κφλε θιηληθή εθδήισζε ηεο λφζνπ ηελ πξνζβνιή ησλ νθζαικηθψλ κπψλ [170, 171]. Οη αζζελείο κε anti-musk ζεηηθή κπαζζέλεηα είλαη ζπλήζσο λεαξέο γπλαίθεο, κε αδπλακία θπξίσο ησλ πξνκεθηθψλ κπψλ, ζπρλή ζπκκεηνρή θαη ησλ αλαπλεπζηηθψλ κπψλ, ην ζχκν αδέλα λα είλαη θπζηνινγηθφο ζηελ πιεηνλφηεηα ησλ πεξηπηψζεσλ θαη ηα απνηειέζκαηα ηεο ζπκεθηνκή ιηγφηεξν ηθαλνπνηεηηθά [87, 89, 90, 169]. Τα anti-musk αληηζψκαηα αληρλεχνληαη επίζεο κε ηερληθέο ξαδηναλνζνρεκηθνχ πξνζδηνξηζκνχ. Έλδεημε γηα πεξαηηέξσ έιεγρν γηα anti-musk αληηζψκαηα έρνπλ κφλν νη αζζελείο κε επαλαιακβαλφκελνπο αξλεηηθνχο ειέγρνπο γηα ηα αληηζψκαηα θαηά ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο [148, 172]. Τα αληηζψκαηα θαηά ηεο ηηηίλεο θαη θαηά ηνπ ππνδνρέα ηεο ξπαλνδίλεο εκθαλίδνληαη θπξίσο ζηελ φςηκεο έλαξμεο βαξεία κπαζζέλεηα θαη ζηε ζπκσκαηψδε κπαζζέλεηα θαη κπνξνχλ λα ζεσξεζνχλ σο ρξήζηκνη δείθηεο γηα ηελ παξνπζία ζπκψκαηνο, ηδίσο ζε αζζελείο κε γεληθεπκέλε λφζν ειηθίαο < 40 εηψλ; ε λφζνο παξνπζηάδεηαη βαξχηεξε θαη κε κηθξφηεξε πηζαλφηεηα χθεζεο κεηά απφ ζπκεθηνκή [95-97, 150]. 30

44 Ηιεθηξνθπζηνινγηθέο κειέηεο ζηε κπαζζέλεηα Ο ειεθηξνθπζηνινγηθφο έιεγρνο γηα ηε κπαζζέλεηα πεξηιακβάλεη δχν δνθηκαζίεο: ηνλ επαλαιακβαλφκελν λεπξηθφ εξεζηζκφ (δνθηκαζία Desmedt) θαη ην ειεθηξνκπνγξάθεκα κνλήξνπο κπτθήο ίλαο [173]. Δπαλαιακβαλφκελνο λεπξηθφο εξεζηζκφο Η ηερληθή απηή έρεη σο ζθνπφ λα πηέζεη ηε λεπξνκπηθή ζχλαςε κέζσ ηεο απψιεηαο ησλ απνζεκάησλ αθεηπινρνιίλεο πνπ είλαη δηαζέζηκα γηα άκεζε απειεπζέξσζε. Σηνπο κπαζζεληθνχο αζζελείο ην απνηέιεζκα είλαη ε αλεπάξθεηα ηεο λεπξνκπηθήο ζχλαςεο ζε έλα ζεκαληηθφ πνζνζηφ ησλ ηειηθψλ θηλεηηθψλ πιαθψλ; θαηά ζπλέπεηα ιηγφηεξεο κπτθέο ίλεο ζπκβάιινπλ ζηε δεκηνπξγία ηνπ ζχλζεηνπ κπτθνχ δπλακηθνχ ελεξγείαο νδεγψληαο ζε κεησκέλε απάληεζε ησλ κπψλ κεηά απφ ηνλ εξεζηζκφ ησλ αληηζηνίρσλ θηλεηηθψλ λεχξσλ [174]. Η δνθηκαζία πξαγκαηνπνηείηαη κε θαηαγξαθηθφ ειεθηξφδην ζε θάπνην κηθξφ κπ ζην ζέλαξ ε ζην ππνζέλαξ κεηά απφ εξεζηζκφ ηνπ κέζνπ ή ηνπ σιέληνπ λεχξνπ. Δλαιιαθηηθά θαη/ή ηαπηφρξνλα δχλαηαη λα εθαξκνζζεί ε ηερληθή θαη ζε άιινπο κχεο φπσο ν ηξαπεδνεηδήο κε εξεζηζκφ ηνπ παξαπιεξσκαηηθνχ λεχξνπ, ν δηθέθαινο βξαρηφληνο θαη ν δειηνεηδεο κε εξεζηζκφ ηνπ κπνδεξκαηηθνχ θαη ησλ καζραιηαίσλ λεχξσλ αληίζηνηρα, ελψ ζε πεξηπηψζεηο αζζελψλ κε νθζαικνπξνκεθηθά ζπκπηψκαηα κπνξεί λα ρξεζηκνπνηεζεί θάπνηνο κπο ηνπ πξνζψπνπ κε εξεζηζκφ ηνπ πξνζσπηθνχ ή θαη ηνπ ηξηδχκνπ λεχξνπ [175]. Η ηερληθή ηεο δνθηκαζίαο πεξηιακβάλεη ηνλ εξεζηζκφ ηνπ λεχξνπ κε ζηαδηαθή αχμεζε ηεο έληαζεο ψζηε λα επηηεπρζεί ππεξ-κέγηζηνο εξεζηζκφο. Σηε ζπλέρεηα αθνινπζνχλ 2 αιιεινπρίεο, 5 εξεζηζκψλ ε θάζε κία, κε ζπρλφηεηα 2-5 Hz κε θαηαγξαθή ησλ κπηθψλ δπλακηθψλ. Δπαλαιακβάλεηαη ε ίδηα αιιεινπρία εξεζηζκψλ κεηά 1 min πάληα κε θαηαγξαθή ησλ δπλακηθψλ αθνινπζνχκελε απφ αιιεινπρία 5 εξεζηζκψλ ζηα 10Hz θαη ηεηαληθφ εξεζηζκφ ζε 30 Hz. Η κειέηε νινθιεξψλεηαη κε αιιεινπρίεο 5 εξεζηζκψλ ζηα 2-5 Hz 1 θαη 2 min κεηά ηνλ ηεηαληθφ εξεζηζκφ (176). Βαζηθέο πξνυπνζέζεηο γηα ηελ αζθαιή θαηαγξαθή θαη εθηίκεζε ηνπ απνηειέζκαηνο είλαη: ε δηαηήξεζε ηεο ζεξκνθξαζίαο ζην ππφ εμέηαζε άθξν ζηνπο ν C [177, 178], ε δηαθνπή ησλ αληηρνιηλεξγηθψλ θαξκάθσλ γηα 31

45 ηνπιάρηζηνλ 12 ψξεο πξν ηεο εμέηαζεο [150, 175] θαη ε αθηλεζία ηνπ ειεθηξνδίνπ θαηαγξαθήο ψζηε λα απνθεπρζνχλ ηα παξάζηηα [175]. Υπφ θπζηνινγηθέο ζπλζήθεο ε θαηαγξαθή ησλ κπτθψλ δπλακηθψλ αλαδεηθλχεη ελδερφκελε κηθξή πηψζε ησλ δπλακηθψλ ε νπνία δελ μεπεξλά ην 10% [179]. Η δνθηκαζία ζεσξείηαη ζεηηθή φηαλ ην ηειεπηαίν δπλακηθφ θάζε πεληάδαο εξεζηζκψλ είλαη κεησκέλν > 10% (θαηά νξηζκέλα εξγαζηήξηα > 20%) ζε ζρέζε κε ην πξψην (εηθφλα 5) [51, 177] Δηθφλα 5: Μπηθά δπλακηθά ζηε δνθηκαζία ηνπ επαλαιακβαλφκελνπ λεπξηθνχ εξεζηζκνχ: θπζηνινγηθφ (Α), κπαζζέλεηα (Β). [177] Σε πξφζθαηε αλαζθφπεζε ηεο βηβιηνγξαθίαο αλαθνξηθά κε ηηο δηαγλσζηηθέο κεζφδνπο ζηε κπαζζέλεηα αλαθέξεηαη φηη ε κέζε επαηζζεζία ηεο δνθηκαζίαο γηα ηελ νθζαικηθή θαη ηε γεληθεπκέλε κπαζζέλεηα είλαη ζην 29% θαη 79% κε ηελ εηδηθφηεηα λα ππνινγίδεηαη ζην 94% θαη 97% αληίζηνηρα [156]. Βέβαηα εδψ ζα πξέπεη λα ζεκεησζεί φηη ε επηινγή ηνπ κπ είλαη ζεκαληηθφ ζηνηρείν γηα ηε ζσζηή εθηίκεζε ησλ απνηειεζκάησλ ηνπ test. Υπνινγίδεηαη φηη ε δνθηκαζία απνβαίλεη ζεηηθή ζην 40% ησλ αζζελψλ φπνπ ρξεζηκνπνηείηαη έλαο κηθξφο κπο ζην ρέξη, ελψ αληίζεηα ε ζπλδπαζκέλε εθηίκεζε πεξηζζνηέξσλ κπψλ, πεξηιακβαλνκέλσλ ησλ εγγχο κπψλ ησλ άθξσλ θαη ησλ κπψλ ηνπ πξνζψπνπ απμάλεη ηε δηαγλσζηηθή αθξίβεηα ηνπ test έσο θαη ην 90% [31]. Οη κχεο ησλ άθξσλ ελδείθλπληαη θπξίσο φηαλ ε κπτθή αδπλακία αθνξά ηα άθξα. Καιφ ζα είλαη, φπσο πξνηείλεηαη απφ πνιινχο, λα ειέγρνληαη ηαπηφρξνλα ηνπιάρηζηνλ 3 κχεο [174, 176]. 32

46 Ηιεθηξνκπνγξάθεκα κνλήξνπο κπτθήο ίλαο Η ηερληθή πεξηιακβάλεη ηελ θαηαγξαθή, κε εηδηθφ ειεθηξφδην βειφλα, ησλ δπλακηθψλ ελέξγεηαο πνπ αλαπηχζζνληαη ζε δχν κπηθέο ίλεο ηεο ίδηαο θηλεηηθήο κνλάδαο θαηά ηε δηάξθεηα εθνχζηαο κπτθήο ζχζπαζεο ή κηθξνεξεζηζκψλ ησλ θηλεηηθψλ ηλψλ πνπ λεπξψλνπλ ηνλ ππφ εμέηαζε κπ κε ζθνπφ ηελ εθηίκεζε ηνπ ρξφλνπ πνπ απαηηείηαη γηα ηα κεηαζπλαπηηθά δπλακηθά λα επηηχρνπλ νπδφ εθπφισζεο πξνθαιψληαο κπτθή ζχζπαζε [175]. Υπφ θπζηνινγηθέο ζπλζήθεο νη δχν κπηθέο ίλεο δελ ζπζπψληαη ηαπηφρξνλα αιιά ππάξρεη κηα δηαθνξά ρξφλνπ κεηαμχ ησλ ζπζπάζεσλ ηεο ηάμεο ησλ κsec; πξφθεηηαη γηα ην θαηλφκελν jitter [31, 174]. Καηά ηε κειέηε ησλ δηαηαξαρψλ ηεο λεπξνκπηθήο ζχλαςεο εθηηκψληαη ηνπιάρηζηνλ 20 δεχγε κπτθψλ ηλψλ. Η κειέηε ζεσξείηαη ζεηηθή φηαλ ην κέζν jitter ησλ ππφ εμέηαζε δεπγψλ μεπεξλά ην αλψηεξν jitter γηα ην ζπγθεθξηκέλν κπ ή φηαλ > 10% ησλ εμεηαδνκέλσλ δεπγψλ παξνπζηάδνπλ jitter παξαπάλσ απφ ην αλψηεξν θπζηνινγηθφ [150]. Η δνθηκαζία παξνπζηάδεη επαηζζεζία πνπ θπκαίλεηαη απφ 62% έσο 99% γηα ηελ νθζαικηθή κπαζζέλεηα θαη απφ 75% έσο 98% γηα ηε γεληθεπκέλε κνξθή [156]. Καηά πνιινχο ε αξλεηηθή εμέηαζε αθφκα θαη επί παξνπζίαο βαξηάο κπτθήο αδπλακίαο θαη αηξνθίαο απνθιείεη ηε δηάγλσζε ηεο κπαζζέλεηαο. Αληίζεηα, ε ζεηηθή δνθηκαζία, αλ θαη ζεσξείηαη πςειήο εηδηθφηεηαο γηα λφζεκα ηεο λεπξνκπηθήο ζχλαςε,ο δελ κπνξεί πάληα λα δηαθνξνδηαγλψζεη κεηαμχ κπαζζέλεηαο θαη άιισλ λεπξνγελψλ ή κπηθψλ δηαηξαρψλ [173, 174]. Η δνθηκαζία ηεο κνλήξνπο ίλαο κπνξεί λα απνβεί ζεηηθή θαη ζε κχεο πνπ δελ παξνπζηάδνπλ θιηληθά αδπλακία [174]. Οηαλ ν αζζελήο πάζρεη απφ anti-musk κπαζζέλεηα κε πξνζβεβιεκέλνπο θπξίσο ηνπο νθζαικνπξνκεθηθνχο κχεο ε κειέηε ηεο κνλήξνπο κπηθήο ίλαο κπνξεί λα πξνθχςεη αξλεηηθή φηαλ εθαξκφδεηαη ζηνπο κχεο ησλ άθξσλ; ε εθαξκνγή ηεο δνθηκαζίαο ζηνπο νθζαικνπξνκεθηθνχο κχεο έρεη νκνίσο πςειή επαηζζεζία είηε πξφθεηηαη γηα anti-musk, είηε γηα anti-achr κπαζζέλεηα [180]. Σε πξφζθαηε ζπγθξηηηθή κειέηε ησλ δχν ηερληθψλ ην ειεθηξνκπνγξάθεκα κνλήξνπο ίλαο απεδείρζε πην επαίζζεην ηεο δνθηκαζίαο ηνπ επαλαιακβαλφκελνπ λεπξηθνχ εξεζηζκνχ θαη πξνηείλεηαη ζαλ δηεξεχλεζε εθινγήο ζηνπο αζζελείο κε αξλεηηθφ επαλαιακβαλφκελν λεπξηθφ εξεζηζκφ θαη πςειή θιηληθή ππνςία γηα κπαζζέλεηα [181]. 33

47 34

48 ΘΔΡΑΠΔΗΑ ΣΖ ΒΑΡΔΗΑ ΜΤΑΘΔΝΔΗΑ ΔΛΔΓΥΟ ΤΜΠΣΧΜΑΣΧΝ ΚΑΗ ΑΝΟΟΣΡΟΠΟΠΟΗΖΣΗΚΔ ΘΔΡΑΠΔΗΔ Σθνπφο ηεο θαξκαθεπηηθήο ζεξαπείαο ζηε κπαζζέλεηα είλαη ν έιεγρνο ησλ ζπκπησκάησλ θαη ε φζν ην δπλαηφλ πιεξέζηεξε επαλαθνξά ηνπ αζζελνχο ζηε ιεηηνπξγηθή θαηάζηαζε πξν ηεο εκθάληζεο ηεο λφζνπ. Η επηινγή ηεο θαηαιιειφηεξεο αγσγή πξέπεη λα βαζίδεηαη ζηελ θαηαλνκή θαη ηε βαξχηεηα ηεο κπτθήο αδπλακίαο, ζηε ιεηηνπξγηθή απνδηνξγάλσζε ηνπ αζζελνχο πνπ απηή επηθέξεη, ζηε γλψζε ησλ αλεπηζχκεησλ ελεξγεηψλ θαη επηπινθψλ ησλ θαξκάθσλ πνπ δχλαληαη λα ρξεζηκνπνηεζνχλ ζε ζρέζε κε ην αηνκηθφ αλακλεζηηθφ ηζηνξηθφ θαη ηα ζπλππάξρνληα λνζήκαηα ηνπ αζζελνχο θαη ζηελ αμηνπηζηία ηνπ αζζελνχο αλαθνξηθά κε ηε ζπκκφξθσζε ηνπ ζηελ πξνηεηλφκελε αγσγή θαη ηελ ηαθηηθή παξαθνινχζεζε ηνπ, πεξηιακβαλνκέλνπ θαη ηνπ ειέγρνπ γηα αλεπηζχκεηεο ελέξγεηεο ησλ θαξκάθσλ [182]. πκπησκαηηθή ζεξαπεία - Αλαζηνιείο ηεο ρνιηλεζηεξάζεο. Τα ζπγθεθξηκέλα θάξκαθα (ππξηδνζηηγκίλε, λενζηηγκίλε, εδξνθψλην, ambenomium, δηζηηγκίλε) αλαζηέιινπλ ηελ πδξφιπζε ηεο αθεηπινρνιίλεο ζηε λεπξνκπηθή ζχλαςε επηηξέπνληαο ηελ παξαηεηακέλε ελεξγνπνίεζε ησλ κεηαζπλαπηηθψλ ππνδνρέσλ γηα ηελ αθεηπινρνιίλε θαη ηελ ελίζρπζε ηεο κπηθήο ζχζπαζεο [51, 100]. Η δξάζε ηνπο, θαζαξά γηα έιεγρν ησλ ζπκπησκάησλ, ππεξέρεη ζηα αξρηθά ζηάδηα θαη ζε επηφηεξεο κνξθέο ηεο λφζνπ φηαλ ππάξρεη επαξθήο αξηζκφο ππνδνρέσλ αθεηπινρνιίλεο γηα ελεξγνπνίεζε [183]. Η ππξηδνζηηγκίλε απνηειεί ην θάξκαθν εθινγήο κε ιηγφηεξεο παξελέξγεηεο θαη κεγαιχηεξν ρξφλν εκίζεηαο δσήο [100, 184]. Η δφζε εμαηνκηθεχεηαη θαη ζηνπο πεξηζζφηεξνπο αζζελείο θπκαίλεηαη απφ mg θάζε 3-6 ψξεο [57]. Σπλήζσο μεθηλάκε κε 30 mg 4 θνξέο θαηά ηε δηάξθεηα ηεο εκέξαο θαη απμάλνπκε ηε δφζε αλά δηαζηήκαηα κεξηθψλ εκεξψλ έσο ηνλ επαξθή έιεγρν ησλ ζπκπησκάησλ. Παξελέξγεηεο απφ ηε ρξήζε ησλ αλαζηνιέσλ ηεο αθεηπινρνιηλεζηεξάζεο εκθαλίδνληαη ζην 1/3 ησλ αζζελψλ [142]. Μεξηθέο απφ απηέο ζρεηίδνληαη κε ηελ ελεξγνπνίεζε ησλ κoπζθαξηληθψλ ππνδνρέσλ ησλ γαγγιίσλ ηνπ απηφλνκνπ λεπξηθνχ ζπζηήκαηνο θαη πεξηιακβάλνπλ: εθίδξσζε, ζηειφξξνηα, δαθξχξξνηα, αχμεζε ησλ βξνγρηθψλ εθθξίζεσλ κε ή 35

49 ρσξίο βξνγρφζπαζκν, βξαδπθαξδία, θνηιηαθφ άιγνο θαη δηάξξνηα. Οη ελ ιφγσ παξελέξγεηεο δελ είλαη ηδηαίηεξα ζνβαξέο ζηνπο πεξηζζφηεξνπο αζζελείο θαη δχλαηαη λα αληηκεησπηζηνχλ κε ρνξήγεζε αλαζηνιέσλ ησλ κνπζθαξηληθψλ θαη κφλν ππνδνρέσλ γηα ηελ αθεηπινρνιίλε [185]. Θα πξέπεη λα ζεκεησζεί φηη πςειέο δφζεηο ππξηδνζηηγκίλεο ( mg αλά 3σξν) απμάλνπλ ηνλ θίλδπλν γηα εκθάληζε αλαπλεπζηηθήο αλεπάξθεηαο ιφγσ ησλ απμεκέλσλ βξνγρηθψλ εθθξίζεσλ θαη ηνπ βξνγρφζπαζκνπ [100]. Η ρνιηλεξγηθή θξίζε είλαη πιένλ ζπάληα δεδνκέλνπ φηη ζε αζζελείο κε πςειέο απαηηήζεηο ζε αλαζηνιείο ηεο ρνιηλεζηεξάζεο πξνηηκάηαη πιένλ ν ζπλδπαζκφο αλνζνζεξαπείαο θαη ρακειψλ δφζεσλ ππξηδνζηηγκίλεο γηα βξαρππξφζεζκν έιεγρν ηεο ζπκπησκαηνινγίαο [186]. Τέινο ζα πξέπεη λα ηνληζηεί φηη ε δξαζηηθφηεηα ησλ αληηρνιηλεζηεξαζηθψλ θαξκάθσλ ζηελ νθζαικηθή κπαζζέλεηα είλαη ακθηιεγφκελε κε πξνηεηλφκελα θπξίσο ηα θνξηηθνζηεξνεηδή θαη άιια αλνζνθαηαζηαιηηθά θάξκαθα [121, 187]. Μαθξνρξόληα αλνζνηξνπνπνηεηηθή ζεξαπεία Κνξηηθνζηεξνηεδή Τα θνξηηθνζηεξνεηδή απνηεινχλ ηελ πξψηε αλνζνθαηαζηαιηηθή ζεξαπεία πνπ ρξεζηκνπνηήζεθε ζηε κπαζζέλεηα θαη ζπλερίδνπλ λα είλαη ε θχξηα αλνζνηξνπνπνηεηηθή αγσγή ζηνπο κπαζζεληθνχο αζζελείο [188, 189]. Η εκπεηξία ζρεηηθά κε ηα επεξγεηηθά απνηειέζκαηα ησλ θνξηηθνζηεξνεηδψλ βαζίδεηαη ζε παιαηφηεξεο αλαδξνκηθέο κειέηεο πνπ ηεθκεξίσζαλ πςειά πνζνζηά (65% έσο 100%) βειηίσζεο ή θαη πιήξνπο χθεζεο ησλ ζπκπησκάησλ ηεο λφζνπ [185, ]. Σηελ νθζαικηθή κπαζζέλεηα ηα θνξηηθνζηεξνεηδή θαίλεηαη λα ππεξέρνπλ ησλ αλαζηνιέσλ ησλ ρνιηλεζηεξαζψλ ζηνλ έιεγρν ησλ ζπκπησκάησλ ησλ αζζελψλ θαη ελδερφκελα κεηψλνπλ ηελ πηζαλφηεηα γελίθεπζεο ηεο λφζνπ [121, 149, 187]. Σηελ θιηληθή πξάμε θπξηαξρνχλ δχν πξσηφθνιια ρνξήγεζεο ησλ ζπγθεθξηκέλσλ θαξκάθσλ. Η ρνξήγεζε ηνπο εμαξρήο ζε πςειέο δφζεηο (1-1,5 mg/kg) ζπλνδεχεηαη απφ ηαρχηεξν έιεγρν ησλ κπαζζεληθψλ ζπκπησκάησλ αιιά θαη απφ απμεκέλν θίλδπλν παξελεξγεηψλ [192, 195]. Αληίζεηα ε έλαξμε ηεο αγσγήο κε ρακειέο δφζεηο (10-25 mg) θαη κε ζηαδηαθή 36

50 αχμεζε ηεο δνζνινγίαο ζηα mg αλά δχν εκέξεο πεξηνξίδεη ηελ πηζαλφηεηα παξελεξγεηψλ αιιά θαη θαζπζηεξεί ηελ εκθάληζε ηεο θιηληθήο βειηίσζεο ζηνλ αζζελή [196, 197]. Βέβαηα ε ρξνληφηεηα ηεο ζεξαπείαο κε θνξηηθνζηεξνεηδή πνπ απαηηείηαη ζηε κπαζζέλεηα απνηειεί απφ κφλε ηεο παξάγνληα ζρεηηδφκελν κε απμεκέλν θίλδπλν αλεπηζχκεησλ ελεξγεηψλ [198]. Η επηινγή ηνπ ελφο ή ηνπ άιινπ δνζνινγηθνχ ζρήκαηνο εμαξηάηαη απφ ηελ θαηαλνκή θαη ηε βαξχηεηα ηεο κπτθήο αδπλακίαο ηνπ αζζελνχο. Η ζνβαξή αδπλακία θαη ηδηαηηέξσο ε παξνπζία νθζαικνπξνκεθηθψλ ζπκπησκάησλ ελδερφκελα λα επηβάιινπλ ηελ έλαξμε ηεο αγσγήο κε πςειέο δφζεηο. Σε απηέο ηηο πεξηπηψζεηο ελέρεη ν θίλδπλνο γηα επηδείλσζε ηεο κπτθήο αδπλακίαο ζηα αξρηθά ζηάδηα ηεο ζεξαπείαο [187, 194, 199]. Τν θαηλφκελν απηφ εκθαλίδεηαη έσο θαη ην 48% ησλ αζζελψλ κε < 10% ησλ πεξηπηψζεσλ λα παξνπζηάδεη εηθφλα αλαπλεπζηηθήο αλεπάξθεηαο ε νπνία απαηηεί κεραληθή ππνζηήξημε ηεο αλαπλνήο [100]. Η επηδείλσζε ηεο κπτθήο αδπλακίαο εκθαλίδεηαη ηελ 4 ε -5 ε εκέξα (1-21 εκέξεο) κεηά ηελ έλαξμε ηεο αγσγήο θαη δηαξθεί γηα 4-7 εκέξεο (1-20 εκέξεο) [100, 199]. Γηα ην ιφγν απηφ νη αζζελείο πνπ ρξήδνπλ ζεξαπείαο κε πςειέο δφζεηο θνξηηθνζηεξνεηδψλ ζα πξέπεη λα λνζειεχνληαη θαηά ηα αξρηθά ζηάδηα ηεο ζεξαπείαο ηνπο [100, 182]. Η πιαζκαθαίξεζε θαη/ή ε ρνξήγεζε αλνζνζθαηξίλεο πξν ηεο έλαξμεο ηεο αγσγήο κε πςειέο δφζεηο θνξηηθνζηεξνεηδψλ ελδερφκελα λα πεξηνξίζεη ηελ πηζαλφηεηα επηδείλσζεο ηεο κπτθήο αδπλακίαο [189]. Αλ θαη ιηγφηεξν ζπρλφ ην θαηλφκελν κπνξεί λα πξνθχςεη θαη κε άιια δνζνινγηθά ζρήκαηα; ε ζπλδπαζκέλε ζεξαπεία κε αλαζηνιείο ηεο αθεηπινρνιηλεζηεξάζεο επηηξέπεη ηνλ ηθαλνπνηεηηθφ έιεγρν ηεο κπτθήο αδπλακίαο ζε απηέο ηηο πεξηπηψζεηο [189]. Η θαζηεξσκέλε θιηληθή πξαθηηθή ζηε κπαζζέλεηα είλαη ε επίηεπμε επαξθνχο ειέγρνπ ησλ ζπκπησκάησλ ηεο λφζνπ αλεμαξηήησο ηνπ δνζνινγηθνχ ζρήκαηνο πνπ ζα ρξεζηκνπνηεζεί. Αθνχ ε δφζε δηαηεξεζεί ζηα επίπεδα πνπ επέηξεςαλ ηελ χθεζε ησλ ζπκπησκάησλ γηα 2-3 κήλεο, έηζη ψζηε λα ζηαζεξνπνηεζεί ε θιηληθή θαηάζηαζε ηνπ αζζελνχο, αθνινπζεί ζηαδηαθή κείσζε ηεο δνζνινγίαο κε ηαπηφρξνλε ηαθηηθή παξαθνινχζεζε ηνπ αζζελνχο γηα ην ελδερφκελν ππνηξνπήο ηεο κπτθήο αδπλακίαο. Ταρείο κεηψζεηο ηεο δφζεο ηεο πξεδληδφλεο απμάλνπλ ηελ πηζαλφηεηα ππνηξνπήο ησλ ζπκπησκάησλ θαη ζα πξέπεη λα ρξεζηκνπνηνχληαη κφλν φηαλ απηφ 37

51 επηβάιιεηαη απφ ηελ εκθάληζε ζεκαληηθψλ παξελεξγεηψλ; ε ζπλ-ρνξήγεζε αδαζεηνπξίλεο κπνξεί λα επηηξέςεη ηε γξήγνξε θαη αζθαιή κείσζε ηεο ρνξεγνχκελεο δφζεο πξεδληδφλεο [195, 200]. Οη παξελέξγεηεο απφ ηα θνξηηθνζηεξνεηδή πεξηιακβάλνπλ: θαηαθξάηεζε πγξψλ, αχμεζε ηνπ ζσκαηηθνχ βάξνπο, κεησκέλε αλνρή ζηε γιπθφδε, νζηενπφξσζε, ππνθαιηαηκία, ςπρηαηξηθέο δηαηαξαρέο, θαηαξξάθηε θαη γιαχθσκα, κπνπάζεηα, πεπηηθφ έιθνο θαη ζηα παηδηά θαηαζηνιή ηεο αλάπηπμεο ηνπο. Η ζπρλφηεηα εκθάληζεο ηνπο ζηνπο κπαζζεληθνχο αζζελείο θπκαίλεηαη απφ 20% έσο 80% [100]. Σε αζζελείο κε ππέξηαζε, κεησκέλε αλνρή ζηε γιπθφδε ή δηαβήηε, νζηενπφξσζε, πεπηηθφ έιθνο θαη λεπξνγλσζηαθέο ή ςπρηαηξηθέο δηαηαξαρέο ηα θνξηηθνζηεξνεηδή ζα πξέπεη λα απνθεχγνληαη θαη λα πξνηηκψληαη άιια αλνζνθαηαζηαιηηθά θάξκαθα [182]. Άιια αλνζνθαηαζηαιηηθά θάξκαθα Η αδαζεηνπξίλε ρξεζηκνπνηείηαη επξέσο ζηε ζεξαπεία ηεο βαξείαο κπαζζέλεηαο [183]. Γξα αλαζηέιινληαο ηε ζχλζεζε ησλ πνπξηλψλ γεγνλφο πνπ ζπλεπάγεηαη ηε δηαθνπή ηνπ θπηηαξηθνχ θχθινπ ηαρέσο πνιιαπιαζηαδφκελσλ θπηηάξσλ φπσο είλαη ηα Β θαη Τ ιεκθνθχηηαξα [201, 202]. Τν δνζνινγηθφ ζρήκα πνπ ρξεζηκνπνηείηαη πεξηιακβάλεη ηελ αξρηθή ρνξήγεζε 50 mg εκεξεζίσο αθνινπζνχκελε απφ ζηαδηαθή αχμεζε ηεο δφζεο έσο ηα mg/kg ηελ εκέξα ζε κία δφζε. Βειηίσζε ησλ ζπκπησκάησλ ηεο κπαζζέλεηαο παξαηεξνχληαη εληφο 2-10 κελψλ αλ θαη ε κέγηζηε βειηίσζε κπνξεί λα επέιζεη κεηά κήλεο [100, 190]. Η ρνξήγεζε αδαζεηνπξίλεο, είηε σο κνλνζεξαπείαο είηε ζηα πιαίζηα ζπλδπαζκέλσλ ζεξαπεπηηθψλ πξνζπειάζεσλ κε θνξηηθνζηεξνεηδή θαη ζπκεθηνκή, ζπλνδεχεηαη απφ πνζνζηά βειηίσζεο ησλ ζπκπησκάησλ πνπ θπκαίλνληαη απφ % [ ]. Απφ ηελ άιιε πιεπξά νη ειάρηζηεο πξννπηηθέο ηπραηνπνηεκέλεο κειέηεο πνπ ζπγθξίλνπλ ηελ αδαζεηνπξίλε κε ηα θνξηηθνζηεξνηεδή, αλ θαη δελ ηεθκεξηψλνπλ ζαθή ππεξνρή γηα ηελ αδαζεηνπξίλε, έρνπλ αλαδείμεη κηθξφηεξε πηζαλφηεηα γηα πξψηκε ππνηξνπή ησλ ζπκπησκάησλ [208], κεγαιχηεξα ρξνληθά δηαζηήκαηα χθεζεο ηεο λφζνπ [209] θαη δπλαηφηεηα επαξθνχο ειέγρνπ ησλ ζπκπησκάησλ θαη χθεζεο ηεο λφζνπ κε ρακειφηεξεο δφζεηο, έσο θαη ηελ πιήξε δηαθνπή, ησλ θνξηηθνζηεξνεηδψλ [209]. Παξελέξγεηεο απφ ηε ρξήζε ηεο αδαζεηνπξίλεο εκθαλίδνληαη ζην 10% έσο 54% ησλ αζζελψλ θαη 38

52 πεξηιακβάλνπλ: απμεκέλν θίλδπλν ινηκψμεσλ, γαζηξεληεξηθέο δηαηαξαρέο, ήπαην-ηνμηθφηεηα, αηκαηνινγηθέο δηαηαξαρέο, αιιεξγηθή αληίδξαζε, γξηππψδε ζπλδξνκή, αισπεθία θαη παγθξεαηίηηδα [100, 189]. Η θπθινζπνξίλε αλαζηέιιεη ηε ιεηηνπξγία ησλ ξπζκηζηηθψλ γηα ηε ιεηηνπξγία ησλ Β ιεκθνθπηηάξσλ, Τ επηθνπξηθψλ ιεκθνθπηηάξσλ νδεγψληαο εκκέζσο ζηε δηαθνπή παξαγσγήο αληηζσκάησλ θαηά ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο [189, 210]. Η ζπλήζεο δφζε είλαη 2-5 mg/kg βάξνπο δηαηξνχκελε ζε δχν εκεξήζηεο δφζεηο [100]. Σπλήζσο ρξεζηκνπνηείηαη φηαλ νη αλαζηνιείο ηεο αθεηπινρνιηλεζηεξάζεο θαη άιια αλνζνθαηαζηαιηηθά απνηπγράλνπλ λα ειέγμνπλ ηα ζπκπηψκαηα ηεο κπαζζέλεηαο κε ηθαλνπνηεηηθά απνηειέζκαηα ηφζν γηα ηε βειηίσζε ηεο κπτθήο αδπλακίαο φζν θαη γηα ηε κείσζε ηεο δφζεο ησλ ζπλ-ρνξεγνχκελσλ θνξηηθνζηεξνεηδψλ [ ]. Η επεξγεηηθή δξάζε ηεο θπθινζπνξίλεο ηεθκεξηψζεθε ζε πξννπηηθή κειέηε ζχγθξηζεο ηεο κε ηα θνξηηθνζηεξνεηδή φπνπ δηαπηζηψζεθε: 1. έλαξμε ηεο επεξγεηηθήο ηεο δξάζεο εληφο 1-2 κελψλ απφ ηελ έλαξμε ηεο αγσγήο, 2. ζεκαληηθή βειηίσζε ησλ ζπκπησκάησλ ζηνπο 3-5 κήλεο, 3. κέγηζην επεξγεηηθφ απνηέιεζκα ζηνπο 12 κήλεο θαη 4. ζεκαληηθή κείσζε ηεο δφζεο ησλ θνξηηθνζηεξνεηδψλ ζην εμάκελν; κεηνλέθηεκα ε πξψηκε ππνηξνπή ησλ ζπκπησκάησλ κεηά ηε δηαθνπή ηεο [214]. Οη παξελέξγεηεο απφ ηε ρνξήγεζε ηεο θπθινζπνξίλεο πεξηιακβάλνπλ: λεθξνηνμηθφηεηα, ππέξηαζε, επαηνηνμηθφηεηα, γαζηξεληεξηθέο δηαηαξαρέο, ππεξηξίρσζε, ηξφκν θαη θεθαιαιγία [100, 189]. Η θπθινζπνξίλε ζεσξείηαη θάξκαθν εθινγήο ζηνπο αζζελείο πνπ δελ αλέρνληαη ηελ αδαζεηνπξίλε [183]. Η θπθινθσζθακίδε είλαη αιθπιησηηθφο παξάγσλ ν νπνίνο δξα ζην DNA αλαζηέιινληαο ηνλ θπηηαξηθφ πνιιαπιαζηαζκφ. Έρεη κεγαιχηεξε δξάζε ζηα Β απ φηη ζηα Τ ιεκθνθχηηαξα θαη απηφ ηελ θαζηζηά ηδαληθή γηα παζήζεηο ζηνπο παζνγελεηηθνχο κεραληζκνχο ησλ νπνίσλ εκπιέθεηαη ε παξαγσγή αληηζσκάησλ απφ ηα Β ιεκθνθχηηαξα [215]. Φξεζηκνπνηείηαη ζε δφζεηο ησλ 1,5-5 mg/kg βάξνπο εκεξεζίσο [100]. Γηάθνξεο κειέηεο, κεηαμχ απηψλ θαη κία πξννπηηθή ηπραηνπνηεκέλε, έρνπλ δείμεη φηη ε θπθινθσζθακίδε έρεη αλάινγε κε ησλ θνξηηθνζηεξνεηδψλ θαη άιισλ αλνζνθαηαζηαιηηθψλ θαξκάθσλ, απνηειεζκαηηθφηεηα ζην λα πξνθαιέζεη χθεζε ησλ ζπκπησκάησλ ζηνπο κπαζζεληθνχο αζζελείο [ ]. Πάξαπηα νη ηδηαηηέξσο ζνβαξέο παξελέξγεηεο (επθαηξηαθέο ινηκψμεηο, αηκνξξαγηθή 39

53 θπζηίηηδα, ίλσζε νπξνδφρνπ θχζηεο, επαηνηνμηθφηεηα, γαζηξεληεξηθέο δηαηαξαρέο, θαη θίλδπλνο γηα αλάπηπμε λενπιαζηψλ) πεξηνξίδνπλ ζεκαληηθά ηε ρξήζε ηεο κφλν ζε αζζελείο κε βαξηά κπτθή αδπλακία πνπ δελ αληαπνθξίλνληαη ή δελ αλέρνληαη ηα άιια δηαζέζηκα αλνζνθαηαζηαιηηθά θάξκαθα [202]. Αληίζεηα κε ηελ θπθινθσζθακίδε ε κεζνηξεμάηε έρεη πνιχ πην ήπηα ηνμηθφηεηα θαη απφ πνιινχο ρξεζηκνπνηείηαη ζαλ θάξκαθν 2 εο επηινγήο κεηά απφ απνηπρία ηεο αδαζεηνπξίλεο ζηνπο αζζελείο κε βαξεία κπαζζέλεηα [202, 219]. Τν mycophenolate mofetil αλαζηέιιεη εθιεθηηθά ηε ζχλζεζε ησλ πνπξηλψλ ζηα ελεξγνπνηεκέλα Β θαη Τ ιεκθνθχηηαξα δηαθφπηνληαο ηνλ πνιιαπιαζηαζκφ ηνπο [220]. Πξφζθαηεο κειέηεο γηα ηε ζπγθεθξηκέλε νπζία αλαθέξνπλ πνζνζηά βειηίσζεο ησλ κπαζζεληθψλ ζπκπησκάησλ πνπ θπκαίλνληαη απφ 59% έσο 73% [ ]. Τν γεγνλφο φηη ην θάξκαθν παξνπζηάδεη ιίγεο παξελέξγεηεο θαη είλαη θαιά αλεθηφ ην θαζηζηνχλ δηθαίσο αληηθείκελν πεξαηηέξσ κειέηεο ζηνπο κπαζζεληθνχο αζζελείο. Οη πξφζθαηεο πξννπηηθέο ηπραηνπνηεκέλεο κειέηεο πνπ πξαγκαηνπνηήζεθαλ γηα ην mycophenolate mofetil ζηε βαξεία κπαζζέλεηα δελ επηβεβαίσζαλ ηελ επεξγεηηθή δξάζε ηνπ ζηνπο αζζελείο ππφ κειέηε; πηζαλά ιάζε ζην ζρεδηαζκφ ησλ ζπγθεθξηκέλσλ κειεηψλ λα απνηεινχλ ηελ αηηία απηψλ ησλ απνηειεζκάησλ [225]. Τν Tacrolimus (FK506) είλαη λεφηεξν αλνζνθαηαζηαιηηθφ ην νπνίν δξα ζηα ελεξγνπνηεκέλα Τ επηθνπξηθά ιεκθνθχηηαξα [226]. Σηνπο κπαζζεληθνχο πξνηηκάηαη ε ζεξαπέηα κε ρακειέο δφζεηο (3-5 mg ηελ εκέξα) [110]. Η πξνζζήθε ηνπ FK506 ζηε ζεξαπεία αζζελψλ πνπ είραλ ιάβεη θαη/ή ζπλέρηδαλ λα ιακβάλνπλ θάπνην άιιν είδνο ζεξαπείαο (ζπκεθηνκή, θνξηηθνζηεξνεηδή, θπθινζπνξίλε) ζπλνδεχεηαη απφ βειηίσζε ησλ ζπκπησκάησλ ζην 67% έσο 71% ησλ αζζελψλ [227, 228] θαη απφ βειηίσζε ηεο κπτθήο δχλακεο έσο θαη 29% θαηά κέζν φξν [229]. Σε κία κειέηε ε πξνζζήθε ηνπ FK506 ζηελ ήδε ρνξεγνχκελε αγσγή κε πξεδληδνιφλε θαη θπθινζπνξίλε κεηά απφ ζπκεθηνκή νδήγεζε ζε θαξκαθεπηηθή χθεζε ηεο λφζνπ ην 87,3% ησλ αζζελψλ [230], ελψ ζε άιιε ε ζεξαπεία κε Tacrolimus κεηά απφ ζπκεθηνκή βειηίσζε ηελ πηζαλφηεηα επίηεπμεο κφληκεο ζηαζεξήο χθεζεο ηεο λφζνπ θαη κάιηζηα γξεγνξφηεξα ζε ζρέζε κε ηα θνξηηθνζηεξνεηδή [231]. Σηε κνλαδηθή 40

54 πξννπηηθή ηπραηνπνηεκέλε κειέηε ε πξνζζήθε ηνπ FK506 ζηελ αγσγή ησλ κπαζζεληθψλ αζζελψλ κείσζε ζεκαληηθά ηελ αλάγθε γηα ζπλεδξίεο πιαζκαθαίξεζεο θαη ή ρνξήγεζεο αλνζνζθαηξηλψλ θαη επηπιένλ επέηξεςε ηε κείσζε ηεο δφζεο ησλ ζπλ-ρνξεγνχκελσλ θνξηηθνζηεξνεηδψλ [232]. Τν Tacrolimus έρεη απνδεηρζεί αζθαιέο ζηηο ρνξεγνχκελεο ρακειέο δφζεηο θαη ελδερφκελεο παξελέξγεηεο πνπ κπνξεί λα πξνθχςνπλ είλαη: ππέξηαζε, ήπηα επηδείλσζε ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο, θεθαιαιγία, πφλν ζηνπο νθζαικνχο, αχμεζε ησλ επηπέδσλ ηεο αηκνζθαηξίλεο Α1c θαη αχμεζε ησλ ιεπθνθπηηάξσλ [202]. Τν rituximab αλαζηέιιεη ηε ιεηηνπξγία ησλ Β ιεκθνθπηηάξσλ. Δπί ηνπ παξφληνο κφλν κεκνλσκέλα πεξηζηαηηθά ή κηθξέο ζεηξέο πεξηζηαηηθψλ έρνπλ αλαθεξζεί κε ηθαλνπνηεηηθά απνηειέζκαηα ηφζν φζνλ αθνξά ηελ χθεζε ησλ ζπκπησκάησλ φζν θαη ηε κείσζε ηεο δφζεο ησλ ινηπψλ αλνζνθαηαζηαιηηθψλ [ ]. Έλα ζεκαληηθφ κεηνλέθηεκα απφ ηε ρξφληα ρξήζε ησλ αλνζνθαηαζηαιηηθψλ θαξκάθσλ ζηνπο αζζελείο κε βαξεία κπαζζέλεηα είλαη ν απμεκέλνο θίλδπλνο γηα αλάπηπμε λενπιαζηψλ. Απηφ ην ελδερφκελν έρεη ηεθκεξησζεί γηα ηελ αδαζεηνπξίλε [236], ηελ θπθινζπνξίλε [237] θαη ηελ θπθινθσζθακίδε [238]. Γηα ην mycophenolate mofetil δελ ππάξρνπλ επαξθψο καθξά ρξνληθά δηαζηήκαηα παξαθνινχζεζεο γηα λα εθηηκεζεί αζθαιψο απηή ε πηζαλφηεηα; ηα δεδνκέλα απφ κεηακνζρεπκέλνπο αζζελείο πνπ ιακβάλνπλ επί καθξφλ ην ζπγθεθξηκέλν θάξκαθν δελ έρνπλ επηβεβαηψζεη απηφ ην ελδερφκελν [239]. Βξαρπρξόληεο αλνζνηξνπνπνηεηηθέο ζεξαπείεο Πεξηιακβάλνπλ ηελ πιαζκαθαίξεζε θαη ηε ελδνθιέβηα ρνξήγεζε γ ζθαηξίλεο. Η πιαζκαθαίξεζε είλαη ρξήζηκε ζηελ αληηκεηψπηζε ησλ κπαζζεληθψλ θξίζεσλ, γηα ηελ πξνεηνηκαζία ησλ αζζελψλ πξηλ ηε δηελέξγεηα ζπκεθηνκήο θαη γηα ηελ πξφιεςε ηεο επηδεηλνχκελεο κπηθήο αδπλακίαο πνπ παξαηεξείηαη ζηα αξρηθά ζηάδηα ζεξαπείαο κε πςειέο δφζεηο θνξηηθνζηεξνεηδψλ [182, 189, 240]. Ο κεραληζκφο δξάζεο ηεο ζηε κπαζζέλεηα πεξηιακβάλεη ηελ 41

55 απνκάθξπλζε ησλ θπθινθνξνχλησλ απηναληηζσκάησλ [190, 241]. Η βειηίσζε ηεο ζπκπησκαηνινγίαο μεθηλά ζε 2-3 εκέξεο θαη δηαξθεί κεξηθέο εβδνκάδεο [182]. Σπλήζσο πξαγκαηνπνηνχληαη 3-5 ζπλεδξίεο θαηά ηε δηάξθεηα ησλ νπνίσλ αθαηξείηαη ην πιάζκα πνπ πεξηέρεη ηα αληηζψκαηα πνπ εκπιέθνληαη ζηε λφζν κε ηαπηφρξνλε ρνξήγεζε αιβνπκίλεο θαη θξέζθνπ πιάζκαηνο [182]. Πξφζθαηε πξννπηηθή ηπραηνπνηεκέλε κειέηε δηαπίζησζε φηη ηφζν νη εκεξήζηεο φζν θαη νη αλά δηήκεξν ζπλεδξίεο είλαη εμίζνπ απνηειεζκαηηθέο αλαθνξηθά κε ηε βειηίσζε ησλ κπαζζεληθψλ ζπκπησκάησλ [242]. Σε ζεηξέο αζζελψλ κε κέηξηα έσο ζνβαξή κπαζζέλεηα, πεξηιακβαλνκέλεο θαη ηεο κπαζζεληθήο θξίζεο, ε πιαζκαθαίξεζε βειηίσζε ζεκαληηθά ηε κπτθή αδπλακία ησλ αζζελψλ [ ]. Σην ίδην ζπκπέξαζκα θαηέιεμε θαη αλαδξνκηθή αλαζθφπεζε ηεο βηβιηνγξαθίαο απφ ηνλ Gajdos θαη ζπλ ζην Cochrane Database of Systematic Reviews [246]. Σε πξφζθαηε αλαδξνκηθή κειέηε 11 αζζελψλ ν Triantafyllou θαη ζπλ [247] δηαπίζησζαλ φηη πεξηνδηθέο ζπλεδξίεο πιαζκαθαίξεζεο κπνξνχλ λα νδεγήζνπλ ζε καθξνρξφληα βειηίσζε, έσο θαη ηελ πιήξε χθεζε, ησλ κπαζζεληθψλ ζπκπησκάησλ κε ηαπηφρξνλε κείσζε ή θαη δηαθνπή ησλ αλνζνθαηαζηαιηηθψλ θαξκάθσλ. Η πιαζκαθαίξεζε παξνπζηάδεη παξελέξγεηεο ζην 12% έσο 40% ησλ αζζελψλ [100]. Απηέο ζπλίζηαληαη ζε ππφηαζε, βξαδπθαξδία, ζπκθνξεηηθή θαξδηαθή αλεπάξθεηα, γαζηξεληεξηθέο δηαηαξαρέο, ππναζβεζηηαηκία, ππνιεπθσκαηηλαηκία θαη δηαηαξαρέο πεθηηθφηεηαο, ελψ έρνπλ επίζεο αλαθεξζεί επηπινθέο πνπ ζρεηίδνληαη κε ηε ρξήζε ησλ θεληξηθψλ θιεβηθψλ γξακκψλ πνπ απαηηνχληαη γηα ηελ πξαγκαηνπνίεζε ηεο φπσο ζξφκβσζε, ινίκσμε θαη πλεπκνζψξαθαο [182, 190]. Η ελδνθιέβηα ρνξήγεζε γ ζθαηξίλεο έρεη ηηο ίδηεο ελδείμεηο κε ηελ πιαζκαθαίξεζε θαη κπνξεί λα ρξεζηκνπνηεζεί σο ελαιιαθηηθή ηεο πιαζκαθαίξεζεο ζε αζζελείο ζηνπο νπνίνπο δελ ππάξρεη επρεξήο πξφζβαζε ζε θεληξηθέο θιεβηθέο γξακκέο [248]. Η αλνζνζθαηξίλε δξα ζε πνιιαπιά επίπεδα: εμνπδεηέξσζε παζνγελεηηθψλ αληηζσκάησλ, έιεγρνο απηφαληηδξαζηηθψλ θιψλσλ ησλ Β ιεκθνθπηηάξσλ, ελεξγνπνίεζε αληηθιεγκνλσδψλ κεραληζκψλ θαη κείσζε ηεο παξαγσγήο κεζνιαβεηψλ ηεο θιεγκνλήο, αλαζηνιή ηεο δξάζεο ηνπ ζπκπιεξψκαηνο θαη θαηά ζπλέπεηα πεξηνξηζκφο ηεο βιάβεο πνπ πξνθαιείηαη απφ ηε δηακεζνιάβεζε ηνπ, αλαζηνιή ηεο ιεηηνπξγίαο ησλ Fc ππνδνρέσλ ησλ καθξνθάγσλ, θαηαζηνιή 42

56 ησλ ιεηηνπξγηψλ ησλ Τ ιεκθνθπηηάξσλ, αιιειεπίδξαζε κε ηα δελδξηηηθά θχηηαξα θαη αλαζηνιή ηεο δπλαηφηεηαο παξνπζίαζεο ησλ αληηγφλσλ ζηα Τ επηθνπξηθά ιεκθνθχηηαξα [249, 250]. Η ζπλήζεο δφζε είλαη 0,4 gr/kg βάξνπο ηελ εκέξα γηα 3-5 εκέξεο [251]. Πξφζθαηε πξννπηηθή κειέηε δηεξεχλεζε ηε δπλαηφηεηα ρνξήγεζεο ηεο αλνζνζθαηξίλεο ζε ζπληνκφηεξν ρξνληθφ δηάζηεκα νκνίσο κε ηα πξσηφθνιια πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη ζε άιια απηνάλνζα λνζήκαηα; ε ρνξήγεζε 1 gr/kg βάξνπο ζε δηάζηεκα κηαο εκέξαο θαη 2 gr/kg βάξνπο ζε δχν ζπλερφκελεο εκέξεο απέδσζε ηα ίδηα ηθαλνπνηεηηθά απνηειέζκαηα αλαθνξηθά κε ηε βειηίσζε ηεο κπηθήο ηζρχνο ζε ζρέζε κε ην ζχλεζεο δνζνινγηθφ ζρήκα αιιά κε απμεκέλε επίπησζε παξελεξγεηψλ [252]. Γηα ην ιφγν απηφ νη Juel θαη Massey [182] πξνηείλνπλ ηε ρνξήγεζε ηεο αλνζνζθαηξίλεο γηα κεγαιχηεξα ρξνληθά δηαζηήκαηα. Οη παξελέξγεηεο απφ ηε ρνξήγεζε γ ζθαηξίλεο εκθαλίδνληαη ζε < 10% ησλ αζζελψλ θαη πεξηιακβάλνπλ: θεθαιαιγία, ξίγε, κπαιγίεο, νζθπαιγία, αίζζεκα δπζθνξίαο ζην ζψξαθα, γαζηξεληεξηθέο δηαηξαρέο, αίζζεκα παικψλ θαη δηαθπκάλζεηο ζηελ αξηεξηαθή πίεζε, άζεπηε κεληγγίηηδα, δεξκαηνινγηθέο δηαηαξαρέο, αλαθπιαθηηθή αληίδξαζε ζε αζζελείο κε αλεπάξθεηα ηεο αλνζνζθαηξίλεο IgΑ θαη anti-iga αληηζψκαηα, νμεία ζσιελαξηαθή λέθξσζε ζε αζζελείο κε πξνυπάξρνπζα λεθξηθή δπζιεηηνπξγία θαη ζξνκβνεκβνιηθέο επηπινθέο φπσο ΑΔΔ, έκθξαγκα ή πλεπκνληθή εκβνιή ιφγσ ηεο απμεκέλεο γινηφηεηαο ηνπ αίκαηνο πνπ πξνθαιεί ε γ ζθαηξίλε, ηδίσο αλ πξφθεηηαη γηα αζζελείο κε πξνδηαζεζηθνχο παξάγνληεο [248, 253]. Σηε κνλαδηθή πξννπηηθή ηπραηνπνηεκέλε κειέηε πνπ ζπλέθξηλε ηε ρνξήγεζε γ ζθαηξίλεο κε ηελ πιαζκαθαίξεζε, 87 αζζελείο κε παξνμπζκφ κπαζζέλεηαο ππνβιήζεθαλ ζε 3 ζπλεδξίεο πιαζκαθαίξεζεο ή ζε ελδνθιέβηα ρνξήγεζε γ ζθαηξίλεο ζε δφζε 0,4 gr/kg βάξνπο ηελ εκέξα γηα 3-5 εκέξεο. Καη νη δχν νκάδεο αζζελψλ παξνπζίαζαλ παξφκνηα βειηίσζε ζηε κπτθή ηνπο ηζρχ θαη φκνηα πνζνζηά κείσζεο ησλ επηπέδσλ ησλ αληηζσκάησλ θαηά ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο ζηνλ νξφ [254]. Πεξαηηέξσ κειέηεο απαηηνχληαη γηα λα δηαπηζησζεί αλ θάπνηα απφ ηηο δχν ζεξαπείεο έρεη θαιχηεξα απνηειέζκαηα ζηε κπαζζεληθή θξίζε θαη/ή αλ κπνξεί λα επεξεάζεη ηελ καθξνπξφζεζκε πξφγλσζε ησλ κπαζζεληθψλ αζζελψλ. 43

57 44

58 Η ΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΗ ΣΟΤ ΘΤΜΟΤ ΑΓΔΝΑ ΚΑΙ Ο ΡΟΛΟ ΣΗ ΣΗ ΘΔΡΑΠΔΙΑ ΣΗ ΒΑΡΔΙΑ ΜΤΑΘΔΝΔΙΑ. Απφ ηα κέζα ηνπ 20 νπ αηψλα θαη έθηνηε ε ζπκεθηνκή απνηειεί ζεκαληηθφ κέξνο ηεο ζεξαπείαο ησλ αζζελψλ κε βαξεία κπαζζέλεηα. Με ην πέξαζκα ησλ ρξφλσλ δχν εηδψλ πξνζπειάζεηο θπξηάξρεζαλ: ε δηαζηεξληθή ζηελ νπνία ε ζπκεθηνκή δηελεξγείηαη κεηά απφ είζνδν ζην κεζνζσξάθην κε κέζε ζηεξλνηνκή, νιηθή ή κεξηθή, θαη ε ηξαρειηθή ζηελ νπνία ε εθηνκή ηνπ αδέλα πξαγκαηνπνηείηαη δηα ρακειήο εγθάξζηαο ηξαρειηθήο ηνκήο. Τν βαζηθφ εξψηεκα πνπ γελλήζεθε ήηαλ θαηά πφζν νη δχν πξνζπειάζεηο ήηαλ ηζνδχλακεο ζηελ επίηεπμε χθεζεο ηεο λφζνπ. Παξά ηελ πιεζψξα κειεηψλ πάλσ ζην αληηθείκελν ην εξψηεκα απηφ ζπλερίδεη λα πθίζηαηαη έσο ζήκεξα. Η πεξαηηέξσ εθαξκνγή κάιηζηα ζηελ θιηληθή πξάμε ηξνπνπνηεκέλσλ ηξαρειηθψλ, ζσξαθνζθνπηθψλ (video assisted), ξνκπνηηθά ππνβνεζνχκελσλ (robot assisted) θαη ζπλδπαζκέλσλ (combined) ηερληθψλ ζπκεθηνκήο έρεη θαηαζηήζεη ηελ απάληεζε αλαθνξηθά κε ηελ θαιχηεξε ηερληθή εθηνκήο ηνπ ζχκνπ αδέλα πην ζχλζεηε θαη ελδερφκελα αδχλαηε Σην απνκέλνλ ηκήκα ηνπ γεληθνχ κέξνπο απηήο ηεο δηαηξηβήο ζα αζρνιεζνχκε κε ην ζχκν αδέλα θαη ηελ παζνινγία ηνπ, ζε ζρέζε πάληα κε ηε κπαζζέλεηα, ηηο ρεηξνπξγηθέο ηερληθέο ζπκεθηνκήο θαη ηα απνηειέζκαηα ηνπο. 45

59 46

60 ΥΔΗΡΟΤΡΓΗΚΖ ΑΝΑΣΟΜΗΑ ΣΟΤ ΘΤΜΟΤ ΑΓΔΝΑ Ο ζχκνο αδέλαο είλαη έλα ιεκθνεπηζειηαθφ φξγαλν ην νπνίν εληνπίδεηαη ζην πξφζζην κεζνζσξάθην. Σηα παηδηά θαη ηνπο εθήβνπο απνηειεί ιεηηνπξγηθή δνκή ε νπνία εκπιέθεηαη ζηελ σξίκαλζε ηνπ αλνζνπνηεηηθνχ ζπζηήκαηνο, εμ νπ θαη ε ζεκαληηθή ηνπ αλάπηπμε [255]. Αληίζεηα ζηνπο ελήιηθεο θαη κε ην πέξαζκα ησλ ρξφλσλ ν ζχκνο πθίζηαηαη ιηπψδε εθθχιηζε θαη ζπξξηθλψλεηαη [256]. Βέβαηα ζα πξέπεη λα ζεκεησζεί φηη ν ζπκηθφο ηζηφο δελ εμαθαλίδεηαη εμ νινθιήξνπ; ε ελδειερήο κηθξνζθνπηθή εμέηαζε ηνπ κεζνζσξαθηθνχ ιίπνπο αλαδεηθλχεη ζρεδφλ πάληα λεζίδεο ππνιεηκκαηηθνχ ζπκηθνχ ηζηνχ [257]. Η ηζρχνπζα γλψζε γηα ηελ αλαηνκία ηνπ ζχκνπ αδέλα έρεη ζαθψο κεηαβιεζεί ζε ζρέζε κε ηηο αλαθνξέο ησλ θιαζζηθψλ βηβιίσλ αλαηνκίαο. Πιένλ ν φξνο ζχκνο αδέλαο πεξηιακβάλεη ηφζν ηνλ αδέλα απηφ θαζεαπηφ φζν θαη ηνλ έθηνπν ζπκηθφ ηζηφ ν νπνίνο ππάξρεη θαη είλαη επξέσο θαηαλεκεκέλνο ηφζν ζην κεζνζσξάθην φζν θαη ζηνλ ηξάρειν φπσο θαίλεηαη ζηελ εηθφλα 6 [258]. Δηθφλα 6. Φεηξνπξγηθή αλαηνκία ηνπ ζχκνπ αδέλα [258] 47

61 Αλαηνκία ηνπ ζύκνπ αδέλα Ο ζχκνο ζηελ θιαζζηθή ηνπ πεξηγξαθή είλαη έλαο αδέλαο απνηεινχκελνο απφ δχν επηκήθεηο ινβνχο πνπ ζπλδένληαη κεηαμχ ηνπο ζηε κεζφηεηα θάησζελ ηνπ επηπέδνπ ηεο αλσλχκνπ θιέβαο [259]. Η πξφζζηα επηθάλεηα ησλ ινβψλ έξρεηαη ζε επαθή κε ηελ ελδνζσξαθηθή πεξηηνλία ε νπνία θαιχπηεη ηελ νπίζζηα επηθάλεηα ηνπ ζηέξλνπ θαη ησλ ζηεξλνπιεπξηθψλ ρφλδξσλ. Τα θνξπθαία ηκήκαηα ησλ δπν ινβψλ, ζαθψο πεξηγεγξακκέλα θαη ιεπηά, νλνκάδνληαη άλσ πφινη θαη αλέξρνληαη ζηε βάζε ηνπ ηξαρήινπ φπηζζελ ηνπ ζηέξλν-πνεηδνχο θαη ζηέξλν-ζπξενεηδνχο κπφο θαη ηεο πξφζζηαο ηξαρειηθήο πεξηηνλίαο έσο ην ζπξενζπκηθφ ζχλδεζκν ζην χςνο ηνπ ηζζκνχ ηνπ ζπξενεηδνχο αδέλα. Σε απηή ηνπο ηελ πνξεία νη άλσ πφινη πεξλνχλ πξνζζίσο ηεο αξηζηεξήο αλσλχκνπ θιέβαο αλ θαη ζε θάπνηεο πεξηπηψζεηο έλαο ή θαη νη δχν άλσ πφινη αλέξρνληαη πξνο ηνλ ηξάρειν νπηζζίσο ηεο θιέβαο. Σηε ζπγθεθξηκέλε πεξίπησζε θαη κε δεδνκέλε ηελ πνξεία ησλ θξεληθψλ λεχξσλ φπηζζελ ησλ αλσλχκσλ θιεβψλ, ν θίλδπλνο γηα θάθσζε ησλ λεχξσλ θαηά ηε ζπκεθηνκή απμάλεηαη; επίζεο απφ ην επίπεδν ηεο αξηζηεξήο αλσλχκνπ θαη πξνο ηε βάζε ηνπ ηξαρήινπ ηα θξεληθά λεχξα βξίζθνληαη πιεζηέζηεξα ζηνλ αδέλα αθνινπζψληαο πην κέζε θαη πξφζζηα πνξεία γεγνλφο πνπ εμίζνπ ζπκβάιιεη ζηελ απμεκέλε πηζαλφηεηα θάθσζεο ηνπο [260]. Σηε βάζε ηνπ ηξαρήινπ νη άλσ πφινη ηνπ ζχκνπ έξρνληαη ζε επαθή νπηζζίσο κε ηα πεξηβιήκαηα ησλ θαξσηίδσλ; ζπλεπψο θαηά ηελ παξαζθεπή θαη θηλεηνπνίεζε ηνπο ζε απηφ ην επίπεδν ζα πξέπεη λα παξακείλνπκε αθξηβψο ζηα φξηα ηνπ αδέλα. Τα νπξαία ηκήκαηα ησλ ινβψλ έρνπλ κεγαιχηεξν πάρνο θαη ηα φξηα ηνπο είλαη ιηγφηεξν δηαθξηηά απφ ην παξαθείκελν κεζνζσξαθηθφ ιίπνο, ηδίσο φζν πιεζηάδνπκε πξνο ην δηάθξαγκα. Απηφ έρεη ειάρηζηε ζεκαζία δεδνκέλνπ φηη ν ζχκνο εμαηξείηαη κεηά ηνπ πέξημ απηνχ κεζνζσξαθηθνχ ιίπνπο. Η νπίζζηα επηθάλεηα ηνπ αδέλα είλαη ζε επαθή κε ην πεξηθάξδην απφ ην νπνίν δηαρσξίδεηαη απφ έλα ιεπηφ ζηξψκα ραιαξνχ ζπλδεηηθνχ ηζηνχ ην νπνίν θαζηζηά επρεξή ηελ θηλεηνπνίεζε ηνπ αδέλα θαηά ηε ζπκεθηνκή. Ακθνηεξφπιεπξα ν ζχκνο εθάπηεηαη ζηνπο κεζνζσξαθηθνχο ππεδσθφηεο. Σε πνιιέο πεξηπηψζεηο εθηεηακέλσλ ζπκεθηνκψλ νη κεζνζσξαθηθνί ππεδσθφηεο εμαηξνχληαη en block κε ην ζχκν αδέλα θαη ην ιίπνο ηνπ κεζνζσξαθίνπ ρξεζηκνπνηψληαο ζαλ νπίζζηα φξηα 48

62 εθηνκήο ηα θξεληθά λεχξα ή θαη αθφκα επεθηεηλφκελνη νπηζζίσο ησλ ζπγθεθξηκέλσλ λεχξσλ κεηά απφ επηκειή παξαζθεπή ηνπο [ ]. Ο ζχκνο πεξηβάιιεηαη απφ αλζεθηηθή ηλψδε θάςα πνπ ηνλ δηαρσξίδεη απφ ην πέξημ ιίπνο θαη ε νπνία επηηξέπεη ηελ άζθεζε έιμεο ζηνλ αδέλα ψζηε λα θαηαζηεί πην επρεξήο ε παξαζθεπή θαη θηλεηνπνίεζε ηνπ ζηα επηζπκεηά φξηα εθηνκήο θαηά ηε δηελέξγεηα ηεο ζπκεθηνκήο. Απφ ηελ θάςα απηή μεθηλνχλ δηαθξαγκάηηα πξνο ην παξέγρπκα, ην νπνίν θαη δηαηξνχλ ζε ιφβηα δηακέηξνπ 0,5-1 cm. Κάζε ιφβην δηαηξείηαη πεξαηηέξσ ζε κηθξφηεξα ιφβηα ηα νπνία ηζηνινγηθά παξνπζηάδνπλ κηα πεξηθεξηθή ππθλνρξσκαηηθή δψλε πνπ είλαη γλσζηή σο θινηφο θαη κηα θεληξηθή αξαηνρξσκαηηθή δψλε πνπ νλνκάδεηαη κπειφο [257]. Ο θινηφο απνηειείηαη απφ κεγάιν αξηζκφ αλψξηκσλ ιεκθνθπηηάξσλ, επηζειηαθά θχηηαξα θαη καθξνθάγα πνπ θαγνθπηηψλνπλ ηα απνπησηηθά ππνιείκκαηα ησλ ιεκθνθπηηάξσλ πνπ δελ επηηπγράλνπλ ηελ σξίκαλζε. Ο κπειφο έρεη ηνλ ίδην πιεζπζκφ θπηηάξσλ κε ηε δηαθνξά φηη ηα Τ ιεκθνθχηηαξα είλαη ψξηκα θαη ηα επηζειηαθά θχηηαξα είλαη πνιχ πεξηζζφηεξα απ φηη ζην θινηφ θαη θαηά ηφπνπο ζπζζσξεπκέλα δεκηνπξγψληαο ηα ζσκάηηα ηνπ Hassal [264]. Η αηκάησζε ηνπ ζχκνπ γίλεηαη απφ θιάδνπο ησλ έζσ καζηηθψλ αξηεξηψλ, ησλ θάησ ζπξενεηδηθψλ αξηεξηψλ θαη ηεο αλσλχκνπ αξηεξίαο [259]. Η θιεβηθή απνξξνή γίλεηαη απφ κηθξέο θιέβεο πνπ εμέξρνληαη ηνπ αδέλα κε πνξεία παξάιιειε απηήο ησλ αληηζηνίρσλ αξηεξηαθψλ θιάδσλ απφ ηηο έζσ καζηηθέο θαη ηηο θάησ ζπξενεηδηθέο αξηεξίεο θαη θπξίσο απφ 1-3 θιέβεο πνπ εμέξρνληαη ζηελ νπίζζηα επηθάλεηα ηνπ αδέλα θαη παξνρεηεχνπλ ζηελ αλψλπκν θιέβα. Σε θάπνηεο πεξηπηψζεηο ε θχξηα θιεβηθή απνρέηεπζε γίλεηαη δηα κέζνπ θνηλνχ θιεβηθνχ θνξκνχ πνπ πξνθχπηεη απφ ηελ έλσζε πεξηζζνηέξσλ θιεβψλ [260]. Ο ζχκνο αδέλαο δελ έρεη πξνζαγσγά ιεκθαγγεία θαη δελ απνηειεί θίιηξν γηα ηε ιέκθν. Υπάξρνπλ κφλν απαγσγά ιεκθαγγεία ηα νπνία εληνπίδνληαη κέζα ζηα δηαθξαγκάηηα. ζνλ αθνξά ηε λέπξσζε ν αδέλαο δέρεηαη λεπξηθέο ίλεο απφ ην αζηεξνεηδέο γάγγιην θαζψο θαη ίλεο απφ ην πλεπκνλνγαζηξηθφ νη νπνίεο αθνινπζνχλ ηηο αξηεξίεο ζηελ πνξεία ηνπο. Δπίζεο ίλεο απφ ην θξεληθφ λεχξν θαηαλέκνληαη ζηελ θάςα ηνπ ζχκνπ γηα λα δεκηνπξγήζνπλ αθνινχζσο λεπξηθά πιέγκαηα ζηε ζπκβνιή θινηψδνπο θαη κπειψδνπο κνίξαο. Η 49

63 λεχξσζε ηνπ αδέλα είλαη θπξίσο γηα αγγεηνθηλεηηθνχο ιφγνπο αλ θαη έρεη αλαθεξζεί ελδερφκελε λεπξνελδνθξηληθή δξάζε [260]. Έθηνπνο ζπκηθόο ηζηόο. Η παξνπζία έθηνπνπ ζπκηθνχ ηζηνχ ζε ηξάρειν θαη κεζνζσξάθην ζεσξείηαη απνηέιεζκα ηεο θαηηνχζαο πνξείαο ηνπ ζχκνπ αδέλα, κεηά ηε πξνέιεπζε ηνπ απφ ηνλ 3 ν βξαγρηαθφ ζχιαθν, πξνο ην κεζνζσξάθην. Παιαηφηεξεο αλαθνξέο ππνινγίδνπλ ηελ παξνπζία έθηνπνπ ζπκηθνχ ηζηνχ ζηα θπζηνινγηθά άηνκα ζην 20% [265]. Σε αλαηνκηθή κειέηε απνβησζάλησλ αζζελψλ κε βαξεία κπαζζέλεηα ν Fukai θαη ζπλ [266] δηαπίζησζαλ έθηνπν ζπκηθφ ηζηφ ζην κεζνζσξάθην θαη φπηζζελ ηεο ηξφπηδαο ζην 44,4% θαη 7.7% αληίζηνηρα ησλ ππφ εμέηαζε πησκάησλ. Η αλαηνκηθή κειέηε ησλ Jaretzki θαη Wolff [263] ζε παξαζθεπάζκαηα κεγίζηεο ζπκεθηνκήο ηεθκεξίσζε πςειά πνζνζηά ζπκηθνχ ηζηνχ εθηφο ησλ αλαηνκηθψλ νξίσλ ηνπ ζχκνπ αδέλα, πνπ αλέξρνληαλ ζην 98% γηα ην κεζνζσξάθην θαη ην 32% γηα ηνλ ηξάρειν, ελψ ζηε κειέηε ηνπ Ashour [267] έθηνπνο ζπκηθφο ηζηφο αλεπξέζε ζην 39,5% ησλ αζζελψλ κε ην 63,2% ησλ εζηηψλ λα εληνπίδεηαη ζηνλ ηξάρειν. Τα πςειά πνζνζηά έθηνπνπ ζπκηθνχ ηζηνχ ζην κεζνζσξάθην ζε ζπλδπαζκφ κε αλαθνξέο πνπ ζπζρέηηδαλ ηελ εκκέλνπζα κπαζζέλεηα κεηά ηξαρειηθή ζπκεθηνκή κε ππνιείκκαηα ζπκηθνχ ηζηνχ ζην κεζνζσξάθην, φπσο απηά ηεθκεξηψζεθαλ ζε επαλεγρεηξήζεηο κε ζηεξλνηνκή [ ], θαίλεηαη λα πξνζαλαηνιίδνπλ ηε ρεηξνπξγηθή ηεο κπαζζέλεηαο πξνο πην εθηεηακέλεο δηαζηεξληθέο ζπκεθηνκέο. Τα επίζεο πςειά πνζνζηά έθηνπνπ ζπκηθνχ ηζηνχ ζηνλ ηξάρειν θαίλεηαη νκνίσο λα δηθαηνινγνχλ ηελ επηινγή θάπνησλ ρεηξνπξγψλ λα πξαγκαηνπνηνχλ επξείεο, κέγηζηεο, εθηνκέο κε ζπλδπαζκέλε ηξαρειηθή θαη δηαζηεξληθή πξνζπέιαζε. Η ζεκαζία ηνπ έθηνπνπ ζπκηθνχ ηζηνχ εληζρχεηαη πεξαηηέξσ απφ ην γεγνλφο φηη ε παξνπζία ηνπ κεηψλεη ζεκαληηθά ηελ πηζαλφηεηα επίηεπμεο πιήξνπο χθεζεο ηεο λφζνπ κεηά απφ ζπκεθηνκή [267, 272]. Δλψ φκσο ε επίδξαζε ηνπ κεζνζσξαθηθνχ έθηνπνπ ζπκηθνχ ηζηνχ ζηελ παζνγέλεηα ηεο λφζνπ θαη ηελ έθβαζε ησλ αζζελψλ κε κπαζζέλεηα είλαη επξέσο απνδεθηή, ε ζεκαζία ηνπ αληηζηνίρνπ ηζηνχ ζηνλ ηξάρειν ζπλερίδεη λα παξακέλεη ππφ ακθηζβήηεζε. 50

64 ΠΑΘΟΛΟΓΗΑ ΣΟΤ ΘΤΜΟΤ ΑΓΔΝΑ ΣΟΤ ΑΘΔΝΔΗ ΜΔ ΒΑΡΔΗΑ ΜΤΑΘΔΝΔΗΑ Απφ ηηο ηζρπξφηεξεο θιηληθέο ελδείμεηο ηεο ζρέζεο κεηαμχ κπαζζέλεηαο θαη ζχκνπ αδέλα είλαη ε παξνπζία αλσκαιηψλ ζηνλ αδέλα ζηελ πιεηνλφηεηα ησλ αζζελψλ κε κπαζζέλεηα θαη ε ππνζηξνθή ησλ κπαζζεληθψλ ζπκπησκάησλ, πιήξεο ή κεξηθή, κεηά απφ ζπκεθηνκή. Τν πνζνζηφ ησλ κπαζζεληθψλ αζζελψλ κε παζνινγηθά επξήκαηα απφ ην ζχκν αλέξρεηαη ζην 80-85%, κε ηε ιεκθνδηδηαθή ππεξπιαζία λα εκθαλίδεηαη ζην 60-70% ησλ αζζελψλ θαη ηα ζπκψκαηα ζην 10-15% [57, ]. Τπεξπιαζία ηνπ ζύκνπ αδέλα Υπάξρνπλ δχν ηχπνη ππεξπιαζίαο: ε αιεζήο ππεξπιαζία θαη ε ιεκθνδηδηαθή ππεξπιαζία. Αιεζήο ππεξπιαζία Η αιεζήο ππεξπιαζία, ραξαθηεξίδεηαη απφ δηάρπηε θαη ζπκκεηξηθή αχμεζε ησλ δηαζηάζεσλ ηνπ αδέλα κε ηε κηθξνζθνπηθή δνκή ηνπ αδέλα λα είλαη ίδηα κε ηνπ θπζηνινγηθνχ ζχκνπ [273]. Σηελ ηδηνπαζή κνξθή ηεο εκθαλίδεηαη ζε παηδηά θαη λεαξά άηνκα θαη ζπλήζσο δελ ζπλνδεχεηαη απφ άιια απηνάλνζα λνζήκαηα [274]. Σπάληα ε αιεζήο ππεξπιαζία κπνξεί λα είλαη καδηθή κε ην ζχκν αδέλα λα μεπεξλά ζε βάξνο ηα 100 gr (275). Υπάξρεη επίζεο θαη ε δεπηεξνπαζήο ππεξπιαζία ή rebound hyperplasia, πνπ εκθαλίδεηαη κεηά απφ ρεκεηνζεξαπεία [276, 277], αγσγή κε θνξηηθνζηεξνεηδή [278], θαη κεηά απφ εγθαχκαηα [279]. Γεπηεξνπαζήο ππεξπιαζία κπνξεί επίζεο λα πξνθχςεη ζε αζζελείο κε λφζν Graves, ηδηνπαζή δηφγθσζε ηνπ ζπξενεηδνχο αδέλα, ζπξενηνμίθσζε θαη απιαζία ηεο εξπζξάο ζεηξάο [280]. Λεκθνδηδηαθή ππεξπιαζία Η ιεκθνδηδηαθή ππεξιαζία ραξαθηεξίδεηαη απφ δηαηήξεζε ηεο κνξθνινγίαο θαη απφ θπζηνινγηθέο δηαζηάζεηο θαη βάξνο ηνπ αδέλα [280]. Σε κεκνλσκέλεο αλαθνξέο ν ζχκνο αδέλαο παξνπζηάδεη αχμεζε ησλ δηαζηάζεσλ ηνπ ή εηθφλα ζπκπαγνχο κάδαο γεγνλφο πνπ θαζηζηά αλαγθαία ηε δηαθνξηθή δηάγλσζε κε ην ζχκσκα [281]. Σηελ ηζηφ-παζνινγηθή εμέηαζε ν 51

65 ζχκνο παξνπζηάδεη ζηνηρεία ρξφληαο θιεγκνλήο, κε ιεκθνεηδή ζπιάθηα πεξηέρνληα ελεξγά βιαζηηθά θέληξα, θαη απμεκέλν αξηζκφ Β ιεκθνθπηηάξσλ θαη επηζειηαθψλ θπηηάξσλ [280, 282]. Τα ιεκθνεηδή ζπιάθηα έρνπλ ελ γέλεη ηελ ίδηα δνκή, νξγάλσζε θαη αλνζνθαηλφηππν κε απηά πνπ παξαηεξνχληαη ζηα πεξηθεξηθά φξγαλα ηνπ ιεκθηθνχ ζπζηήκαηνο. Σεκαληηθή δηαθνξνπoίζε λα απνηειεί ελδερφκελα ε απμεκέλε έθθξαζε ηνπ CD23 ζηα βιαζηηθά θέληξα ησλ ππεξπιαζηηθψλ ζχκσλ αζζελψλ κε κπαζζέλεηα [283]. Λεκθνεηδή ζπιάθηα εκθαλίδνληαη θαη ζε θπζηνινγηθά άηνκα κε ηε δηαθνξά φηη είλαη κηθξά, αλελεξγή θαη αξαηά θαηαλεκεκέλα ζηνλ αδέλα. Γελ ππάξρνπλ αθξηβή ζηνηρεία ζρεηηθά κε ηνλ αξηζκφ ησλ ζπιαθίσλ πνπ απαηηείηαη γηα ηε δηάγλσζε ηεο ιεκθνδηδηαθήο ππεξπιαζίαο. Οη Jude θαη Bueso-Ramos [284] αλέθεξαλ 3-4 ιεκθνεηδή ζπιάθηα αλά νπηηθφ πεδίν ζε δχν πεξηζηαηηθά ιεκθνεηδνχο ππεξπιαζίαο ηνπ ζχκνπ αδέλα ζε αζζελείο κε λφζν Graves, ελψ ν Moran θαη ζπλ [285] δηαπίζησζαλ ηελ παξνπζία 2-19 βιαζηηθψλ θέληξσλ αλά νπηηθφ πεδίν κεηαμχ ησλ κπαζζεληθψλ αζζελψλ πνπ παξνπζίαδαλ ιεκθνδηδηαθή ππεξπιαζία ηνπ ζχκνπ αδέλα. Η ιεκθνδηδηαθή ππεξπιαζία κε απμεκέλε παξνπζία Β ιεκθνθπηηάξσλ θαη ιεκθνεηδψλ ζπιαθίσλ πέξημ ησλ αγγείσλ εκθαλίδεηαη ζην 60-70% ησλ αζζελψλ κε κπαζζέλεηα [99, 100, 103]. Σπλνδεχεηαη δε απφ απμεκέλν αξηζκφ ψξηκσλ δελδξηηηθψλ θπηηάξσλ ζηε θινηψδε κνίξα, πέξημ ησλ βιαζηηθψλ θέληξσλ, κε ηα θχηηαξα απηά λα επξίζθνληαη ζε ζηελή επαθή κε ην πεξηβάιινλ ησλ κπνεηδψλ θπηηάξσλ πνπ εθθξάδνπλ ηνλ ππνδνρέα γηα ηελ αθεηπινρνιίλε [102, 286]. Σε θάπνηνπο αζζελείο κε κπαζζέλεηα δελ αλαγλσξίδνληαη βιαζηηθά θέληξα παξά κφλν δηάρπηνο πνιιαπιαζηαζκφο ησλ Β ιεκθνθπηηάξσλ; ην εχξεκα απηφ πηζαλά λα απνηειεί πξφδξνκε αιινίσζε ηεο ιεκθνδηδηαθήο ππεξπιαζίαο [107]. Η ιεκθνδηδηαθή ππεξπιαζία κπνξεί λα εκθαληζηεί θαη ζε άιια απηνάλνζα ή ελδνθξηλνινγηθά λνζήκαηα φπσο ε ξεπκαηνεηδήο αξζξίηηδα, ν ζπζηεκαηηθφο εξπζεκαηψδεο ιχθνο, ε ζπξενηνμίθσζε-λφζνο ηνπ Grave s θαη ε λφζνο ηνπ Addison [287]. Θύκσκα Τα ζπκψκαηα απνηεινχλ ην 20% ησλ φγθσλ ηνπ κεζνζσξαθίνπ θαη ην 50% απηψλ ηνπ πξνζζίνπ κεζνζσξαθίνπ [288]. Πξφθεηηαη γηα λενπιάζκαηα 52

66 επηζειηαθήο αξρήο κε ζρεηηθά επξχ ηζηνπαζνινγηθφ θάζκα ην νπνίν ζρεηίδεηαη κε ηελ παξνπζία ηφζν επηζειηαθψλ θπηηάξσλ φζν θαη ιεκθνθπηηάξσλ ζε δηάθνξεο αλαινγίεο [289]. Γηαρσξίδνληαη ζε κε δηεζεηηθά θαη δηεζεηηθά; ηα πξψηα πεξηιακβάλνπλ φγθνπο πνπ δελ δηεζνχλ ηελ θάςα ηνπ αδέλα, ελψ ηα δεχηεξα ραξαθηεξίδνληαη απφ δηήζεζε ηεο θάςαο ηνπ ζχκνπ, ηνπ πέξημ απηνχ ιίπνπο, ησλ παξαθείκελσλ δνκψλ φπσο αγγεία ηνπ κεζνζσξαθίνπ, ππεδσθφησλ θαη πεξηθάξδηνπ θαη/ή απφ ιεκθνγελείο ή αηκαηνγελείο κεηαζηάζεηο [290]. Καηά θαηξνχο έρνπλ ρξεζηκνπνηεζεί δηάθνξα ζπζηήκαηα ηαμηλφκεζεο ησλ ζπκσκάησλ κε ηα πεξηζζφηεξα απφ απηά λα παξνπζηάδνπλ πεξηνξηζκέλε πξνγλσζηηθή αμία αλαθνξηθά κε ηελ ηειηθή έθβαζε ησλ αζζελψλ [291]. Η πην πξφζθαηε θαη ελ ηζρχ ηαμηλφκεζε είλαη απηή ηεο παγθφζκηαο νξγάλσζεο πγείαο φπσο πξνηάζεθε ην 1999 (πίλαθαο 4) [292]. Καηά ηελ πην πξφζθαηε αλαζεψξεζε ηεο ην 2004 ε ζπγθεθξηκέλε ηαμηλφκεζε πεξηέιαβε θάπνηεο ζπάληεο κνξθέο ζπκσκάησλ φπσο ην κηθξννδηδηαθφ ζχκσκα κε ιεκθνεηδή Β-θπηηαξηθή ππεξπιαζία θαη ην δηθαζηθφ κεηαπιαζηηθφ ζχκσκα; επηπιένλ ηαμηλφκεζε ηα θαξθηλψκαηα ζε ππννκάδεο: εθ πιαθψδνπο επηζειίνπ, basaloid θαξθίλσκα, βιελλνεπηδεξκνεηδεο, ιεκθνεπηζειηνεηδέο, ζαξθνκαηνεηδέο, clear cell θαξθίλσκα, αδελνθαξθηλψκαηα, ζπάληα θαξθηλψκαηα (αδηαθνξνπνίεην, θαξθίλσκα κε κεηάζεζε t15:19) θαη λεπξνελδνθξηληθά θαξθηλψκαηα πνπ πεξηιακβάλνπλ ην θαξθηλνεηδέο, ην θαξθίλσκα εθ κεγάισλ θπηηάξσλ θαη ην κηθξνθπηηαξηθφ θαξθίλσκα [293]. Σε ζεηξά κειεηψλ ε ηζηνινγηθή ηαμηλφκεζε θαηά WHO έρεη δηαπηζησζεί φηη απνηειεί αλεμάξηεην πξνγλσζηηθφ παξάγνληα γηα ηελ έθβαζε ησλ αζζελψλ κε ζχκσκα θαη ζπκηθφ θαξθίλσκα [ ]. ζνλ αθνξά ηε ζηαδηνπνίεζε ησλ ζπκσκάησλ, παξά ηηο πξνζπάζεηεο λα εθαξκνζηεί θαη εδψ ην ζχζηεκα ΤΝΜ, ζηελ θιηληθή πξάμε ζπλερίδεη λα ρξεζηκνπνηείηαη επξέσο ην ζχζηεκα ζηαδηνπνίεζεο θαηά Masaoka (πίλαθαο 5) [299, 300]. Οκνίσο κε ηελ ηαμηλφκεζε θαηά WHO, ην ζηάδην θαηά Masaoka θαίλεηαη λα επεξεάδεη ηελ πξφγλσζε ησλ αζζελψλ πνπ πάζρνπλ απφ επηζειηαθά λενπιάζκαηα ηνπ ζχκνπ αδέλα [ ]. Πηζαλά ην ζηάδην θαη ε δπλαηφηεηα πιήξνπο εθηνκήο ηνπ φγθνπ λα ζρεηίδνληαη κε ηελ θαθνήζε ζπκπεξηθνξά ηνπ φπσο απηή εθθξάδεηαη απφ ηελ WHO ηαμηλφκεζε [297, 298]. 53

67 Πίλαθαο 4. Ταμηλφκεζε ζπκσκάησλ θαηά ηελ Παγθφζκηα Οξγάλσζε Υγείαο (WHO) Σύπορ Θςμώμαηορ (WHO) Σύπορ Α Σύπορ ΑΒ Σύπορ Β1 Σύπορ Β2 Σύπορ Β3 Σύπορ C Μοπθολογικά σαπακηηπιζηικά Αηξαθηνεηδή ή σνεηδή επηζειηαθά θχηηαξα ρσξίο αηππία ζπλνδεπφκελα απφ ιίγα ιεκθνθχηηαξα. Δζηίεο κε κνξθνινγηθά ραξαθηεξηζηηθά ηνπ ηχπνπ Α αλάκηθηεο κε εζηίεο πινχζηεο ζε ιεκθνθχηηαξα Μνξθνινγηθά ραξαθηεξηζηηθά ηνπ θπζηνινγηθνχ θινηνχ ηνπ ζχκνπ κε παξνπζία εζηηψλ πνπ κνηάδνπλ κε ηε κπειψδε κνίξα ηνπ αδέλα. Παξνπζία άθζνλσλ, ρσξίο αηππία, επηζειηαθψλ θπηηάξσλ κε παξνπζία θαη ιεκθνθπηηάξσλ Γηάζπαξηα λενπιαζκαηηθά επηζειηαθά θχηηαξα κε θπζηηθνχο ππξήλεο θαη δηαθξηηά λνπθιεφληα ζε έλα πεξηβάιινλ πινχζην ζε ιεκθνθχηηαξα Σηξφγγπια ή πνιπγσληθά επηζειηαθά λενπιαζκαηηθά θχηηαξα κε ήπηα αηππία αλάκηθηα κε ιίγα ιεκθνθχηηαξα. Σπρλά ζπλππάξρεη πιαθψδεο κεηαπιαζία Νενπιαζκαηηθά θχηηαξα κε αηππία θαη ζαθή ραξαθηεξηζηηθά θαθφεζεηαο Παλαιά ονομαζία Μπεινεηδέο ζχκσκα, ζχκσκα εμ αηξαθηνεηδψλ θπηηάξσλ Μεηθηφ ζχκσκα Πξνεμάξρνληνο θινηψδεο ζχκσκα, νξγαλνεηδέο ζχκσκα, ιεκθνεηδέο ζχκσκα Φινηψδεο ζχκσκα Καιψο δηαθνξνπνηεκέλν ζπκηθφ θαξθίλσκα Θπκηθφ θαξθίλσκα Πίλαθαο 5. Σχζηεκα ζηαδηνπνίεζεο ησλ ζπκσκάησλ θαη ζπκηθψλ θαξθηλσκάησλ θαηά Masaoka ηάδιο καηά Masaoka ηάδιο Η ηάδιο ΗΗ ηάδιο ΗΗΗ ηάδιο IV Κλινικά σαπακηηπιζηικά Ο φγθνο εληνπίδεηαη ζην ζχκν αδέλα ρσξίο δηήζεζε ηεο θάςαο ηνπ ΗΗa: Μηθξνζθνπηθή δηήζεζε ηεο θάςαο ηνπ αδέλα ΗΗb: Μαθξνζθνπηθή δηήζεζε ηνπ κεζνζσξαθηθνχ ιίπνπο ή ηνπ κεζνζσξαθηθνχ ππεδσθφηα Γηήζεζε παξαθείκελσλ δνκψλ φπσο ην πεξηθάξδην, ν πλεχκνλαο θαη ηα κείδνλα αγγεία ηνπ κεζνζσξαθίνπ IVa: Γηάρπηε λφζνο ζε ππεδσθφηα θαη πεξηθάξδην IVb: Παξνπζία ιεκθνγελψλ θαη αηκαηνγελψλ κεηαζηάζεσλ Σε ζρεηηθά πξφζθαηε αλαζθφπεζε ηεο βηβιηνγξαθίαο νη Detterbeck θαη Parsons [288] αλαθέξνπλ φηη νη αζζελείο κε ζχκσκα είλαη αζπκπησκαηηθνί ζην 30% ησλ πεξηπηψζεσλ; κεηαμχ ησλ ζπκπησκαηηθψλ αζζελψλ νη θχξηεο 54

68 εθδειψζεηο ηεο λφζνπ πνπ αλαθέξνληαη είλαη ηα ηνπηθά ζπκπηψκαηα απφ ην ζψξαθα φπσο βήραο, δχζπλνηα θαη ζσξαθηθφ άιγνο (40%), ζπζηεκαηηθά ζπκπηψκαηα (30%) θαη κπαζζέλεηα. Η κπαζζέλεηα απνηειεί ηελ πην ζπρλή παξαλενπιαζκαηηθή εθδήισζε ησλ ζπκσκάησλ κε πνζνζηά πνπ θπκαίλνληαη απφ 15% έσο 67% [297, 304, 305]. Αληίζεηα, νη αζζελείο κε κπαζζέλεηα παξνπζηάδνπλ ζχκσκα ζε πνζνζηφ 10-15% [57, 101]. Η κπαζζέλεηα κε ζχκσκα έρεη θάπνηα ηδηαίηεξα ραξαθηεξηζηηθά: 1. ε παξαγσγή ησλ αληηζσκάησλ θαηά ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο γίλεηαη ζηελ πεξηθέξεηα κε ηε δηακεζνιάβεζε ελδνζπκηθά επαηζζεηνπνηεκέλσλ CD45+ Τ ιεκθνθπηηάξσλ [114, 118, 119], 2. ππάξρνπλ, πιελ ησλ αληηζσκάησλ θαηά ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο, αληηζψκαηα θαηά πξσηετλψλ ησλ κπτθψλ θπηηάξσλ [95-97], θαη 3. εκθαλίδεηαη ζε κεγαιχηεξεο ειηθίεο θαη κε βαξχηεξε ζπκπησκαηνινγία [33, 34]. Η παιαηφηεξε παξαδνρή ζρεηηθά κε ηελ θαθή πξφγλσζε ηεο κπαζζέλεηαο ζηνπο αζζελείο κε ζχκσκα πνπ ππνβάιινληαη ζε ζπκεθηνκή είλαη επί ηνπ παξφληνο ππφ ακθηζβήηεζε θαη ελδερφκελα λα αθνξά ζπγθεθξηκέλεο ππννκάδεο κπαζζέλεηαο. Πιελ ηεο κπαζζέλεηαο ππάξρνπλ θαη άιια παξαζπκηθά ζχλδξνκα, σο επί ην πιείζηνλ απηνάλνζεο αηηηνινγίαο. Τα θπξηφηεξα εμ απηψλ είλαη ε απιαζία ηεο εξπζξάο ζεηξάο θαη ε ππν-γ-ζθαηξηλαηκία (ζχλδξνκν Good) ηα νπνία εκθαλίδνληαη ζην 5-15% θαη ζε < 5% ησλ πεξηπηψζεσλ ζπκψκαηνο αληίζηνηρα [306]. Ληγφηεξν ζπρλά ζπλππάξρνπλ πνιπκπνζίηηδα, ξεπκαηνεηδήο αξζξίηηδα, ζπζηεκαηηθφο εξπζεκαηψδεο ιχθνο, ζχλδξνκν Sjogren, θαη ειθψδεο θνιίηηδα [288]. Δπηπιένλ έρεη αλαθεξζεί απμεκέλε επίπησζε θαη άιισλ πξσηνπαζψλ θαθνεζεηψλ ζηνπο αζζελείο κε ζχκσκα ζε πνζνζηφ πνπ αλέξρεηαη έσο θαη ην 27% [ ]. Η επηβίσζε ησλ αζζελψλ είλαη απφιπηα εμαξηψκελε απφ ηελ θαθνήζε ζπκπεξηθνξά ηνπ φγθνπ ηνπο φπσο απηή θαζνξίδεηαη απφ ηελ WHO ηαμηλφκεζε. Σε αλαζθφπεζε ηεο βηβιηνγξαθία θαη ζε ζχλνιν 9 κειεηψλ κε πεξηζζφηεξνπο απφ 100 αζζελείο ε θάζε κία, ν Detterbeck [291] αλαθέξεη κέζα πνζνζηά επηβίσζεο ζηε δεθαεηία πνπ αλέξρνληαη ην 97% γηα ηνλ ηχπν Α, 95% γηα ηππν ΑΒ, 92% γηα ηνλ ηχπν Β1, 81% γηα ηνλ ηχπν Β2, 62% γηα ηνλ ηχπν Β3 θαη 29% γηα ην ζπκηθφ θαξθίλσκα. 55

69 Απεηθόληζε ηνπ κεζνζσξαθίνπ ζε αζζελείο κε βαξεία κπαζζέλεηα. Δπκεγέζεηο εμεξγαζίεο ηνπ ζχκνπ αδέλα κπνξεί λα παξνπζηαζηνχλ σο δηεχξπλζε ηνπ κεζνζσξαθίνπ ζηελ αθηηλνγξαθία ζψξαθνο θαη/ή σο νπηζζνζηεξηλή ζθίαζε ζηελ πιάγηα αθηηλνγξαθία [280, 282, 310]. Η αιεζήο ζπκηθή ππεξπιαζία ραξαθηεξίδεηαη απφ θπζηνινγηθή κνξθνινγία, αχμεζε ησλ δηαζηάζεσλ ηνπ αδέλα θαη ζήκαηα, ηφζν ζηε CT φζν θαη ζηελ MRI, ίδηα κε απηά ηνπ θπζηνινγηθνχ ζχκνπ [287]. Αληίζεηα ε ιεκθνδηδηαθή ππεξπιαζία ραξαθηεξίδεηαη απφ αιινηψζεηο ηνπ ζχκνπ αδέλα πνπ δχλαηαη λα ηεθκεξησζνχλ θπξίσο ηζηνπαζνινγηθά θαη θαηά ζπλέπεηα ε αμηνπηζηία ησλ θνηλψλ απεηθνληζηηθψλ κεζφδσλ (CT θαη MRI) ηνπ κεζνζσξαθίνπ είλαη πην πεξηνξηζκέλε. Ο ξφινο ηνπ ζπηλζεξνγξαθήκαηνο κε Th 201 ζηελ αλαγλψξηζε ηεο ππνθείκελε ζπκηθήο παζνινγίαο ζηε κπαζζέλεηα είλαη ακθηιεγφκελνο. Σε κειέηε 46 αζζελψλ κε κπαζζέλεηα ν Higuchi θαη ζπλ [311] ηεθκεξίσζαλ δηαθνξεηηθήο έληαζεο ζήκαηα ζε πξψηκεο θαη φςηκεο ιήςεηο πνπ θαζηζηνχζαλ δπλαηή ηε δηαθνξηθή δηάγλσζε κεηαμχ θπζηνινγηθνχ ζχκνπ, ιεκθνδηδηαθήο ππεξπιαζίαο θαη ζπκψκαηνο. Αληίζεηα, ζε πην πξφζθαηε κειέηε ν Yasukawa θαη ζπλ [312] δηαπίζησζαλ απμεκέλε πξφζιεςε ηνπ ξαδηνθαξκάθνπ ζε 12 απφ ηνπο 20 κπαζζεληθνχο αζζελείο κε παζνινγία απφ ην ζχκν αδέλα ρσξίο λα κπνξεί λα θαζνξηζηεί αλ πξφθεηηαη γηα ιεκθνδηδηαθή ππεξπιαζία ή ζχκσκα; επηπιένλ ε επαηζζεζία ηνπ ζπηλζεξνγξαθήκαηνο κε Th 201 γηα ην ζχκσκα θαη ηε ιεκθνδηδηαθή ππεξπιαζία ήηαλ ζαθέζηαηα ππνδεέζηεξε θαη ειαθξά θαιχηεξε αληηζηνίρσο απηήο ηεο αμνληθήο ηνκνγξαθίαο. Η αμνληθή ηνκνγξαθία παξακέλεη ε εμέηαζε εθινγήο γηα ηνλ έιεγρν ηνπ κεζνζσξαθίνπ ζηνπο αζζελείο κε κπαζζέλεηα, ηδίσο φζνλ αθνξά ηελ παξνπζία ζπκψκαηνο. Τα ζπκψκαηα παξνπζηάδνληαη ζπλήζσο σο θαιψο πεξηγεγξακκέλεο ζηξφγγπιεο, σνεηδείο ή πνιπινβσηέο κάδεο πνπ πξνζιακβάλνπλ νκνηνγελψο ζθηαγξαθηθφ [280]. Τα ζπκψκαηα πνπ πεξηβάιινληαη απφ θάςα θαη είλαη ζαθψο δηαθξηηά απφ ην κεζνζσξαθηθφ ιίπνο είλαη ζαθέζηαηα κε δηεζεηηθά. Αληίζεηα, νη επκεγέζεηο, αλνκνηνγελείο κεηά απφ έγρπζε ζθηαγξαθηθνχ, φγθνη πνπ επεθηείλνληαη πέξαλ ηεο κέζεο γξακκήο, παξνπζηάδνπλ αλψκαια φξηα, ρσξίο ζαθή δηάθξηζε ηνπ ιίπνπο ηνπ κεζνζσξαθίνπ, κε αθαλφληζηε επηθάλεηα επαθήο κε ηνλ πλεχκνλα, κε λέθξσζε, αηκνξξαγία, θπζηηθή εθθχιηζε θαη/ή ελαπνζέζεηο αζβεζηίνπ θαη κε 56

70 εγθισβηζκφ ησλ αγγείσλ ηνπ κεζνζσξαθίνπ είλαη θαηά πάζα πηζαλφηεηα δηεζεηηθά ζπκψκαηα [281, 310, 313]. Οη ππεδσθνηηθέο εκθπηεχζεηο εθδειψλνληαη απεηθνληζηηθά σο πάρπλζε ηνπ ππεδσθφηα ή ππεδσθνηηθέο κάδεο, επξήκαηα φκνηα κε απηά πνπ εκθαλίδνληαη ζην κεζνζειίσκα ή ηα κεηαζηαηηθά θαξθηλψκαηα κε ηε δηαθνξά φηη ζπάληα παξαηεξείηαη πιεπξηηηθή ζπιινγή [310]. Σε κηθξφ πνζνζηφ αζζελψλ κε δηεζεηηθφ ζχκσκα ππάξρεη επέθηαζε ηεο λφζνπ δηα ηνπ δηαθξάγκαηνο ζηελ θνηιηά θαη ζπλεπψο ε άλσ θνηιία ζα πξέπεη λα πεξηιακβάλεηαη πάληνηε ζηνλ απεηθνληζηηθφ έιεγρν [281, 310, 314]. Σηε καγλεηηθή ηνκνγξαθία ηα ζπκψκαηα εκθαλίδνληαη σο κάδεο κε ζήκα αλάινγν ηνπ κπτθνχ ηζηνχ ζηηο Τ1 ιήςεηο θαη ελίζρπζε ηνπ ζήκαηνο ζηηο Τ2 ιήςεηο. Μεηά απφ έγρπζε Gd-DTPA ζηα ζπκψκαηα ρακεινχ θηλδχλνπ (Α, ΑΒ θαη Β1) παξαηεξείηαη νκνηνγελήο πξφζιεςε αληίζεηα κε ηα πςεινχ θηλδχλνπ (Β2 θαη Β3) φπνπ παξαηεξείηαη αλνκνηνγελήο πξφζιεςε [315]. Η αλνκνηνγελήο πξφζιεςε είλαη πνιχ πην πηζαλή ζηα ζπκηθά θαξθηλψκαηα απ φηη ζηα πςεινχ θηλδχλνπ ζπκψκαηα θαη ζπρλά ζπλνδεχεηαη απφ δηήζεζε ησλ αγγείσλ ηνπ κεζνζσξαθίνπ θαη ιεκθαδελνπάζεηα κεζνζσξαθίνπ [316, 317]. Oη θχξηεο ελδείμεηο ηεο MRI είλαη: ε δηαθνξηθή δηάγλσζε κεηαμχ ζπκψκαηνο θαη ζπκηθήο θχζηεο κε ππθλφ πεξηερφκελν, ε αλάδεημε ηνπ ζπκπαγνχο πεξηερνκέλνπ θπζηηθψλ βιαβψλ (θπζηηθφ ζχκσκα) θαη ε ππνςία δηήζεζεο ησλ αγγείσλ ηνπ κεζνζσξαθίνπ [287]. Πξνζθάησο ε θαζκαηνζθνπηθή απεηθφληζε καγλεηηθνχ ζπληνληζκνχ (chemical shift MRI) πξνηάζεθε σο αμηφπηζηε κέζνδνο γηα ηε δηαθνξηθή δηάγλσζε κεηαμχ ππεξπιαζίαο ηνπ ζχκνπ αδέλα θαη ζπκψκαηνο [318]. Σε πξφζθαηεο κειέηεο γηα ην ξφιν ηεο ηνκνγξαθίαο εθπνκπήο πνδηηξνλίσλ (PET scan) δηαπηζηψζεθε φηη ε πξφζιεςε ηνπ ξαδηνθαξκάθνπ (18-FDG) είλαη ζαθψο κεγαιχηεξε θαη πην νκνηνγελήο ζηα ζπκηθά θαξθηλψκαηα απ φηη ζηα πςεινχ θηλδχλνπ ζπκψκαηα κε ηα ηειεπηαία λα παξνπζηάδνπλ απμεκέλε πξφζιεςε ζε ζρέζε κε ηα ρακεινχ θηλδχλνπ ζπκψκαηα [319, 320]. Τα επξήκαηα απηά ζε ζπλδπαζκφ κε ηε δηήζεζε ηνπ κεζνζσξαθίνπ, ηελ παξνπζία ιεκθαδελνπάζεηαο θαη ππεδσθνηηθψλ εκθπηεχζεσλ ζε ζπζηήκαηα PET/CT απεηθφληζεο κπνξνχλ λα απνηειέζνπλ αμηφπηζηα επξήκαηα γηα ηνλ πξνεγρεηξεηηθφ θαζνξηζκφ ηνπ ζηαδίνπ θαη ηεο θαθνήζνπο ζπκπεξηθνξάο ησλ φγθσλ ηνπ ζχκνπ αδέλα [321]. 57

71 58

72 ΓΔΝΗΚΔ ΑΡΥΔ ΚΑΗ ΣΔΥΝΗΚΔ ΣΖ ΥΔΗΡΟΤΡΓΗΚΖ ΣΖ ΜΤΑΘΔΝΔΗΑ Δηζαγσγή Αλ θαη νη πξψηεο αλαθνξέο ζπκεθηνκήο γηα κπαζζέλεηα αλέξρνληαη ζηηο αξρέο ηνπ 20 νπ αηψλα, ε επξεία απνδνρή ηεο σο ζεξαπεία ησλ κπαζζεληθψλ αζζελψλ μεθηλά απφ ηε δεθαεηία ηνπ 40 κεηά ηηο ειπηδνθφξεο αλαθνξέο ησλ Blalock θαη ζπλ [12, 322, 323], Keynes [13, 324] θαη Eaton θαη Clagett [325]. Μέρξη ην πξψην ήκηζπ ηεο δεθαεηίαο ηνπ 60 ε δηαζηεξληθή πξνζπέιαζε ήηαλ ε πξνζπέιαζε εθινγήο γηα ηε ζπκεθηνκή. Η ηξαρειηθή πξνζπέιαζε ε νπνία είρε ρξεζηκνπνηεζεί ζηηο πξψηεο αλαθνξέο ζπκεθηνκήο επαλαθέξζεθε ζηελ θιηληθή πξάμε απφ ηνπο Carlens [15] θαη Crile [16] ζηα κέζα ηεο δεθαεηίαο ηνπ 60 σο ηερληθή ιηγφηεξα επεκβαηηθή γηα ηελ αθαίξεζε ηνπ ζχκνπ αδέλα. Η κειέηε ησλ Masaoka θαη ζπλ [326] ην 1975 ηεθκεξίσζε ηελ παξνπζία έθηνπνπ ζπκηθνχ ηζηνχ ζην κεζνζσξάθην ζέηνληαο ππφ ακθηζβήηεζε ηε δπλαηφηεηα πιήξνπο εθηνκήο ηνπ ζπκηθνχ ηζηνχ κε ηελ ηξαρειηθή πξνζπέιαζε; επηπιένλ δε ελέπλεπζε ηηο κειέηεο ησλ Jaretzki θαη Wolff [263, 271] πνπ νδήγεζαλ ζε απηφ πνπ ζήκεξα αλαγλσξίδεηαη σο ε ρεηξνπξγηθή αλαηνκία ηνπ ζχκνπ αδέλα θαη ζηελ ηερληθή ηεο κεγίζηεο ζπκεθηνκήο. Η ηερληθή απηή απφ ηελ πξψηε παξνπζίαζε ηεο έσο θαη ζήκεξα ζπλερίδεη λα είλαη ππφ ακθηζβήηεζε, ηδίσο κεηά ηηο αλαθνξέο ησλ Cooper θαη ζπλ [327] ζρεηηθά κε ηε δπλαηφηεηα πιήξνπο ζπκηθήο εθηνκήο δηα ηεο ηξαρειηθήο ηνκήο κεηά απφ ρξήζε εηδηθνχ δηαζηνιέα πνπ αλπςψλεη ην ζηέξλν θαη ηελ εθηεηακέλε δηαζηεξληθή ζπκεθηνκή φπσο απηή πξνηάζεθε απφ ηνπο Masaoka θαη ζπλ [328] ην Η εμέιημε ησλ ζσξαθνζθνπηθψλ θαη ξνκπνηηθά ππνβνεζνχκελσλ ηερληθψλ ηα ηειεπηαία ρξφληα έρεη θαηεπζχλεη ηε ρεηξνπξγηθή ηεο κπαζζέλεηαο πξνο ειάρηζηα επεκβαηηθέο αιιά θαη ζπλδπαζκέλεο αλνηρηέο θαη ζσξαθνζθνπηθέο ηερληθέο [329] Θπκεθηνκή ζηε κπαζζέλεηα: ε ινγηθή ζεξαπεία Η ινγηθή ηεο ζπκεθηνκήο ζηε κπαζζέλεηα βαζίδεηαη ζηελ παξνπζία αιινηψζεσλ ζην ζχκν αδέλα, θχξηα ιεκθνδηδηαθήο ππεξπιαζίαο θαη ιηγφηεξν ζπρλά ζπκψκαηνο, ζε πνζνζηφ πνπ αγγίδεη ην 80-85% ησλ κπαζζεληθψλ αζζελψλ. Δπίζεο είλαη γλσζηφ φηη ε ζπλδπαζκέλε αληηκεηψπηζε ησλ κπαζζεληθψλ αζζελψλ κε αλνζνηξνπνπνηεηηθέο ζεξαπείεο θαη ζπκεθηνκή έρεη 59

73 κεηψζεη ζεκαληηθά ηε ζλεηφηεηα ηεο λφζνπ απφ ην 26% ζε ιηγφηεξν απφ 5% [330]. Η έθβαζε ησλ αζζελψλ κεηά απφ ζπκεθηνκή είλαη ζαθέζηαηα θαιχηεξε απηήο ηεο ζπληεξεηηθήο ζεξαπείαο απφ κφλε ηεο. Τα πνζνζηά κφληκεο χθεζεο αλέξρνληαη έσο θαη 50% [331] ζε αληίζεζε κε ηε ζπληεξεηηθή ζεξαπεία φπνπ πεξηνξίδνληαη ζηηο θαιχηεξεο ησλ πεξηπηψζεσλ ζην 15% έσο 20% [332, 333]. Σηε κειέηε ησλ Buckingham θαη ζπλ [334] νη αζζελείο πνπ ππνβιήζεθαλ ζε ζπκεθηνκή επέηπραλ πιήξε χθεζε ηεο λφζνπ ζε πνζνζηφ 33% ζε ζρέζε κε ην κφιηο 8% απηψλ πνπ αληηκεησπίζηεθαλ ζπληεξεηηθά κε ηελ 5εηή θαη 10εηή επηβίσζε ησλ πξψησλ λα είλαη θαιχηεξε. Σε κεηα-αλάιπζε 21 κειεηψλ ( ) πνπ ζπλέθξηλαλ ηελ εθηνκή ηνπ ζχκνπ κε ηε ζπληεξεηηθή ζεξαπεία θαη κε αξθεηέο εμ απηψλ λα αλαθέξνληαη ζε ηερληθέο ζπκεθηνκήο ιηγφηεξν ξηδηθέο θαη εθηεηακέλεο απφ απηέο πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη ζήκεξα νη Gronseth θαη Barohn [335] δηαπίζησζαλ φηη ε ζπκεθηνκή ζρεηηδφηαλ κε 2,1 θνξέο κεγαιχηεξε πηζαλφηεηα γηα πιήξε χθεζε ηεο λφζνπ άλεπ θαξκαθεπηηθήο αγσγήο, 1,6 θνξέο κεγαιχηεξε πηζαλφηεηα ν αζζελήο λα θαηαζηεί αζπκπησκαηηθφο θαη 1,7 θνξέο κεγαιχηεξε πηζαλφηεηα γηα θιηληθή βειηίσζε. Δλδείμεηο ζπκεθηνκήο Η βαξεία κπαζζέλεηα πεξηιακβάλεη επξχ θάζκα θιηληθψλ εθδειψζεσλ θαη νη ελδείμεηο γηα ηελ δηελέξγεηα ζπκεθηνκήο δελ είλαη πιήξσο απνζαθεληζκέλεο. Η νθζαικηθή κπαζζέλεηα αληαπνθξίλεηαη ηθαλνπνηεηηθά ζηελ ζεξαπεία κε θνξηηθνζηεξνεηδή θαη αδαζεηνπξίλε θαη κάιηζηα κε ελδερφκελα κεησκέλε πηζαλφηεηα γηα γελίθεπζε ηεο λφζνπ [121, 150, 187]. Οη ελδείμεηο γηα ζπκεθηνκή πεξηνξίδνληαη ζηελ παξνπζία ζπκπησκάησλ πνπ επεξεάδνπλ ηελ θαζεκεξηλή δξαζηεξηφηεηα ησλ αζζελψλ θαη ηελ νθζαικηθή λφζν πνπ δελ αληαπνθξίλεηαη ζηε θαξκαθεπηηθή αγσγή [336, 337]. Σηνπο αζζελείο κε φςηκεο έλαξμεο κπαζζέλεηα ν ξφινο ηεο ζπκεθηνκήο είλαη επίζεο ακθηιεγφκελνο απφ ηε ζηηγκή πνπ ε ζπκεθηνκή ελδερφκελα λα ζρεηίδεηαη κε ειάρηζην θέξδνο γηα ηνλ αζζελή, κηθξφηεξε πηζαλφηεηα χθεζεο ηεο λφζνπ θαη απμεκέλν θίλδπλν γηα πεξηεγρεηξεηηθέο επηπινθέο [330, 338, 339]. Γηα ηε γεληθεπκέλε, πξψηκεο έλαξμεο κπαζζέλεηα, αλ θαη δελ ππάξρνπλ ηπραηνπνηεκέλεο κειέηεο πνπ λα ην ηεθκεξηψλνπλ, πνιινί ρεηξνπξγνί πξνηείλνπλ ηελ πξψηκε ρεηξνπξγηθή αληηκεηψπηζε δεδνκέλεο ηεο πνιιαπιά 60

74 επηβεβαησκέλεο βειηίσζεο ησλ ζπκπησκάησλ θαη ηνπ ζεκαληηθνχ πνζνζηνχ πιήξνπο χθεζεο ηεο λφζνπ πνπ δχλαηαη λα επηηεπρζεί [271, 327, 333, 340]. Αληίζεηα νη λεπξνιφγνη πνιιέο θνξέο πξνηηκνχλ ηε ζπληεξεηηθή ζεξαπεία αθήλνληαο ηε ζπκεθηνκή σο ηειεπηαία ελαιιαθηηθή. Η κφλε απφιπηε έλδεημε γηα ηελ πξαγκαηνπνίεζε άκεζα ζπκεθηνκήο ζηνπο κπαζζεληθνχο αζζελείο είλαη ε παξνπζία ζπκψκαηνο. Θπκεθηνκή: πξνεγρεηξεηηθή πξνεηνηκαζία Η πξνεηνηκαζία ηνπ κπαζζεληθνχ αζζελνχο γηα ηε ζπκεθηνκή πξέπεη λα επηθεληξψλεηαη ζηελ θαηαζηνιή ηεο απηνάλνζεο απάληεζεο, ζηε κείσζε ησλ επηπέδσλ ησλ θπθινθνξνχλησλ αληηζσκάησλ θαη ζηε βειηίσζε ηεο ιεηηνπξγίαο ηεο λεπξνκπηθήο ζχλαςεο. Τα αληηρνιηλεζηεξαζηθά θάξκαθα ζα πξέπεη λα κεησζνχλ ζηαδηαθά ζηηο εβδνκάδεο πνπ πξνεγνχληαη ηεο ζπκεθηνκήο κε ζθνπφ λε κεησζεί ε πηζαλφηεηα απμεκέλσλ βξνγρηθψλ θαη ξηληθψλ εθθξίζεσλ ζηελ άκεζε κεηεγρεηξεηηθή πεξίνδν [341]. Αληίζεηα ηα θνξηηθνζηεξνεηδή ζπλήζσο απμάλνληαη πεξηεγρεηξεηηθά ψζηε λα επηηεπρζεί ηθαλή αλνζνθαηαζηνιή θαη λα δηαηεξεζεί ε χθεζε ησλ ζπκπησκάησλ παξά ηε κείσζε ηεο ππξηδνζηηγκίλεο [342]. Σηα πιαίζηα ηεο λφζνπ ππάξρεη ε πηζαλφηεηα πξνζβνιήο ησλ αλαπλεπζηηθψλ κπψλ θαη ηεο αλάγθεο γηα κεηεγρεηξεηηθή κεραληθή ππνζηήξημε ηεο αλαπλνήο. Απαξαίηεηε πξνυπφζεζε ινηπφλ είλαη έλα ιεπηνκεξέο ηζηνξηθφ ην νπνίν ζε ζπλδπαζκφ κε ηνλ έιεγρν ηεο αλαπλεπζηηθήο ιεηηνπξγίαο (FEV1, FVC, θακπχιε ξνήο αέξα θαη αέξηα αίκαηνο) ζα κπνξέζεη λα αλαδείμεη εθείλνπο ηνπο αζζελείο κε απμεκέλν θίλδπλν γηα κεηεγρεηξεηηθή κεραληθή ππνζηήξημε ηεο αλαπλνήο. Παξάγνληεο πνπ ζρεηίδνληαη κε αδπλακία άκεζεο απνζσιήλσζεο ησλ αζζελψλ κεηεγρεηξεηηθά είλαη νη βαξχηεξεο κνξθέο ηεο λφζνπ πνπ απαηηνχλ πςειέο δφζεηο ππξηδνζηηγκίλεο (> 750mg/εκ), νη ζπρλέο λνζειείεο, ε λφζνο καθξάο δηάξθεηαο, ε πξνζβνιή ησλ αλαπλεπζηηθψλ κπψλ, ηα πξνεγνχκελα επεηζφδηα αλαπλεπζηηθήο αλεπάξθεηαο, ε δσηηθή ρσξεηηθφηεηα < 2,9 ιίηξα θαη ε κέγηζηε εθπλεφκελε δχλακε < cmh 2 O [ ]. Καη βέβαηα δελ ζα πξέπεη λα απνθιεηζηεί ην ελδερφκελν λα πάζρεη ν αεξαγσγφο είηε ιφγσ ηεο κπτθήο δπζιεηηνπξγίαο, είηε ιφγσ ζπκπηεζηηθψλ θαηλνκέλσλ απφ κάδα ηνπ κεζνζσξαθίνπ [346]. Αζζελείο κε ζεκαληηθνχ βαζκνχ κπτθή αδπλακία θαη 61

75 πξνζβνιή ησλ αλαπλεπζηηθψλ κπψλ θαίλεηαη λα έρνπλ θαιχηεξε έθβαζε κεηεγρεηξεηηθά αλ ηεο ζπκεθηνκήο πξνεγεζεί πξνεηνηκαζία κε ζπλεδξίεο πιαζκαθαίξεζεο θαη/ή ρνξήγεζε γ-ζθαηξίλεο [347, 348]. Δμίζνπ ζεκαληηθή είλαη θαη ε εθηίκεζε ηεο θαξδηαθήο ιεηηνπξγίαο δεδνκέλεο ηεο πηζαλφηεηαο λα ζπλππάξρεη θαξδηαθή δπζιεηηνπξγία. Αλ θαη ελδείμεηο γηα εκπινθή απηνάλνζσλ κεραληζκψλ ζε ππνθείκελε κπνθαξδίηηδα έρνπλ αλαθεξζεί [349, 350] δελ ππάξρνπλ κέρξη ζήκεξα απνδείμεηο πνπ λα ππνζηεξίδνπλ κηα ηέηνηα ππφζεζε. Η ηζρχνπζα γλψζε πάλσ ζην αληηθείκελν εληνπίδεη ηελ αλάγθε γηα πξνεγρεηξεηηθή εθηίκεζε ηεο θαξδηαθήο ιεηηνπξγίαο ζηελ απμεκέλε επίπησζε ζηεθαληαίαο λφζνπ ζηελ φςηκεο έλαξμεο κπαζζέλεηα [351], ζηελ πηζαλή δηήζεζε απφ ζχκσκα ηνπ πεξηθαξδίνπ θαη ζηελ παξνπζία δηαζηνιηθήο δπζιεηηνπξγίαο ζηνπο κπαζζεληθνχο αζζελείο ε νπνία είλαη πην έθδειε ζηελ ππννκάδα ησλ αζζελψλ κε ζχκσκα [349, 352]. Τέινο ζα πξέπεη λα αλαθεξζεί φηη ζε πξφζθαηε κειέηε αλεπξέζεζαλ αιινηψζεηο ζην κπνθάξδην ζε αζζελείο κε κπαζζέλεηα πνπ ελδερφκελα λα ζρεηίδνληαη κε ηε καθξνρξφληα ρνξήγεζε ηεο ππξηδνζηηγκίλεο [353]. Σηνπο αζζελείο κε βαξεία κπαζζέλεηα ελδέρεηαη λα ζπλππάξρνπλ θαη άιια απηνάλνζα λνζήκαηα. Οη δηαηαξαρέο ηεο ζπξενεηδηθήο ιεηηνπξγίαο είλαη νη πην ζπρλέο θαη δχλαληαη ελδερφκελα λα επεξεάζνπλ ηε θιηληθή βαξχηεηα ησλ αλαθεξζέλησλ απφ ηνλ αζζελή ζπκπησκάησλ. Ληγφηεξν ζπρλά ζπλππάξρνπλ ξεπκαηνεηδήο αξζξίηηδα θαη ζπζηεκαηηθφο εξπζεκαηψδεο ιχθνο. Σπλεπψο θαιφ ζα είλαη ν έιεγρνο ηεο ζπξενεηδηθήο ιεηηνπξγίαο θαη ν αληίζηνηρνο γηα ηελ παξνπζία αληηππξεληθψλ αληηζσκάησλ θαη ξεπκαηνεηδνχο παξάγνληα λα απνηεινχλ ζπλήζε πξαθηηθή ζηνπο κπαζζεληθνχο αζζελείο πνπ αλακέλεηαη λα ππνβιεζνχλ ζε ζπκεθηνκή [341]. Ο απεηθνληζηηθφο έιεγρνο ηνπ κεζνζσξαθίνπ πξέπεη λα πξνεγείηαη πάληα ηεο εθηνκήο ηνπ ζχκνπ αδέλα γηα ην ελδερφκελν ηεο παξνπζίαο ζπκψκαηνο, εχξεκα ην νπνίν ζα κπνξνχζε λα ηξνπνπνηήζεη ηφζν ην ρεηξνπξγηθφ πιάλν απηφ θαζ εαπηφ φζν θαη ηε ζπλνιηθή αληηκεηψπηζε ηνπ αζζελνχο. ζνλ αθνξά ηελ αλαηζζεζία ζηε ζπκεθηνκή έρνπλ πεξηγξαθεί δηάθνξεο ηερληθέο νη νπνίεο δχλαηαη λα δαηθξηζνχλ ζε δχν θαηεγνξίεο αλαιφγσο κε ηε ρξήζε ε κε κπνραιαξσηηθψλ θαξκάθσλ. Τα κπνραιαξσηηθά θάξκαθα ελέρνπλ απμεκέλν θίλδπλν γηα αλεπηηπρή απνζσιήλσζε, 62

76 παξαηεηακέλε κεραληθή ππνζηήξημε ηεο αλαπλνήο θαη παξαηεηακέλε λνζειεία [345]. Οη κπαζζεληθνί αζζελείο εηλαη ηδηαηηέξσο επαίζζεηνη ζηα κε απνπνισηηθά κπνραιαξσηηθά φπσο ην αηξαθνχξην, ην βεθνπξφλην θαη ην παλθνπξφλην ηα νπνία ιεηηνπξγψληαο σο αληαγσληζηέο ηεο αθεηπινρνιίλεο ζηνπο ιίγνπο ππνδνρείο ηεο αθεηπινρνιίλεο πνπ παξακέλνπλ ζηε κεηαζπλαπηηθή κεκβξάλε κπνξνχλ λα πξνθαιέζνπλ ζνβαξή αλαζηνιή ηεο ιεηηνπξγίαο ηεο λεπξνκπηθήο ζχλαςεο [354]. Δπηπιένλ ε ρνξήγεζε ππξηδνζηηγκίλεο ην πξσί ηεο εκέξαο ηεο επέκβαζεο κπνξεί λα δξάζεη αξλεηηθά ζην κεηαβνιηζκφ θάπνησλ εθ ησλ ζπγθεθξηκέλσλ θαξκάθσλ θαη λα παξαηείλεη ην κεζνδηάζηεκα πνπ απαηηείηαη γηα ηνπο ππνδνρείο λα αλαιάβνπλ εθ λένπ [342]. Γηα ηνπο ιφγνπο απηνχο πνιινί αλαηζζεζηνιφγνη πξνηηκνχλ λα απνθεχγνπλ ηα κπνραιαξσηηθά ε λα ηα ρξεζηκνπνηνχλ κφλν εθφζνλ ππάξρεη ε δπλαηφηεηα ζπλερνχο παξαθνινχζεζεο ηεο ιεηηνπξγίαο ηεο λεπξνκπηθήο ζχλαςεο. Τα εηζλεφκελα αλαηζζεηηθά φπσο ην ζεβνθινπξάλην θαη ην ηζνθινπξάλην πξνθαινχλ θαηαζηνιή ζηε λεπξνκπθή ζχλαςε ιφγσ ηεο παξεκβνιήο ηνπο ηφζν ζηελ πξνζπλαπηηθή ζπγθέληξσζε θαη απειεπζέξσζε ηεο αθεηπινρνιίλεο φζν θαη ζε κεηαζπλαπηηθφ επίπεδν [355, 356]. Γηα ην ιφγν απηφ θαη ζηνπο αζζελείο κε κπαζζέλεηα φπνπ ε επίδξαζε απηή είλαη πην έληνλε πξνηηκάηαη ε ρνξήγεζε ηνπο ζε ρακειφηεξεο δφζεηο [342]. Τν πιενλέθηεκα ηνπο έγθεηηαη ζην γεγνλφο φηη ε θαηαζηνιή απηή ππνζηξέθεηαη άκεζα κεηά ηε δηαθνπή ηνπο θαζηζηψληαο δπλαηή ηελ απνζσιήλσζε ζηελ άκεζε κεηεγρεηξεηηθή πεξίνδν ζηελ πιεηνλφηεηα ησλ αζζελψλ. Η έλαξμε θαη δηαηήξεζε ηεο αλαηζζεζίαο κε ελδνθιέβηα ρνξήγεζε πξνπνθφιεο κε ε ρσξίο ζπλρνξήγεζε ξεκηθαηληαλχιεο έρεη απνδεηρζεί αζθαιήο δεδνκέλεο ηεο απνπζίαο παξεκβνιψλ ζηε λεπξνκπηθή ζχλαςε θαη κάιηζηα κε ηαρεία επάλνδν ηνπ αζζελνχο κεηά ηε δηαθνπή ηεο αλαηζζεζίαο θαη κε ζαθέζηαηε αληη-εκεηηθή δξάζε [357, 358]. Τα ηνπηθά αλαηζζεηηθά θαίλεηαη λα εληζρχνπλ ηε δξάζε ησλ θαξκάθσλ ηεο κπνράιαζεο. Η ρξήζε ηνπο ζηα πιαίζηα επηζθιεξηδίνπ αλαιγεζίαο ζε πξσηφθνια πνπ δελ πεξηιακβάλνπλ ηα κπνραιαξσηηθά έρεη απνδεηρζεί ρξήζηκε θαη αζθαιήο [359, 360]. Η ηερληθή απηή παξέρεη ηθαλνπνηεηηθή αλαιγεζία ζηε κεηεγρεηξεηηθή πεξίνδν πνπ είλαη ηδηαίηεξα ρξήζηκε ζε αζζελείο κε αδπλακία λα βήμνπλ θαη λα θαζαξίζνπλ ηνλ αεξαγσγφ ηνπο [361]. 63

77 Θπκεθηνκή: ρεηξνπξγηθέο ηερληθέο Η ζχγρξνλε γλψζε πάλσ ζηε ρεηξνπξγηθή αλαηνκία ηνπ ζχκνπ αδέλα έρεη απνδείμεη φηη νη δηάθνξεο ηερληθέο ζπκεθηνκήο δελ παξέρνπλ ηελ ίδηα ξηδηθφηεηα ζηελ εθηνκή ηνπ ζπκηθνχ ηζηνχ. Σηνλ πίλαθα 6 παξαζέηνληαη ε ηζρχνπζα ηαμηλφκεζε ησλ ηερληθψλ ζπκεθηνκήο θαη ηα πνζνζηά εθηνκήο ηνπ ζπκηθνχ ηζηνχ πνπ ε θάζε κία επηηπγράλεη. Πίλαθαο 6. Ταμηλφκεζε ηερληθψλ ζπκεθηνκήο θαηά MG Task Force (2000) θαη πνζνζηά εθηνκήο ζπκηθνχ ηζηνχ Σεσνική Θςμεκηομήρ Τποκαηηγοπίερ Δκηομή θςμικού ιζηού Σπασηλική θςμεκηομή (Σ-1) Σ-1α: Βαζηθή ηξαρειηθή Σ-1b: Δθηεηακέλε ηξαρειηθή 40-50% 75-80% Βίνηεοθωπακοζκοπική Σ-2a: Κιαζζηθή VATS 80-85% (VATS) Θςμεκηομή (εηεξφπιεπξε) (Σ-2) Σ-2b: Δθηεηακέλε-ξηδηθή VATS (ακθνηεξφπιεπξε)- VATET* 85-95% Γιαζηεπνική Θςμεκηομή (Σ-3) Σ-3a: Κιαζζηθή δηαζηεξληθή Σ-3b: Δθηεηακέλε δηαζηεξληθή 70-80% 85-95% Μεγίζηε Θπκεθηνκή Τξαρειηθή θαη δηαζηεξληθή % (Σ-4) Σε πξφζθαηε αλαζεψξεζε ε εθηεηακέλε ηξαρειηθή κε πθνιηθή ζηεξλνηνκή νξίδεηαη σο Τ-1c, ε ειάρηζηα επεκβαηηθή ηξαρειηθή ζπκεθηνκή κε VATS πξνζπέιαζε ζην κεζνζσξάθην δηα ηνπ ηξαρειηθνχ ηξαχκαηνο σο Τ-1d, ελψ ε ξνκπνηηθή ππνβνήζεζε σο Τ-2c γηα εηεξφπιεπξε VATS θαη Τ-2d γηα ηελ VATET Τξαρειηθή Θπκεθηνκή (Τ-1). Μεηαμχ ηεο θιαζζηθήο (Τ-1a) θαη ηεο εθηεηακέλεο (T-1b) ηερληθήο απηή πνπ επξέσο ρξεζηκνπνηείηαη ζήκεξα είλαη ε δεχηεξε. Η επέκβαζε μεθηλά κε ηελ πξαγκαηνπνίεζε εγθάξζηαο ηξαρειηθήο ηνκήο κήθνπο 4 εθαηνζηά, πεξίπνπ 2 εθ άλσζελ ηεο ζθαγηηηδηθήο εληνκήο ηνπ ζηέξλνπ. Γηαηξνχληαη νη ηελφληηεο θαηαθχζεηο ησλ ζηεξλνθιεηδνκαζηνεηδψλ ζην ζηέξλν ελψ νη θάησζελ ηνπ πνεηδνχο νζηνχ κχεο θηλεηνπνηνχληαη ζηε κέζε γξακκή θαη απάγνληαη. Αλαγλσξίδνληαη νη άλσ πφινη ηνπ ζχκνπ νη νπνίνη παξαζθεπάδνληαη απφ ηνπο πέξημ ηζηνχο. Αθνινπζεί ε θηλεηνπνίεζε ηνπ αδέλα απφ ηελ νπίζζηα επηθάλεηα ηνπ ζηέξλνπ (εηθφλα 7Α). 64

78 Τνπνζεηνχληαη δηαζηνιείο γηα ηε δηεχξπλζε ηεο ηνκήο θαζψο θαη δηαζηνιέαο γηα ηελ αλχςσζε ηνπ ζηέξλνπ. Οη άλσ πφινη έιθνληαη θεθαιηθά θαη πξνζζίσο ψζηε λα θαηαζηεί δπλαηή ε αλεχξεζε, παξαζθεπή θαη απνιίλσζε ησλ ζπκηθψλ θιεβψλ πνπ παξνρεηεχνπλ ζηελ αλψλπκν θιέβα (εηθφλα 7Β). Η επέκβαζε νινθιεξψλεηαη κε ηελ θηλεηνπνίεζε ηνπ ζχκνπ απφ ην ππνθείκελν πεξηθάξδην θαη ηνπο κεζνζσξαθηθνχο ππεδσθφηεο θαη ηελ πιήξε εθηνκή ηνπ κεηά ηνπ πέξημ απηνχ ιίπνπο. A B Δηθφλα 7. Τξαρειηθή ζπκεθηνκή: θηλεηνπνίεζε ηνπ ζχκνπ απφ ηελ νπίζζηα επηθάλεηα ηνπ ζηέξλνπ (Α) θαη έιμε ζηνπο άλσ πφινπο γηα ηελ απνιίλσζε ησλ ζπκηθψλ θιεβψλ θαη ηελ πεξαηηέξσ θηλεηνπνίεζε ηνπ αδέλα (Β) Σηελ θιαζζηθή ηξαρειηθή πξνζπέιαζε ε εθηνκή πεξηνξίδεηαη ζην ζχκν αδέλα θαη κφλν, ζπλεπεία ηεο δπζρεξνχο πξνζπέιαζεο ζην κεζνζσξάθην αλ δελ ρξεζηκνπνηεζεί εηδηθφο δηαζηνιέαο αλχςσζεο ηνπ ζηέξλνπ. Οη ζηαζψηεο ηεο ζπγθεθξηκέλεο ηερληθήο ζπκεθηνκήο πηζηεχνπλ φηη ε ηξνπνπνηεκέλε ηξαρειηθή πξνζπέιαζε επηηξέπεη ηελ πιήξε θαη αζθαιή θηλεηνπνίεζε ηνπ αδέλα απφ ηνπο κεζνζσξαθηθνχο ππεδσθφηεο θαη ηνλ αζθαιή έιεγρν ησλ ηειεπηαίσλ ζε ζπλεξγαζία κε ηνλ δηαιείπνληα αεξηζκφ ηνπ αζζελνχο εθ κέξνπο ηνπ αλαηζζεζηνιφγνπ, θαζψο θαη ηνλ έιεγρν ηνπ ανξηνπλεπκνληθνχ παξαζχξνπ, γηα ην ελδερφκελν παξνπζίαο έθηνπνπ ζπκηθνχ ηζηνχ, κεηά απφ θαηάζπαζε ησλ αγγείσλ ηνπ κεζνζσξαθίνπ κε ηε ρξήζε εηδηθψλ εξγαιείσλ [362]. Ο έιεγρνο ηνπ ανξηνπλεπκνληθνχ παξαζχξνπ είλαη πην δπζρεξήο κε ηε ζπγθεθξηκέλε πξνζπέιαζε, ελψ πξνβιήκαηα ζηελ θηλεηνπνίεζε ηνπ ζχκνπ 65

79 αδέλα κπνξεί λα πξνθχςνπλ ζε εθείλεο ηηο πεξηπηψζεηο πνπ νη άλσ πφινη ηνπ αδέλα αλέξρνληαη πξνο ηνλ ηξάρειν φπηζζελ ηεο αλσλχκνπ θιέβαο. Η ηξαρειηθή ζπκεθηνκή απνηειεί αληέλδεημε γηα ηνπο αζζελείο κε κπαζζέλεηα θαη ζχκσκα [331, 363]. Πάξαπηα έρνπλ ππάξμεη αλαθνξέο γηα εθηνκή ζπκσκάησλ κε ηε ζπγθεθξηκέλε πξνζπέιαζε, ηδίσο αλ απηά είλαη δηαζηάζεσλ < 4 εθ θαη κε δηεζεηηθά [ ]. Μπξνζηά ζε κε αλακελφκελν ζχκσκα δηαζηάζεσλ > 4 εθ ή ζε φγθν ν νπνίνο είλαη ζηεξεά ζπκθπφκελνο ζηνπο πέξημ ηζηνχο κε ελδερφκελε δηήζεζε ην πεξηνξηζκέλν ρεηξνπξγηθφ πεδίν ηεο ηξαρειηθήο ζπκεθηνκήο ζέηεη ζε θίλδπλν ηφζν ηελ αζθάιεηα φζν θαη ηε ξηδηθφηεηα ηεο εθηνκήο; ε επέθηαζε ηεο ηνκήο ζην ζηέξλν θαη ε πξαγκαηνπνίεζε πθνιηθήο ζηεξλνηνκήο απνηειεί ηελ πην ζψθξνλα επηινγή ζε απηέο ηηο πεξηπηψζεηο [367]. Τν ίδην ζα πξέπεη λα γίλεηαη ζε πεξηπηψζεηο κπαζζέλεηαο ρσξίο ζχκσκα φηαλ ππάξρεη ε ππνςία φηη ε ηξαρειηθή πξνζπέιαζε δελ παξέρεη ηθαλνπνηεηηθή έθζεζε ηνπ ζχκνπ ζέηνληαο ζε θίλδπλν ηε ξηδηθφηεηα ηεο εθηνκήο [368]. Αλ θαη ε ξηδηθφηεηα ηεο ζπκηθήο εθηνκήο πνπ παξέρεη ε ηξαρειηθή πξνζπέιαζε είλαη ακθηζβεηήζηκε νη ππνζηεξηθηέο ηεο βαζίδνπλ ζε ζεκαληηθφ πνζνζηφ ηηο αηηηάζεηο γηα ηελ επηινγή ηεο ζην γεγνλφο φηη ζπλνδεχεηαη απφ κηθξφηεξε λνζειεία θαη θφζηνο θαη ιηγφηεξεο επηπινθέο [369, 370]. Γηαζηεξληθή Θπκεθηνκή (Τ-3) Η επέκβαζε πξαγκαηνπνηείηαη κε κέζε ζηεξλνηνκή θαη αλαιφγσο ηεο έθηαζεο ηεο εθηνκήο ηνπ ζπκηθνχ ηζηνχ δηαθξίλεηαη ζε θιαζζηθή (Τ-3a) θαη εθηεηακέλε (T-3b). Σηελ θιαζζηθή δηαζηεξληθή ζπκεθηνκή εμαηξείηαη κφλν ν ζχκνο [340]. Παξαζθεπάδνληαη αξρηθά ηα νπξαία ηκήκαηα ησλ δχν ινβψλ ηνπ αδέλα θαη ελ ζπλερεία κε θεθαιηθή θνξά θηλεηνπνηείηαη ν αδέλαο απφ ην πεξηθάξδην θαη ηνπο κεζνζσξαθηθνχο ππεδσθφηεο κε ηαπηφρξνλε απνιίλσζε ησλ αξηεξηαθψλ ηνπ θιάδσλ πνπ εηζέξρνληαη απφ ηα πιάγηα ζε ακθνηέξνπο ηνπο ινβνχο ηνπ αδέλα θαη ησλ ζπκηθψλ θιεβψλ πνπ απνρεηεχνπλ ζηελ αλψλπκν θιέβα. Τειεπηαίνη θηλεηνπνηνχληαη νη άλσ πφινη ζηε βάζε ηνπ ηξαρήινπ. Η εθηεηακέλε δηαζηεξληθή ζπκεθηνκή είλαη κηα πην επξεία εθηνκή ηεο νπνίαο ε ινγηθή βαζίδεηαη ζηηο κειέηεο ησλ Masaoka θαη ζπλ [326] πνπ ηεθκεξίσζαλ ηελ παξνπζία έθηνπνπ ζπκηθνχ ηζηνχ ζην κεζνζσξάθην πέξαλ 66

80 ησλ αλαηνκηθψλ νξίσλ ηνπ ζχκνπ αδέλα. Ο έθηνπνο απηφο ηζηφο θαίλεηαη φηη έρεη ζεκαληηθή αμία γηα ηελ επίηεπμε χθεζεο ηεο κπαζζέλεηαο κεηά ζπκεθηνκή νδεγψληαο ζηελ αλαγθαηφηεηα κηαο πην πιήξνπο εθηνκήο ηνπ κεζνζσξαθηθνχ ζπκηθνχ ηζηνχ. Η επέκβαζε πξαγκαηνπνηείηαη κε πιήξε κέζε ζηεξλνηνκή θαη πεξηιακβάλεη ηελ θηλεηνπνίεζε θαη εθηνκή ηνπ ζχκνπ αδέλα κεηά ηνπ πέξημ απηνχ κεζνζσξαθηθνχ ιίπνπο. Η θηλεηνπνίεζε μεθηλά απφ ην δηάθξαγκα θαη εθηείλεηαη θεθαιηθά έσο ηε βάζε ηνπ ηξαρήινπ φπνπ θαη νινθιεξψλεηαη κε ηελ πιήξε θηλεηνπνίεζε ησλ άλσ πφισλ απφ ην ζπξενεηδή αδέλα. Τα φξηα εθηνκήο ζηελ εθηεηακέλε δηαζηεξληθή ζπκεθηνκή θαίλνληαη ζηελ εηθφλα 8. Τα θξεληθά λεχξα απνηεινχλ ηα πιάγηα φξηα εθηνκήο κε ηνπο κεζνζσξαθηθνχο ππεδσθφηεο λα αλνίγνληαη θαη λα αθαηξνχληαη κφλν αλ απηφ θξηζεί αλαγθαίν αλά πεξίζηαζε [261]. Με ηελ νινθιήξσζε ηεο εθηνκήο φινο ν ρψξνο ηνπ αλσηέξνπ πξφζζηνπ κεζνζσξαθίνπ είλαη θελφο ηζηνχ. Η εθηνκή ζηελ εθηεηακέλε δηαζηεξληθή ζπκεθηνκή δελ επεθηείλεηαη νπηζζίσο ησλ θξεληθψλ λεχξσλ θαη δελ πεξηιακβάλεη ηελ εθηνκή ηζηνχ ζηελ πεξηνρή ηνπ ανξηνπλεπκνληθνχ παξαζχξνπ κε ζθνπφ λα απνθεπρζεί θάθσζε ησλ θξεληθψλ θαη ησλ ιαξπγγηθψλ λεχξσλ πξάγκα πνπ έρεη θαηαζηξνθηθέο επηπηψζεηο ζηελ αλαπλεπζηηθή ιεηηνπξγία θαη ηε δπλαηφηεηα ησλ κπαζζεληθψλ αζζελψλ λα απνβάινπλ ηηο βξνγρηθέο εθθξίζεηο [371, 372] Δηθφλα 8. ξηα εθηνκήο ζηελ εθηεηακέλε δηαζηεξληθή ζπκεθηνκή [261] 67

81 Δλαιιαθηηθέο πξνζπειάζεηο γηα ηε δηελέξγεηα ηεο ζπκεθηνκήο κε ε ρσξίο ηε ζπλαθαίξεζε ηνπ κεζνζσξαθηθνχ ιίπνπο πεξηιακβάλνπλ: ηελ πθνιηθή ζηεξλνηνκή [373, 374] θαη ηελ αλεζηξακκέλε Τ mini ζηεξλνηνκή [375] νη νπνίεο είλαη ηερληθέο ιηγφηεξν επεκβαηηθέο κε θαιχηεξα αηζζεηηθά απνηειέζκαηα (εηθφλα 9). Οη πεξηνξηζκέλεο δηαζηεξληθέο κεζνζσξαθηθέο πξνζπειάζεηο ρξεζηκνπνηνχληαη σο επί ην πιείζηνλ ζε αζζελείο ρσξίο ζχκσκα. Δπέθηαζε ησλ άλσ πφισλ ηνπ αδέλα ςειά ζηνλ ηξάρειν ελδερφκελα λα επηβάιιεη ηελ επέθηαζε ηεο ηνκήο ζηνλ ηξάρειν [376]. Οη ζπγθεθξηκέλεο ηνκέο κπνξνχλ λα ρξεζηκνπνηεζνχλ θαη ζε αζζελείο κε κε δηεζεηηθφ ζχκσκα κηθξψλ δηαζηάζεσλ. Σε πεξίπησζε δηεζεηηθνχ ζπκψκαηνο ε ζηεξλνηνκή πξέπεη λα είλαη πιήξεο γηα ηελ αζθαιή θηλεηνπνίεζε θαη εθηνκή ηνπ φγθνπ επί πγεηψλ νξίσλ. Πξνζθάησο κηα παιηά ηερληθή εγθάξζηαο ζηεξλνηνκήο κεηά απφ ηνκή ζην χςνο ηεο ζπκβνιήο ιαβήο θαη ζψκαηνο ζηέξλνπ κε επέθηαζε απηήο ζηα αληίζηνηρα κεζνπιεχξηα δηαζηήκαηα ακθνηεξφπιεπξα πξνηάζεθε σο αμηφπηζηε ελαιιαθηηθή ηεο κέζεο ζηεξλνηνκήο γηα ηε ξηδηθή εθηνκή ηνπ ζχκνπ κεηά ηνπ κεζνζσξαθηθνχ ιίπνπο [377, 378]. Δηθφλα 9. Πεξηνξηζκέλεο δηαζηεξληθέο κεζνζσξαθηθέο πξνζπειάζεηο [373,374,375]. 68

82 Η ζχγθξηζε θιαζζηθήο θαη εθηεηακέλεο δηαζηεξληθήο ζπκεθηνκήο έρεη ηεθκεξηψζεη πνιιάθηο ηελ αλσηεξφηεηα ηεο δεχηεξεο ζρεηηθά κε ηελ επίηεπμε πιήξνπο θαη κφληκεο χθεζεο ηεο λφζνπ [328, 379]. Σπλεπψο ζα κπνξνχζε λα εηπσζεί φηη ην ειάρηζην απνδεθηφ γηα ηε κπαζζέλεηα είλαη κηα εθηεηακέλε εθηνκή ηνπ κεζνζσξαθηθνχ ζπκηθνχ ηζηνχ (340). Μεγίζηε Θπκεθηνκή (Τ-4) Οη αλαηνκηθέο κειέηεο ησλ Jaretzki θαη Wolff [263] πξηλ απφ πεξίπνπ 25 ρξφληα επηβεβαίσζαλ ηελ παξνπζία ζπκηθνχ ηζηνχ πέξαλ ησλ αλαηνκηθψλ νξίσλ ηνπ ζχκνπ αδέλα θαη κάιηζηα ηεθκεξίσζαλ ηελ παξνπζία ηνπ ζε πςειά πνζνζηά κπαζζεληθψλ αζζελψλ ηφζν ζην κεζνζσξάθην (98%) φζν θαη ζηνλ ηξάρειν (32%). Τα επξήκαηα απηά, ζε ζπλδπαζκφ κε ηελ ήδε ππάξρνπζα γλψζε φηη ν ππνιεηκκαηηθφο ζπκηθφο ηζηφο απνηειεί ηελ αηηία ηεο κε αληαπφθξηζεο ησλ κπαζζεληθψλ ζηε ζπκεθηνκή [380] θαη ηεο δπλαηφηεηαο γηα επίηεπμε χθεζεο ηεο λφζνπ κεηά ζπκπιεξσκαηηθή εθηνκή αθφκα θαη 2 gr ελαπνκείλαληνο ζπκηθνχ ηζηνχ [268], έζεζε ηηο βάζεηο γηα ηε ζπλδπαζκέλε πξνζπέιαζε ηφζν ζην κεζνζσξάθην φζν θαη ζηνλ ηξάρειν κε ζθνπφ ηελ απφιπηε θαη πιήξε ζπκηθή εθηνκή. Η επέκβαζε δηελεξγείηαη κέζσ εγθάξζηαο ηξαρειηθήο ηνκήο ε νπνία ζπλδπάδεηαη κε ηνκή θαηά κήθνο ηεο κέζεο γξακκήο θαη πιήξε ζηεξλνηνκή. Οη δχν ηνκέο κπνξεί λα είλαη αλεμάξηεηεο ή λα ζπλδπαζηνχλ ζε κία ηνκή φπσο θαίλεηαη ζηελ εηθφλα 10 [381]. Η πξνζπέιαζε απηή αθνινπζείηαη απφ ηελ en block εθηνκή ηνπ ζχκνπ θαη ηνπ κεζνζσξαθηθνχ ιίπνπο απφ ην χςνο ηνπ δηαθξάγκαηνο, πεξηιακβαλνκέλνπ ηνπ ιίπνπο ησλ πεξηθαξδηνθξεληθψλ γσληψλ, έσο ηελ αλψλπκν θιέβα. Η εθηνκή πεξηιακβάλεη ηνπο κεζνζσξαθηθνχο ππεδσθφηεο κεηά απφ παξαζθεπή ησλ θξεληθψλ λεχξσλ ψζηε ε εθηνκή ηνπ ππεδσθφηα λα επεθηαζεί νπηζζίσο ησλ ελ ιφγσ λεχξσλ (εηθφλα 11). 69

83 Δηθφλα 10. Φεηξνπξγηθέο πξνζπειάζεηο ζηε κεγίζηε ζπκεθηνκή [381, 382] Δηθφλα 11. Κηλεηνπνίεζε ηνπ ζχκνπ αδέλα θαη ηνπ κεζνζσξαθηθνχ ιίπνπο απφ ην πεξηθάξδην κε ζπλαθαίξεζε ησλ κεζνζσξαθηθψλ ππεδσθφησλ πνπ επεθηείλεηαη θαη φπηζζελ ησλ θξεληθψλ λεχξσλ [263, 381] 70

84 Δπηπιένλ παξαζθεπάδεηαη θαη εμαηξείηαη ν ιηπψδεο ηζηφο ζην ανξηνπλεπκνληθφ παξάζπξν θαζψο θαη ν ηζηφο πνπ ππάξρεη κεηαμχ αληνχζαο ανξηήο θαη άλσ θνίιεο θιέβαο [263, 271]. Η εθηνκή επεθηείλεηαη αθνινχζσο πξνο ηνλ ηξάρειν κε ηελ θηλεηνπνίεζε ησλ άλσ πφισλ, ηελ εθηνκή ηνπ ιίπνπο ηνπ θαησηέξνπ ηξαρήινπ θαη ηελ εθηνκή ηνπ ιηπψδνπο ηζηνχ θεθαιηθά θαη φπηζζελ ηνπ ζπξενεηδνχο αδέλα κεηαμχ ησλ δχν ζθαγίηηδσλ θιεβψλ. Πξνζνρή απαηηείηαη θαηά ηελ παξαζθεπή ησλ ηζηψλ ζην ανξηνπλεπκνληθφ παξάζπξν θαη ζηνλ ηξάρειν κε ζθνπφ ηελ απνθπγή θάθσζεο ησλ θξεληθψλ θαη παιίλδξνκσλ ιαξπγγηθψλ λεχξσλ, ελψ ζα πξέπεη επηπιένλ λα εμαζθαιίδεηαη ε δηαηήξεζε ηνπιάρηζηνλ ησλ άλσ παξαζπξενεηδψλ αδέλσλ γηα ηελ απνθπγή ππναζβεζηηαηκίαο [263, 381]. Τξνπνπνίεζε ηεο θιαζζηθήο κεγίζηεο ζπκεθηνκήο απνηειεί ε εθηεηακέλε ηξάρειν-κεζνζσξαθηθή εθηνκή φπσο πξνηάζεθε απφ ηνπο Bulkley θαη ζπλ [382]. Τν δέξκα ηνπ άλσ νξίνπ ηεο κέζεο ηνκήο θηλεηνπνηείηαη πξνο ηα επάλσ θαη ελ ζπλερεία δηαηξείηαη ην ππνθείκελν κπψδεο πιάηπζκα θαη θηλεηνπνηνχληαη θαη απάγνληαη νη κχεο θάησζελ ηνπ πνεηδνχο νζηνχ. Με ηνλ ηξφπν απηφ επηηπγράλεηαη πξνζπέιαζε ζηνλ ηξάρειν έσο ην χςνο ησλ άλσ πφισλ ηνπ ζπξενεηδννχο αδέλα ρσξίο λα θαηαζηεί αλαγθαία ε δηελέξγεηα ηξαρειηθήο ηνκήο [383]. Η εθηνκή ζπκηθνχ ηζηνχ πνπ επηηπγράλεηαη είλαη αλάινγε ηεο κεγίζηεο ζπκεθηνκήο θαη ζαθέζηαηα ξηδηθφηεξε ηεο εθηεηακέλεο δηαζηεξληθήο πξνζπέιαζεο. Βηληεν-ζσξαθνζθνπηθή Θπκεθηνκή (Τ-2) Η πξψηε βίληενζσξαθνζθνπηθή (VATS) ζπκεθηνκή πξαγκαηνπνηήζεθε απφ ηνλ Sugarbaker ην 1993 [384]. Τα πιενλεθηήκαηα ηεο πεξηιακβάλνπλ ην πεξηνξηζκέλν ρεηξνπξγηθφ ηξαχκα, ηε δπλαηφηεηα άκεζνπ θσηηζκνχ θαη κεγέζπλζεο ηνπ ρεηξνπξγηθνχ πεδίνπ, ηε δπλαηφηεηα πξφζβαζεο θαη ζηε βάζε ηνπ ηξαρήινπ γηα ηελ θηλεηνπνίεζε θαη εμαίξεζε ησλ άλσ πφισλ ηνπ ζχκνπ, ηε ιηγφηεξε επηβάξπλζε θαη ηαρχηεξε ππνζηξνθή ηεο αλαπλεπζηηθήο επηβάξπλζεο ηνπ αζζελνχο, ην ιηγφηεξν κεηεγρεηξεηηθφ πφλν, ηε κηθξφηεξε δηάξθεηα λνζειείαο θαη ηα θαιχηεξα θνζκεηηθά απνηειέζκαηα [385, 386]. Η επηινγή ηεο πιεπξάο γηα ηε VATS πξνζπέιαζε επαθίεηαη ζην ρεηξνπξγφ θαη κπνξεί λα είλαη είηε απφ δεμηά [387], είηε απφ αξηζηεξά [388]. Η επέκβαζε πξαγκαηνπνηείηαη κεηά απφ δηαζσιήλσζε ηνπ αζζελνχο κε ζσιήλα δηπινχ απινχ. Η είζνδνο θαη νη ρεηξηζκνί γίλνληαη δηα κέζνπ 3 ή 4 ππιψλ εηζφδνπ ζηα 71

85 αληίζηνηρα εκηζσξάθηα, κε ηελ παξαζθεπή ησλ ηζηψλ ηνπ κεζνζσξαθίνπ λα δχλαηαη λα ππνβνεζεζεί απφ ηε δεκηνπξγία πλεπκνκεζνζσξαθίνπ [389]. Σηε δεμηά VATS ζπκεθηνκή είλαη πνην εχθνιε ε παξαζθεπή ηεο αλσλχκνπ θιέβαο θαη ε αλαγλψξηζε ηεο θιεβηθήο απνρέηεπζεο ηνπ αδέλα, κε κεγαιχηεξε επρξεζηία ησλ ζσξαθνζθνπηθψλ εξγαιείσλ [390]. Αληίζεηα ε αξηζηεξή πξνζπέιαζε ελέρεη πξνβιήκαηα αλαθνξηθά κε ηελ παξαζθεπή ησλ κεηδφλσλ αγγείσλ ηνπ κεζνζσξαθίνπ αιιά επηηξέπεη ηελ επθνιφηεξε θαη πιεξέζηεξε εθηνκή ηνπ ηζηνχ ζην αφξην-πλεπκνληθφ παξάζπξν θαη ηελ αξηζηεξή πεξηθάξδην-θξεληθή γσλία [388]. Οη πεξηνξηζκνί απηνί ζέηνπλ ζε ακθηζβήηεζε ηε ξηδηθφηεηα ηεο ζπκηθήο εθηνκήο πνπ δχλαηαη λα πξαγκαηνπνηεζεί θαη πξνζαλαηνιίδνπλ ηελ ειάρηζηα επεκβαηηθή ζπκεθηνκή πξνο κηα πην εθηεηακέλε εθηνκή κε ακθνηεξφπιεπξε ζσξαθνζθνπηθή πξνζπέιαζε [391]. H VATET, φπσο απνθαιείηαη ε ζπγθεθξηκέλε ηερληθή, έρεη ζπγθξηζεί πνιιάθηο ηφζν ζε αλαδξνκηθέο φζν θαη ζε ζρεηηθά πξφζθαηε πξννπηηθή κειέηε κε ηελ εθηεηακέλε δηαζηεξληθή ζπκεθηνκή θαη έρεη απνδεηρζεί φηη επηηπγράλεη αλάινγα απνηειέζκαηα [ ]. Δλαιιαθηηθέο ζσξαθνζθνπηθέο πξνζπειάζεηο πεξηιακβάλνπλ ηελ ππνκαζηηθή [395], απηή κε αλχςσζε ηνπ ζηέξλνπ [396], ηελ νπηζζνζηεξληθή κεζνζσξαθνζθνπηθή [397] θαη ηελ ππνμηθνεηδηθή [398]. Δμέιημε ηεο VATS ζπκεθηνκήο απνηειεί ε ξνκπνηηθά ππνβνεζνχκελε VATS ζπκεθηνκή ε νπνία πξνηείλεηαη σο κέζν γηα κεγαιχηεξε αζθάιεηα ζηηο πεξηνρέο ηνπ κεζνζσξαθίνπ φπνπ είλαη δχζθνιε ε πξνζπέιαζε κε ζθνπφ λα βειηησζεί πεξαηηέξσ ε ξηδηθφηεηα ηεο ζπκηθήο εμαίξεζεο [329, 399]. Σπλδπαζκέλεο Τερληθέο Αλεμαξηήησο ηεο πξνζπέιαζεο θαη ηεο ελδερφκελεο ξνκπνηηθήο ππνβνήζεζεο θακία απφ ηηο πξναλαθεξζείζεο ηερληθέο δελ παξέρεη πξνζπέιαζε ζηνλ ηξάρειν. Σπλεπψο ε ξηδηθφηεηα ηεο εθηνκήο παξακέλεη ππνδεέζηεξε απηήο ηεο κεγίζηεο ζπκεθηνκήο. Γεδνκέλνπ φηη ε ηξαρειηθή πξνζπέιαζε είλαη ειάρηζηα επεκβαηηθή θάπνηνη ρεηξνπξγνί δνθίκαζαλ λα ζπλδπάζνπλ ηελ ζσξαθνζθνπηθή θαη ηελ ηξαρειηθή πξνζπέιαζε ζηελ πξνζπάζεηα λα εμαζθαιίζνπλ κεγίζηε, ξηδηθή εθηνκή. Ήδε απφ ην 2004 ν Zielinski θαη ζπλ [400] είραλ παξνπζηάζεη ηελ ηερληθή ηεο ζπλδπαζκέλεο ηξαρειηθήο θαη ππνρηθνεηδηθήο ζσξαθνζθνπηθήο εθηεηακέλεο ζπκεθηνκήο κε 72

86 ειπηδνθφξα αξρηθά απνηειέζκαηα. Σηελ πην πξφζθαηε αλαθνίλσζε ησλ καθξνρξφλησλ απνηειεζκάησλ ηνπο ε ηερληθή απηή ζπλνδεχηεθε απφ κφληκε χθεζε ηεο λφζνπ ζην 53,1% κε πηζαλφηεηα ππνηξνπηάδνπζαο ή αλζηζηάκελεο κπαζζέλεηαο ζηελ 5εηία πνπ πεξηνξίζηεθε ζην 5,7% ησλ αζζελψλ [379]. Σε πην πξφζθαηε κειέηε ν Yu θαη ζπλ [401] ηεθκεξίσζαλ πνζνζηφ χθεζεο ηεο λφζνπ ζηε 2εηία ζην 27,8% ησλ αζζελψλ πνπ ππνβιήζεθαλ ζε ζπλδπαζκέλε ηξαρειηθή θαη ζσξαθνζθνπηθή ζπκεθηνκή. Ο ξφινο ησλ ζπλδπαζκέλσλ απηψλ ηερληθψλ θαίλεηαη λα εληζρχεηαη πεξαηηέξσ απφ ηελ πξννπηηθή κειέηε ηνπ Shigemura θαη ζπλ [402] ζηελ νπνία δηαπηζηψζεθε φηη ε ζπλδπαζκέλε ηερληθή ζρεηίδεηαη κε ξηδηθφηεξε εθηνκή θαη θαηά ζπλέπεηα είλαη αλνζνινγηθά πην θαηάιιειε γηα ηνπο κπαζζεληθνχο αζζελείο. Αλζηζηάκελε ή ππνηξνπηάδνπζα κπαζζέλεηα κεηά ζπκεθηνκή Η εκκέλνπζα ή ππνηξνπηάδνπζα κπαζζέλεηα κεηά εθηνκή ηνπ ζχκνπ αδέλα εκθαλίδεηαη ζε πνζνζηφ 10% έσο 15% ησλ αζζελψλ θαη νθείιεηαη θπξίσο ζε αηειή εθηνκή θαηά ηελ αξρηθή επέκβαζε. Υπνιιεηκαηηθφο ζπκηθφο ηζηφο έρεη ηεθκεξησζεί θαηά ηελ επαλεγρείξεζε ζε πνζνζηφ 64% έσο θαη 100% ησλ αζζελψλ [269, 380]. Η ζπκπιεξσκαηηθή ζπκεθηνκή έρεη απφιπηε έλδεημε ζηνπο ζπγθεθξηκέλνπο αζζελείο κε ηε βειηίσζε ηεο ζπκπησκαηνινγίαο λα επηηπγράλεηαη ζην 75% έσο 100% ησλ αζζελψλ θαη κε ειάρηζηε φκσο πηζαλφηεηα γηα επίηεπμε κφληκεο θαη πιήξνπο χθεζεο ηεο λφζνπ [270, 340, 404]. Σηνπο αζζελείο κε ζπκσκαηψδε κπαζζέλεηα ε ππνηξνπή ηεο ζπκπησκαηνινγίαο ζα πξέπεη λα ζέηεη ππνςία γηα ππνηξνπή ηνπ φγθνπ θαη θαηά ζπλέπεηα επηβάιιεη ηελ απεηθνληζηηθή δηεξεχλεζε κε CT ζψξαθνο θαη MRI κεζνζσξαθίνπ. Θπκεθηνκή ζε κπαζζεληθνύο κε ζύκσκα Σηνπο αζζελείο κε κπαζζέλεηα θαη ζχκσκα ε ζπκεθηνκή απνηειεί ηε ζεξαπεία εθινγήο, ζπλεπηθνπξνχκελε απφ αθηηλνζεξαπεία θαη ρεκεηνζεξαπεία αλαιφγσο ηνπ ζηαδίνπ ηεο λφζνπ [288, 290]. Οη φγθνη ζηαδίνπ Ι θαηά Masaoka έρνπλ άξηζηε πξφγλσζε κεηά ζπκεθηνκή θαη δελ απαηηνχλ πεξαηηέξσ ζεξαπεπηηθνο ρεηξηζκνχο. Οκνίσο θαιή πξφγλσζε έρεη θαη ε λφζνο ζηαδίνπ ΙΙ. Η ρξήζε επηθνπξηθήο αθηηλνζεξαπείαο ζε απηά ηα πξψηκα δηεζεηηθά ζπκψκαηα ελδείθλπηαη κφλν επί 73

87 καθξνζθνπηθήο δηήζεζεο ηνπ κεζνζσξαθηθνχ ιίπνπο θαη φρη ζην ζηάδην ΙΙa [298, 405]. Σηα πξνρσξεκέλνπ ζηαδίνπ ζπκψκαηα (ζηάδηα ΙΙΙ θαη IV) ε ζεξαπεία κπνξεί λα πεξηιακβάλεη ηελ εθηεηακέλε εθηνκή κε ή ρσξίο αθηηλνζεξαπεία [406], ηε ρεκεηνζεξαπεία κε ή ρσξίο αθηηλνζεξαπεία [297, 407] θαη ζηελ πεξίπησζε ηνπηθά εθηεηακέλεο λφζνπ ηελ πξνεγρεηξεηηθή ρεκεηνζεξαπεία αθνινπζνχκελε απφ ηε ρεηξνπξγηθή εμαίξεζε θαη ηε κεηεγρεηξεηηθή ρεκεηναθηηλνζεξαπεία [408]. Οη επξείεο εθηνκέο ζε ηνπηθά πξνρσξεκέλε λφζν πεξηιακβάλνπλ, επηπιένλ ηνπ φγθνπ, ηκήκαηα ππεδσθφηα θαη πεξηθαξδίνπ, ζθελνεηδείο εθηνκέο πλεπκνληθνχ παξεγρχκαηνο θαη ην θξεληθφ λεχξν. Δπηπιένλ δχλαηαη λα εμαηξεζνχλ ελ block κε ην παξαζθεχαζκα ηνπ φγθνπ ηκήκα ηεο άλσ θνίιεο θιέβαο θαη ε αλψλπκνο θιέβα φηαλ δηεζνχληαη ελψ έρνπλ ππάξμεη θαη κεκνλσκέλεο αλαθνξέο ζρεηηθά κε en block εθηνκή ηνπ ανξηηθνχ ηφμνπ θαη ηεο πλεπκνληθήο θαη ηκεκάησλ ηνπ αξηζηεξνχ θφιπνπ θαη ηνπ ρψξνπ εμφδνπ ηεο δεμηάο θνηιίαο [409]. Η επηβίσζε ησλ αζζελψλ κε ζχκσκα αλά ζηάδην ηεο λφζνπ θαη γηα ην ζπκηθφ θαξθίλσκα παξνπζηάδεηαη ζηνλ πίλαθα 7 [288]. Οη πξνγλσζηηθνί παξάγνληεο πνπ επεξξεάδνπλ ηελ έθβαζε ησλ αζζελψλ κεηά ζπκεθηνκή γηα ζχκσκα πεξηιακβάλνπλ ηνλ ηζηνινγηθφ ηχπν, ην ζηάδην ηεο λφζνπ, ηελ επίηεπμε ξηδηθήο εθηνκήο, ηε δηήζεζε ησλ αγγείσλ θαη ηελ παξνπζία δηάρπηεο λφζνπ ζε πεξηθάξδην θαη ππεδσθφηα [410]. Πίλαθαο 7. Δπηβίσζε ησλ αζζελψλ κε ζχκσκα θαη ζπκηθφ θαξθίλσκα ηάδιο Θςμώμαηορ 5εηήρ επιβίωζη 10εηήρ επιβίωζη ηάδιο Η % % ηάδιο ΗΗ 90-98% 69-98% ηάδιο ΗΗΗ 46-89% 58-78% ηάδιο ΗVa 41-71% 22-47% Θςμικό καπκίνωμα 40%* 33%* * κέζε επηβίσζε Υπνηξνπή ηνπ ζπκψκαηνο κεηά ζπκεθηνκή εκθαλίδεηαη ζε πνζνζηφ 10% έσο 30%. Σηα ζπκψκαηα ζηαδίνπ Ι θαη ΙΙ ε ππνηξνπή ηεο λφζνπ είλαη ζπλήζσο ηνπηθή; αληίζεηα ζε πξνρσξεκέλα ζηάδηα κπνξεί λα ζπλππάξρεη θαη απνκαθξπζκέλε κεηαζηαηηθή λφζνο. Σε πεξίπησζε ηνπηθήο ππνηξνπήο ε νπνία δχλαηαη λα εμαηξεζεί ε ρεηξνπξγηθή εθηνκή απνηειεί ηε ζεξαπεία 74

88 εθινγήο κε επηβίσζε απν 37% έσο 70% ζηελ 5εηία θαη 16% έσο 43% ζηε 10εηία [411, 412]. Η κπαζζέλεηα ζηνπο αζζελείο κε ζχκσκα ελδερφκελα λα ζρεηίδεηαη κε πξσηκφηεξε δηάγλσζε ηνπ φγθνπ θαη θαιχηεξε έθβαζε ησλ αζζελψλ κεηά ζπκεθηνκή, ηδίσο αλ πξφθεηηαη γηα επηζεηηθά λενπιάζκαηα [298]. Τν ζχκσκα ζαλ πξνγλσζηηθφο παξάγσλ γηα ηελ έθβαζε ηεο κπαζζέλεηαο κεηά ρεηξνπξγηθή εθηνκή είλαη ακθηιεγφκελνο, κε ηηο πην πξφζθαηεο κειέηεο φκσο λα αλαθέξνπλ πνζνζηά πιήξνπο χθεζεο ηεο λφζνπ φκνηα κε απηά ηεο κπαζζέλεηαο ρσξίο ζχκσκα [372, 413, 414]. Αλάιπζε απνηειεζκάησλ ηεο ζπκεθηνκήο Η ζλεηφηεηα κεηά ζπκεθηνκή θπκαίλεηαη απφ 0% έσο 2% αλεμαξηήησο ηεο πξνζπέιαζεο πνπ ρξεζηκνπνηείηαη [340]. Σε αλαζθφπεζε ηεο βηβιηνγξαθία ζρεηηθά κε ηε λνζεξφηεηα ηεο ζπκεθηνκήο ν Kas θαη ζπλ [415] αλαθέξνπλ πνζνζηά πνπ θπκαίλνληαη απφ 4% έσο 33% κε επξχ θάζκα επηπινθψλ (πίλαθαο 8). Πίλαθαο 8. Δπηπινθέο ζπκεθηνκήο θαη αληίζηνηρε ζπρλφηεηα Δπιπλοκέρ ςσνόηηηα Αηκνξξαγία 0,5% Γηαπχεζε ηξαχκαηνο 1-7% Φπινζψξαθαο 0,5-1% Γηάζηαζε ζηέξλνπ 1-4% Δκπχεκα ζψξαθνο 1% Μεζνζσξαθίηηδα 1,6% Υδξνζψξαθαο 4-4,5% Πλεπκνζψξαθαο 2% Κάθσζε θξεληθνχ θαη/ή ιαξπγγηθνχ λεχξνπ 0-4,5% Αλαηκία πνπ απαηηεί κεηάγγηζε 1% Κάθσζε ηξαρείαο 3,5% Καηαθξάηεζε εθθξίζεσλ 10% Αηειεθηαζία 7% Πλεπκνληθή εκβνιή- Δλ ησ βάζεη θιεβνζξφκβσζε 1% Θξφκβσζε ηεο αλσλχκνπ θιέβαο 1% Πλεπκνλία 1-4% (έσο θαη 14,4%) Αλαπλεπζηηθή αλεπάξθεηα 6-33%* * αλεμαξηήηνπ αηηηνινγίαο (θαθψζεηο λεχξσλ, θαηαθξάηεζε εθθξίζεσλ, αηειεθηαζία-πλεπκνλία, κπαζζεληθή ή ρνιηλεξγηθή θξίζε) Η λεπξνινγηθή έθβαζε ησλ κπαζζεληθψλ αζζελψλ κεηά ζπκεθηνκή απνηειεί αθφκα θαη ζήκεξα πεδίν αληηπαξάζεζεο κεηαμχ ησλ ππνζηεξηθηψλ 75

89 ησλ δηαθφξσλ ηερληθψλ ζπκεθηνκήο. Τερληθέο πνπ ραξαθηεξίδνληαη απφ δηαθνξεηηθά πνζνζηά εθηνκήο ζπκηθνχ ηζηνχ έρνπλ αλαθεξζεί πνιιάθηο, θαη σο επί ην πιείζηνλ ζε αλαδξνκηθέο κειέηεο, σο ηζνδχλακεο γηα ηελ επίηεπμε πιήξνπο χθεζεο ηεο κπαζζέλεηαο φπσο θαίλεηαη θαη ζηνλ πίλαθα 9. Πίλαθαο 9. Σχγθξηζε ησλ δηαθφξσλ ηερληθψλ ζπκεθηνκήο Μελέηη Σεσνική θςμεκηομήρ Νο Μέζο follow up (έηη) Πλήπηρ ύθεζη (%) Papatestas (1987) Τξαρειηθή Bril (1998) Δθη. Τξαρειηθή 52 8,4 44,2 (NT) Calhoun (1999) Δθη. ηξαρειηθή (NT) Shraeger (2006) Δθη. Τξαρειηθή 151 4,4 37 (NT) Molnar (1990) Βαζ. Γηαζηεξληθή % (NT+T) Zielinski (2010) Βαο. Γηαζηεξληθή Masaoka (1996) Δθη. Γηαζηεξληθή (NT), 37,5 (T) Mulder (2000) Δθη. Γηαζηεξληθή 249 7,5 51 Nieto (1999) Δθη. Γηαζηεξληθή 61 47,5 (NT+T) Stern (2001) Δθη. Γηαζηεξληθή 56 6,8 33,9 (NT+T) Zielinski (2010) Δθη. Γηαζηεξληθή ,7 Jaretzki (1997) Μεγίζηε 72 3,4 46 (NT), 13 (T) Ashour (1995) Μεγίζηε 48 1,8 34,8 (NT) Essa (2003) Μεγίζηε 30 4,4 43,4 (NT) Mineo (2000) Αξ. VATS (NT) Yim (2005) Γε. VATS 36 5,7 22,2 (NT) Mantegazza (2003) VATET ,3 (NT) Hsu (2004) Υπνρηθνεηδηθή VATET 15 1,5 37 (NT) Uchiyama (2001) Οπηζζνζηεξληθή VATS 21 1,3 13,3 (NT) Zielinski (2010) ΤC-Sx-VATS (κεγίζηε) ,1 T: ζχκσκα, NT: ρσξίο ζχκσκα Απηφ ην παξάδνμν θαίλεηαη λα ζρεηίδεηαη κε κία ζεηξά πξνβιεκάησλ πνπ έρνπλ δηαπηζησζεί ηφζν ζηε ζπιινγή ησλ δεδνκέλσλ φζν θαη ζηε ζχγθξηζε ησλ απνηειεζκάησλ κεηά ζπκεθηνκή [340]. Σηελ πξψηε θαηεγνξία βξίζθνληαη νη πνιιέο θαη κε δηαθνξεηηθά θξηηήξηα ηαμηλνκήζεηο ηεο πξνεγρεηξεηηθήο βαξχηεηαο ηεο λφζνπ, ε αδπλακία ζαθνχο θαζνξηζκνχ ηεο πξνεγρεηξεηηθήο δηάξθεηαο ηεο λφζνπ, ε αδπλακία θαηαγξαθήο ηνπ follow up, ε απνπζία αληηθεηκεληθψλ θαη εληαίσλ θξηηεξίσλ γηα ηνλ θαζνξηζκφ ηνπ status κεηά ζπκεθηνκή, ε αλεπάξθεηα ζηελ εθηίκεζε ππνηξνπψλ ηεο λφζνπ, νη αλνκνηνγελείο νκάδεο αζζελψλ ππφ κειέηε (κπαζζεληθνί κε θαη ρσξίο ζχκσκα εθηηκνχκελνη εληαία, δηαθνξεηηθέο ρεηξνπξγηθέο ηερληθέο ζε εληαία ππφ 76

90 κειέηε νκάδα αζζελψλ, ζπκκεηνρή θαη ησλ επαλεγρεηξήζεσλ ζηελ εθηίκεζε ηνπ απνηειέζκαηνο) θαη νη ζπλνδέο ζεξαπείεο πνπ δχλαηαη λα επεξεάζνπλ ηελ ηειηθή έθβαζε ησλ αζζελψλ. Μέξνο απηψλ ησλ πξνβιεκάησλ αληηκεησπίζηεθε κε ηε ζχληαμε απφ ην Medical Scientific Advisory Board ηνπ Ακεξηθαληθνχ Ιδξχκαηνο γηα ηε Βαξεία Μπαζζέλεηα λέσλ, αληηθεηκεληθψλ ηαμηλνκήζεσλ ηφζν γηα ηελ πξνεγρεηξεηηθή εθηίκεζε ηεο βαξχηεηαο ηεο λφζνπ φζν θαη γηα ηελ εθηίκεζε ηνπ status κεηά ζπκεθηνκή [147]. Σηε δεχηεξε θαηεγνξία πξνβιεκάησλ ην θχξην ιάζνο εληνπίδεηαη ζηε ρξήζε ηνπ απφιπηνπ πνζνζηνχ κφληκεο θαη πιήξνπο χθεζεο ηεο λφζνπ σο θξηηεξίνπ γηα ηελ εθηίκεζε ηεο έθβαζεο, ε νπνία φκσο απνηειεί ρξφλν-εμαξηψκελε παξάκεηξν. Τν ζηαηηζηηθφ απηφ κεηνλέθηεκα επηζεκάλζεθε γηα πξψηε θνξά απφ ηνλ Durelli θαη ζπλ [416]. Με βάζε ηελ επηζήκαλζε απηή νη Jaretzki θαη Sonett [417] ζπλέθξηλαλ ηελ επίηεπμε κφληκεο θαη πιήξνπο χθεζεο ηεο κπαζζέλεηα κεηαμχ δηαθνξεηηθψλ ηερληθψλ ζε κειέηεο πνπ πεξηειάκβαλαλ ηέηνηνπ είδνπο ζηαηηζηηθή αλάιπζε θαη επηβεβαίσζαλ ηελ αλσηεξφηεηα ησλ κεγίζησλ εθηνκψλ αλαθνξηθά κε ηε λεπξνινγηθή έθβαζε ησλ κπαζζεληθψλ αζζελψλ φπσο θαίλεηαη θαη ζηνλ πίλαθα 10. Πίλαθαο 10. Σχγθξηζε απνηειεζκάησλ ζπκεθηνκήο (κειέηεο κε θακπχιεο κφληκεο ζηαζεξήο χθεζεο ηεο κπαζζέλεηαο) Σύπορ θςμεκηομήρ Νο Αζθ. Μόνιμη ζηαθεπή ύθεζη (καμπύλερ CSR) 2-3 έηη 5 έηη 6 έηη 7,5 έηη 10 έηη Υωπίρ θςμεκηομή % 15% 18% 20% Σπασηλική θςμεκηομή Σ-1a T-1b T-1c T-1d VATS θςμεκηομή Σ-2a T-2b T-2c % 31% 15% 33% 23% 43% 33% 30% 38% 13% 51% 20% 20% 51% 32% 33% 55% 20% 40% 91% 75% 32% Γιαζηεπνική θςμεκηομή Σ-3b % 30-44% 41-50% 45-52% Μεγίζηη θςμεκηομή 72 30% 50% 81% Τ-1d: ζπλδπαζκέλε ηξαρειηθή θαη βίληενζσξαθνζθνπηθή πξνζπέιαζε ζην κεζνζσξάθην δηα ηεο ηνκήο ηνπ ηξαρήινπ κε πην εθηεηακέλε εθηνκή απφ απηή πνπ ππνδειψλεη ε αξρηθή πξνζπέιαζε [418]. 77

91 78

92 ΔΗΓΗΚΟ ΜΔΡΟ 79

93 80

94 ΔΗΑΓΧΓΖ ΚΑΗ ΚΟΠΟ ΣΖ ΜΔΛΔΣΖ Η ρεηξνπξγηθή πξνζπέιαζε γηα ηελ πξαγκαηνπνίεζε ηεο ζπκεθηνκήο απνηειεί αληηθείκελν ζπλερηδφκελεο αληηπαξάζεζεο, παξά ηελ πιεζψξα κειεηψλ πάλσ ζην αληηθείκελν. Ο θπξηφηεξνο ιφγνο είλαη ε απνπζία ηπραηνπνηεκέλσλ κειεηψλ πνπ λα θαζηζηνχλ δπλαηή ηελ αμηφπηζηε ζχγθξηζε ησλ δηαθφξσλ ηερληθψλ ζπκεθηνκήο [340, 372]. Με ηελ ηζρχνπζα ζέζε φηη ν ρεηξνπξγφο ζα πξέπεη λα δηελεξγεί ηε ζπκεθηνκή κε ηε ρεηξνπξγηθή ηερληθή ζηελ νπνία είλαη εμνηθεησκέλνο ε πηζαλφηεηα κηαο ηέηνηαο πξννπηηθήο κειέηεο θαληάδεη πνιχ καθξηλή; ε ζχγθξηζε ησλ απνηειεζκάησλ αλαδξνκηθψλ κειεηψλ αλακέλεηαη λα απνηειέζεη ην αληηθείκελν πεξαηηέξσ πξνζηξηβψλ ζηνλ κέιινλ. Τν κφλν ζην νπνίν θαίλεηαη φηη εκείο νη ρεηξνπξγνί ζα κπνξνχζακε λα ελαξκνληζηνχκε είλαη ζηελ επηινγή θνηλήο γιψζζαο πνπ λα αθνξά 1. Τελ εθηίκεζε ηεο πξνεγρεηξεηηθήο βαξχηεηαο ηεο λφζνπ 2. Τα θξηηήξηα γηα ηελ εθηίκεζε ηεο θαηάζηαζεο ησλ αζζελψλ κεηά ζπκεθηνκή 3. Τελ εθηίκεζε ηεο λεπξνινγηθήο έθβαζεο ησλ κπαζζεληθψλ αζζελψλ κε θακπχιεο επηβίσζεο θαη 4. Τε ρξήζε θαηάιιειεο νξνινγίαο ψζηε λα κελ ζπζρεηίδεηαη εμ νξηζκνχ ν βαζκφο ζπκηθήο εθηνκήο πνπ επηηπγράλεηαη κε ηελ επηιεγείζα απφ ην ρεηξνπξγφ πξνζπέιαζε γηα ηε δηελέξγεηα ηεο ζπκεθηνκήο, ηδίσο φηαλ πξφθεηηαη γηα ζπλδπαζκέλεο θαη/ή ειάρηζηα επεκβαηηθέο ηερληθέο. Υπφ απηή ηελ έλλνηα νη ηαμηλνκήζεηο ηνπ Ακεξηθαληθνχ Ιδξχκαηνο γηα ηε Βαξεία Μπαζζέλεηα απνηεινχλ κηα θαηλνηνκία θαη κία αμηφπηζηε αξρή [147]. ζνλ αθνξά δε ηηο ηερληθέο ζπκεθηνκήο απηέο ζα κπνξνχζαλ λα δηαθξηζνχλ ζε δχν θαηεγνξίεο: απηέο πνπ επηηπγράλνπλ κεγίζηε ή ζρεδφλ κεγίζηε ζπκηθή εθηνκή θαη ζε απηέο πνπ ραξαθηεξίδνληαη απφ πθνιηθή ζπκεθηνκή. Λακβάλνληαο ππφςε απηέο ηηο παξακέηξνπο πξνρσξήζακε ζηελ αλαδξνκηθή κειέηε ηεο εκέηεξεο εκπεηξίαο ζρεηηθά κε ηε ρεηξνπξγηθή ζεξαπεία ηεο βαξείαο κπαζζέλεηαο. Σθνπφο καο λα αλαδείμνπκε ηελ επίπησζε ησλ κεγίζησλ εθηνκψλ ζηε λεπξνινγηθή έθβαζε ησλ κπαζζεληθψλ αζζελψλ θαη λα ηαπηνπνηήζνπκε εθείλνπο ηνπο παξάγνληεο πνπ επεξεάδνπλ ηελ πιήξε χθεζε ηεο λφζνπ κεηά ζπκεθηνκή. 81

95 82

96 ΤΛΗΚΟ ΚΑΗ ΜΔΘΟΓΟ Αζζελείο θαη ζπιινγή δεδνκέλσλ Η κειέηε αθνξά 78 αζζελείο νη νπνίνη ππνβιήζεθαλ ζε ζπκεθηνκή γηα βαξεία κπαζζέλεηα θαηά ην ρξνληθφ δηάζηεκα απφ ην 1990 έσο θαη ην Η δηάγλσζε ηεο κπαζζέλεηαο βαζίζηεθε ζηελ θιηληθή εηθφλα θαη ζε ειεθηξνθπζηνινγηθέο κειέηεο (δνθηκαζία πνιιαπιψλ εξεζηζκψλ-desmedt σο επί ην πιείζηνλ). Οη ελδείμεηο γηα ηε δηελέξγεηα ηεο ζπκεθηνκήο πεξηειάκβαλαλ: 1. Οθζαικηθή κπαζζέλεηα αλζηζηάκελε ζηε ρνξεγνχκελε θαξκαθεπηηθή αγσγή. 2. Γεληθεπκέλε κπαζζέλεηα αλεμαξηήηνπ βαξχηεηαο 3. Μπαζζέλεηα θαη ζχκσκα Οη θιηληθέο θαη πεξηεγρεηξεηηθέο πιεξνθνξίεο πνπ ζπιιέρζεθαλ αλαδξνκηθά αθνξνχζαλ ηηο θάησζη παξακέηξνπο: 1. Φχιν 2. Ηιηθία έλαξμεο ηεο λφζνπ 3. Βαξχηεηα ηεο λφζνπ φπσο απηή νξίδεηαη θαηά ηελ ηξνπνπνηεκέλε Osserman ηαμηλφκεζε (πίλαθαο 12). Η επηινγή ηεο ζπγθεθξηκέλεο ηαμηλφκεζεο νθείιεηαη ζην γεγνλφο φηη ε κειέηε πεξηιακβάλεη πεξηζηαηηθά θαη πξν ηεο ζχληαμεο ησλ λέσλ θξηηεξίσλ ηνπ Ακεξηθαληθνχ Ιδξχκαηνο γηα ηε Βαξεία Μπαζζέλεηα θαη γηα ηα νπνία ε αλαγσγή ηεο πξνεγρεηξεηηθήο βαξχηεηαο ηεο λφζνπ ζηα λέα θξηηήξηα ζα ήηαλ ελδερφκελα αλαμηφπηζηε. 4. Μεζνδηάζηεκα πνπ κεζνιάβεζε απφ ηε δηάγλσζε ηεο κπαζζέλεηαο έσο ηε ζπκεθηνκή. 5. Ιζηνινγία ηνπ ζχκνπ αδέλα 6. Πξνεγρεηξεηηθή θαξκαθεπηηθή θαη κε αγσγή 7. Τχπνο ζπκψκαηνο θαηά ηελ ηαμηλφκεζε ηεο WHO θαη ζηάδην θαηά Masaoka γηα κπαζζεληθνχο κε ζχκσκα 8. Μεηεγρεηξεηηθή επηθνπξηθή ζεξαπεία ζηνπο αζζελείο κε ζχκσκα 9. Θλεηφηεηα θαη λνζεξφηεηα 10. Νεπξνινγηθή έθβαζε ηεο λφζνπ 83

97 Πίλαθαο 11. Τξνπνπνηεκέλε ηαμηλφκεζε θαηά Osserman ηάδιο Η ΗΗ ΗΗΗ IV V Πεπιγπαθή Οθζαικηθή κπαζζέλεηα Ήπηα, γεληθεπκέλε κπτθή αδπλακία Σπκπηψκαηα θπξίσο απφ ηνπο πξνκεθηθνχο κχεο κε ήπηα γεληθεπκέλε κπτθή αδπλακία Μέηξηαο βαξχηεηαο γεληθεπκέλε κπτθή αδπλακία Σνβαξή γεληθεπκέλε κπτθή αδπλακία Πίλαθαο 12A. Κξηηήξηα γηα ηελ εθηίκεζε ηεο θαηάζηαζεο ησλ αζζελψλ κεηά ηε ζπκεθηνκή* Πλήπηρ ηαθεπή Ύθεζη (CSR) Φαπμακεςηική Ύθεζη (PR) Δλάσιζηερ Δκδηλώζειρ (ΜΜ) Αζζελήο αζπκπησκαηηθφο θαη ρσξίο ζεκεία κπτθήο αδπλακίαο γηα ηνπιάρηζηνλ 1 ρξφλν ρσξίο αγσγή γηα ην ζπγθεθξηκέλν ρξνληθφ δηάζηεκα. Γελ παξαηεξείηαη κπτθή αδπλακία ζε θακία κπτθή νκάδα θαηά ηελ εθηίκεζε απφ έκπεηξν ζην αληηθείκελν λεπξνιφγν. Μεκνλσκέλε ήπηα αδπλακία ησλ νθζαικηθψλ κπψλ είλαη απνδεθηή Ιζρχνπλ ηα ίδηα θξηηήξηα κε ηελ CSR κε ηε δηαθνξά φηη ν αζζελήο ιακβάλεη θάπνηα κνξθή αγσγήο, πιελ φκσο ησλ αλαζηνιέσλ ηεο ρνιηλεζηεξάζεο ε ρξήζε ησλ νπνίσλ ππνδειψλεη κπτθή αδπλακία Ο αζζελήο είλαη αζπκπησκαηηθφο, ρσξίο ιεηηνπξγηθφ πεξηνξηζκφ αιιά παξνπζηάδεη κπτθή αδπλακία θαηά ηελ εθηίκεζε θάπνησλ κπψλ. Αζζελείο πνπ θαηά ηηο ινηπέο παξακέηξνπο πιεξνχλ ηα θξηηήξηα γηα CSR ή PR κε ηε δηαθνξά φηη ήπηνπ βαζκνχ κπτθή αδπλακία ηεθκεξηψλεηαη θαηά ηελ θιηληθή εμέηαζε. ΜΜ-0: Αζζελήο άλεπ ζεξαπείαο γηα κπαζζέλεηα γηα ηνπιάρηζηνλ 1 έηνο MM-1: Ο αζζελήο ζπλερίδεη λα ιακβάλεη θάπνηα αγσγή πιελ ησλ αλαζηνιέσλ ηεο ρνιηλεζηεξάζεο MM-2: Ο αζζελήο ζπλερίδεη λα ιακβάλεη ρακειέο δφζεηο ππξηδνζηηγκίλεο (< 120 mg/εκέξα) γηα ηνπιάρηζηνλ 1 έηνο MM-3: Ο αζζελήο έρεη ιάβεη αλαζηνιείο ηεο ρνιηλεζηεξάζεο ή θάπνηα ζπκπησκαηηθή αγσγή θαη αλνζνθαηαζηνιή θαηά ηε δηάξθεηα ηνπ ηειεπηαίνπ έηνπο 84

98 Πίλαθαο 12B. Αιιαγή ηεο θαηάζηαζεο ησλ αζζελψλ κεηά ζπκεθηνκή ζην ηέινο ηεο κεηεγρεηξεηηθήο παξαθνινχζεζεο Βεληίωζη Σεκαληηθή βειηίσζε ηεο κπτθήο αδπλακίαο ή ζεκαληηθφο πεξηνξηζκφο ησλ ρνξεγνπκέλσλ αληη-κπαζζεληθψλ θαξκάθσλ Υωπίρ μεηαβολή Γελ δηαπηζηψλεηαη αμηφινγε κεηαβνιή ζηε βαξχηεηα ηεο κπηθήο αδπλακίαο ή πεξηνξηζκφο ζηε ρνξεγνχκελε θαξκαθεπηηθή αγσγή Δπιδείνωζη Δπηδείλσζε ησλ ζπκπησκάησλ θαη αχμεζε ησλ ρνξεγνχκελσλ θαξκάθσλ Τποηποπή Αζζελείο πνπ ππνηξνπηάδνπλ αθφηνπ επέηπραλ CSR, PR ή MM Θάναηορ Θάλαηνο ιφγσ κπαζζέλεηαο, επηπινθψλ απφ ηελ αληηκπαζζεληθή αγσγή θαη πεξηεγρεηξεηηθφο ζάλαηνο (εληφο 30εκεξψλ) απφ ηε ζπκεθηνκή Η πξνεγρεηξεηηθή αγσγή θαη θαξκαθνινγηθή πξνεηνηκαζία ησλ αζζελψλ γηα ηελ επέκβαζε ήηαλ επζχλε ησλ ζεξάπνλησλ λεπξνιφγσλ. ινη νη αζζελείο ππνβιήζεθαλ πξν ηεο επέκβαζεο ζε εθηίκεζε ηεο αλαπλεπζηηθήο ηνπο ιεηηνπξγίαο κε ζπηξνκέηξεζε, ζε θαξδηνινγηθφ έιεγρν κε ειεθηξνθαξδηνγξάθεκα θαη ππέξερν θαξδηάο θαη ζε έιεγρν κε αμνληθή ηνκνγξαθία ζψξαθνο, καγλεηηθή ηνκνγξαθία κεζνζσξαθίνπ ή θαη ηα δχν γηα ην ελδερφκελν παξνπζίαο ζπκψκαηνο θαη γηα ηελ εθηίκεζε πηζαλήο δηήζεζεο παξαθείκελσλ δνκψλ ηνπ κεζνζσξαθίνπ. Η εθηίκεζε ηεο θαηάζηαζεο ησλ αζζελψλ κεηά ηε ζπκεθηνκή, ζην ηέινο ηεο κεηεγρεηξεηηθήο παξαθνινχζεζεο, έγηλε κε βάζε ηα θξηηήξηα ηνπ Ακεξηθαληθνχ Ιδξχκαηνο γηα ηε Βαξεία Μπαζζέλεηα φπσο απηά παξνπζηάδνληαη ζηνπο πίλαθεο 12Α θαη 12Β [147]. Σεκεηψλεηαη φηη νη αζζελείο πνπ παξνπζίαζαλ βειηίσζε ησλ ζπκπησκάησλ θαη ππνζηαδηνπνηήζεθαλ φζνλ αθνξά ην ζηάδην θαηά Osserman απνηέιεζαλ μερσξηζηή θαηεγνξία. Δπίζεο ζα πξέπεη λα ζεκεησζεί φηη θαηά ην ίδην ρξνληθφ δηάζηεκα θαη κε ηελ ίδηα ρεηξνπξγηθή ηερληθή πνπ ζα πεξηγξαθεί αθνινχζσο αληηκεησπίζηεθαλ επηπιένλ 12 αζζελείο κε ζχκσκα ρσξίο κπαζζέλεηα, νη νπνίνη θαη ζα ιεθζνχλ ππφςε ζηε ζπλέρεηα, θαηά ηελ εθηίκεζε ηνπ ξφινπ ηεο κπαζζέλεηαο σο πξνγλσζηηθνχ παξάγνληα γηα ηελ επηβίσζε ησλ αζζελψλ κε ζχκσκα. 85

99 Υεηξνπξγηθή ηερληθή ινη νη αζζελείο ππνβιήζεθαλ ζε ηξνπνπνηεκέλε κεγίζηε ζπκεθηνκή. Η επέκβαζε είλαη αλάινγε ηεο κεγίζηεο ζπκεθηνκήο ησλ Jaretzki θαη Wolff (263) θαη φκνηα ηεο εθηεηακέλε ηξάρειν-κεζνζσξαθηθήο ζπκεθηνκήο ησλ Bulkley θαη ζπλ [382]. Η πξνζπέιαζε ζην κεζνζσξάθην γίλεηαη δηα κέζεο ζηεξλνηνκήο κε θηλεηνπνίεζε ησλ δεξκαηηθψλ θξεκλψλ ηνπ άλσ νξίνπ ηεο ηνκήο θαη παξαζθεπή ησλ ππνθείκελσλ κπψλ ψζηε λα θαηαζηεί δπλαηή ε πξνζπέιαζε ζηνλ ηξάρειν γηα ηελ πιήξε εθηνκή ησλ άλσ πφισλ ηνπ αδέλα θαη ηνπ ηξαρειηθνχ ιηπψδνπο ηζηνχ (εηθφλα 12). Δηθφλα 12. Φεηξνπξγηθή πξνζπέιαζε γηα ηελ πξαγκαηνπνίεζε ηεο ηξνπνπνηεκέλεο κεγίζηεο ζπκεθηνκήο Βαζηθή ηξνπνπνίεζε ζε ζρέζε κε φιεο ηηο άιιεο ηερληθέο ζπκεθηνκήο είλαη ε αλαγλψξηζε θαη παξαζθεπή ηεο αλσλχκνπ θιέβαο άκεζα κεηά ηελ είζνδν ζην κεζνζσξάθην. Οη θιέβεο ηνπ ζχκνπ αδέλα αλαγλσξίδνληαη θαη απνιηλψλνληαη κεηαμχ ρεηξνπξγηθψλ clips ή κεκνλσκέλσλ ξακκάησλ κεηάμη Νν 1. Απηφο ν αξρηθφο ρεηξηζκφο πηζαλνινγνχκε φηη πεξηνξίδεη ηελ απειεπζέξσζε 86

100 αληηζσκάησλ απφ ηνλ αδέλα θαηά ηνπο δηεγρεηξεηηθνχο ρεηξηζκνχο ηνπ, κεηψλνληαο ηνλ θίλδπλν γηα κπαζζεληθή θξίζε ζηελ άκεζε κεηεγρεηξεηηθή πεξίνδν. Αθνινπζεί ε θηλεηνπνίεζε ηνπ ιίπνπο ηνπ κεζνζσξαθίνπ θαη ηνπ ζχκνπ αδέλα απφ ην πεξηθάξδην θαη ε εθηνκή ηνπο en block κε ηνπο κεζνζσξαθηθνχο ππεδσθφηεο (εηθφλα 13). Δηθφλα 13. Κηλεηνπνίεζε ηνπ ζχκνπ θαη ηνπ κεζνζσξαθηθνχ ιίπνπο κε εθηνκή θαη ησλ κεζνζσξαθηθψλ ππεδσθφησλ (νη εηθφλεο αλαθέξνληαη ζε δχν επίπεδα εγθάξδηαο δηαηνκήο) Καηά ηε δηαδηθαζία απηή αλαγλσξίδνληαη νη αξηεξίεο πνπ αξδεχνπλ ην ζχκν, νη νπνίεο απνιηλψλνληαη θαηά ηξφπν αλάινγν ησλ θιεβψλ. Η εθηνκή εθηείλεηαη απφ ην δηάθξαγκα έσο ην επίπεδν ηνπ ηζζκνχ ηνπ ζπξενεηδνχο αδέλα, κεηαμχ ησλ δχν θξεληθψλ λεχξσλ, ζπκπεξηιακβάλνληαο επηπιένλ ηνλ ιηπψδε ηζηφ ζηνλ ηξάρειν θαη ηνλ αληίζηνηρν ηζηφ ζην ανξηνπλεπκνληθφ παξάζπξν. Φεηξνπξγηθά παξαζθεπάζκαηα ηεο ηξνπνπνηεκέλεο κεγίζηεο ζπκεθηνκήο παξνπζηάδνληαη ζηελ εηθφλα 14. Σε πεξίπησζε ζπκψκαηνο πνπ δηεζεί ηηο παξαθείκελεο δνκέο ε εθηνκή πεξηιακβάλεη ην δηεζεκέλν πεξηθάξδην, ηκήκα ηνπ πλεπκνληθνχ παξεγρχκαηνο (ζθελνεηδήο εθηνκή) θαη εθηνκή ηκήκαηνο ηεο αλσλχκνπ ή ηεο άλσ θνίιεο θιέβαο κε αγγεηαθή απνθαηάζηαζε. Μεηά ηελ αθαίξεζε ηνπ εγρεηξεηηθνχ παξαζθεπάζκαηνο θαη αθφηνπ εμαζθαιηζζεί ηθαλνπνηεηηθή αηκφζηαζε, πεξηιακβαλνκέλσλ θαη ησλ 87