Γαζηξηθό πγξό γαζηξηθνύ γαζηξ πγξνύ Μ ζα ζε ζε -4 ώξεο

Transcript

1 ΔΖΑΓΚΩΣΖΗΑ ΗΑΖ ΘΓΡΑΠΓΤΣΖΗΑ ΠΡΟΒΘΕΙΑΣΑ ΣΕ ΦΤΙΑΣΖΩΕ Γηνήκε Γενμγηάκκε Πκεομμκμιόγμξ Γπημειήηνηα Β Πκεομμκμιμγηθή Ηιηκηθή Πακεπηζηεμίμο Θεζζαιίαξ

2 ΒΑΗΣΕΡΖΟΘΟΓΖΗΕ ΓΠΖΒΓΒΑΖΩΕ ΣΕ ΦΤΙΑΣΖΩΕ

3 Ε ζοιιμγή ηςκ πηοέιςκ Πνμηημώκηαη ηα πνςηκά δείγμαηα πηοέιςκ ηα μπμία πνέπεη μέζα ζε ώνεξ κα απμζηέιιμκηαη ζημ ενγαζηήνημ. 3-5 δείγμαηα ανθμύκ θαη όπη πάκς από 6. Η βειηίςζε ηεξ δηαγκςζηηθήξ απόδμζεξ από ηα ηνία ζηα πέκηε δείγμαηα είκαη ηεξ ηάλεξ ημο 5%.

4 Πνμθιεηά πηύεια Eθανμόδμκηαη ζε πενηπηώζεηξ αηόμςκ πςνίξ απόπνεμρε, ή με ανκεηηθά επηπνίζμαηα πηοέιςκ. Χμνεγμύκηαη 3-5ml οπένημκμο δηαιύμαημξ(3-5%) NaCl ή αθόμε θαιύηενα ml ημο ίδημο δηαιύμαημξ με κεθειμπμηεηή οπενήπςκ. Η πνόθιεζε πηοέιςκ έπεη πενίπμο ηεκ ίδηα δηαγκςζηηθή απόδμζε με ηηξ βνμγπμζθμπηθέξ ηεπκηθέξ. Ακαθένμκηαη μειέηεξ ζηηξ μπμίεξ 3 δηαδμπηθά δείγμαηα πνμθιεηώκ πηοέιςκ είπακ μεγαιύηενε εοαηζζεζία μη θαιιηένγεηεξ ζε ζπέζε με ηε βνμγπμζθόπεζε(ίζςξ ιόγς ηεξ λοιμθασκεξ).

5 Γαζηξηθό πγξό ml γαζηξηθνύ πγξνύ. Μέζα ζε 3-4 ώξεο ππέπει να γίνει η επεξεπγαζία ηυν δειγμάηυν, ε παιδιά με ππυηοπαθή πνεςμονική θςμαηίυζη οι καλλιέπγειερ ηος γαζηπικού ςγπού είναι θεηικέρ ζηο 40-50% ηυν πεπιπηώζευν. ηοςρ ενήλικερ ηο γαζηπικό ςγπό έσει μικπόηεπη διαγνυζηική απόδοζη από ηα πποκληηά πηύελα. 2 δείγμαηα ζε διαθοπεηικέρ ημέπερ απκούν.

6 Κεώηενα ζημ μηθνμζθόπημ Ιηθνμζθόπεζε θζμνημπνςζηηθέξ(auramine) WHO. Report on conclusions and recommendations. Strategic and Technical Advisory Group For Tuberculosis. Geneva: WHO; 2007 Φζμνηζμόξ: εοαηζζεζία 10% Lancet Infect Dis 2006; 6:

7 Κεώηενα ζηηξ θαιιηένγεηεξ Gold standard ακίπκεοζε,dst : θαιιηένγεηα Lowenstein-Jensen 4-6 wks Τγνέξ θαιιιηένγεηεξ:bactec, MGIT 1-3 wks MGIT: θζμνίδμκ ζοζηαηηθό ζηεκ θμνοθή ημο θηαιηδίμο MGIT:8 8 εμ. DST: INH, RIF, SM, EM WHO: ζε όιεξ ηηξ πώνεξ WHO. Report on conclusions and recommendations. Strategic and Technical Advisory Group For Tuberculosis. Geneva: WHO; 2007

8 H δηαγκςζηηθή αλία ηςκ θαιιηενγεηώκ πηοέιςκ Mε ε θαιιηένγεηα μπμνμύκ κα ακηπκεοημύκ μέπνη θαη 100 βάθηιιμη /ml εμπιμοηηζμέκμο οιηθμύ. Εοαηζζεζία 81,5%, εηδηθόηεηα 98,4%. H εηδηθόηεηα επενεάδεηαη από ημκ ανηζμό ηςκ απμηθηώκ(>5 μεηώκεηαη ε πηζακόηεηα ημο ρεοδώξ ζεηηθμύ). Μηα ρεοδώξ ζεηηθή θαιιηένγεηα μπμνεί κα μθείιεηαη ζε: Επημόιοκζε ηαηνηθώκ μνγάκςκ(βνμγπμζθόπημ) Σθάιμαηα ζηεκ απμζημιή ηςκ δεηγμάηςκ, ιάζε ζε μκόμαηα, εηηθέηεξ Επημόιοκζε ζημ ενγαζηήνημ(3,4 % ηςκ θαιιηενγεηώκ).

9 Η ηζημιμγηθή ελέηαζε θαη ε θαιιηένγεηα ηζημύ ζηε δηάγκςζε Ολεάκημπα ακεονίζθμκηαη ζημ 45%. Γηδηθά γηα ηε βημρία μοειμύ ηςκ μζηώκ βνίζθμκηαη θμθθηώμαηα 67% ηςκ αζζεκώκ με γεκηθεομέκε κόζμ, ηονμεηδμπμίεζε ζημ 42%, μλεάκημπα ζημ 25%, θαη ζεηηθέξ θαιιηένγεηεξ πενίπμο ζηηξ μηζέξ πενηπηώζεηξ. Ε θαηάδεηλε θμθθηώμαημξ με ηονμεηδή κέθνςζε απμηειεί ηζπονή μανηονία οπέν θομαηίςζεξ(παναηενείηαη ζημ 45%). Ε ακαγκώνηζε μλεάκημπςκ ζε ηζηό οπμδειώκεη μοθμβαθηενηδίςζε. Ωζηόζμ ιίγμη μλεάκημπμη βάθηιιμη μπμνεί κα παναμείκμοκ ζε οπμιεημμαηηθέξ ακεκενγείξ βιάβεξ(αοηό αθμνά θαη ηεκ PCR).

10 Ιμνηαθέξ μέζμδμη ΚΑΑΣs Τρειή εηδηθόηεηα CDC: NAAT ζημ πνώημ δείγμα πηοέιςκ MMWR 2000; 49: Roche Amplicor Mtb test (Roche Molecular Systems, Branchburg, New Jersey FDA: πηύεια ζεηηθά ζηεκ άμεζε πνώζε

11 Ιμνηαθέξ μέζμδμη 2 εξ εξ γεκηάξ Gen-Probe Gen Gen-Probe Amplified Mtb Direct test, (Gen- Probe Inc., San Diego, California, USA USA : έγθνηζε FDA ζε ανκεηηθά πηύεια Πηύεια ζεηηθά Δ-Κ : εοαηζζεζία 96% Thorax 2006; 61: Πηύεια ανκεηηθά Δ-Κ: εοαηζζεζία 66-72% Thorax 2006; 61: J Clin Microbiol 2003 ; 41:

12

13 Κεώηενα ζηηξ μμνηαθέξ μεζόδμοξ AFB, NAA +: TB AFB-, NAA +: NAA+: TB AFB+, NAA-: αναζηολείρ-: ΝΣΜ Απνηηικά αποηελέζμαηα ζε απνηηικά επισπίζμαηα ζε αζθενείρ με ςτηλή κλινική ςποτία δεν αποκλείει ηη νόζο.

14 IGRAs Quantiferon In-Tube (Cellestis, Melbourne, Victoria, Australia) ΓSAT-6 CFP-10, TB7.7 IFN-γ( γ(cd4 T cells) T-SPOT.TB (Oxford Immunotech, Oxford, UK). T cells, IFN-γ

15 IGRAs Nil control Mitogen control Θεηηθά απμηειέζμαηα Ανκεηηθά απμηειέζμαηα Γκδηάμεζα απμηειέζμαηα: ορειή ακηίδναζε ζε nil control Υαμειή ακηίδναζε ζε mitogen control Aκμζμθαηεζηαιμέκμοξ αζζεκείξ

16 IGRAs QFT-IT >0.35 IU cut off point Τρειή εηδηθόηεηα, παμειόηενε εοαηζζεζία Σ-SPOT.TB J Infect 2008; 56: SPOT.TB <4 spots 5-7 spots 4 spots ανκεηηθό spots μνηαθό > 8 spots ζεηηθό > 6 spots:τρειή εοαηζζεζία FDA. Summary of safety and effectiveness: T- SPOT.TB; 2008.

17 IGRAs Mεηαακαιύζεηξ Γηδηθόηεηα QFT-G 99% Γηδηθόηεηα QFT-IT 96% Ann Intern Med 2008; 149: Γοαηζζεζία QFT-G 81.4% Γοαηζζεζία QFT-IT 92.6%(70-78%) 78%) Ann Intern Med 2008; 149: J Infect 2008; 56:

18 IGRAs > 6 spots ζεηηθό Γοαηζζεζία T-SPOT.TB 95% Γηδηθόηεηα T-SPOT.TB 96% T-SPOT.TB PACKAGE INSERT. Oxford, UK; 2008 Γοαηζζεζία T-SPOT.TB> QFT-G Clin Microbiol 2008; 46: Scand J Infect Dis 2008; 40:

19 IGRAs ζημοξ ακμζμθαηεζηαιμέκμοξ Γοαηζζεζία QFT 78% > Γοαηζζεζία TST 50% Eur Respir J 2007; 30: HIV αζζεκείξ : Γοαηζζεζία QFT = Γοαηζζεζία T-SPOT- TB=84.6% Clin Exp Immunol 2007; 150: IGRAs ημοιάπηζημκ=tst Curr Opin Infect Dis 2009;22: Ανκεηηθό IGRA δεκ απμθιείεη ηε ιμίμςλε από ΣΒ

20 IGRAs ζημοξ ακμζμθαηεζηαιμέκμοξ Kιηκηθή ζοκεθηίμεζε IGRAs + TST Απμδμπή μπμηαδήπμηε ζεηηθήξ δμθημαζίαξ Curr Opin Infect Dis 2009;22:

21 IGRAs Γλαηνεηηθή εηδηθόηεηα ΔΓΚ ΓΠΕΡΓΑΔΓΣΑΖ ΑΠΟ ΣΟΚ BCG εμβμιηαζμό, άηοπα μοθμβαθηενίδηα 1 επίζκετη ηος αζθενή Ανηικειμενική εκηίμηζη Όσι booster

22 BAΖΗΓ ΑΡΥΓ ΑΚΣΖΦΤΙΑΣΖΗΕ ΘΓΡΑΠΓΖΑ

23

24 Πιεζπζκνί κπθνβαθηεξηδίσλ 3 πιεζπζκνί κπθνβαθηεξηδίσλ Γξήγνξα πνιιαπιαζηαδόκελνη κέζα ζηηο θνηιόηεηεο-κεηαιιάμεηο(inh, EMB, RIF, SM) Πιεζπζκνί πνπ πνιιαπιαζηάδνληαη αξγά ζε όμηλν πεξηβάιινλ(καθξνθάγα)(pzm) (PZM) Πιεζπζκνί πνπ πνιιαπιαζηάδνληαη δηαιεηπόλησο(ζπκπαγείο θαη ηλώδεηο αιινηώζεηο)(rif, PZA) Οη ηειεπηαίνη 2 πιεζπζκνί είλαη ππεύζπλνη γηα ηηο ζεξαπεπηηθέο απνηπρίεο θαη γηα ηηο ππνηξνπέο.

25 ΘΓΡΑΠΓΖΑ ΓΚΓΡΓΟΤ ΣΒ - κ/α σε 2 μήνες ΙΝΗ/RIF Κοιλότητα ή θετική Χρώση Χρώση σε 2 μήνες ΗΝΖ/RIF + κ/α σε 2 μήνες ΙΝΗ/RIF Ότι κοιλότητα ΗΝΖ/RIF/EMB/PZA Ότι οιλότητα ΚΑΙ αρνητική μεση τρώση σε 2 μήνες ΙΝΗ/RIF Κοιλοποίηση 6 μήνες ΙΝΗ/RIF 9 μήνες

26 Χμνήγεζε ηςκ θανμάθςκ Μία δόζε ορειόηενεξ ζηάζμεξ Τνμθή: θαζοζηενεί ή μεηώκεη ηεκ απμννόθεζε ημοξ Επηγαζηναιγία ή καοηία: ιήρε ηνμθήξ Γιοθόδε ή ιαθηόδε: ΙΝΗ απμννόθεζε Καηαθενμαηηζμέκα δηζθία: πομόξ μήιμο FQ: όπη ηνμθή, ακηηόληκα Πανεκηενηθή ζεναπεία: ΙΝΗ, RIF, AG, FQ

27 Γαζηνεκηενηθέξ δηαηαναπέξ SGPT, bil: < 3*UNL: όπη επαημημληθόηεηα SGPT, bil: > 3*UNL: : επαημημληθόηεηα Χμνήγεζε θανμάθςκ μαδί με ηνμθή Χμνήγεζε θανμάθςκ με ηεκ θαηάθιηζε

28 Ακηημεηώπηζε ηςκ θμηκώκ πανεκενγεηώκ(ελάκζεμα) Δμάλζεκα:κηθξό, πεξηνξηζκέλν αληηηζηακηληθά, ζπλερίδνπκε ηελ αληηθπκαηηθή αγσγή. Αλ είλαη πεηερεηώδεο: ζξνκβνθπηνπελία? (RIF). Oξηζηηθή δηαθνπή ηεο ξηθακπηθίλεο ε γεληθεπκέλν εμάλζεκα, +/- ππξεηόο, ζπκκεηνρή ησλ βιελλνγόλσλ:άκεζε δηαθνπή ησλ θαξκάθσλ. Βαζκηαία επαλεηζαγσγή θάζε 2-3 εκέξεο κε ηελ εμήο ζεηξά:rif, INH, EMB ή ΡΕΜ

29 Φανμαθεοηηθόξ πονεηόξ Δπαλεκθάληζε ηνπ ππξεηνύ κεηά από ζεξαπεία εβδνκάδσλ εηδηθά αλ ν αζζελήο παξνπζηάδεη αθηηλνινγηθή θαη κηθξνβηνινγηθή βειηίσζε. Παξάδνμε αληίδξαζε? (ζε ΖΗV) Δίλαη δπλαηό ν ππξεηόο από ηε θπκαηίσζε λα επηκέλεη αθόκε θαη 2 κήλεο από ηελ έλαξμε ηεο ζεξαπείαο. ΓΓ: ε θαιή θιηληθή θαηάζηαζε ηνπ αζζελή παξά ηνλ πςειό ππξεηό(>39 0 C) Γελ ππάξρεη εηδηθόο ηύπνο ηνπ ππξεηνύ, εσζηλνθηιία κπνξεί λα ζπλππάξρεη ή όρη Απνθιεηζκόο πηζαλήο επηινίκσμεο ή επηδείλσζεο ηεο θπκαηηώζεσο Γηαθνπή ησλ θαξκάθσλ ν ππξεηόο ππνρσξεί κέζα ζε 24 ώξεο. Μεηά ηελ ππνρώξεζε ηνπ ππξεηνύ ηα θάξκαθα επαλεηζάγνληαη ζύκθσλα κε ηε ζεηξά πνπ πξναλαθέξζεθε

30 Ηπαημημληθόηεηαηα Αζπκπησκαηηθή επαηίηηδα ζπκβαίλεη ζην 20% ησλ αζζελώλ πνπ ιακβάλνπλ ην ζύλεζεο ζεξαπεπηηθό ζρήκα. 3 θνξέο baseline UNL + ζπκπηώκαηα 5 θνξέο baseline UNL ζπκπηώκαηα δηαθνπή ζεξαπείαο δηαθνπή ζεξαπείαο i. Ηνινγηθόο έιεγρνο επαηηηηδσλ (Α,Β,C) ii. Διεγρνο ρνιεθόξσλ iii. Απνθιεηζκόο άιισλ επαηνηνμηθώλ ( αιθννι) Όηαλ oη η ηηκέο AST < 2 UNL έλαξμε RIF ±ΔΜΒ Μεηά 3-7 κέξεο ΗΝΖ Αλ SGPT απόζπξζε ηνπ ηειεπηαίνπ θαξκάθνπ Ίζσο νξηζηηθή δηαθνπή ηεο ΡΕA ζε ζνβαξή επαηίηηδα

31 Ηπαημημληθόηεηαηα ΠΡΔΠΔΗ ΑΠΑΡΑΗΣΖΣΑ ΝΑ ΚΑΛΤΦΟΤΜΔ ΣΟΝ ΑΘΔΝΖ ΜΔ 3 ΜΖ-ΖΠΑΣΟΣΟΞΗΚΑ ΖΠΑΣΟΣΟΞΗΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ: ΗΝΖ-RIF ΑΝΑΝΣΗΚΑΣΑΣΑΣΑ ΔΜΒ Ναη ΡΕΑ όρη Κίξξσζε: RIF,, ΔΜΒ θζνξηνθηλνιόλε κήλεο Απνθπγή ακηλνγιπθνζηδώλ (λεθξηθή αλεπάξθεηα, ηνπηθή αηκνξξαγία)

32 Οιμθιήνςζε αγςγήξ

33 Οιμθιήνςζε αγςγήξ Σεμαζία έπεη μ ανηζμόξ ηςκ δόζεςκ, όπη μόκμ ε δηάνθεηα ηεξ ζεναπείαξ. Ο ανηζμόξ ηςκ δόζεςκ ηεξ ανπηθήξ θάζεξ: ζε 3 μήκεξ Ο ανηζμόξ ηςκ δόζεςκ ηεξ θάζεξ ζοκηήνεζεξ: ζε 6 μήκεξ Αλ όρη

34 ΔΖΑΗΟΠΓ ΣΕ ΘΓΡΑΠΓΖΑ

35

36 Αιιειεπηδνάζεηξ θανμάθςκ 1.) Ρηθακπθίλεο: Δπαγσγείο ηνπ P450: κεηώλνπλ ηα επίπεδα ησλ HIV-1 πξσηεαζώλ ησλ αληηκπθεηηαζηθώλ ηεο κεζαδόλεο ησλ αληηπεθηηθώλ Σσλ νξκνλώλ(αληηζπιιεπηηθά, ηακνμηθαίλε, ιεβνζπξνμίλε) ηεο δηγνμίλεο ησλ β-αλαζηνιέσλ ησλ αλαζηνιέσλ αζβεζηίνπ

37 Αιιειεπηδνάζεηξ θανμάθςκ 2.) ΗΝΕ: Αλαζηνιέαο ηνπ P450: απμάλεη ηα επίπεδα ηεο Φαηλπηντλεο Καξβακαδεπίλεο Βελδνδηαδεπηλώλ ΑΛΛΑ Ζ ζπλδπαζκέλε ρξήζε ΗΝΕ+RIF κεηώλεη ηα επίπεδα ηεο Φαηλπηντλεο, δηαδεπάκεο 3.) ΦΘΟΡΗΟΚΗΝΟΛΟΝΔ: Σα αληηόμηλα ειαρηζηνπνηνύλ ηελ απνξξόθεζε ησλ θζνξηνθηλνινλώλ

38 Παηδηά θαη έθεβμη Ηδιαιηεπόηηηερ: 1. Αςξημένη ζςσνόηηηα 1 ο παθούρ θςμαηίυζηρ. 2. Γύζκολη απομόνυζη ηος μςκοβακηηπιδίος. 3. Αςξημένη ζςσνόηηηα διαζποπάρ. 4. Υπήζη εθαμβοςηόληρ. 5. Γοζολογικά ζσήμαηα Γείγμαηα ενήλικα ή Γιάπκεια Θεπαπείαρ : 6-12 μήνερ INH/RIF/PZA : 2 μήνερ INH/RIF: ωρ ολοκλήπωζη 6μήνος Λήψη γαζηπικού ςγπού (3 ππωινά δείγμαηα) BAL Βιοψία

39 Παηδηά θαη έθεβμη

40 Εκενγή Πκεομμκηθή Φομαηίςζε με ανκεηηθά πηύεια ΖΠΑ: 17% νεοδιαγνυζθένηυν θςμαηιώζευν έσοςν απνηηικέρ καλλιέπγειερ πηςέλυν. (+) Mantoux, κλινική εικόνα και ακηινολογικά εςπήμαηα ζςμβαηά με θςμαηίυζη. Αίηια: 1. Μικπόρ απιθμόρ βακίλλων. 2. Πποζωπινή διακύμανζη απιθμού βακίλλων. 3. Λάθη ζηη ζςλλογή, αποζηολή και επεξεπγαζία ηων δειγμάηων.

41 Γκενγή Πκεομμκηθή Φομαηίςζε με ανκεηηθά πηύεια Σπία δείγμαηα πηςέλυν (πποκληηά πηύελα). Γαζηπικό ςγπό. Βπογσικέρ εκκπίζειρ, BAL, βιοτία ςπό βπογσοζκόπηζη.

42 ΘΓΡΑΠΓΖΑ ΣΒ ΙΓ ΑΡΚΕΣΖΗΓ ΗΑΘΘΖΓΡΓΓΖΓ Xαμηλή σπουία 9 κήλεοηνζ 4 μήνεςινη/rif 2 κήλεοrif/pzn Άηομο συηλού κινδύνοσ Μη θσζιολ. CHR Πηύελα αρνηηικά Ότι άλλη διάγνφζη Θεηική ΤST(5mm 5mm) ΙΝΗ/RIF/EMB/PZA Κλιν-ακη βεληίφζη 2 μήνεςινη/rif Θεηικό άμεζο και απνηηική καλλιέπγεια Υυηλή σπουία Μη κλιν-ακτ βελτίφση Tέλος θεραπείας Θεπαπεία?

43 Θεναπεοηηθή απμηοπία Γπακεμθάκηζε ή επημμκή ζεηηθήξ θαιιηένγεηαξ μεηά 4 μήκεξ ζεναπείαξ Ιε ζομμόνθςζε ζηε ιήρε αγςγήξ Άγκςζηε ακζεθηηθόηεηα Δοζαπμννόθεζε Αιιειεπίδναζε με άιια θάνμαθα Γνγαζηενηαθό ιάζμξ Βημιμγηθή παναιιαγή Ακηημεηώπηζε: πμηέ δεκ πνμζηίζεηαη 1 θαηκμύνημ θάνμαθμ, πνμζηίζεκηαη ημοιάπηζημκ 3 κέα θάνμαθα. Όηακ βγμοκ ηα απμηειέζμαηα ηεξ εοαηζζεζίαξ ημ ζπήμα πνμζανμόδεηαη ακάιμγα.

44 Τπμηνμπή θομαηίςζεξ Ακαθένεηαη ζε αζζεκείξ πμο έπμοκ ζεναπεοηεί με απμδεδεηγμέκεξ 2 θαιιηένγεηεξ ανκεηηθέξ αιιά μεηά ηε ζομπιήνςζε ηεξ αγςγήξ πανμοζηάδμοκ λακά ζεηηθέξ θαιιηένγεηεξ ή ζεμεία θιηκηθά ή αθηηκμιμγηθά εκενγήξ θομαηηώζεςξ. Οθείιεηαη ζηεκ ακηθακόηεηα ηςκ θανμάθςκ κα απμζηεηνώζεη ημοξ ηζημύξ ζημοξ μπμίμοξ ιαζνμβημύκ μοθμβαθηενίδηα θαη έηζη πονμδμηείηαη ε εκδμγεκήξ ακαδςπύνςζε.

45 Τπνηξνπή θπκαηίσζεο Απμεκέλν θίλδπλν ππνηξνπήο παξνπζηάδνπλ απηνί πνπ έρνπλ θεηικές καλλιέργειες μεηά ηο 2ο μήνα αγωγής. Οη πεξηζζόηεξεο ππνηξνπέο ζπκβαίλνπλ 6-12 μήνες μεηά ηη ζσμπλήρωζη αγωγής. ε αζζελείο πνπ είλαη γλσζηό πσο είραλ εσαίζθηηα ζηα θάρμακα μσκοβακηηρίδια,, έιαβαλ ζρήκα κε ριθαμπικίνη,, ππό DOT,, νη ππνηξνπέο ζπκβαίλνπλ κε εσαίζθηηα ζηελέτη.

46 Τπμηνμπή θομαηίςζεξ Ακ όμςξ μη αζζεκείξ έιαβακ μόκμη ημοξ αγςγή, ή ζπήμα πςνίξ νηθαμπηθίκε, ή δεκ είπακ οπμβιεζεί ζε ηεζη εοαηζζεζίαξ, ηίζεηαη ε οπόκμηα ηεξ ακζεθηηθόηεηαξ. ηεκ 1ε πενίπηςζε μπμνεί κα λεθηκήζεη ε 4πιή αγςγή πμο ακαθένζεθε πνμεγμομέκςξ. ηε 2ε πενίπηςζε πνεζημμπμηείηαη ζπήμα με INH, RIF, PZA θαη 3 κέμη πανάγμκηεξ ζημοξ μπμίμοξ οπάνπεη ε πηζακόηεηα πηζακόηεηα εοαηζζεζίαξ (ΓΙΒ, θζμονμθηκμιόκε, SM).

47 Αίηηα ακζεθηηθήξ θομαηίςζεξ 1. Ιεηαιιάλεηξ ηςκ μοθμβαθηενηδίςκ(10-6 γηα INH θαη SM, 10-8 γηα RIF, θαη 10-5 γηα EMB) 2. Πκεομμκηθέξ θμηιόηεηεξ(μεγάιμ βαθηενηαθό θμνηίμ) 3. Αθαηάιιεια θάνμαθα-αθαηάιιειεξ αθαηάιιειεξ δόζεηξ 4. Δοζαπμννόθεζε θανμάθςκ 5. Παναηεηαμέκε ζεναπεία ή επακαιαμβακόμεκε αγςγή μπμνεί κα μδεγήζεη ζε πμιοακζεθηηθόηεηα.

48 Δηάθνηζε ακζεθηηθήξ θομαηίςζεξ Πνςημπαζήξ (δεκ έπεη ιάβεη ζημ πανειζόκ θάνμαθα ) Δεοηενμπαζήξ (έπεη πνμεγεζεί αγςγή ζημκ ίδημ ημκ αζζεκή)

49 Τπμρία πνςημπαζμύξ ακζεθηηθόηεηαξ Έθζεζε ζε άημμμ με γκςζηή ακζεθηηθή θομαηίςζε Έθζεζε ζε άημμμ με εκενγή θομαηίςζε θαη ηζημνηθό οπμηνμπήξ ή ζεναπεοηηθήξ απμηοπίαξ Έθζεζε ζε άημμα με εκενγή κόζμ θαη ορειή επίπηςζε ακζεθηηθόηεηαξ(>5%). Έθζεζε ζε άημμα πμο ζοκεπίδμοκ κα έπμοκ ζεηηθά πηύεια μεηά 2 μήκεξ πμιιαπιήξ ακηηθομαηηθήξ αγςγήξ.

50 Θεναπεία ακζεθηηθήξ θομαηίςζεξ Πμηέ δεκ πνμζηίζεηαη έκα θαηκμύνγημ θάνμαθμ ζε πνμεγμύμεκμ ζπήμα. Βαζηθή ανπή ε πμνήγεζε 3 ημοιάπηζημκ θανμάθςκ ζημοξ μπμίμοξ οπάνπεη απμδεδεηγμέκε εοαηζζεζία (1 εθ ηςκ μπμίςκ κα είκαη εκέζημμ). ε ακζεθηηθόηεηα ζε INH θαη RIF είκαη απαναίηεηε ε πνήζε 4-6 παναγόκηςκ γηα μήκεξ. Δμθημαζίεξ εοαηζζεζίαξ γηα όια ηα θάνμαθα (θαη ηα β-γναμμήξ)

51 Ακηημεηώπηζε ακζεθηηθήξ θομαηίςζεξ 1. Γπηβιεπόμεκε ζεναπεία 2. Δεκ πνεζημμπμημύκηαη θάνμαθα με απμδεδεηγμέκε ακημπή in vitro 3. Aμθηζβεημύμεκε ε απμηειεζμαηηθόηεηα ηεξ ηζμκηαδίδεξ ζε ακζεθηηθόηεηα ζηηξ παμειέξ ζογθεκηνώζεηξ 4. Γίκαη δύζθμιε ηεπκηθά ε ελαθνίβςζε ηεξ ακημπήξ ζηεκ ποναδηκαμίδε (εκδμγεκήξ ακημπή ημο Ι.Bovis) Δεκ οπάνπμοκ δηεζκείξ μδεγίεξ γηα ηεκ απμηειεζμαηηθόηεηα ημοξ θαη ηε δηάνθεηα ζεναπείαξ ημοξ.

52 Ακηημεηώπηζε ακζεθηηθήξ θομαηίςζεξ

53 Aκηη-TNF-alpha πανάγμκηεξ

54 Aκηη-TNF-alpha πανάγμκηεξ Ρεομαημεηδήξ ανζνίηηδα Ονμανκεηηθέξ ζπμκδοιανζνμπάζεηεξ Φιεγμμκώδεηξ παζήζεηξ εκηένμο ημπεομέκε ζεναπεία

55 Kίκδοκμξ ΣΒ Infliximab Adalimumab Etanercept Antirheumatic Drugs and the Risk of Tuberculosis. Clin Infect Dis 2006; 43:717. Certolizumab pegol: δεκ οπάνπεη εμπεηνία Ann Rheum Dis 2007; 66(Suppl 2):55.

56 FDA-AERSAERS ΣΒ / αζζεκώκ οπό ακηη- TNF(Infliximab ή Etanercept) / αζζεκώκ MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004; 53(10): Clin Infect Dis 2004 May 1;38(9): Epub 2004 Apr πλεξγηθνί παξάγνληεο θηλδύλνπ Άιια ακμζμθαηαζηαιηηθά θάνμαθα LTBI ή ηζημνηθό εκενγήξ ΣΒ ΣΒ- εκδεμηθή πενημπή

57 Kιηκηθά παναθηενηζηηθά Γλςπκεομμκηθή εκηόπηζε Ηεγπνμεηδήξ ΣΒ- έιιεηρε ζομπηςμάηςκ από ημκ πκεύμμκα Γθπαίδεοζε αζζεκώκ γηα ζομπηςμαημιμγία Πανάδμλε επηδείκςζε ηςκ ζομπηςμάηςκ ηεξ ΣΒ μεηά ηε δηαθμπή ηςκ ακηί- TNF παναγόκηςκ

58 Screening Έιεγπμξ γηα LTBI ζε όιμοξ ημοξ οπμρήθημοξ Ζαηνηθό ηζημνηθό Φοζηθή ελέηαζε TST IGRA Α/α ζώναθα ηεκή ζοκενγαζία ηςκ εηδηθμηήηςκ MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004; 53:683.

59 Γκενγόξ ΣΒ πνηκ ημοξ ακηί- TNF πανάγμκηεξ Δηεζήμαηα, ζπειαημπμίεζε, πιεονηηηθή ζοιιμγή, ιεμθαδεκμπάζεηα μεζμζςναθίμο Δ-Κ, θ/α πηοέιςκ Βνμγπμζθόπεζε, BAL Eλςπκεομμκηθέξ εζηίεξ-ακάιμγα οιηθά Πιήνε ακηηθομαηηθή ζεναπεία (Α) Οιμθιήνςζε ηεξ αγςγήξ πνηκ ηεκ έκανλε ηςκ ακηί- TNF παναγόκηςκ (Α) British Thoracic Society Standards of Care Committee. Thorax Oct;60(10):800-5.

60 Γκενγόξ ΣΒ πνηκ ημοξ ακηί- TNF πανάγμκηεξ-γπανθήξ ζεναπεία Ηαμία επηπιέμκ αγςγή Ηιηκηθή-αθηηκμιμγηθή παναθμιμύζεζε / 3 μήκεξ Η/α πηοέιςκ επί ζομπηςμάηςκ (D) ομπηςμαημιμγία, 1 μ ηνίμεκμ (D) British Thoracic Society Standards of Care Committee. Thorax Oct;60(10):800-5.

61 Γκενγόξ ΣΒ πνηκ ημοξ ακηί- TNF πανάγμκηεξ-ακεπανθήξ ζεναπεία Απμθιεηζμόξ εκενγμύ κόζμο Έκανλε ζεναπείαξ γηα LTBI Έκανλε ηςκ ακηί- TNF παναγόκηςκ μεηά ηεκ μιμθιήνςζε ηεξ αγςγήξ (D) British Thoracic Society Standards of Care Committee. Thorax Oct;60(10):800-5.

62 Αζζεκείξ με θ.θ Α/α ζώναθα Μantoux: >/ 5 mm ζεναπείαξ γηα LTBI Ιantoux: < 5 mm ζεναπεία Lancet Infect Dis 2003; 3:148. Έκανλε ανκεηηθή: όπη Έκδεηλε γηα γηα LTBI(Α/α ζώναθα, ηζημνηθό, εκδεμηθή πενημπή):έκανλε ζεναπείαξ γηα LTBI British Thoracic Society Standards of Care Committee. Thorax Oct;60(10):800-5.

63 Θεναπεοηηθά ζπήμαηα γηα LTBI Ζζμκηαδίδε:θαζεμενηκά γηα 9 μήκεξ Δμζμιμγία:εκήιηθεξ 5mg/Kg Β(300mg) :παηδηά:10-20 mg/kg Β(300mg) Πανεκένγεηεξ:ελάκζεμα,αύλεζε επαηηθώκ εκδύμςκ,επαηίηηδα,πενηθενηθή κεονμπάζεηα, ήπηα ζομπηώμαηα από ημ ΗΚ, αιιειεπηδνάζεηξ με άιια θάνμαθα. πόιηα:μ θίκδοκμξ επαηίηηδαξ αολάκεη με ηεκ ειηθία, Β mg /εμένα πνμιαμβάκεη ηηξ πανεκένγεηεξ από ημ κεονηθό ζύζηεμα.

64 Έκανλε -Απμηειεζμαηηθόηεηα Δεκ είκαη απμιύηςξ απμηειεζμαηηθή Ιεηά ημ ηέιμξ ηεξ αγςγήξ(παιηά ΣΒ, ΥΩΡΖ ΑΓΩΓΕ) 1 μήκα μεηά ηε ζεναπεία γηα LTBI Lancet Infect Dis 2003; 3:148. Πανάιιεια με ηεκ έκανλε ηςκ ακηη-σnf British Thoracic Society Standards of Care Committee. Thorax Oct;60(10): Απμηειεζμαηηθόηεηα: 50-60% Int J Tuberc Lung Dis 2002;6:

65 ΜΖΝΤΜΑΣΑ

66 Πεπίπηυζη 1 Αγπόηηρ 76 εηών,βαπύρ καπνιζηήρ, ΥΑΠ ςσνέρ παποξύνζειρ, με ζςσνέρ Α/ερ και σπήζη ανηιβιοηικών

67 Πεπίπηυζη 1 Αγπόηηρ 76 εηών,βαπύρ καπνιζηήρ, ΥΑΠ Α/α 1996

68 Πεπίπηυζη 1 Αγπόηηρ 76 εηών,βαπύρ καπνιζηήρ, ΥΑΠ ςσνέρ παποξύνζειρ, με ζςσνέρ Α/ερ και σπήζη ανηιβιοηικών Α/α 1997

69 Πεπίπηυζη 1 Αγπόηηρ 76 εηών,βαπύρ καπνιζηήρ, ΥΑΠ ςσνέρ παποξύνζειρ, με ζςσνέρ Α/ερ και σπήζη ανηιβιοηικών Α/α 1998

70 Πεπίπηυζη 1 Αγπόηηρ 76 εηών,βαπύρ καπνιζηήρ, ΥΑΠ ςσνέρ παποξύνζειρ, με ζςσνέρ Α/ερ και σπήζη ανηιβιοηικών Α/α 1998 Άμεζο θεηικό

71 Mήνςμα: - οι αζθενείς μπορεί να έτοσν 2 αζθένειες ζηοσς πνεύμονες ηοσς -η TB μπορεί να εμθανιζηεί ύποσλα

72 Πεπίπηυζη 2 Δπισειπημαηίαρ, 32 εηών Δπίμονορ βήσαρ Ηούλιορ: : 1 η Α/α (ζηη Γεπμανία) Rx ciprofloxacin Aςγ: 2 η CXR

73 Πεπίπηυζη 2 Δπισειπημαηίαρ, 32 εηών Δπίμονορ βήσαρ Ηούλιορ: : 1 η Α/α (ζηη Γεπμανία) Rx ciprofloxacin Aςγ: 2 η CXR επ: : 3η CXR Rx Co-Amoxy

74 Πεπίπηυζη 2 Δπισειπημαηίαρ, 32 εηών Δπίμονορ βήσαρ Ηούλιορ: : 1 η Α/α (ζηη Γεπμανία) Rx ciprofloxacin Aςγ: 2 η CXR επ: : 3η CXR Oκη: 4 η CXR (ζηην Δλβεηία) Άμεζο θεηικό ζε πποκληηά πηύελα

75 Mήνςμα: επμηνεύζηε ζυζηά ηην CXR (μια κοιλόηηηα ζε έναν νέο μη καπνιζηή δεν είναι πνεσμονία ή καρκίνος)

76 Πεπίπηυζη 3 Έθηβη,, 14 εηών Δπαθή με TB 2 σπόνια ππιν Δπίμονορ πςπεηόρ και απώλεια βάποςρ (1 μήνα) TST και T-SPOT. SPOT.TB TB θεηικά Έναπξη ανηί ΣΒ θεπαπείαρ

77 Θεπμομεηπικό διάγπαμμα

78 Πεπίπηυζη 3 Έθηβη,, 14 εηών Δπαθή με TB 2 σπόνια ππιν Δπίμονορ πςπεηόρ και απώλεια βάποςρ (1 μήνα) TST και T-SPOT. SPOT.TB TB θεηικά Έναπξη ανηί ΣΒ θεπαπείαρ CT: λεμθαδένερ μεζοθυπακίος TB μεζοθυπακίος

79 Πεπίπηυζη 3 Έθηβη,, 14 εηών Δπαθή με TB 2 σπόνια ππιν Δπίμονορ πςπεηόρ και απώλεια βάποςρ (1 μήνα) TST και T-SPOT. SPOT.TB TB θεηικά Έναπξη ανηί ΣΒ θεπαπείαρ CT: λεμθαδένερ μεζοθυπακίος Τποσώπηζη ζςμπηυμάηυν

80 Μήνσμα: Αν η TB δεν θαίνεηαι, θα είναι κάποσ αλλού

81 Πεπίπηυζη 4 Γςναίκα γεννημένη ζηην Ποπηογαλία,, 28 εηών Βήσαρ για 3 εβδ. CXR Λαμβάνει moxifloxacine

82 Πεπίπηυζη 4 Γςναίκα γεννημένη ζηην Ποπηογαλία,, 28 εηών Βήσαρ για 3 εβδ. CXR Λαμβάνει moxifloxacine 2 nd nd CXR μεηά 2 wks

83 Πεπίπηυζη 4 Γςναίκα γεννημένη ζηην Ποπηογαλία,, 28 εηών Βήσαρ για 3 εβδ. CXR Λαμβάνει moxifloxacine 2 nd nd CXR μεηά 2 wks Yποηποπή ζςμπηυμάηυν 3 wks μεηά Άμεζο θεηικό

84 Mήνςμα: αποθεύγοςμε ηη moxifloxacine ζε αζθενείς με κοιλόηηηα ζηοσς πνεύμονες(και ότι μόνο)

85 Πεπίπηυζη 5 36-εηών Behçet syndrome και πόνορ ζηιρ απθπώζειρ Λαμβάνει anti-tnfa Πςπεηόρ, απώλεια βάποςρ BAL: θεηική καλλιέπγεια

86 Πεπίπηυζη 5 36-εηών Behçet syndrome και πόνορ ζηιρ απθπώζειρ Λαμβάνει anti-tnfa Πςπεηόρ, απώλεια βάποςρ BAL: θεηική καλλιέπγεια CXR ηος γείηονα ηος, θεπαπεύηηκε 3 μήνερ ππιν για θεηικό για άμεζο TB

87 Μήνςμα Ζ anti-tnfa θεραπεία είναι παράγονηας κινδύνοσ για TB Διερεύνηζη για επαθή

88 Μηνύμαηα κέτος ηην TB Κάνηε CXR ζε αζθενείρ με παπάγονηερ κινδύνος για TB Εηηήζηε εξέηαζη πηςέλυν ζε πεπιπηώζειρ με μη θςζιολογική (πποκληηά πηύελα αν είναι απαπαίηηηο, ηο ίδιο αξιόπιζηα όζο η βπογσοζκόπηζη) Αν δεν ςπάπσει αποηέλεζμα, επαναλάβαηε ηιρ εξεηάζειρ Θεπαπεύζηε ηο πεπιζηαηικό Oπγανώζηε ηη διεπεύνηζη επαθών