ΔΩΚΠΑΟ ΙΓ ΠΜΚ Η. ΟΓΘ

Transcript

1 ΔΩΚΠΑΟ ΙΓ ΠΜΚ Η. ΟΓΘ Θάιεηα Αβναάμ Ημοηζημοπή, RDN Ηιηκηθή Δηαηημιόγμξ Δηαηνμθμιόγμξ BSc εμείαξ, PGDipl Dietetics Κλιμική Διαιηξλόγξπ Γεμικό Νξζξκξμείξ Λερκτζίαπ

2 Θέμαηα πνμξ ζοδήηεζε Ργηέξ Οςμαηηθό Βάνμξ Ιεζμγεηαθή δηαηνμθή Πμ πηάημ ηεξ Ργηεηκήξ δηαηνμθήξ Ακηημλεηδςηηθέξ μοζίεξ Δηαηνμθηθό Ca θαη Βηηαμίκε Δ Ννόιερε θανδηαγγεηαθώκ κμζεμάηςκ (ς-3 ι.μ., θοιιηθό μλύ, βηηαμίκε B6, ακηημλεηδςηηθέξ μοζίεξ, Βηηαμίκε Δ) Ννόιερε μζηεμπόνςζεξ (Ca, Βηηαμίκε Δ, ακηημλεηδςηηθέξ μοζίεξ)

3 Αιιαγή ζημκ ηνόπμ δςήξ ΙΓ δηαθμπή ημο θαπκίζμαημξ ζοπκή ζςμαηηθή άζθεζε θαη δηαηήνεζε θοζημιμγηθμύ ζςμαηηθμύ βάνμοξ ΟΡΟΠΕΚΓΠΑΖ ΟΓ ΜΘΜΡΟ ΠΜΡΟ ΑΟΘΓΚΓΖΟ ΙΓ ΟΓΘ Ref. : Skamra C. and Ramsey-Goldman Management of cardiovascular complications in systemic lupus erythematosus Int J Clin Rheumtol February 1; 5(1):

4 WHO standard classification of obesity Καηάηανη Θηπμβανή Άημμα Φοζημιμγηθό βάνμξ Ρπένβανα Άημμα Παςρζαοκία Βαθμίδα Ι Βαθμίδα ΙΙ Βαθμίδα ΙΙΙ ΔΜ (Kg/m 2 ) Κίμδρμξπ μξζηοόηηηαπ / παθξλξγικώμ καηαζηάζετμ <18.5 Νάνα πμιύ αμειόξ (αιιά οπάνπεη μεγάιμξ θίκδοκμξ άιιςκ θιηκηθώκ πνμβιεμάηςκ) Νμιύ αμειόξ αμειόξ > >40 Ιέηνημξ Ομβανόξ Νμιύ ζμβανόξ Θάλεια Αβραάμ, Κλ. Διαιτολόγος

5

6 ΝΓΞΖΙΓΠΞΜΟ ΙΓΟΕΟ Κίμδρμξπ μεηαβξλικώμ επιπλξκώμ Άμδοεπ Γρμαίκεπ Αολεμέκμξ >94 cm >80 cm Γλαηνεηηθά αολεμέκμξ >102 cm >88 cm Θάλεια Αβραάμ, Κλ. Διαιτολόγος

7

8

9 Thalia Avraam, SRD, LUPUS EUROPE 2012

10 Thalia Avraam, SRD, LUPUS EUROPE 2012

11 Ιεζμγεηαθή δηαηνμθή βμεζά : ζηε δηαηήνεζε θοζημιμγηθμύ ΟΒ ζηε βειηίςζε ηεξ οπενιηπηδαημίαξ ζηε βειηίςζε ηεξ ΑΝ ζηε βειηίςζε ηεξ γιοθόδεξ ζημ αίμα ζηε μείςζε ηεξ CRP

12 Ιεζμγεηαθή δηαηνμθή Ζζμννμπεμέκε / ογηεηκή δηαηνμθή Ιηθνά, ηαθηηθά γεύμαηα ΝΜΖΗΖΘΖΑ ΠΞΜΦΩΚ ΑΘΘΑ ΙΓ ΙΓΠΞΜ Νανέπεη έκα θόθηεηι ακηημλεηδςηηθώκ μοζηώκ (β-θανμηέκημ, Βηη. Γ, Βηη. Γ, ζειήκημ) θαη ακηη-θιεγμμκώδε ζνεπηηθά ζοζηαηηθά όπςξ ηα θιαβμκμεηδή θαη ηα ς-3 ιηπανά μλέα. Ηαζεμενηκή θαηακάιςζε θνμύηςκ θαη ιαπακηθώκ (ημοιάπηζημκ 5 μενίδεξ ηεκ εμένα) Όζπνηα ημοιάπηζημκ 2 θμνέξ ηεκ εβδμμάδα Απμθεύγμομε ημ θμνεζμέκμ δςηθό ιίπμξ με μείςζε ηεξ θαηακάιςζεξ ιηπανώκ ηνμθώκ, όπη θόθθηκμ θνέαξ, άπαπα γαιαθημθμμηθά πνμσόκηα, όπη θνέζθεξ θνέμεξ, γιοθά θαη ζθμιηάηεξ Ννμηημμύμε ημ θμηόπμοιμ (πςνίξ ημ ιίπμξ), ημ θμοκέιη ζημ θμύνκμ Ννμηημμύμε ημ ιηπανό ράνη 1-2 θμνέξ ηεκ εβδμμάδα Ννμηημμύμε δεμεηνηαθά, ρςμί θαη άιια ανημπαναζθεοάζμαηα μιηθήξ αιέζεςξ. Ννμηημμύμε ημ ειαηόιαδμ, ημοξ ακάιαημοξ λενμύξ θανπμύξ. G. Smedslund et al (2010)

13 1 ΙΟΔΤΝΑΜΟ ΨΩΜΙΟΤ αμηαλλάζζεηαι με ΓΝΑ από ηα ακόλoρθα 1 θέηα ρςμί (25-30γν) μιηθήξ αιέζεςξ ή άζπνμ 1/3θ όζπνηα 1/3θ νύδη ½θ πμονγμύνη/ θνηζανάθη ή 1/2θ μαθανόvηα 1/2 θ μπηδέιη ή θαιαμπόθη ή ½ θ θμιμθάζη 90 ν. παηάηα (βναζηή ή oθηή μηθνή παηάηα) ή 1/2 θ παηάηα πoονέ 1 digestive 2-3 θνογαvηέξ (μιηθήξ αιέζεςξ) ή 2 παλημάδηα μηθνά 2-3 θνάθεν 3/4 θ έημημα δεμεηνηαθά πνμγεύμαημξ θαιαμπμθημύ 1/2 θ έημημα δεμεηνηαθά πνμγεύμαημξ πίημονμο 5-6 θάζηαvα Θάλεια Αβραάμ, Κλ. Διαιτολόγος 1 μεοίδα = 15 γο. CHO, 3 gr pr, 80 Kcal

14 ΜΙΑ ΜΓΡΙΔΑ ΦΡΟΤΣΟΤ αμηαλλάζζεηαι με ΓΝΑ από ηα ακόλoρθα 1/2 θίηνμ (grapefruit), 1 πoνηoθάιη, μηθνό, 2 μαvηανίvηα, μηθνά 1 Ιήιo, μηθνό, 1 μπαvάvα, μηθνή 15 νόγεξ ζηαθοιηoύ, μηθνέξ 1 νoδάθηvo μέηνημ, 1 απιάδη, μηθνό, 1 vεθηανίvη μηθνό 12 Ηενάζηα, μηθνά, 2 ζύθα, μηθνά 1 αθηηκίδημ (kiwi) 4 βενίθμθα (πνοζόμεια), 4 μμύζμμοια (μέζπηια) 120γν. θναγθόζοθα (παπμοηζόζοθα) 1 μεοίδα = 15 γο. CHO, 60 Kcal Θάλεια Αβραάμ, Κλ. Διαιτολόγος 170 γν. νόδη (3/5), 2 θoνμόδεξ μηθνέξ 1 θι. πεπόvη (θύβoη), 1 & 1/4 θι. θανπμύδη (θύβoη) (229γν.) 3 παζηά δαμάζθεvα (μέηνηα), 2 παζηόζοθα, 4 παζηά βενίθμθα (πνοζόμεια), 3 θoηvίθηα, 2 θμοη. ζμύπαξ ζηαθίδεξ 1 & 1/4 θι. θνάoοιεξ (ζςζηέξ) 1/2 θι. πομό πoνηoθαιηoύ / grapefruit ρμιζηώμεμη πξζόηηηα 2-4 μεοίδεπ / ημέοα

15 ΙIΑ ΙΓΞIΔΑ ιαπακηθώκ ακηαιιάζζεηαη με ΓΚΑ απo ηα αθόιoοζα: 1 μεοίδα = 5 γο. CHO, 25 Kcal 1 θι. ιαπακηθά Φνέζθα/ Οαιάηα 1/2 θι. όνηα μαγεηνεμέκα ½ θ πομό ιαπακηθώκ ρμιζηώμεμη πξζόηηηα 3-5 μεοίδεπ / ημέοα Όια ηα πόνηα/ιαπαvηθά εθηόξ ηo μπηδέιη, θαιαμπόθη, γιοθμθόιμθμ, θμιμθάζη. Πα πηo πάvς επηηνέπovηαη μόvo όηαv αvηηθαηαζηήζμοκ ηo ρςμί. Ναναδείγμαηα ιαπαvηθώv: Αγθηvάνα θαζoιάθη (θνέζθo) πομόξ vηoμάηαξ θoθθηvoγoύιηα (βναζηά) θναμπί θνεμμύδη vηoμάηα (1 μεγάιε) θμιμθοζάθη ιάπαvα ζπαvάθη πηπενηά θανόηα Θάλεια Αβραάμ, Κλ. Διαιτολόγος όια ηα πνάζηκα θοιιώδε ιαπακηθά

16 τ-3 λιπαοά ξνέα (DHA,EPA) Θηπανά ράνηα π.π. ηζηπμύνα, ιαβνάθη, θαγθνί, ζανδειιάθηα, ζμιμμόξ, πέζηνμθα, ληθίαξ, θνέζθμξ ηόκμξ Σξρλάςιζηξμ 2 μεοίδεπ ΨΑΡΙΟΤ/εβδξμάδα, η 1 μεοίδα μα είμαι λιπαοό σάοι (1 μεοίδα =140 γν. ρεμέκμ) = 450 mg EPA/DHA ηεκ εμένα (Ref. 1 : BDA Food Facts Omega-3 Fatty Acids Fishing for Facts) (Ref. 2 : Rennie et al (2003) ) Όπη ζομπιενώμαηα ΙΓ Ω-3 Θ.Μ. ζε άημμα πμο παίνκμοκ ακηηπεθηηθή αγςγή (walfarin, αζπηνίκε)

17 ΘΖΚΑΞΜΟΝΜΞΜΟ Νιμύζημξ ζε ALA (ς-3 α-ιηκμιεκηθό μλύ) 30 γν. ιηκανόζπμνμο ζε αζζεκείξ με κεθνίηηδα από ΟΓΘ θάκεθε κα ηεκ θνεαηηκίκε μνμύ θαη πανάιιεια κα θαηά 11% ηα επίπεδα ηεξ μιηθήξ πμιεζηενόιεξ θαη θαηά 12% ηα επίπεδα ηεξ LDL 1 θμοη. ζμύπαξ (15ml) ιάδη ιηκανόζπμνμο = 7γν. ALA 1 θμοη. ζμύπαξ (15g) ιηκανόζπμνμξ = (60 Kcal) =1.6 γν. ALA 6 αμύγδαια ή 2 θανύδηα ή 1 θμοηαιάθη ζπόνμη θμιμθύζαξ ή 1 θμοη. ζμύπαξ ζπόνoη ειηoηνoπίoο (πςνίξ θιoύδα) = 1 θμοηαιάθη ιάδη (=45Kcal)

18 Μμμθοζηείκε (Hcy) Όζμ είκαη ηα επίπεδα ηεξ Hcy ζημ αίμα ηόζμ μεγαιύηενε πηζακόηεηα οπάνπεη γηα εμθάκηζε αζενμζθιήνςζεξ Ιέζς ηεξ δηαηνμθήξ (ή/θαη ζομπιενςμάηςκ δηαηνμθήξ) ε θαηακάιςζε ηνμθώκ πιμύζηςκ ζε Βηη. Β6, Βηη. Β12 θαη θοιιηθό μλύ μπμνεί κα βμεζήζεη ζηεκ ηςκ επηπέδςκ ηεξ Ref. : Klack K et al Diet and nutritional aspects in systemic lupus erythematosus Rev.Bras.Reumatol. vol.52 no.3 SãoPaulo May/June 2012

19 Βηηαμίκεξ ημο ζομπιέγμαημξ B (Βηηαμίκε B6) αβμθάκημ παηάηεξ Ιπακάκα, παζηά ζύθα Φαθέξ, θαζόιηα ζηηάνη ;;Οοθώηη θμηόπμοιμο, βμδηκό θνέαξ

20 ΦΤΛΛΙΚΟ ΟΞΤ Ννάζηκα θοιιώδε ιαπακηθά (ζπακάθη, ιαπακάθηα Βνολειιώκ, μπνόθμιμ, θναμπί) Φαζόιηα, μπηδέιη, ιμοβί Ιαγηά Γζπενηδμεηδή Νίημονμ ζηηανημύ Ημηόπμοιμ, πμηνηκό, ζοθώηη Μζηναθμεηδή Πνόθημα εμπιμοηηζμέκα με θοιιηθό μλύ (δεμεηνηαθά πνμγεύμαημξ, ρςμί, πομμί θνμύηςκ)

21 Βηηαμίκε Β12 Αογά Γάια θαη γαιαθημθμμηθά πνμσόκηα Ηνέαξ Ημηόπμοιμ Μζηναθμεηδή Σάνηα Ιαγηά μπύναξ

22

23 Ακηη-μλεηδςηηθέξ μοζίεξ (Βηη. Γ, Se) Σοξθέπ πλξύζιεπ ζε β-καοξηέμιξ: Θαπακηθά θαη θνμύηα με έκημκα πνώμαηα (μασκηακόξ, θανόημ, ζπανάγγηα, πηπενηέξ, πεπόκη, πνοζόμεια, εζπενηδμεηδή) Σοξθέπ πλξύζιεπ ζε α-ηξκξθεοόλη: Γιαηόιαδμ Φοηηθά έιαηα Ηανύδηα, αμύγδαια, λενμί θανπμί Ιαύνμ νύδη Αιεύνη βνώμεξ

24 Ακηη-μλεηδςηηθέξ μοζίεξ (Βηη. Γ, Se) Σοξθέπ πλξύζιεπ ζε Βιη Γ: Γζπενηδμεηδή θαη μ πομόξ ημοξ Αθηηκίδηα, μάγθμ Ιμύνα, θνάμοιεξ παηάηα Νηπενηέξ, κημμάηα Ιπνόθμιμ, ιαπακάθηα Βνολειιώκ Σοξθέπ πλξύζιεπ ζε ζελήμιξ: Σάνη (cod) Πόκμξ, γανίδεξ αογό βμδηκό Λενμί θανπμί Μιμζίηανμ αιεύνη/ρςμί Ιαύνμ νύδη Θαπακηθά ηα μπμία θαιιηενγήζεθακ ζε πώμα πιμύζημ ζε ζειήκημ

25 Φιαβμκμεηδή Οόγηα Ιμύνα, εζπενηδμεηδή Γιοθμπαηάηα Γζπενηδμεηδή Ιήια (ζηε θιμύδα) Ηόθθηκμ θναζί Οηαθύιηα, θενάζηα Όια ηα ηζάγηα Ιαύνε ζμθμιάηα, θαθάμ

26 ρμιζηώμεμη ημεοήζια επαοκήπ ποόζληση αζβεζηίξρ ΗΛΙΚΙΑ ΙΟΔΤΝΑΜΑ (mg Ca) Γκήιηθεξ (19-50 πνόκςκ) 4 (1000 mg) Γκήιηθεξ πνόκςκ 5 (1200 mg) Γκήιηθεξ 71+ πνόκςκ 5 (1200 mg) Γκήιηθεξ με μζηεμπόνςζε ζε HRT 4 (1000 mg) Γκήιηθεξ με μζηεμπόνςζε πςνίξ HRT 5-6 ( mg) Ε μέγηζηε εμενήζηα ακεθηή πνόζιερε (UL) αζβεζηίμο γηα ειηθίεξ από 1+ πνόκςκ είκαη ηα 2500 mg Ca Θάλεια Αβραάμ, Κλ. Διαιτολόγος

27 Αζβέζηημ θαη Βηηαμίκε Δ 1 ιζξδύμαμξ Ca (=250 mg Ca): 150 γν. γηαμύνηη 200 ml milk ½ θι. Γάια εβαπμνέ 200 ml γάια εμπιμοηηζμέκμ με αζβέζηημ 60 g (1/2 θμκζένβα) ζανδειιάθηα 30 γν. ηονί cheddar/edam 1 1/3 θι. Πονί ηύπμο cottage cheese 130 γν. ζπακάθη/μπάμηεξ 50 γν. tofu 100 γν. θαζόιηα

28 Περιεκτικότετα τρουών σε βιταμίνε Δ Ξέγκα θαπκηζηή 100γν ΖU=27.5 μg Οανδέιεξ (θμκζένβα) 100γν IU=25 μg Ομιμμόξ θαπκηζηόξ 100γν. 900 ΖU=22.5 μg Οθμομπνί θνέζθμ 100γν. 700 IU=17.5 μg Ιπαθαιηάνμξ, ζμιομόξ 100γν IU= μg Γανίδεξ, μανίδεξ ηεγακηηέξ 100γν IU= μg Ιμονμοκέιαημ 100γν. 8,500 ΖU =212.5 μg Αογό 50γν. 30 IU=0.75 μg Γάια 100γν ΖU= μg Πονί άπαπμ 100γν 10 ΖU=0.25 μg Πονί ένταμ 29γν. 25 IU=0.63 μg Ιανγανίκε εκηζπομέκε 100γν IU=2.5-5 μg Βμύηονμ 100γν IU= μg Ιμζπανίζηεξ μπνηδόιεξ 83γρ., μμζπανίζημ ζοθώηη ςμό 100γν., Ημηόπμοιμ ρεηό 100γν IU = μg ρμιζηώμεμη ημεοήζια πξζόηηηα βιηαμίμηπ Δ 1-50 ςοόμτμ 5μg (200IU) ςοξμώμ 10μg (400IU) 71 και μεγαλύηεοξι 15μg Θάλεια (600IU) Αβραάμ, Κλ. Διαιτολόγος

29 ΩΜΑΣΙΚΗ ΑΚΗΗ Πα πημ πμιιά άημμα πμο οπμθένμοκ με ηα δηάθμνα είδε νεομαημπάζεηαξ δεκ γομκάδμκηαη γηαηί ακεζοπμύκ όηη ή άζθεζε ζα ημοξ αολήζεη ημκ πόκμ πμο ήδε κηώζμοκ, θαζώξ επίζεξ δεκ είκαη ζίγμονμη γηα ημ είδξπ ηηπ άζκηζηπ πμο πνέπεη κα αθμιμοζήζμοκ. νεηάδεηαη ε βμήζεηα ημο εηδηθμύ π.π. θοζημζεναπεοηή ή εηδηθμύ γομκαζηή Ε ζςμαηηθή άζθεζε μπμνεί κα έπεη ηενάζηηα ζεηηθά απμηειέζμαηα ζηα άημμα αοηά όπςξ : καλύηεοη κιμηηικόηηηα ζηιπ αοθοώζειπ και ζηξ εύοξπ ηηπ κίμηζηπ, δρμαηόηεοξρπ μύεπ Θάλεια Αβραάμ, Κλ. Διαιτολόγος και ξζηά, καθώπ και ερενία

30 Case study 1 Γοκαίθα με ΟΓΘ, οπένβανε με ΔΙΟ 28, μόιηξ μπήθε ζε εμμεκόπαοζε, πανμοζίαζε ρειή πμιεζηενόιε θαη ηνηγιοθενίδηα. Νμηεξ δηαηνμθηθέξ μδεγίεξ ζα πνέπεη κα αθμιμοζήζεη γηα ηε μείςζε ημο ΟΒ ηεξ; Νμηεξ δηαηνμθηθέξ μδεγίεξ ζα πνέπεη κα αθμιμοζήζεη γηα κα μεηώζεη ηεκ πμιεζηενόιε θαη ηα ηνηγιοθενίδηα ηεξ;

31 Σειή πμιεζηενόιε θαη ηνηγιοθενίδηα Απμθύγεηε ημ θμνεζμέκμ δςηθό ιίπμξ π.π. μιόπαπα γαιαθημθμμηθά πνμσόκηα, ημ θόθθηκμ θνέαξ (βμδηκό, ανκί, εκηόζζηα, θοκήγηα, πάπηα), ηα ηεγακηηά, ηηξ θνέμεξ, ηα γιοθίζμαηα Ννμηημήζηε θμηόπμοιμ θηιέημ, θημά θμηόπμοιμο, θμοκέιη, πμηνηκό με αθαηνεμέκμ ημ μναηό ιίπμξ 1 θμνά ηεκ εβδμμάδα Ιε μέηνμ ε δηαηνμθηθή πμιεζηενόιε (αογά θαη μζηναθμεηδή) Θηπανά ράνηα 1-2 θμνέξ ηεκ εβδμμάδα Βνώμε ή δεμεηνηαθά μιηθήξ αιέζεςξ, ρςμί μι. αιέζεςξ/θνηζανέκημ/πμιύζπμνμ Όζπνηα 3 θμνέξ ηεκ εβδμμάδα 40 γν. (7) θανύδηα θαζεμενηκά θαη 30 γν. (2 θμοη. ζμύπαξ) ιηκανόζπμνμ θαζεμενηκά Γηα ηα ρειά ηνηγιοθενίδηα : πνμζμπή ζηα ιηπανά, ζημ αιθμόι, ζηα γιοθά θαη ζηεκ οπενβμιηθή ιήρε οδαηακζνάθςκ π.π. ρςμημύ, δομανηθώκ

32 Case study 2 Γοκαίθα με ΟΓΘ, με θοζημιμγηθό ΟΒ, με δοζθμηιηόηεηα, πανμοζίαζε από ηε ιήρε θμνηηδόκεξ αολεμέκε γιοθόδε ζημ αίμα. Νμηεξ δηαηνμθηθέξ μδεγίεξ ζα πνέπεη κα αθμιμοζήζεη γηα κα αολήζεη ηηξ θοηηθέξ ίκεξ ζηε δηαηνμθή ηεξ; Νςξ ζα μεηώζεη ηε ιήρε αιαηημύ ζηε δηαηνμθή ηεξ;

33 Ημνηηδόκε θαη δηαηνμθή Ακάιαηε δηαηνμθή Δηαηνμθή πιμύζηα ζε αζβέζηημ Δηαηνμθή πιμύζηα ζε θοηηθέξ ίκεξ. Δώζηε έμθαζε ζηα πνμσόκηα μι. Αιέζεςξ, ηα όζπνηα, ηε βνώμε, ηα ιαπακηθά με θάζε γεύμα Ννμζμπή ζηα πμιιά ιηπανά Ιεζμγεηαθή δηαηνμθή

34 Ακάιαηε δηαηνμθή Ε πνμηεηκόμεκε πμζόηεηα είκαη ηα 6 γν. αιάηη ηεκ εμένα (=1 θμοηαιάθη ημο γιοθμύ) Γηα αζζεκείξ με ΟΓΘ θαη κεθνίηηδα ε πνμηεηκόμεκε πμζόηεηα είκαη ηα 3 γν. αιάηη ηεκ εμένα (=1/2 θμοηαιάθη ημο γιοθμύ) με πανάιιειμ πενημνηζμό ζηε ιήρε ογνώκ ζημ maximum 1.5 L/εμένα

35 Πεγές υστικών ινών Τροφή Φστικές ίνες (γρ.) 1 μέτριο μήλο παστά σύκα 5.2 ½ υλ. μπιδέλι 4.4 ½ υλ. υασόλια 6.3 ½ υλ. υακές υέτα ψωμί ολ. αλέσεως γρ. Branflakes % πίτοσρο (30 γρ.) ελιόσποροι (1/4 υλ.) Λιναρόσπορος (1 κοστ. σούπας) Πίτοσρο βρώμες (1 κοστ. σούπας)

36 Case study 3 Γοκαίθα με ΟΓΘ, παπύζανθε με ΔΙΟ 32, πανμοζίαζε μζηεμπεκία θαη ρειή πμιεζηενόιε. Γκςνίδμκηαξ όηη πνέπεη κα απμθεύγεη ηεκ ειηαθή αθηηκμβμιία πςξ ζα θαιύρεη ηηξ δηαηνμθηθέξ ηεξ ακάγθεξ ζε Βηη. Δ; Νμηεξ άιιεξ δηαηνμθηθέξ μδεγίεξ ζα πνέπεη κα αθμιμοζήζεη;