ΠΕΡΙΛΗΦΗ ΣΧΝ ΥΑΡΑΚΣΗΡΙΣΙΚΧΝ ΣΟΤ ΠΡΟΨΟΝΣΟ

Transcript

1 ΠΕΡΙΛΗΦΗ ΣΧΝ ΥΑΡΑΚΣΗΡΙΣΙΚΧΝ ΣΟΤ ΠΡΟΨΟΝΣΟ 1. ΟΝΟΜΑΙΑ ΣΟΤ ΦΑΡΜΑΚΕΤΣΙΚΟΤ ΠΡΟΨΟΝΣΟ Bactrimel (400+80) mg/5 ml amp, ππθλφ δηάιπκα γηα παξαζθεπή δηαιχκαηνο πξνο έγρπζε Bactrimel ( ) mg, δηζθία Bactrimel (400+80) mg/5 ml, ζηξφπη (FORTE) 2. ΠΟΙΟΣΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΟΣΙΚΗ ΤΝΘΕΗ Ππθλό δηάιπκα γηα παξαζθεπή δηαιύκαηνο πξνο έγρπζε Κάζε θχζηγγα ησλ 5 ml πεξηέρεη 400 mg ζνπιθακεζνμαδφιε θαη 80 mg ηξηκεζνπξίκε. Δηζθία Κάζε δηζθίν πεξηέρεη 800 mg ζνπιθακεζνμαδφιε θαη 160 mg ηξηκεζνπξίκε. Σηξόπη 5 ml ζηξφπη πεξηέρνπλ 400 mg ζνπιθακεζνμαδφιε θαη 80 mg ηξηκεζνπξίκε. Γξαζηηθέο νπζίεο - Sulfamethoxazole/νπιθακεζνμαδφιε: C 10 H 11 N 3 O 3 S / N-(5-methyl-3-isoxazolyl) sulfanilamide - Trimethoprim/Σξηκεζνπξίκε: C 14 H 18 N 4 O 3 / 2,4-diamino-5- (3,4,5- Trimethoxybenzyl) - pyrimidine Γηα ηνλ πιήξε θαηάινγν ησλ εθδφρσλ, βι. παξάγξαθν ΦΑΡΜΑΚΟΣΕΥΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ Ππθλφ δηάιπκα γηα παξαζθεπή δηαιχκαηνο πξνο έγρπζε Γηζθία ηξφπη 4. ΚΛΙΝΙΚΕ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕ 4.1 Θεξαπεπηηθέο ελδείμεηο Σν θάξκαθν πξέπεη λα ρξεζηκνπνηείηαη κφλν φηαλ, θαηά ηελ θξίζε ηνπ ηαηξνχ, ηα νθέιε ηεο ζεξαπείαο είλαη πεξηζζφηεξα απφ ηνπο πηζαλνχο θηλδχλνπο. Η in vitro επαηζζεζία ησλ βαθηεξηδίσλ ζηα αληηβηνηηθά δηαθέξεη γεσγξαθηθά θαη ρξνληθά. Η επηθξαηνχζα ζηελ πεξηνρή θαηάζηαζε, φζνλ αθνξά ηελ αλζεθηηθφηεηα, πξέπεη λα ιακβάλεηαη ππφςε φηαλ γίλεηαη επηινγή αληηκηθξνβηαθήο ζεξαπείαο. Γηα ηηο απφ ηνπ ζηφκαηνο κνξθέο νη ζεξαπεπηηθέο ελδείμεηο είλαη νη εμήο: α) Γηα ηε ζεξαπεία ηεο απνδεδεηγκέλεο πλεπκνλίαο απφ Pneumocystis jiroveci (PJP) (πξψελ Pneumocystis carinii) θαη γηα πξνθχιαμε απφ PJP ζε αλνζνθαηεζηαικέλνπο αζζελείο, εθφζνλ ζεσξείηαη φηη βξίζθνληαη ζε απμεκέλν θίλδπλν λα αλαπηχμνπλ πλεπκνλία απφ P. jiroveci. β) Γηα ηε ζεξαπεία νπξνινηκψμεσλ πνπ νθείινληαη ζε επαίζζεηα είδε ησλ πην θάησ κηθξννξγαληζκψλ: E. coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Morganella morganii, Proteus mirabilis, P. vulgaris. πληζηάηαη ηα πξψηα επεηζφδηα αλεπίπιεθησλ νπξνινηκψμεσλ λα ζεξαπεχνληαη κε έλα δξαζηηθφ αληηκηθξνβηαθφ παξάγνληα θαη φρη κε ζπλδπαζκφ. γ) Ομεία κέζε σηίηηδα ζε παηδηά, πνπ νθείιεηαη ζε επαίζζεηα είδε Streptococcus pneumoniae ή Haemophilus Influenzae (σο θάξκαθν δέπηεξεο ή ηξίηεο επηινγήο), εθφζνλ θαηά ηελ θξίζε ηνπ γηαηξνχ ην θάξκαθν παξέρεη ζπγθεθξηκέλα πιενλεθηήκαηα ζε ζχγθξηζε κε άιινπο αληηκηθξνβηαθνχο παξάγνληεο. Σα κέρξη ζήκεξα δεδνκέλα πνπ αθνξνχλ ηελ αζθάιεηα επαλεηιεκκέλσλ ρνξεγήζεσλ ηνπ θαξκάθνπ ζε παηδηά θάησ ησλ δχν εηψλ είλαη 1

2 πεξηνξηζκέλα. Σν θάξκαθν δελ ελδείθλπηαη γηα πξνθπιαθηηθή ή καθξά ρνξήγεζε ζε κέζε σηίηηδα ζε νπνηαδήπνηε ειηθία. δ) Ομεία παξφμπλζε ρξφληαο βξνγρίηηδαο ζε ελήιηθεο (σο θάξκαθν δεχηεξεο ή ηξίηεο επηινγήο). Σν θάξκαθν ρνξεγείηαη γηα ηε ζεξαπεία νμείαο παξφμπλζεο ρξφληαο βξνγρίηηδαο πνπ νθείιεηαη ζε επαίζζεηα είδε S. pneumoniae ή H. influenzae, εθφζνλ θαηά ηελ θξίζε ηνπ γηαηξνχ πιενλεθηεί απφ ηε ρξήζε ελφο άιινπ αληηκηθξνβηαθνχ παξάγνληα. ε) Γηάξξνηα ησλ ηαμηδησηψλ ζε ελήιηθεο, πνπ νθείιεηαη ζε επαίζζεηα είδε εληεξνηνμηλνγφλνπ E.coli. ζη) Δληεξίηηδα απφ Shigella flexneri ή S. sonnei θαη εθφζνλ ελδείθλπηαη αληηκηθξνβηαθή ζεξαπεία. δ) Ννθαξδίαζε (ζεξαπεία θαη πξφιεςε). ε) Σνμνπιάζκσζε. ζ) Βξνπθέιισζε (ζεξαπεία δεχηεξεο γξακκήο) φηαλ ρξεζηκνπνηείηαη ζε ζπλδπαζκφ κε γεληακηθίλε ή ξηθακπηθίλε. η) Μειηνείδσζε, φηαλ ρξεζηκνπνηείηαη ζε ζπλδπαζκφ κε θεθηαδηδίκε ή θεθνπεξαδφλε/ζνπικπαθηάκε. Γηα ηε κνξθή ππθλνχ δηαιχκαηνο γηα παξαζθεπή δηαιχκαηνο πξνο έγρπζε, νη ζεξαπεπηηθέο ελδείμεηο είλαη νη εμήο: α) Πλεπκνλία απφ Pneumocystis jiroveci ζε παηδηά θαη ελήιηθεο. β) Δληεξίηηδα απφ Shigella flexneri ή S. sonnei ζε παηδηά θαη ελήιηθεο. γ) Δπηπιεγκέλεο νπξνινηκψμεηο κε βαξηά πνξεία, πνπ νθείινληαη ζε επαίζζεηνπο κηθξννξγαληζκνχο φπσο: E. coli, είδε Klebsiella spp, Enterobacter spp, Morganella morganii, Proteus spp., κφλνλ φηαλ ε απφ ηνπ ζηφκαηνο ρνξήγεζε δελ είλαη εθηθηή θαη εθφζνλ ν απνκνλσζείο κηθξννξγαληζκφο δελ είλαη επαίζζεηνο ζε άιιν αληηκηθξνβηαθφ θάξκαθν, δξαζηηθφ ζηηο ινηκψμεηο ηνπ νπξνπνηεηηθνχ ζπζηήκαηνο. 4.2 Δνζνινγία θαη ηξόπνο ρνξήγεζεο Απφ ηνπ ζηφκαηνο ρνξήγεζε Καζηεξσκέλε δνζνινγία γηα ελήιηθεο θαη παηδηά άλσ ησλ 12 εηψλ Γηζθία ηξφπη (ml) Πξσί Βξάδπ Πξσί Βξάδπ Kαζηεξσκέλε δνζνινγία Διάρηζηε δνζνινγία θαη δνζνινγία γηα καθξνρξφληα ζεξαπεία (πεξηζζφηεξν απφ 14 εκέξεο) 1/2 1/2 5 5 Yςειή δνζνινγία (γηα ηδηαίηεξα ζνβαξά πεξηζηαηηθά) 1 1 / / Δηάξθεηα ζεξαπείαο ε νμείεο ινηκψμεηο, ην Bactrimel πξέπεη λα ρνξεγείηαη γηα ηνπιάρηζηνλ 5 εκέξεο ή έσο φηνπ ν αζζελήο παξακείλεη ειεχζεξνο ζπκπησκάησλ γηα ηνπιάρηζηνλ 2 εκέξεο. Δάλ ε θιηληθή βειηίσζε δελ είλαη εκθαλήο έπεηηα απφ ζεξαπεία επηά εκεξψλ ν αζζελήο πξέπεη λα επαλεμεηαζζεί. Ομείεο κε επηπιεγκέλεο ινηκώμεηο ηνπ θαηώηεξνπ νπξνπνηεηηθνύ ζπζηήκαηνο ε γπλαίθεο κε νμεία ινίκσμε ηνπ θαηψηεξνπ νπξνπνηεηηθνχ ρσξίο επηπινθέο, αλ θαη ζε παιαηφηεξεο 2

3 κειέηεο ε κνλνήκεξε ζεξαπεία ήηαλ απνηειεζκαηηθή, ζήκεξα ζπληζηάηαη ε ρνξήγεζε βξαρπρξφληαο ζεξαπείαο δηάξθεηαο ηνπιάρηζηνλ 3 εκεξψλ. Αζζελείο ζε αηκνδηύιπζε Έπεηηα απφ ρνξήγεζε ηεο ζπληζηψκελεο δφζεο εθφδνπ, πξέπεη λα αθνινπζνχλ δφζεηο ζην κηζφ ή ζην έλα ηξίην ηεο αξρηθήο δφζεο, ρνξεγνχκελεο θάζε ψξεο. Πλεπκνλία από Pneumocystis jiroveci Θεξαπεία Η ζπληζηψκελε δνζνινγία είλαη έσο mg ηξηκεζνπξίκεο θαη mg ζνπιθακεζνμαδφιεο, αλά θηιφ βάξνπο θαη αλά εκέξα, ρνξεγνχκελεο ζε ίζεο δηεξεκέλεο δφζεηο θάζε 6 ή 8 ψξεο γηα 21 εκέξεο. ε πεξίπησζε έλαξμεο ζεξαπείαο ελδνθιεβίσο ε ρνξήγεζε πξέπεη λα κεηαηξαπεί απφ ελδνθιέβηα ζε ρνξήγεζε απφ ηνπ ζηφκαηνο φζν ην δπλαηφλ ζπληνκφηεξα. ηνλ παξαθάησ πίλαθα παξέρνληαη νδεγίεο γηα ηελ αλψηαηε δνζνινγία ζχκθσλα κε ην ζσκαηηθφ βάξνο ησλ αζζελψλ πνπ πάζρνπλ απφ πλεπκνλία απφ Pneumocystis jiroveci. Βάξνο ψκαηνο Γφζε-Κάζε 6 ψξεο kg ηξφπη (ml) Γηζθία ml ,5 ml ml 1 1 / ml ml 2 1 / 2 Πξνθχιαμε Η ζπληζηψκελε δφζε πξνθχιαμεο γηα αζζελείο κε πλεπκνλία απφ Pneumocystis jiroveci είλαη γηα ηνπο ελήιηθεο θαη εθήβνπο 1 δηζθίν Bactrimel ηελ εκέξα. Δλαιιαθηηθά πξνηείλεηαη 1 δηζθίν ηξεηο θνξέο ηελ εβδνκάδα. Σν ηδαληθφ δνζνινγηθφ ζρήκα γηα ηελ πξνθχιαμε δελ έρεη θαζηεξσζεί. Βιέπε παξάγξαθν Δηδηθέο νδεγίεο γηα ηε δνζνινγία ζε παηδηά. Αζζελείο κε λνθαξδίαζε Η ζπληζηψκελε εκεξήζηα δφζε ζε αζζελείο κε λνθαξδίαζε είλαη 3-4 δηζθία γηα ηνπιάρηζηνλ 3 κήλεο. Η δφζε πξέπεη λα πξνζαξκφδεηαη αλάινγα κε ηελ ειηθία ηνπ αζζελή, ην ζσκαηηθφ βάξνο, ηε λεθξηθή ιεηηνπξγία θαη ηε ζνβαξφηεηα ηεο λφζνπ. Έρεη αλαθεξζεί δηάξθεηα ζεξαπείαο 18 κελψλ. Τνμνπιάζκσζε Γελ ππάξρεη νκνθσλία γηα ηελ θαηάιιειε ζεξαπεπηηθή δφζε. Γηα πξνθχιαμε ζπληζηάηαη ε δφζε πνπ έρεη θαζνξηζηεί γηα πξνθχιαμε απφ πλεπκνλία απφ Pneumocystis jiroveci. Βροσκέλλωζη: πληζηάηαη ζηελ αξρή λα ρξεζηκνπνηείηαη πςειφηεξε απφ ηελ θαλνληθή δνζνινγία. Η ζεξαπεία (πάληα ζε ζπλδπαζκφ κε άιιν ή άιια αληηβηνηηθά κε αληηβξνπθειιηθή δξάζε) πξέπεη λα ζπλερίδεηαη γηα ηνπιάρηζηνλ 6 εβδνκάδεο. Σν Bactrimel πξέπεη λα ρνξεγείηαη ζε ζπλδπαζκφ κε γεληακηθίλε (ζηα παηδηά) ή κε ξηθακπηθίλε (ζηελ εγθπκνζχλε βιέπε επίζεο 4.6, Κχεζε θαη γαινπρία). Μειηνείδσζε: 8mg/kg/εκέξα ηξηκεζνπξίκεο θαη 40 mg/kg/εκέξα ζνπιθακεζνμαδφιεο ζε δηεξεκέλεο δφζεηο, 3 ή 4 θνξέο ηελ εκέξα γηα 6 κήλεο, ρνξεγνχκελα ζε ζπλδπαζκφ κε θεθηαδηδίκε ή θεθνπεξαδφλε/ζνπικπαθηάκε. Αλ ρνξεγείηαη ελέζηκε κνξθή ε ζεξαπεία πξέπεη λα αιιάδεη ζε απφ ηνπ ζηφκαηνο φζν ην δπλαηφλ ζπληνκφηεξα θαη λα ζπλερίδεηαη γηα ζπλνιηθά 6 κήλεο. 3

4 Τρόπος τορήγηζης Σα δηζθία θαη ην ζηξφπη είλαη πξνηηκφηεξν λα ιακβάλνληαη ηαπηφρξνλα κε ηε ιήςε πνζφηεηαο θαγεηνχ ή κε αξθεηή πνζφηεηα πγξνχ γηα λα ειαρηζηνπνηεζεί ε πηζαλφηεηα γαζηξεληεξηθψλ δηαηαξαρψλ. Ελδνθιέβηα έγρπζε Η παξεληεξηθή ρνξήγεζε ηνπ Bactrimel ελδείθλπηαη ζηηο πεξηπηψζεηο εθείλεο πνπ ε απφ ηνπ ζηφκαηνο δνζνινγία δελ είλαη εθηθηή. Καζηεξσκέλε δνζνινγία Δάλ ε απφ ηνπ ζηφκαηνο ρνξήγεζε δελ είλαη δπλαηή ή αληελδείθλπηαη, ηφηε κπνξεί λα ρξεζηκνπνηεζεί κφλν ε θχζηγγα κε ην ππθλφ δηάιπκα γηα παξαζθεπή δηαιχκαηνο πξνο έγρπζε αθνχ πξνεγεζεί ε αξαίσζή ηνπ κε ην θαηάιιειν δηάιπκα έγρπζεο. Η θαζηεξσκέλε δνζνινγία γηα ελήιηθεο θαη παηδηά άλσ ησλ 12 εηψλ είλαη: 2 θχζηγγεο ησλ 5 ml 2 θνξέο εκεξεζίσο (10 ml b.i.d.) κεηά ηελ θαηάιιειε αξαίσζε. Τςειή δνζνινγία (ζε ηδηαίηεξα ζνβαξά πεξηζηαηηθά): 3 θχζηγγεο ησλ 5 ml 2 θνξέο εκεξεζίσο (15 ml b.i.d.), Παηδηά κέρξη 12 εηψλ: Βι. παξάγξαθν Δηδηθέο νδεγίεο γηα ηε δνζνιoγία ζε παηδηά. Δηάξθεηα ζεξαπείαο Χο γεληθφο θαλφλαο, ε κνξθή Bactrimel γηα παξεληεξηθή ρνξήγεζε πξέπεη λα ρνξεγείηαη κφλν φηαλ ε απφ ηνπ ζηφκαηνο ζεξαπεία δελ είλαη εθηθηή. Η θαζηεξσκέλε δνζνινγία λα κε ρνξεγείηαη γηα πεξηζζφηεξν απφ 5 ζπλερφκελεο εκέξεο θαη ε πςειή δνζνινγία λα κε ρνξεγείηαη γηα πεξηζζφηεξν απφ 3 ζπλερφκελεο εκέξεο. Τρόπος τορήγηζης Η ρνξήγεζε ηνπ ελεζίκνπ δηαιχκαηνο πξνο έγρπζε λα γίλεηαη απνθιεηζηηθά ελδνθιέβηα θαη κφλν κεηά απφ αξαίσζε. Η αξαίσζε πξέπεη λα γίλεηαη ακέζσο πξηλ απφ ηε ρνξήγεζε. Μεηά ηελ πξνζζήθε ηνπ θαξκάθνπ ζην δηάιπκα έγρπζεο αλαθηλήζηε θαιά. Δάλ εκθαληζζεί ζνιεξφηεηα ή θξπζηάιισζε νπνηαδήπνηε ζηηγκή πξηλ ή θαηά ηελ έγρπζε ην κίγκα πξέπεη λα απνξξηθζεί. πληζηάηαη ην θάξκαθν λα αξαηψλεηαη σο εμήο: 1 θχζηγγα (5 ml) ζε 125 ml δηαιχκαηνο έγρπζεο 2 θχγηγγεο (10 ml) ζε 250 ml δηαιχκαηνο έγρπζεο 3 θχζηγγεο (15 ml) ζε 500 ml δηαιχκαηνο έγρπζεο Σν θάξκαθν είλαη γλσζηφ φηη είλαη ζπκβαηφ κε ηα αθφινπζα δηαιχκαηα: Glucose I.V. Infusion BP (5% W/V & 10% W/V) Sodium chloride I.V. infusion BP (0,9% W/V) Sodium chloride (0,18% W/V) & Glucose (4% W/V) I.V. infusion BP Dextran 70 injection BP (6% W/V) ζε Glucose (5% W/V) ή θπζηνινγηθφ νξφ Dextran 40 injection BP (10% W/V) ζε Glucose (5% W/V) ή θπζηνινγηθφ νξφ Ringer s solution for injection Κακία άιιε νπζία δελ πξέπεη λα αλακηγλχεηαη κε ην δηάιπκα έγρπζεο. Η δηάξθεηα ηεο έγρπζεο δελ πξέπεη λα ππεξβαίλεη ηηο 1,5 ψξεο, αιιά απηφ πξέπεη λα ξπζκίδεηαη αλάινγα κε ηηο αλάγθεο ζε πγξά ηνπ αζζελνχο. Η ζπλήζεο δηάξθεηα είλαη ιεπηά. Όηαλ ππάξρεη πεξηνξηζκφο ζηε ιήςε πγξψλ ην θάξκαθν κπνξεί λα ρνξεγεζεί ζε πςειφηεξε ζπγθέληξσζε, δει. 5 ml λα αξαηψλνληαη κε 75 ml δηαιχκαηνο γιπθφδεο 5% W/V ζε λεξφ. Σν δηάιπκα πνπ πξνθχπηεη πξέπεη λα θαίλεηαη θαζαξφ κε γπκλφ νθζαικφ. Σν δηάιπκα πνπ δελ έρεη ρξεζηκνπνηεζεί πξέπεη λα απνξξίπηεηαη. 4

5 Πλεπκνλία από Pneumocystis jiroveci Η ζπληζηψκελε δνζνινγία είλαη mg ηξηκεζνπξίκεο θαη mg ζνπιθακεζνμαδφιεο, αλά θηιφ βάξνπο θαη αλά εκέξα, ρνξεγνχκελα ζε ίζεο δηεξεκέλεο δφζεηο θάζε 6 ψξεο γηα 21 εκέξεο. ε πεξίπησζε έλαξμεο ζεξαπείαο ελδνθιεβίσο ε ρνξήγεζε πξέπεη λα κεηαηξαπεί απφ ελδνθιέβηα ζε ρνξήγεζε απφ ηνπ ζηφκαηνο φζν ην δπλαηφλ ζπληνκφηεξα. Η ζπλνιηθή δηάξθεηα ηεο ζεξαπείαο λα είλαη 3 εβδνκάδεο. Ο ζθνπφο είλαη λα επηηεπρζνχλ κέγηζηα επίπεδα ηξηκεζνπξίκεο ζην πιάζκα ή ζηνλ νξφ 5 κg/ml ή κεγαιχηεξα ζε αζζελείο πνπ ιακβάλνπλ κίαο ψξαο ελδνθιέβηα έγρπζε ηνπ θαξκάθνπ (βιέπε Αλεπηζχκεηεο ελέξγεηεο). Αζζελείο κε λνθαξδίαζε Η ζπληζηψκελε εκεξήζηα δφζε ζε αζζελείο κε λνθαξδίαζε είλαη mg ηξηκεζνπξίκεο θαη mg ζνπιθακεζνμαδφιεο γηα ηνπιάρηζηνλ 3 κήλεο. Η δφζε πξέπεη λα πξνζαξκφδεηαη ζηελ ειηθία ηνπ αζζελή, ην ζσκαηηθφ βάξνο, ηε λεθξηθή ιεηηνπξγία θαη ηε ζνβαξφηεηα ηεο λφζνπ. Έρεη αλαθεξζεί δηάξθεηα ζεξαπείαο 18 κελψλ Ειδικές οδηγίες δοζολογίας ζε παιδιά Παηδηά ειηθίαο 12 εηώλ θαη θάησ Από ηνπ ζηόκαηνο ρνξήγεζε Καζηεξσκέλε δνζνινγία Ηιηθία ηξόπη θάζε 12 ώξεο 6 εβδνκάδσλ- 5 κελψλ 1,25 ml 6 κελψλ 5 εηψλ 2,5 ml 6 εηψλ - 12 εηψλ 5 ml Η δνζνινγία απηή αληηζηνηρεί πεξίπνπ ζε 6 mg ηξηκεζνπξίκεο θαη 30 mg ζνπιθακεζνμαδφιεο αλά ρηιηφγξακκν ζσκαηηθνχ βάξνπο θάζε 24 ψξεο. Πλεπκνλία από Pneumocystis jiroveci ( ζεξαπεία πξνθύιαμεο) Γηα ηα παηδηά ε ζπληζηψκελε δνζνινγία είλαη 150mg/m 2 /εκέξα ηξηκεζνπξίκεο θαη 750mg/m 2 /εκέξα ζνπιθακεζνμαδφιεο, ρνξεγνχκελα απφ ηνπ ζηφκαηνο ζε ίζεο δηεξεκέλεο δφζεηο δχν θνξέο ηελ εκέξα, γηα 3 ζπλερφκελεο εκέξεο αλά εβδνκάδα. Η ζπλνιηθή εκεξήζηα δφζε δελ πξέπεη λα ππεξβαίλεη ηα 320mg ηξηκεζνπξίκεο θαη 1600mg ζνπιθακεζνμαδφιεο. ηνλ παξαθάησ πίλαθα παξέρνληαη νδεγίεο γηα ηε δηαηήξεζε ηεο ζπληζηψκελεο δφζεο αλάινγα κε ην εκβαδφ ηνπ ζψκαηνο γηα παηδηά γηα ηελ πξνθχιαμε απφ πλεπκνλία απφ Pneumocystis jiroveci. Καηεπζπληήξηεο νδεγίεο γηα ηε δηαηήξεζε ηεο ζπληζηψκελεο δφζεο ζε παηδηά γηα ηε ζεξαπεία πξνθχιαμεο απφ ηελ πλεπκνλία απφ Pneumocystis jiroveci. Εκβαδό ζώκαηνο 5 Δόζε θάζε 12 ώξεο (m 2 ) ηξόπη Δηζθία 0,26 1,25 ml 0,53 2,5ml 1,06 5ml Δλδνθιέβηα έγρπζε Καζηεξσκέλε δνζνινγία γηα παηδηά κέρξη 12 εηψλ: H κέζε εκεξήζηα δφζε είλαη 2 ml/5kg βάξνπο ζψκαηνο ηελ εκέξα, δηεξεκέλα ζε 2 ίζεο δφζεηο. 1 / 4 1 / 2

6 Η ζπληζηψκελε βαζηθή δνζνινγία ζε παηδηά είλαη 6 mg ηξηκεζνπξίκεο θαη 30 mg ζνπιθακεζνμαδφιεο αλά kg βάξνπο ζψκαηνο ηελ εκέξα. Μεησκέλε λεθξηθή ιεηηνπξγία Σν ζπληζηψκελν δνζνινγηθφ ζρήκα γηα αζζελείο κε κεησκέλε λεθξηθή ιεηηνπξγία παξαηίζεηαη ζηνλ πίλαθα παξαθάησ: πληζηώκελε δνζνινγία γηα αζζελείο κε κεησκέλε λεθξηθή ιεηηνπξγία Κάζαξζε θξεαηηλίλεο (ml/min) Πξνηεηλόκελε Δνζνινγία >30 Καζηεξσκέλε Γνζνινγία Σν κηζφ ηεο θαζηεξσκέλεο Γνζνινγίαο <15 Γελ ζπληζηάηαη Μεηξήζεηο ηεο ζπγθέληξσζεο ζην πιάζκα ηεο ζνπιθακεζνμαδφιεο ζε δηαζηήκαηα 2-3 εκεξψλ πξέπεη λα γίλνληαη ζε δείγκαηα πνπ ιακβάλνληαη 12 ψξεο κεηά ηε ρνξήγεζε ηνπ θαξκάθνπ. Δάλ ε ζπγθέληξσζε ηεο ζπλνιηθήο ζνπιθακεζνμαδφιεο ππεξβαίλεη ηα 150 κg/ml, ηφηε ε ζεξαπεία πξέπεη λα δηαθφπηεηαη κέρξη νη ζπγθεληξψζεηο λα πέζνπλ θάησ απφ 120 κg/ml. Ηιηθησκέλνη αζζελείο Οη ειηθησκέλνη αζζελείο κε θπζηνινγηθή λεθξηθή ιεηηνπξγία πξέπεη λα ιακβάλνπλ ηε ζπλήζε δνζνινγία ελειίθσλ. Βιέπε επίζεο παξάγξαθν 4.4 Δηδηθέο πξνεηδνπνηήζεηο θαη πξνθπιάμεηο θαηά ηε ρξήζε 4.3 Αληελδείμεηο Σν θάξκαθν δελ πξέπεη λα δίλεηαη ζε αζζελείο κε ηζηνξηθφ ππεξεπαηζζεζίαο ζηηο ζνπιθνλακίδεο, ηξηκεζνπξίκε ή θν-ηξηκνμαδφιε θαη ζε αζζελείο κε επηβεβαησκέλε κεγαινβιαζηηθή αλαηκία πνπ νθείιεηαη ζε αλεπάξθεηα θπιιηθνχ νμένο. ε αζζελείο κε ζνβαξέο αηκαηνινγηθέο βιάβεο ην θάξκαθν λα ρνξεγείηαη κφλν θάησ απφ ζηελή παξαθνινχζεζε (βιέπε Αλεπηζχκεηεο ελέξγεηεο). Η ηξηκεζνπξίκε/ζνπιθακεζνμαδφιε έρεη ρνξεγεζεί ζε αζζελείο πνπ ειάκβαλαλ θπηηαξνηνμηθή ζεξαπεία κε κηθξή ή θακία επηπιένλ επίδξαζε ζην κπειφ ησλ νζηψλ ή ζην πεξηθεξηθφ αίκα. Γελ πξέπεη λα ρνξεγείηαη ζε αζζελείο κε ζνβαξή βιάβε ηνπ επαηηθνχ παξεγρχκαηνο θαη ζε αζζελείο κε ζνβαξή λεθξηθή αλεπάξθεηα. Σν θάξκαθν δελ πξέπεη λα ρνξεγείηαη ζε πξφσξα ή ηειεηφκελα λενγλά, ειηθίαο κηθξφηεξεο ησλ 2 κελψλ. Δπίζεο αληελδείθλπηαη θαηά ηελ πεξίνδν ηνπ ηξίηνπ ηξηκήλνπ ηεο θπήζεσο θαη θαηά ηε δηάξθεηα ηεο γαινπρίαο. Σν θάξκαθν δελ πξέπεη λα ρνξεγείηαη ζε ζπλδπαζκφ κε ληνθεηηιίδε (βιέπε παξάγξαθν 4.5 Αιιειεπηδξάζεηο κε άιια θάξκαθα θαη άιιεο κνξθέο αιιειεπίδξαζεο). 4.4 Εηδηθέο πξνεηδνπνηήζεηο θαη πξνθπιάμεηο θαηά ηε ρξήζε Τπάξρεη απμεκέλνο θίλδπλνο ζνβαξψλ αλεπηζπκήησλ ελεξγεηψλ ζε ειηθησκέλνπο αζζελείο ή φηαλ ζπλππάξρνπλ πεξηπιεγκέλεο θαηαζηάζεηο, π.ρ. λεθξηθή ή επαηηθή δπζιεηηνπξγία, ή ηαπηφρξνλε ρξήζε άιισλ θαξκάθσλ (ζε απηή ηελ πεξίπησζε ν θίλδπλνο ζρεηίδεηαη κε ηελ δφζε θαη ηε δηάξθεηα ζεξαπείαο). Έρνπλ αλαθεξζεί ζάλαηνη απφ ηε ρνξήγεζε ζνπιθνλακηδψλ πνπ αλ θαη ζπάληνη νθείινληαη ζε ζνβαξέο αληηδξάζεηο ζπκπεξηιακβαλνκέλσλ ηνπ ζπλδξφκνπ Stevens-Johnson (κείδνλ εμηδξσκαηηθφ πνιχκνξθν εξχζεκα), ηνπ ζπλδξφκνπ Lyell (ηνμηθή επηδεξκηθή λεθξφιπζε), θεξαπλνβφινπ επαηνθπηηαξηθήο λέθξσζεο, αθνθθηνθπηηαξαηκίαο, απιαζηηθήο αλαηκίαο θαη άιισλ αηκαηνινγηθψλ δηαηαξαρψλ θαζψο θαη αληηδξάζεσλ ππεξεπαηζζεζίαο απφ ην αλαπλεπζηηθφ ζχζηεκα. Σν θάξκαθν πξέπεη λα δηαθφπηεηαη ακέζσο κφιηο παξνπζηαζηεί δεξκαηηθφ εμάλζεκα ή νπνηνδήπνηε ζχκπησκα ή ζεκείν πνπ λα δειψλεη αλεπηζχκεηε ελέξγεηα. 6

7 εκεηψλεηαη φηη θιηληθά ζεκεία φπσο: εμάλζεκα, ππξεηφο, αξζξαιγίεο, βήραο, δχζπλνηα, σρξφηεηα, πνξθχξα ή ίθηεξνο κπνξεί λα ζεσξεζνχλ πξψηκεο ελδείμεηο ζνβαξψλ αληηδξάζεσλ. Ο βήραο, ε δχζπλνηα θαη ηα πλεπκνληθά δηεζήκαηα κπνξεί λα είλαη έλδεημε ππεξεπαηζζεζίαο ηνπ αλαπλεπζηηθνχ ζπζηήκαηνο ζηηο ζνπιθνλακίδεο. ε ζπάληεο πεξηπηψζεηο κηα δεξκαηηθή αληίδξαζε κπνξεί λα εμειηρζεί κε βαξηά θιηληθή εηθφλα φπσο εθείλε ηνπ ζπλδξφκνπ Stevens-Johnson, ηνμηθήο επηδεξκηθήο λεθξφιπζεο, επαηηθήο λέθξσζεο, ή βαξηάο αηκαηνινγηθήο δπζθξαζίαο. Γηα λα ειαρηζηνπνηεζνχλ νη θίλδπλνη απφ ηηο αλεπηζχκεηεο ελέξγεηεο, ε ζεξαπεία πξέπεη λα δηαξθεί ην ζπληνκφηεξν δπλαηφ ρξνληθφ δηάζηεκα, εηδηθά ζε ειηθησκέλνπο αζζελείο. Σν θάξκαθν πξέπεη λα δίδεηαη κε πξνζνρή ζε αζζελείο κε επεξεαζκέλε λεθξηθή θαη επαηηθή ιεηηνπξγία, ζ εθείλνπο κε πηζαλή έιιεηςε θπιιηθνχ (π.ρ. ειηθησκέλνπο, θαηαρξαζηέο αηζαλφιεο, ιακβάλνληεο αληηεπηιεπηηθά, πάζρνληεο απφ ζχλδξνκν δπζαπνξξφθεζεο, θαθψο δηαηξεθφκελνπο) θαη ζε εθείλνπο κε ζνβαξέο αιιεξγίεο θαη βξνγρηθφ άζζκα. ε άηνκα κε έιιεηςε G-6-PD κπνξεί λα πξνθαιέζεη αηκφιπζε. Η αληίδξαζε απηή ζπρλά είλαη δνζνεμαξηψκελε. Δμαηηίαο ηνπ θηλδχλνπ απηνχ ην Bactrimel πξέπεη λα ρνξεγείηαη κφλν φηαλ είλαη απνιχησο απαξαίηεην θαη κφλν ζε ρακειέο δφζεηο. Έρνπλ αλαθεξζεί πεξηπηψζεηο παλθπηηαξνπελίαο ζε αζζελείο πνπ ιακβάλνπλ ηνλ ζπλδπαζκφ ηξηκεζνπξίκεο θαη κεζνηξεμάηεο (βι. παξάγξαθν 4.5 Αιιειεπηδξάζεηο κε άιια θαξκαθεπηηθά πξντφληα θαη άιιεο κνξθέο αιιειεπίδξαζεο ). Καηάιιειε ιήςε πγξψλ πξέπεη λα δηαηεξείηαη ζπλερψο ψζηε λα ππάξρεη επαξθήο δηνχξεζε. Δλδείμεηο θξπζηαιινπξίαο in vivo είλαη ζπάληεο, αλ θαη θξχζηαιινη ζνπιθνλακίδεο έρνπλ εκθαληζζεί ζε κε πξφζθαηα νχξα αζζελψλ. Να γίλεηαη ζπρλά εμέηαζε νχξσλ θαη εμεηάζεηο ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο ηδηαίηεξα ζε αζζελείο κε λεθξηθή αλεπάξθεηα. Όηαλ ην ελέζηκν δηάιπκα πεξηέρεη ζεηψδε άιαηα κπνξεί λα πξνθαιέζεη ζε επαίζζεηνπο αζζελείο αιιεξγηθέο αληηδξάζεηο, φπσο αλαθπιαθηηθέο αληηδξάζεηο θαη αζζκαηηθά επεηζφδηα δηαθφξνπ βαζκνχ ζνβαξφηεηαο - ήπηα κέρξη επηθίλδπλα γηα ηε δσή ηνπ αζζελνχο. Όηαλ ην θάξκαθν δίδεηαη γηα κεγάιεο ρξνληθέο πεξηφδνπο πξέπεη λα γίλνληαη ζπρλέο αηκαηνινγηθέο εμεηάζεηο, δηφηη ππάξρεη ε πηζαλφηεηα λα ζπκβνχλ αιιαγέο ζηηο αηκαηνινγηθέο παξακέηξνπο ρσξίο λα ζπλνδεχνληαη απφ ζπκπηψκαηα, ιφγσ έιιεηςεο θπιιηθνχ νμένο. Απηέο νη αιιαγέο κπνξεί λα αληηζηξαθνχλ κε ρνξήγεζε θπιιηληθνχ νμένο (5-10 mg ηελ εκέξα), ρσξίο επηπηψζεηο επί ηεο αληηβαθηεξηαθήο δξαζηηθφηεηαο. Δθηφο απφ εμαηξεηηθέο πεξηπηψζεηο, ην θάξκαθν δε ζα πξέπεη λα ρνξεγείηαη ζε αζζελείο κε ζνβαξέο αηκαηνινγηθέο δηαηαξαρέο. Σν θάξκαθν πξέπεη λα δηαθφπηεηαη φηαλ παξνπζηαζζεί κείσζε νπνηαζδήπνηε έκκνξθεο ζεηξάο ζην πεξηθεξηθφ αίκα. πκπιεξσκαηηθή ρνξήγεζε θπιιηθνχ ζηε δηαηξνθή πξέπεη λα εμεηάδεηαη γηα ηηο πεξηπηψζεηο φπνπ δίδνληαη πςειέο δφζεηο θαξκάθνπ γηα κεγάια ρξνληθά δηαζηήκαηα. Σν θάξκαθν δελ πξέπεη λα ρνξεγείηαη ζε ζηξεπηνθνθθηθή θάξπγγνακπγδαιίηηδα πνπ νθείιεηαη ζηνλ ηχπνπ-α β-αηκνιπηηθφ ζηξεπηφθνθθν, δηφηη ε εθξίδσζε ηνπ κηθξννξγαληζκνχ απφ ην ζηνκαηνθάξπγγα είλαη ιηγφηεξν απνηειεζκαηηθή απφ φηη κε ηελ πεληθηιιίλε. Η ηξηκεζνπξίκε κπνξεί λα κεηψζεη ην κεηαβνιηζκφ ηεο θαηλπιαιαλίλεο, αιιά απηφ δελ είλαη ζεκαληηθφ ζε αζζελείο πνπ πάζρνπλ απφ θαηλπιθεηνλνπξία, νη νπνίνη βξίζθνληαη ζε θαηάιιειε δίαηηα. 7

8 Υνξήγεζε ηνπ θαξκάθνπ ζε αζζελείο κε γλσζηφ ή χπνπην ηζηνξηθφ νμείαο πνξθπξίαο πξέπεη λα απνθεχγεηαη. Η ηξηκεζνπξίκε ή/θαη ζνπιθνλακίδεο (αλ θαη φρη εηδηθά ε ζνπιθακεζνμαδφιε) έρνπλ ζπλδπαζζεί κε θιηληθέο εμάξζεηο πνξθπξίαο. Όπσο θαη κε φια ηα θάξκαθα πνπ πεξηέρνπλ ζνπιθακίδεο, απαηηείηαη πξνζνρή επίζεο θαηά ηε ρνξήγεζε ζε αζζελείο κε δπζιεηηνπξγία ηνπ ζπξενεηδνχο. Αζζελείο πνπ αθεηπιηψλνπλ αξγά slow acetylators κπνξεί λα έρνπλ ηάζε γηα ηδηνζπγθξαζηαθέο αληηδξάζεηο ζηηο ζνπιθακίλεο. Ηιηθησκέλνη Τπάξρεη απμεκέλνο θίλδπλνο ζνβαξψλ αλεπηζχκεησλ ελεξγεηψλ ζηνπο ειηθησκέλνπο, ηδίσο φηαλ ππάξρνπλ θαη άιια παζνινγηθά πξνβιήκαηα φπσο δηαηαξαρέο ηεο επαηηθήο θαη λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο ή γίλεηαη ηαπηφρξνλε ρξήζε θαη άιισλ θαξκάθσλ. Οη πην ζπρλά πεξηγξαθφκελεο ζνβαξέο αληηδξάζεηο ζε ειηθησκέλνπο είλαη βαξηά δεξκαηηθά εμαλζήκαηα, θαηαζηνιή κπεινχ, κείσζε ηνπ αξηζκνχ ησλ αηκνπεηαιίσλ κε ή ρσξίο θιηληθή πνξθχξα. ε εθείλνπο πνπ ιακβάλνπλ ηαπηφρξνλα δηνπξεηηθά φπσο ζεηαδίδεο έρεη πεξηγξαθεί απμεκέλε ζπρλφηεηα ζξνκβνθπηηαξνπελίαο κε πνξθχξα. Η δφζε ζε αζζελείο κε λεθξηθή αλεπάξθεηα πξέπεη λα εμαηνκηθεχεηαη (βι. ζρεη. ιήκκα). Αζζελείο κε Pneumocystis jiroveci ηηο πςειέο δνζνινγίεο πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη γηα ηε ζεξαπεία πλεπκνλίαο απφ Pneumocystis jiroveci ζε αζζελείο κε χλδξνκν Δπίθηεηεο Αλνζναλεπάξθεηαο (AIDS), έρνπλ αλαθεξζεί εμάλζεκα, ππξεηφο, νπδεηεξνπελία, ζξνκβνθπηηαξνπελία, πςειέο ηηκέο επαηηθψλ ελδχκσλ, ππεξθαιηαηκία θαη ππνλαηξηαηκία πνπ θαζηζηνχλ αλαγθαία ηε δηαθνπή ηεο ζεξαπείαο. Αλ ππάξμνπλ ελδείμεηο θαηαζηνιήο ηνπ κπεινχ ησλ νζηψλ, ν αζζελήο πξέπεη λα ιάβεη ζπκπιήξσκα θπιιηθνχ αζβεζηίνπ (5-10 mg εκεξεζίσο). νβαξέο αληηδξάζεηο ππεξεπαηζζεζίαο έρνπλ αλαθεξζεί ζε αζζελείο κε AIDS, φηαλ ηνπο επαλαρνξεγήζεθε ηξηκεζνπξίκε/ζνπιθακεζνμαδφιε, κεξηθέο θνξέο θαη κε δηάζηεκα κεηαμχ ησλ δφζεσλ, κεξηθψλ εκεξψλ. 4.5 Αιιειεπηδξάζεηο κε άιια θαξκαθεπηηθά πξντόληα θαη άιιεο κνξθέο αιιειεπίδξαζεο ε ειηθησκέλνπο αζζελείο πνπ ιακβάλνπλ ηαπηφρξνλα δηνπξεηηθά, θπξίσο ζεηαδίδηα, θαίλεηαη φηη ππάξρεη κεγαιχηεξνο θίλδπλνο ζξνκβνθπηηαξνπελίαο θαη πνξθχξαο. Έρεη αλαθεξζεί αλάπηπμε κεγαινβιαζηηθήο αλαηκίαο ζε αζζελείο πνπ έπαηξλαλ ηαπηφρξνλα ηξηκεζνπξίκε/ζνπιθακεζνμαδφιε κε ππξηκεζακίλε, σο ζεξαπεία πξνθχιαμεο γηα ηελ εινλνζία ζε δφζεηο κεγαιχηεξεο ησλ 25 mg ηελ εβδνκάδα. Η ζπγρνξήγεζε κε δηδνβνπδίλε κπνξεί λα απμήζεη ηνλ θίλδπλν θαηαζηνιήο ηνπ κπεινχ ησλ νζηψλ. Δάλ ε ζπγρνξήγεζε είλαη απαξαίηεηε πξέπεη λα ππάξρεη ηαθηηθή παξαθνινχζεζε ηεο γεληθήο αίκαηνο. Μεηψλεη ηε λεθξηθή απέθθξηζε ηεο δηδνβνπδίλεο θαη κπνξεί λα ρξεηαζηεί κείσζε ηεο δφζεο ηεο. Η θνηξηκνμαδφιε κπνξεί λα απμήζεη ηελ αληηπεθηηθή δξάζε ηεο βαξθαξίλεο κέζσ ζηεξενεπηιεθηηθήο αλαζηνιήο ηνπ κεηαβνιηζκνχ ηεο. Η ζνπιθακεζνμαδφιε κπνξεί λα εθηνπίζεη ηε βαξθαξίλε in vitro απφ ηηο ζέζεηο ζχλδεζήο ηεο κε ηηο ιεπθσκαηίλεο ηνπ πιάζκαηνο. πληζηάηαη πξνζεθηηθφο έιεγρνο ηεο αληηπεθηηθήο ζεξαπείαο ζηε δηάξθεηα ηεο ζεξαπείαο κε ηξηκεζνπξίκε/ζνπιθακεζνμαδφιε. ε απηή ηελ πεξίπησζε, πξέπεη λα πξνζδηνξίδεηαη ζπρλά ν ρξφλνο πήμεο θαη ν ρξφλνο πξνζξνκβίλεο. Η ηξηκεζνπξίκε/ζνπιθακεζνμαδφιε επηκεθχλεη ην ρξφλν ππνδηπιαζηαζκνχ ηεο θαηλπηνΐλεο ιφγσ αλαζηνιήο ηνπ κεηαβνιηζκνχ ηεο θαηλπηνΐλεο ζην ήπαξ. Γη απηφ ν γηαηξφο πξέπεη λα αλακέλεη 8

9 απμεκέλε δξάζε απηνχ ηνπ θαξκάθνπ ζε πεξίπησζε ηαπηφρξνλεο ρνξήγεζεο. Μεηά ηε ρνξήγεζε Bactrimel ζε θαλνληθέο θιηληθέο δφζεηο, παξαηεξήζεθε αχμεζε ηνπ ρξφλνπ εκηδσήο ηεο θαηλπηνΐλεο θαηά 39% θαη κείσζε ηνπ ξπζκνχ κεηαβνιηθήο θάζαξζεο ηεο θαηλπηνΐλεο θαηά 27%. ηελ πεξίπησζε ζπγρνξήγεζεο ησλ δχν θαξκάθσλ απαηηείηαη ζηελή παξαθνινχζεζε ηνπ αζζελνχο θαη ησλ επηπέδσλ θαηλπηνΐλεο ηνπ νξνχ, γηα ηνλ εληνπηζκφ ζεκείσλ ηνμηθφηεηαο απφ θαηλπηνΐλε. Η δξαζηηθφηεηα ησλ ηξηθπθιηθψλ αληηθαηαζιηπηηθψλ κπνξεί λα κεησζεί φηαλ ζπγρνξεγνχληαη κε ην θάξκαθν. Έρεη αλαθεξζεί φηη κπνξεί λα επηηείλεη ηε δξάζε ησλ αληηδηαβεηηθψλ ηεο νκάδνο ηεο ζνπιθνλπινπξίαο. Σαπηφρξνλε ρνξήγεζε ξηθακπηθίλεο κε ηξηκεζνπξίκε/ζνπιθακεζνμαδφιε έρεη σο απνηέιεζκα ηε κείσζε ηνπ ρξφλνπ ππνδηπιαζηαζκνχ ζην πιάζκα ηεο ηξηκεζνπξίκεο κεηά ηελ πάξνδν κηαο πεξίπνπ εβδνκάδαο. Απηφ φκσο δελ ζεσξείηαη ζεκαληηθφ θιηληθά. Αλαζηξέςηκε κείσζε ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο έρεη παξαηεξεζεί ζε αζζελείο πνπ έιαβαλ ζπγρξφλσο θνηξηκνμαδφιε θαη θπθινζπνξίλε κεηά απφ κεηακφζρεπζε λεθξνχ. Απηή ε ζπλδπαζκέλε επίδξαζε νθείιεηαη πηζαλφλ ζην δξαζηηθφ ζπζηαηηθφ ηξηκεζνπξίκε. (Αλαζηξέςηκε ειάηησζε ζηελ ηηκή θάζαξζεο ηεο θξεαηηλίλεο έρεη παξαηεξεζεί ζε αζζελείο κε θπζηνινγηθή λεθξηθή ιεηηνπξγία. Απηφ πηζαλφλ νθείιεηαη ζηελ αλαζηξέςηκε αλαζηνιή ηεο ζσιελαξηαθήο απέθθξηζεο ηεο θξεαηηλίλεο). Όηαλ ε ηξηκεζνπξίκε ρνξεγείηαη ηαπηφρξνλα κε θάξκαθα πνπ επξίζθνληαη σο θαηηφληα ζε θπζηνινγηθφ ph θαη απεθθξίλνληαη κεξηθψο κε ελεξγφ λεθξηθή απέθθξηζε (π.ρ. πξνθατλακίδε, ακαληαδίλε), ππάξρεη πηζαλφηεηα αληαγσληζηηθήο αλαζηνιήο απηήο ηεο δηαδηθαζίαο, ε νπνία κπνξεί λα νδεγήζεη ζε αχμεζε ηεο ζπγθέληξσζεο ζην πιάζκα ηνπ ελφο ή θαη ησλ δχν θαξκάθσλ. Έρεη αλαθεξζεί ηνμηθφ παξαιήξεκα κεηά απφ ζχγρξνλε ιήςε ηξηκεζνπξίκεο/ζνπιθακεζνμαδφιεο θαη ακαληαδίλεο. ε αζζελείο πνπ ιακβάλνπλ ηλδνκεζαθίλε κπνξεί λα παξαηεξεζνχλ απμεκέλα επίπεδα ζνπιθακεζνμαδφιεο ζην αίκα. Σαπηφρξνλε ρνξήγεζε ηξηκεζνπξίκεο θαη δηγνμίλεο, έρεη αλαθεξζεί φηη απμάλεη ηα επίπεδα ηεο δηγνμίλεο ζην πιάζκα, ζε έλα πνζνζηφ ειηθησκέλσλ αζζελψλ. ηηο πεξηπηψζεηο απηέο ζπληζηάηαη ε παξαθνινχζεζε ησλ επηπέδσλ δηγνμίλεο ζηνλ νξφ. Σα ζνπιθνλακίδηα, φπσο ε ζνπιθακεζνμαδφιε, κπνξνχλ λα ζπλαγσληζηνχλ ηε δέζκεπζε απφ ηηο πξσηεΐλεο θαη ηε κεηαθνξά ηεο κεζνηξεμάηεο ζηα λεθξά, κε απνηέιεζκα λα απμάλεηαη ην πνζνζηφ ηεο ειεχζεξεο κεζνηξεμάηεο θαη ε ζπζηεκαηηθή έθζεζε ζηε κεζνηξεμάηε. Έρνπλ αλαθεξζεί πεξηπηψζεηο παλθπηηαξνπελίαο ζε αζζελείο πνπ έιαβαλ ηαπηφρξνλα ηξηκεζνπξίκε θαη κεζνηξεμάηε (βι. παξάγξαθν 4.4 Δηδηθέο πξνεηδνπνηήζεηο θαη πξνθπιάμεηο θαηά ηε ρξήζε ). H ηξηκεζνπξίκε έρεη ρακειή ζπγγέλεηα κε ηελ δηυδξνθπιιηθή αλαγσγάζε ησλ ζειαζηηθψλ, ε νπνία κπνξεί λα απμήζεη ηελ ηνμηθφηεηα ηεο κεζνηξεμάηεο θαη λα νδεγήζεη ζε πηζαλέο αηκαηνινγηθέο αλεπηζχκεηεο αιιειεπηδξάζεηο κε ηε κεζνηξεμάηε, ηδηαίηεξα παξνπζία θαη άιισλ παξαγφλησλ θηλδχλνπ φπσο ε κεγάιε ειηθία, ε ππναιβνπκηλαηκία, ε λεθξηθή δπζιεηηνπξγία θαη ηα κεησκέλα απνζέκαηα κπεινχ ησλ νζηψλ. Οη αλεπηζχκεηεο απηέο ελέξγεηεο κπνξεί λα παξνπζηαζηνχλ ηδηαίηεξα φηαλ ε κεζνηξεμάηε ρνξεγείηαη κε πςειά δνζνινγηθά ζρήκαηα. πληζηάηαη ε ζεξαπεία απηψλ ησλ αζζελψλ κε θπιιηθφ νμχ ή θπιιηθφ αζβέζηην ψζηε λα αληηζηαζκίδνληαη νη επηδξάζεηο ζηελ αηκνπνίεζε. Τπάξρνπλ ελδείμεηο φηη ε ηξηκεζνπξίκε κπνξεί λα αιιειεπηδξάζεη κε ηε ληνθεηηιίδε αλαζηέιινληαο ηε κεηαθνξά ηεο κέζσ ησλ λεθξψλ. Η ζπγρνξήγεζε 160 mg ηξηκεζνπξίκεο ζε ζπλδπαζκφ κε 800 mg ζνπιθακεζνμαδφιεο, κε 500 mcg ληνθεηηιίδεο δχν θνξέο εκεξεζίσο γηα ηέζζεξηο εκέξεο, είρε σο απνηέιεζκα αχμεζε ζηελ πεξηνρή θάησ απφ ηελ θακπχιε ζπγθέληξσζεο ρξφλνπ (AUC) ηεο ληνθεηηιίδεο θαηά 103% θαη αχμεζε ηεο κέγηζηεο ζπγθέληξσζεο (C max ) θαηά 93%. Η ληνθεηηιίδε κπνξεί λα πξνθαιέζεη ζνβαξέο θνηιηαθέο αξξπζκίεο ζρεηηδφκελεο κε παξαηεηακέλν δηάζηεκα QT, 9

10 ζπκπεξηιακβαλνκέλεο θνηιηαθήο ηαρπθαξδίαο δίθελ ξηπηδίνπ (torsades de pointes), νη νπνίεο είλαη άκεζα ζρεηηδφκελεο κε ηε ζπγθέληξσζε ηεο ληνθεηηιίδεο ζην πιάζκα. Η ζπγρνξήγεζε ηεο ληνθεηηιίδεο θαη ηεο ηξηκεζνπξίκεο αληελδείθλπηαη. Επίδξαζε ζηηο δηαγλσζηηθέο κεζόδνπο Η ηξηκεζνπξίκε παξεκπνδίδεη ηνλ πξνζδηνξηζκφ ηεο κεζνηξεμάηεο ηνπ νξνχ, φηαλ ε αλαγσγάζε ηνπ δηπδξνθπιιηθνχ ηνπ Lactobacillus casei, ρξεζηκνπνηείηαη ζηελ αλάιπζε. Γελ παξαηεξείηαη παξεκπφδηζε φηαλ ε κεζνηξεμάηε κεηξάηαη κε ξαδηναλνζνινγηθή κέζνδν. Η ηξηκεζνπξίκε κπνξεί λα παξεκπνδίζεη ηνλ ππνινγηζκφ ηεο θξεαηηλίλεο ηνπ νξνχ/πιάζκαηνο, φηαλ ρξεζηκνπνηείηαη ε αληίδξαζε αιθαιηθνχ άιαηνο ηνπ πηθξηθνχ νμένο. Απηφ κπνξεί λα έρεη σο απνηέιεζκα λα ππεξεθηηκεζεί θαηά 10% ε θξεαηηλίλε ηνπ νξνχ/πιάζκαηνο. 4.6 Kύεζε θαη γαινπρία Υξήζε θαηά ηελ θύεζε: Η αζθάιεηα ρνξήγεζεο ηνπ θαξκάθνπ ζε γπλαίθεο θαηά ηελ πεξίνδν ηεο θχεζεο δελ έρεη απνδεηρζεί. ε δφζεηο πνιχ κεγαιχηεξεο απφ ηηο ελδεηθλπφκελεο σο ζεξαπεπηηθέο δφζεηο γηα ηνλ άλζξσπν, ε ηξηκεζνπξίκε έρεη αλαθεξζεί φηη έρεη πξνθαιέζεη ηεξαηνγέλεζε (θπξίσο ππεξσηνζρηζηίεο) ζε επίκπεο, κε απνηειέζκαηα ηππηθά ελφο αληαγσληζηή ηνπ θπιιηθνχ νμένο. Γελ ππήξμε θακία ζεκαληηθή δπζπιαζία νθεηιφκελε ζην θάξκαθν, ζε κειέηεο ζε θνπλέιηα, αιιά ζε δφζεηο ηξηκεζνπξίκεο πεξίπνπ εμαπιάζηεο απηψλ πνπ δίδνληαη σο ζεξαπεπηηθέο δφζεηο ζηνλ άλζξσπν, παξαηεξήζεθε αχμεζε ζηνπο ζαλάηνπο ησλ λενγλψλ. Η ηξηκεζνπξίκε θαη ε ζνπιθακεζνδαδφιε κπνξεί λα παξέκβνπλ ζην κεηαβνιηζκφ ηνπ θπιιηθνχ νμένο, γη απηφ ε θνηξηκνμαδφιε δελ πξέπεη λα δίδεηαη θαηά ηε δηάξθεηα ηεο εγθπκνζχλεο, εθηφο εάλ θαηά ηε γλψκε ηνπ ηαηξνχ, ην ζεξαπεπηηθφ φθεινο γηα ηε κεηέξα ππεξβαίλεη ηνλ πηζαλφ θίλδπλν γηα ην λενγλφ. πληζηάηαη ζηηο έγθπεο γπλαίθεο πνπ ρνξεγείηαη θάξκαθν λα δίλεηαη 5-10 mg θπιιηθνχ νμένο ηελ εκέξα. Αληελδείθλπηαη πιήξσο θαηά ην ηειεπηαίν ηξίκελν ηεο θχεζεο. Υξήζε θαηά ηε δηάξθεηα ηεο γαινπρίαο: Η ηξηκεζνπξίκε θαη ε ζνπιθακεζνμαδφιε απεθθξίλνληαη ζην κεηξηθφ γάια δηα ηνχην, ε ρνξήγεζε ηνπ θαξκάθνπ ζε γπλαίθεο θαηά ηε δηάξθεηα ηεο γαινπρίαο αληελδείθλπηαη. Μπνξεί λα πξνθαιέζεη ππξεληθφ ίθηεξν. 4.7 Επηδξάζεηο ζηελ ηθαλόηεηα νδήγεζεο θαη ρεηξηζκνύ κεραλώλ Κακία γλσζηή. 4.8 Αλεπηζύκεηεο ελέξγεηεο Ο ηχπνο θαη ε ζπρλφηεηα ησλ αλεπηζχκεησλ ελεξγεηψλ κε ην θάξκαθν ζρεηίδνληαη κε ηελ ηξηκεζνπξίκε θαη ηε ζνπιθακεζνμαδφιε πνπ πεξηέρεη. ηε ζπλήζε δνζνινγία ην θάξκαθν είλαη θαιά αλεθηφ. Οη πεξηζζφηεξεο απφ ηηο αλεπηζχκεηεο ελέξγεηεο είλαη ειαθξέο θαη είλαη ζπλήζσο γαζηξεληεξηθέο δηαηαξαρέο θαη δεξκαηηθά εμαλζήκαηα. Οη παξαθάησ θαηεγνξίεο αλεπηζχκεησλ ελεξγεηψλ θαηαηάζζνληαη ζχκθσλα κε ηε ζπρλφηεηα εκθάληζήο ηνπο: Πνιχ ζπρλέο 1/10, ζπρλέο 1/100 θαη < 1/10, φρη ζπρλέο 1/1000 θαη < 1/100, ζπάληεο 1/ θαη < 1/1000 θαη πνιχ ζπάληεο < 1/ Αλεπηζύκεηεο Ελέξγεηεο Αλαθεξζείζεο ζηνλ γεληθό πιεζπζκό ησλ αζζελώλ πνπ έρνπλ ππνβιεζεί ζε ζεξαπεία κε ηξηκεζνπξίκε θαη ζνπιθακεζνμαδόιε. 10

11 Λνηκώμεηο θαη παξαζηηώζεηο Αλάπηπμε κπθήησλ ηνπ γέλνπο Candida είλαη πνιχ ζπάληα. Δηαηαξαρέο ηνπ αηκνπνηεηηθνύ θαη ηνπ ιεκθηθνύ ζπζηήκαηνο Σπάληεο Έρνπλ αλαθεξζεί αηκαηνινγηθέο κεηαβνιέο. Οη πεξηζζφηεξεο ήηαλ ήπηεο, αζπκπησκαηηθέο θαη αλαζηξέςηκεο κεηά ην ηέινο ηεο ζεξαπείαο. Οη κεηαβνιέο απηέο είλαη θπξίσο ιεπθνπελία, νπδεηεξνπελία, ζξνκβνθπηηαξνπελία. Παξ φιν πνπ νη πεξηζζφηεξεο απφ απηέο ηηο δηαηαξαρέο δελ πξνθαινχλ ηελ εκθάληζε θιηληθψλ ζπκπησκάησλ, ζε νξηζκέλεο πεξηπηψζεηο κπνξεί λα έρνπλ ζνβαξή εμέιημε θαη εηδηθά ζε ειηθησκέλνπο, ζε αζζελείο κε δηαηαξαρέο ηεο επαηηθήο ή λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο ή ζε αζζελείο κε ρακειά επίπεδα θπιιηθνχ. Θάλαηνη έρνπλ αλαθεξζεί ζε αζζελείο πςεινχ θηλδχλνπ θαη ηέηνηνη αζζελείο πξέπεη λα παξαθνινπζνχληαη ζηελά (βι. παξάγξαθν 4.3 Aληελδείμεηο ). Αθνθθηνθπηηαξαηκία, κεγαινβιαζηηθή αλαηκία, απιαζηηθή αλαηκία, αηκνιπηηθή/απηνάλνζε αλαηκία, κεζαηκνζθαηξηλαηκία, παλθπηηαξνπελία κε πνξθχξα. Σν θάξκαθν κπνξεί λα πξνθαιέζεη αηκφιπζε ζε αζζελείο κε αλεπάξθεηα ηνπ ελδχκνπ G-6-PD. Δηαηαξαρέο ηνπ αλνζνπνηεηηθνύ ζπζηήκαηνο πάληα έρνπλ αλαθεξζεί αληηδξάζεηο ππεξεπαηζζεζίαο θαη αιιεξγηθέο αληηδξάζεηο, ηχπνπ νξνλνζίαο, αλαθπιαμία, αιιεξγηθή κπνθαξδίηηδα, αγγεηννίδεκα θαη θαξκαθεπηηθφο ππξεηφο. Δπίζεο νδψδεο πνιπαξηεξίηηδα, ζπζηεκαηηθφο εξπζεκαηψδεο ιχθνο θαη αιιεξγηθή πεξηθαξδίηηδα. Έρνπλ αλαθεξζεί βήραο, δχζπλνηα θαη πλεπκνληθά δηεζήκαηα. Απηά κπνξεί λα είλαη πξψηκεο ελδείμεηο πλεπκνληθήο ππεξεπαηζζεζίαο, ε νπνία, αλ θαη ζπάληα, κπνξεί λα είλαη ζαλαηεθφξα. Αλ εκθαληζηνχλ απηά ηα ζπκπηψκαηα ή αλαπάληερα ρεηξνηεξέςνπλ, ν αζζελήο πξέπεη λα παξαθνινπζείηαη θη αλ ρξεηαζηεί, λα δηαθνπεί ε ζεξαπεία κε ηξηκεζνπξίκε/ζνπιθακεζνμαδφιε. Δηαηαξαρέο ηνπ κεηαβνιηζκνύ θαη ηεο ζξέςεο Τςειέο δφζεηο ηξηκεζνπξίκεο φπσο απηέο πνπ ρνξεγνχληαη ζε αζζελείο πνπ πάζρνπλ απφ πλεπκνλία απφ Pneumocystis jiroveci πξνθαινχλ ηελ πξννδεπηηθή αιιά αληηζηξεπηή αχμεζε ηνπ επηπέδνπ ηνπ θαιίνπ ζηνλ νξφ ζε ζεκαληηθφ αξηζκφ αζζελψλ. Αθφκα θαη ε αγσγή κε ηηο ζπληζηψκελεο δφζεηο ηξηκεζνπξίκεο κπνξεί λα πξνθαιέζεη ππεξθαιηαηκία φηαλ ε ηξηκεζνπξίκε ρνξεγείηαη ζε αζζελείο κε ππνθείκελε δηαηαξαρή ηνπ κεηαβνιηζκνχ ηνπ θαιίνπ, κε λεθξηθή αλεπάξθεηα ή κε ζχγρξνλε ρνξήγεζε νπζηψλ νη νπνίεο είλαη γλσζηφ φηη πξνθαινχλ ππεξθαιηαηκία. ηηο πεξηπηψζεηο απηέο ζπληζηάηαη ε παξαθνινχζεζε ησλ επηπέδσλ θαιίνπ ζηνλ νξφ. Έρνπλ επίζεο αλαθεξζεί πεξηπηψζεηο ππνλαηξηαηκίαο. Έρνπλ ζεκεησζεί πεξηπηψζεηο ππνγιπθαηκίαο ζε κε δηαβεηηθνχο αζζελείο πνπ αθνινχζεζαλ αγσγή κε ηξηκεζνπξίκε/ζνπιθακεζνμαδφιε, ε νπνία παξνπζηάδεηαη ζπλήζσο ιίγεο εκέξεο κεηά ηελ έλαξμε ηεο αγσγήο. Αζζελείο κε λεθξηθή αλεπάξθεηα, επαηηθή λφζν, αλεπαξθψο δηαηξεθφκελνη ή απηνί πνπ ιακβάλνπλ πςειέο δφζεηο ηξηκεζνπξίκεο/ζνπιθακεζνμαδφιεο ζεσξνχληαη ηδηαίηεξα επηξξεπείο πξνο ηελ θαηάζηαζε απηή. Έρεη αλαθεξζεί αλνξεμία. Ηιεθηξνιπηηθέο δηαηαξαρέο (ππεξθαιηαηκία, ππνλαηξηαηκία) αλαθέξνληαη θπξίσο ζε ειηθησκέλνπο αζζελείο ή ζε αζζελείο πνπ παίξλνπλ πςειέο δφζεηο θαξκάθνπ. 11

12 Ψπρηαηξηθέο δηαηαξαρέο Μεκνλσκέλεο πεξηπηψζεηο ςεπδαηζζήζεσλ έρνπλ πεξηγξαθεί. Δηαηαξαρέο ηνπ λεπξηθνύ ζπζηήκαηνο παζκνί, λεπξνπάζεηα (πνπ ζπκπεξηιακβάλεη πεξηθεξηθή λεπξίηηδα θαη παξαηζζεζία), αηαμία, ίιηγγνο θαη εκβνέο έρνπλ αλαθεξζεί. Τπάξρνπλ θαη νξηζκέλεο πεξηπηψζεηο αλαθνξάο ζπκπησκάησλ φπσο θεθαιαιγία, θαηάζιηςε, θαη δάιε. Έρεη αλαθεξζεί επίζεο άζεπηε κεληγγίηηδα ή ζπκπηψκαηα πνπ κνηάδνπλ κε κεληγγίηηδα. Η θαηάζηαζε απηή ήηαλ άκεζα αληηζηξεπηή κε ηε δηαθνπή ηνπ θαξκάθνπ, αιιά επαλεκθαλίδεηαη ζε κεγάιν αξηζκφ πεξηπηψζεσλ κε ηελ επαλαρνξήγεζε ηξηκεζνπξίκεο/ζνπιθακεζνμαδφιεο ή κφλν ηξηκεζνπξίκεο. Δηαηαξαρέο ηνπ γαζηξεληεξηθνύ ζπζηήκαηνο Σπρλέο Ναπηία κε ή ρσξίο έκεην. Σπάληεο Γηάξξνηα, γισζζίηηδα θαη ζηνκαηίηηδα. Φεπδνκεκβξαλψδεο θνιίηηδα. πάληα επίζεο έρεη αλαθεξζεί νμεία παγθξεαηίηηδα. Αξθεηνί απφ ηνπο αζζελείο απηνχο είραλ ζνβαξά ππνθείκελα λνζήκαηα ζπκπεξηιακβαλνκέλνπ ηνπ AIDS. Δηαηαξαρέο ηνπ ήπαηνο θαη ησλ ρνιεθόξσλ Έρνπλ αλαθεξζεί επαηηθέο δηαηαξαρέο φπσο αχμεζε ησλ ηξαλζακηλαζψλ ηνπ νξνχ θαη ησλ επηπέδσλ ρνιεξπζξίλεο. Έρνπλ αλαθεξζεί επαηίηηδα, ρνινζηαηηθφο ίθηεξνο θαη επαηηθή λέθξσζε πνπ κπνξεί λα νδεγήζνπλ ζε ζάλαην Δηαηαξαρέο ηνπ δέξκαηνο θαη ηνπ ππνδόξηνπ ηζηνύ Σπρλέο Πνιιαπιέο δηαηαξαρέο ηνπ δέξκαηνο έρνπλ πεξηγξαθεί. Απηέο είλαη ζπλήζσο ειαθξέο θαη γξήγνξα αλαζηξέςηκεο κεηά ηε δηαθνπή ηνπ θαξκάθνπ. Έρνπλ αλαθεξζεί ζνβαξέο δεξκαηηθέο αληηδξάζεηο ππεξεπαηζζεζίαο, φπσο απνθνιηδσηηθή δεξκαηίηηδα, πνιχκνξθν εξχζεκα, ζχλδξνκν Stevens-Johnson θαη ζχλδξνκν Lyell ην νπνίν έρεη θαη πςειή ζλεηφηεηα. Έρεη αλαθεξζεί θσηνεπαηζζεζία θαη αιιεξγηθή πνξθχξα (Henoch Schonlein πνξθχξα). Δηαηαξαρέο ηνπ κπνζθειεηηθνύ ζπζηήκαηνο, ηνπ ζπλδεηηθνύ ηζηνύ θαη ησλ νζηώλ Έρνπλ αλαθεξζεί αξζξαιγίεο θαη κπαιγίεο θαη κεκνλσκέλεο πεξηπηψζεηο ξαβδνκπφιπζεο. Δηαηαξαρέο ησλ λεθξώλ θαη ησλ νπξνθόξσλ νδώλ Νεθξηθή αλεπάξθεηα, απφηνθνο δηακέζνπ λεθξίηηδνο έρεη αλαθεξζεί ζπάληα κεηά απφ ρνξήγεζε ηξηκεζνπξίκεο/ζνπιθακεζνμαδφιεο. Δπίζεο έρεη παξαηεξεζεί αχμεζε ηεο νπξίαο θαη ηεο θξεαηηλίλεο θαη ηνμηθή δξάζε κε νιηγνπξία, αλνπξία θαη θξπζηαιινπξία. Σα ζνπιθνλακίδηα, ζπκπεξηιακβαλνκέλεο ηεο ηξηκεζνπξίκεο/ζνπιθακεζνμαδφιεο, κπνξεί λα 12

13 πξνθαιέζνπλ απμεκέλε δηνχξεζε εηδηθά ζηνπο αζζελείο κε θαξδηαθφ νίδεκα. Ελδνθιέβηα έγρπζε κόλν - Τνπηθέο αληηδξάζεηο Δλδνθιέβηα έγρπζε ηνπ θαξκάθνπ κεξηθέο θνξέο παξνπζίαζε ηνπηθέο αλεπηζχκεηεο ελέξγεηεο κε ηε κνξθή ήπησλ ή κέηξησλ πφλσλ ζηηο αξηεξίεο θαη θιεβίηηδα. Αζθάιεηα ηξηκεζνπξίκεο/ζνπιθακεζνμαδόιεο ζε αζζελείο κε ινίκσμε-hiv. Ο πιεζπζκφο κε ινίκσμε-ηιv είλαη παξφκνηνο κε ην γεληθφ πιεζπζκφ ησλ αζζελψλ φζνλ αθνξά ζην εχξνο ησλ αλεπηζχκεησλ ελεξγεηψλ πνπ κπνξεί λα ζπκβνχλ. Δλ ηνχηνηο νξηζκέλεο αλεπηζχκεηεο ελέξγεηεο κπνξεί λα ζπκβνχλ κε κεγαιχηεξε ζπρλφηεηα θαη κε δηαθνξνπνίεζε σο πξνο ηελ θιηληθή εηθφλα. Απηέο νη δηαθνξνπνηήζεηο αθνξνύλ ηηο αθόινπζεο Kαηεγνξίεο Oξγαληθώλ Σπζηεκάησλ: Δηαηαξαρέο ηνπ αηκνπνηεηηθνύ θαη ηνπ ιεκθηθνύ ζπζηήκαηνο Πνιύ ζπρλέο Λεπθνπελία, θνθθηνθπηηαξνπελία θαη ζξνκβνπελία Δηαηαξαρέο ηνπ κπνζθειεηηθνύ ζπζηήκαηνο, ηνπ ζπλδεηηθνύ ηζηνύ θαη ησλ νζηώλ. Ραβδνκπφιπζε έρεη αλαθεξζεί ζε αζζελείο πνπ είλαη ζεηηθνί ζηνλ ηφ HIV θαη νη νπνίνη ιακβάλνπλ ην θάξκαθν γηα πξνθχιαμε ή ζεξαπεία ηεο PJP. Δηαηαξαρέο ηνπ κεηαβνιηζκνύ θαη ηεο ζξέςεο Πνιύ ζπρλέο Τπεξθαιηαηκία Όρη ζπρλέο Τπνλαηξηαηκία, ππνγιπθαηκία. Δηαηαξαρέο ηνπ γαζηξεληεξηθνύ ζπζηήκαηνο Πνιύ ζπρλέο Αλνξεμία, λαπηία κε ή ρσξίο έκεην, δηάξξνηα. Δηαηαξαρέο ηνπ ήπαηνο θαη ησλ ρνιεθόξσλ Απμεκέλεο ηξαλζακηλάζεο. Δηαηαξαρέο ηνπ δέξκαηνο θαη ηνπ ππνδόξηνπ ηζηνύ Πνιύ ζπρλέο Δμάλζεκα θειηδνβιαηηδψδεο, ζπλήζσο κε θλεζκφ. Γεληθέο δηαηαξαρέο θαη θαηαζηάζεηο ηεο νδνύ ρνξήγεζεο Πνιύ ζπρλέο Ππξεηφο, ζπλήζσο ζε ζπλδπαζκφ κε θειηδνβιαηηδψδεο εμάλζεκα. Γξάζεηο ζρεηηδφκελεο κε ηελ αληηκεηψπηζε ηεο πλεπκνλίαο απφ Pneumocystis jiroveci Πνιχ ζπάληεο νβαξέο αληηδξάζεηο ππεξεπαηζζεζίαο Σαπηφρξνλε ρνξήγεζε δηθελπδξακίλεο ελδνθιεβίσο κπνξεί λα επηηξέςεη ηε ζπλερή έγρπζε. 4.9 Τπεξδνζνινγία Πσκνό διάλσμα για παραζκεσή διαλύμαηος προς έγτσζη 13

14 Σεκεία θαη ζπκπηώκαηα νμείαο ππεξδνζνινγίαο Δπεηδή δελ ππάξρεη επαξθήο εκπεηξία ζε αλζξψπνπο κε εθάπαμ δφζε θαξκάθνπ ελδνθιεβίσο άλσ ησλ 25 ml (400 mg Trimethoprim θαη 2000 mg Sulfamethoxazole) είλαη άγλσζηε ε αλψηεξε αλεθηή δφζε ζηνλ άλζξσπν. εκεία θαη ζπκπηψκαηα ππεξδνζνινγίαο πνπ αλαθέξζεθαλ κε ζνπιθνλακίδεο πεξηιακβάλνπλ αλνξεμία, θνιηθφ, λαπηία, έκεην, δηάξξνηα, ίιηγγν, δάιε, θεθαιαιγία, ππλειία, ςπρηθέο δηαηαξαρέο, δηαηαξαρέο ηεο φξαζεο θαη απψιεηα ζπλεηδήζεσο. Μπνξεί λα εκθαληζηνχλ ππξεηφο, αηκαηνπξία, αλνπξία θαη θξπζηαιινπξία. Γπζθξαζίεο ηνπ αίκαηνο θαη ίθηεξνο είλαη πηζαλά ζπκπηψκαηα, απφ ηα ηειεπηαία πνπ κπνξεί λα εκθαληζζνχλ. εκεία θαη ζπκπηψκαηα νμείαο ππεξδνζνινγίαο κε ηξηκεζνπξίκε πεξηιακβάλνπλ λαπηία, έκεην, δάιε, θεθαιαιγία, θαηάζιηςε, ζχγρπζε θαη θαηαζηνιή ηνπ κπεινχ ησλ νζηψλ. Αληηκεηώπηζε Αλάινγα κε ηα ζπκπηψκαηα, πξέπεη λα εθαξκφδνληαη ηα παξαθάησ γεληθά ππνζηεξηθηηθά κέηξα: απνθπγή πεξαηηέξσ απνξξφθεζεο θαη ελίζρπζε ηεο λεθξηθήο απέθθξηζεο κε δηνχξεζε. Η αληηκεηψπηζε πεξηιακβάλεη ηε ρνξήγεζε πγξψλ ελδνθιεβίσο, εάλ ε δηνχξεζε είλαη κηθξή θαη ε λεθξηθή ιεηηνπξγία είλαη θπζηνινγηθή. Η νμίληζε ησλ νχξσλ απμάλεη ηε λεθξηθή απέθθξηζε ηεο ηξηκεζνπξίκεο. Ο αζζελήο πξέπεη λα παξαθνινπζείηαη ζηελά κε κέηξεζε ησλ εκκφξθσλ ζπζηαηηθψλ ηνπ αίκαηνο θαη ηηο απαξαίηεηεο εξγαζηεξηαθέο εμεηάζεηο πεξηιακβαλνκέλσλ ησλ ειεθηξνιπηψλ. Δάλ ζπκβεί ζεκαληηθή δπζθξαζία ηνπ αίκαηνο ή ίθηεξνο πξέπεη λα δνζεί ε εηδηθή ζεξαπεία γηα απηέο ηηο θαηαζηάζεηο. Η πεξηηνλατθή δηχιηζε δελ είλαη απνηειεζκαηηθή θαη ε αηκνδηχιηζε είλαη κέηξηα απνηειεζκαηηθή ζηελ απνκάθξπλζε ηεο ηξηκεζνπξίκεο θαη ηεο ζνπιθακεζνμαδφιεο. Σεκεία θαη ζπκπηώκαηα ρξνλίαο ππεξδνζνινγίαο Η ρξήζε ηνπ θαξκάθνπ ελδνθιεβίσο ζε κεγάιεο δφζεηο θαη/ή γηα παξαηεηακέλεο ρξνληθέο πεξηφδνπο κπνξεί λα πξνθαιέζεη θαηαζηνιή ηνπ κπεινχ ησλ νζηψλ, πνπ εθδειψλεηαη σο ζξνκβνθπηηαξνπελία, ιεπθνπελία θαη/ή κεγαινβιαζηηθή αλαηκία. Αληηκεηώπηζε Δάλ παξνπζηαζζνχλ ζεκεία θαηαζηνιήο ηνπ κπεινχ ησλ νζηψλ ν αζζελήο πξέπεη λα ιάβεη leucovorin. Απφ θάπνηνπο εξεπλεηέο ζπληζηάηαη εκεξήζηα δφζε 5 έσο 15 mg leucovorin. Τνμηθόηεηα ζε δώα Η LD 50 ηεο ηξηκεζνπξίκεο θαη ηεο ζνπιθακεζνμαδφιεο IV ζε πνληηθνχο είλαη 700 mg/kg, ελψ ζε αξνπξαίνπο θαη θνπλέιηα είλαη >500 mg/kg. Σα ζεκεία θαη ζπκπηψκαηα πνπ παξαηεξήζεθαλ ζηα παξαπάλσ δψα ζε πςειέο IV δφζεηο ηξηκεζνπξίκεο θαη ζνπιθακεζνμαδφιεο πνπ ρξεζηκνπνηήζεθαλ ζε κειέηεο νμείαο ηνμηθφηεηαο ήηαλ αηαμία, κεησκέλε θηλεηηθφηεηα, ηξφκνο ή ζπαζκνί θαη/ή αλαπλεπζηηθή θαηαζηνιή. Μορθές τορηγούμενες από ηοσ ζηόμαηος Σεκεία θαη ζπκπηώκαηα νμείαο ππεξδνζνινγίαο Η πνζφηεηα ηεο εθάπαμ δφζεο ηνπ θαξκάθνπ πνπ είηε ζρεηίδεηαη κε ζπκπηψκαηα ππεξδνζνινγίαο ή είλαη πηζαλψο απεηιεηηθή γηα ηε δσή δελ έρεη αλαθεξζεί. Σα ζεκεία θαη ηα ζπκπηψκαηα ππεξδνζνινγίαο πνπ έρνπλ αλαθεξζεί κε ηηο ζνπιθνλακίδεο ή ηελ ηξηκεζνπξίκε αλαθέξνληαη αλσηέξσ (βι. ελέζηκν δηάιπκα γηα έγρπζε). Αληηκεηώπηζε Σα γεληθά ππνζηεξηθηηθά κέηξα πεξηιακβάλνπλ: απνθπγή πεξαηηέξσ απνξξφθεζεο, ρνξήγεζε πγξψλ απφ ηνπ ζηφκαηνο θαη ρνξήγεζε πγξψλ ελδνθιεβίσο, εάλ ε δηνχξεζε είλαη κηθξή θαη ε λεθξηθή ιεηηνπξγία θπζηνινγηθή. Η νμίληζε ησλ νχξσλ απμάλεη ηε λεθξηθή απέθθξηζε ηεο ηξηκεζνπξίκεο. Ο αζζελήο πξέπεη λα παξαθνινπζείηαη ζηελά φπσο πεξηγξάθεηαη αλσηέξσ (βι. Δλέζηκν δηάιπκα γηα έγρπζε). 14

15 Σεκεία θαη ζπκπηώκαηα ρξνλίαο ππεξδνζνινγίαο Όπσο ζηελ ππεξδνζνινγία απφ ελέζηκν δηάιπκα γηα έγρπζε. 5. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕ ΙΔΙΟΣΗΣΕ 5.1 Φαξκαθνδπλακηθέο ηδηόηεηεο Φαξκαθνζεξαπεπηηθή θαηεγνξία: Αληηβαθηεξηαθνί παξάγνληεο γηα ζπζηεκαηηθή ρνξήγεζε, θσδηθφο ATC: J01 EE01 Η ζνπιθακεζνμαδφιε αλαζηέιιεη ηε ζχλζεζε απφ ην βαθηήξην ηνπ δηπδξνθπιιηθνχ νμένο δηφηη αληαγσλίδεηαη ην παξαακηλνβελδντθφ νμχ, πξνθαιψληαο βαθηεξηφζηαζε. Η ηξηκεζνπξίκε αλαζηέιιεη αληηζηξεπηά ηελ αλαγσγάζε ηνπ δηυδξνθπιιηθνχ (DHFR) ηνπ βαθηεξίνπ, ελφο ελδχκνπ πνπ δξα ζηε κεηαβνιηθή νδφ ηνπ θπιιηθνχ κεηαηξέπνληαο ην δηυδξνθπιιηθφ ζε ηεηξαυδξνθπιιηθφ. Δπνκέλσο, ε ηξηκεζνπξίκε θαη ε ζνπιθακεζνμαδφιε αλαζηέιινπλ δχν ζπλερφκελα ζηάδηα ζηε βηνζχλζεζε ησλ πνπξηλψλ θαη θαη επέθηαζε ησλ λνπθιετθψλ νμέσλ. Αλαιφγσο ησλ ζπλζεθψλ κπνξεί ε επίδξαζε απηή λα ζθνηψζεη ην βαθηήξην. Ο ζπλδπαζκφο απηψλ ησλ δχν θαξκάθσλ in vitro πξνθαιεί ζεκαληηθή ελίζρπζε ηεο δξαζηηθφηεηάο ηνπο, ζε ζπγθεληξψζεηο ζηηο νπνίεο ην θάζε κεκνλσκέλν ζπζηαηηθφ ζα ήηαλ κφλν βαθηεξηνζηαηηθφ. Δπηπιεφλ ην Bactrimel είλαη ζπρλά απνηειεζκαηηθφ ζε κηθξννξγαληζκνχο πνπ είλαη αλζεθηηθνί ζε έλα απφ ηα δχν ζπζηαηηθά. Η ζπγγέλεηα ηεο ηξηκεζνπξίκεο γηα ηε δηυδξνθπιιηθή αλαγσγάζε ησλ ζειαζηηθψλ είλαη πεξίπνπ θνξέο κηθξφηεξε απφ εθείλε ηνπ αληίζηνηρνπ βαθηεξηαθνχ ελδχκνπ. Η πιεηνλφηεηα ησλ θνηλψλ παζνγφλσλ βαθηεξίσλ είλαη επαίζζεηα ζηελ ηξηκεζνπξίκε θαη ζνπιθακεζνμαδφιε in vitro, ζε ζπγθεληξψζεηο πνιχ κηθξφηεξεο εθείλσλ πνπ πξαγκαηνπνηνχληαη ζην αίκα, ζηα πγξά ησλ ηζηψλ θαη ζηα νχξα, κεηά ηε ρνξήγεζε ησλ πξνηεηλφκελσλ δφζεσλ. Όπσο ζπκβαίλεη θαη κε άιινπο αληηκηθξνβηαθνχο παξάγνληεο, ε in vitro δξαζηηθφηεηα δελ απνηειεί ζίγνπξν θξηηήξην θιηληθήο δξαζηηθφηεηαο. Δπαίζζεηνη κηθξννξγαληζκνί in vitro είλαη: Gram Αξλεηηθνί: Brucella spp., Citrobacter spp., Escherichia coli (ζπκπεξηιακβαλνκέλσλ ησλ εληεξνηνμηλνγόλσλ εηδώλ), Haemophilus ducreyi, Haemophilus influenzae (ζπκπεξηιακβαλνκέλσλ ησλ αλζεθηηθώλ ζηελ ακπηθηιιίλε εηδώλ), Klebsiella spp., Enterobacter spp., Legionella pneumophila, Morganella morganii (πξνεγνύκελν όκνκα Proteus morganii), Neisserria spp., Proteus spp., Providencia spp. (ζπκπεξηιακβαλνκέλνπ πξνεγνπκέλσο γλσζηνύ Proteus rettgeri), νξηζκέλα είδε Pseudomonas εθηόο ηεο aeruginosa, Salmonella spp. ζπκπεξηιακβαλνκέλσλ ησλ S. typhi θαη paratyphi, Serratia marcescens, Shigella spp., Vibrio cholerae, Yersinia spp. Gram ζεηηθνί: Listeria monocytogenes, Nocardia spp., Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis θαη saprophyticus, Streptococcus faecalis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans. Πνιιά είδε Bacteroides fragilis είλαη επαίζζεηα. Δπίζεο είδε Campylobacter fetus subsp. jejuni θαη Chlamydia είλαη επαίζζεηα ρσξίο έλδεημε ζπλέξγεηαο. Μεξηθά άηππα κπθνβαθηεξίδηα είλαη επαίζζεηα ζηε ζνπιθακεζνμαδφιε αιιά φρη ζηελ ηξηκεζνπξίκε. Σα κπθνπιάζκαηα, Ureaplasma urealyticum, Mycobacterium tuberculosis θαη Treponema pallidum δελ είλαη επαίζζεηα. Η εμέηαζε ηεο επαηζζεζίαο γίλεηαη ζε πξνηεηλφκελα κέζα, ηα νπνία δε θέξνπλ αλαζηαιηηθέο νπζίεο φπσο ε ζπκηδίλε θαη ε ζπκίλε. 5.2 Φαξκαθνθηλεηηθέο ηδηόηεηεο Απνξξόθεζε Μεηά ηελ απφ ζηφκαηνο ρνξήγεζε, ε ηξηκεζνπξίκε θαη ε ζνπιθακεζνμαδφιε απνξξνθψληαη γξήγνξα θαη ζρεδφλ ζηε ζπλνιηθή πνζφηεηα απφ ην αλψηεξν ηκήκα ηνπ γαζηξεληεξηθνχ ζσιήλα. Η παξνπζία ηξνθήο δελ επεξεάδεη ηελ απνξξφθεζε. Οη κέγηζηεο ζπγθεληξψζεηο ζην αίκα επηηπγράλνληαη κία κε 15

16 ηέζζεξηο ψξεο κεηά ηελ θαηάπνζε θαη ηα επηηπγραλφκελα επίπεδα είλαη δνζνεμαξηψκελα. Μεηά ηε ρνξήγεζε κηαο κεκνλσκέλεο δφζεο ηξηκεζνπξίκεο 160 mg θαη ζνπιθακεζνμαδφιεο 800 mg επηηπγράλνληαη κέγηζηεο ζπγθεληξψζεηο πιάζκαηνο 1,5-3 κg/ml γηα ηελ ηξηκεζνπξίκε θαη κg/ml γηα ηελ ζνπιθακεζνμαδφιε. Μεηά απφ επαλαιακβαλφκελε ρνξήγεζε ησλ αλσηέξσ δφζεσλ ζε δηαζηήκαηα 12 σξψλ, νη ειάρηζηεο ζπγθεληξψζεηο ζην πιάζκα ζε ζηαζεξνπνηεκέλε θαηάζηαζε επηηπγράλνληαη ζε 2-3 εκέξεο θαη θπκαίλνληαη κεηαμχ ησλ 1,3 θαη 2,8 κg/ml γηα ηελ ηξηκεζνπξίκε θαη κg/ml γηα ηελ ζνπιθακεζνμαδφιε. Μεηά κηα ζεξαπεπηηθή δφζε, ηα δξαζηηθά επίπεδα παξακέλνπλ ζην πιάζκα γηα πεξίπνπ 24 ψξεο. Κακία απφ ηηο δχν νπζίεο δελ έρεη θάπνηα επίδξαζε ζηηο ζπγθεληξψζεηο ηεο άιιεο νπζίαο πνπ επηηπγράλνληαη ζην αίκα. Καηαλνκή Ο φγθνο θαηαλνκήο ηεο ηξηκεζνπξίκεο είλαη πεξίπνπ 130 l θαη ηεο ζνπιθακεζνμαδφιεο πεξίπνπ 20 l. Πεξίπνπ 45% ηεο ηξηκεζνπξίκεο ζην πιάζκα ζπλδέεηαη κε πξσηεΐλεο. Πεξίπνπ 66% ηεο ζνπιθακεζνμαδφιεο είλαη δεζκεπκέλν κε πξσηεΐλεο ζην πιάζκα. Η ηξηκεζνπξίκε είλαη αζζελήο βάζε κε ph 7,4. Δίλαη ιηπφθηιε. Σα επίπεδα ηεο ηξηκεζνπξίκεο ζηνπο ηζηνχο είλαη ζε γεληθέο γξακκέο πςειφηεξα εθείλσλ ηνπ πιάζκαηνο. Οη πλεχκνλεο θαη νη λεθξνί έρνπλ ηηο πςειφηεξεο ζπγθεληξψζεηο. πγθεληξψζεηο ηεο ηξηκεζνπξίκεο πνπ ππεξέρνπλ εθείλσλ ηνπ πιάζκαηνο βξέζεθαλ ζηε ρνιή, ζην πξνζηαηηθφ πγξφ θαη ηζηφ, ζηα πηχεια θαη ηηο θνιπηθέο εθθξίζεηο. Σα επίπεδα ζην πδαηνεηδέο πγξφ, ζην κεηξηθφ γάια, ζην εγθεθαινλσηηαίν πγξφ, ζην πγξφ ηνπ κέζνπ σηφο, ζην αξζξηθφ πγξφ θαη ζην κεζνθπηηάξην πγξφ, είλαη ηθαλνπνηεηηθά γηα αληηβαθηεξηδηαθή δξάζε. Η ηξηκεζνπξίκε πεξλά ζην ακληαθφ πγξφ θαη ζηνπο ηζηνχο ηνπ εκβξχνπ θαη επηηπγράλεη ζπγθεληξψζεηο παξφκνηεο εθείλσλ ηνπ πιάζκαηνο ηεο κεηέξαο. Η ζνπιθακεζνμαδφιε είλαη αζζελέο νμχ κε ph 6,0. Η ζπγθέληξσζε ηεο δξαζηηθήο ζνπιθακεζνμαδφιεο ζε δηάθνξα βηνινγηθά πγξά είλαη πεξίπνπ 20-25% ηεο ζπγθέληξσζεο πνπ επηηπγράλεηαη ζην πιάζκα. Καη νη δχν παξάγνληεο απεθθξίλνληαη ζην κεηξηθφ γάια. Οη ζπγθεληξψζεηο ηεο ηξηκεζνπξίκεο ζην κεηξηθφ γάια είλαη παξφκνηεο κε απηέο πνπ κεηξψληαη ζην πιαθνχληα ηεο κεηέξαο, ελψ νη ζπγθεληξψζεηο ηεο ζνπιθακεζνμαδφκεο είλαη κηθξφηεξεο ζην κεηξηθφ γάια απφ φηη ζηνλ πιαθνχληα. Μεηαβνιηζκόο Η βαζηθή νδφο απέθθξηζεο ηεο ηξηκεζνπξίκεο είλαη δηα ησλ λεθξψλ θαη πεξίπνπ 50%-70% ηεο δφζεο απεθθξίλεηαη αλαιινίσηε ζηα νχξα κέζα ζε 24 ψξεο. Οη θχξηνη κεηαβνιίηεο είλαη ηα 1 θαη 3- νμείδηα θαη ηα 3 θαη 4- πδξφμπ παξάγσγα. Μεξηθνί απφ ηνπο κεηαβνιίηεο είλαη κηθξνβηνινγηθά ελεξγνί. Αξθεηνί κεηαβνιίηεο έρνπλ αληρλεπζεί ζηα νχξα. Οη ζπγθεληξψζεηο ηξηκεζνπξίκεο ζηα νχξα πνηθίινπλ. Η ζνπιθακεζνμαδφιε κεηαβνιίδεηαη ζην ήπαξ, θπξίσο κε λ4-αθεηπιίσζε θαη ιηγφηεξν κε ζχδεπμε κε γινπθνπξνληθφ. Απέθθξηζε Ο ρξφλνο ππνδηπιαζηαζκνχ ηεο ηξηκεζνπξίκεο ζηνλ άλζξσπν είλαη πεξίπνπ 8,6 κε 17 ψξεο, ππφ ζπλζήθεο θαλνληθήο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο. Απμάλεη θαηά 1,5-3 θνξέο φηαλ ε θάζαξζε θξεαηηλίλεο είλαη κηθξφηεξε ησλ 10 ml/ιεπηφ. Γε θαίλεηαη λα ππάξρεη ζεκαληηθή δηαθνξά κεηαμχ ειηθησκέλσλ θαη λέσλ αζζελψλ. Ο ρξφλνο ππνδηπιαζηαζκνχ ηεο ζνπιθακεζνμαδφιεο ζηνλ άλζξσπν είλαη πεξίπνπ 9-11 ψξεο, ππφ ζπλζήθεο θαλνληθήο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο. ε πεξίπησζε κείσζεο ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο, δελ αιιάδεη ν ρξφλνο ππνδηπιαζηαζκνχ ηεο δξαζηηθήο ζνπιθακεζνμαδφιεο, αιιά ππάξρεη επηκήθπλζε ηνπ ρξφλνπ ππνδηπιαζηαζκνχ ηνπ θπξίνπ αθεηπιησκέλνπ κεηαβνιίηε ηεο φηαλ ε θάζαξζε 16

17 θξεαηηλίλεο είλαη κηθξφηεξε ησλ 25 ml/ιεπηφ. Η θχξηα νδφο απέθθξηζεο θαη ησλ δχν ζπζηαηηθψλ αιιά θαη ησλ κεηαβνιηηψλ ηνπο είλαη δηα κέζνπ ησλ λεθξψλ, κε ζπεηξακαηηθή δηήζεζε θαη ζσιελαξηαθή απέθθξηζε, παξέρνληαο ζπγθεληξψζεηο ζηα νχξα θαη γηα ηα δχν ζπζηαηηθά ζεκαληηθά πςειφηεξεο απφ ηηο ζπγθεληξψζεηο ζην αίκα. Πεξίπνπ 15% κε 30% ηεο δφζεσο απεθθξίλεηαη αλαιινίσην ζηα νχξα. Οη ειηθησκέλνη αζζελείο έρνπλ κεησκέλε λεθξηθή θάζαξζε ζνπιθακεζνμαδφιεο. Πνιχ κηθξφ θιάζκα θάζε ζπζηαηηθνχ απεθθξίλεηαη απφ ηα θφπξαλα. 5.3 Πξνθιηληθά δεδνκέλα γηα ηελ αζθάιεηα Καξθηλνγέλεζε Γελ έρνπλ δηεμαρζεί καθξνρξφληεο κειέηεο ζε δψα, ψζηε λα αμηνινγεζεί ην θαξθηλνγελεηηθφ δπλακηθφ ηνπ θαξκάθνπ. Μεηαιιαμηνγέλεζε Γελ έρνπλ γίλεη βαθηεξηαθέο κειέηεο κεηαιιαμηνγφλνπ δξάζεο, κε ηε ζνπιθακεζνμαδφιε θαη ηελ ηξηκεζνπξίκε ζε ζπλδπαζκφ. Απεδείρζε φηη ε ηξηκεζνπξίκε δελ έρεη κεηαιιαμηνγφλν δξάζε, ζε δνθηκαζία Ames. ε δνθηκέο ζε δχν εξγαζηήξηα, δελ αληρλεχζεθαλ ρξσκνζσκηθέο αλσκαιίεο ζε θαιιηεξγεκέλα σνθχηηαξα απφ θηλέδηθα πνληίθηα, ζε ζπγθεληξψζεηο πεξίπνπ 500 θνξέο εθείλσλ ησλ επηπέδσλ ζην αλζξψπηλν πιάζκα. ηα ίδηα θχηηαξα, ζε ζπγθεληξψζεηο πεξίπνπ 1000 θνξέο εθείλσλ ησλ επηπέδσλ ζην αλζξψπηλν πιάζκα, αλεπξέζεζαλ κηθξνχ επηπέδνπ ρξσκνζσκηθέο αλσκαιίεο ζε έλα απφ ηα εξγαζηήξηα. Γελ παξαηεξήζεθαλ ρξσκνζσκηθέο αλσκαιίεο ζε θαιιηεξγεκέλα αλζξψπηλα ιεπθνθχηηαξα, ζε ζπγθεληξψζεηο ηξηκεζνπξίκεο κέρξη θαη 20 θνξέο εθείλσλ ησλ επηπέδσλ πνπ παξαηεξνχληαη ζην αλζξψπηλν πιάζκα ζε ζηαζεξνπνηεκέλε θαηάζηαζε. Γελ αληρλεχζεθαλ ρξσκνζσκηθέο επηδξάζεηο ζε πεξηθεξηθά ιεκθνθχηηαξα εζεινληψλ πνπ έιαβαλ 320 mg ηξηκεζνπξίκεο ζε ζπλδπαζκφ κε ζνπιθακεζνμαδφιε κέρξη θαη 1600 mg ηελ εκέξα γηα ρξνληθφ δηάζηεκα κέρξη θαη 112 εβδνκάδεο. Τνμηθόηεηα θαηά ηελ αλαπαξαγσγή Γελ παξαηεξήζεθαλ αλεπηζχκεηεο ελέξγεηεο ζηε γνληκφηεηα ή ελ γέλεη ζηελ αλαπαξαγσγηθή ηθαλφηεηα αξνπξαίσλ, νη νπνίνη έιαβαλ δφζεηο απφ ηνπ ζηφκαηνο κέρξη θαη 70 mg/kg εκεξεζίσο ηξηκεζνπξίκεο καδί κε 350 mg /kg εκεξεζίσο ζνπιθακεζνμαδφιεο. 6. ΦΑΡΜΑΚΕΤΣΙΚΕ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕ 6.1 Καηάινγνο εθδόρσλ Ππθλφ δηάιπκα γηα παξαζθεπή δηαιχκαηνο πξνο έγρπζε: ethanol, propylene glycol, ethanol absolute, sodium hydroxide sol 10%, water for injection. Γηζθία : polyvidone, starch potato, magnesium stearate, docusate sodium. ηξφπη: sorbitol solution, mixture of cellulose microcrystalline + carmellose sodium, carmellose sodium, methylparaben, propylparaben, saccharin sodium, polysorbate 80, disodium edetate, ammonium glycyrrhizinate, star anise oil, vanilla flavor 73690/uh, ethanol 94%, glycerol, water demineralised. 6.2 Αζπκβαηόηεηεο Απηφ ην θαξκαθεπηηθφ πξντφλ δελ πξέπεη λα αλακεηγλχεηαη κε άιια θαξκαθεπηηθά πξντφληα εθηφο απηψλ πνπ αλαθέξνληαη ζηελ παξάγξαθν 6.6. Γελ πξέπεη λα πξνζηίζεηαη θαλέλα δηάιπκα κε ph κηθξφηεξν ηνπ 8 γηαηί κπνξεί λα δεκηνπξγεζεί ίδεκα. 17

18 6.3 Δηάξθεηα δσήο 5 ρξφληα 6.4 Ιδηαίηεξεο πξνθπιάμεηο θαηά ηελ θύιαμε ηνπ πξντόληνο Δηζθία: Να θπιάζζεηαη ζε ζεξκνθξαζία κηθξόηεξε ησλ 25 o C. Σηξόπη: Να θπιάζζεηαη ζε ζεξκνθξαζία πεξηβάιινληνο. Δηάιπκα πξνο έγρπζε: Να θπιάζζεηαη ζε ζεξκνθξαζία κηθξφηεξε ησλ 30 o C. 6.5 Φύζε θαη ζπζηαηηθά ηνπ πεξηέθηε Bactrimel (400+80) mg/5 ml amp, ππθλφ δηάιπκα γηα παξαζθεπή δηαιχκαηνο πξνο έγρπζε Κνπηί πνπ πεξηέρεη 5 θχζηγγεο ησλ 5 ml. Bactrimel ( ) mg, δηζθία Κνπηί 10 ραξαγκέλσλ ιεπθψλ δηζθίσλ (Forte) ζε blisters. Bactrimel (400+80) mg/5 ml, ζηξφπη Φηαιίδην 100 ml ζηξφπη (Forte) (ειαθξχ σρξνθίηξηλν). 6.6 Ιδηαίηεξεο πξνθπιάμεηο απόξξηςεο θαη άιινο ρεηξηζκόο Οδεγίεο ρξήζεο πληζηάηαη ε αξαίσζε ηνπ δηαιχκαηνο γηα έγρπζε λα γίλεηαη ακέζσο πξηλ ηε ρνξήγεζε, ζχκθσλα κε ην αθφινπζν ζρήκα: Μία θχζηγγα (5 ml) πξνζηίζεηαη ζε 125 ml δηαιχκαηνο έγρπζεο. Γχν θχζηγγεο (10 ml) πξνζηίζεληαη ζε 250 ml δηαιχκαηνο έγρπζεο. Σξεηο θχζηγγεο (15 ml) πξνζηίζεληαη ζε 500 ml δηαιχκαηνο έγρπζεο. Κακία άιιε νπζία δελ πξέπεη λα αλακηγλχεηαη ζην δηάιπκα έγρπζεο. Μεηά ηελ πξνζζήθε ηνπ δηαιχκαηνο ηνπ θαξκάθνπ ζην δηάιπκα ελδνθιέβηαο έγρπζεο πξέπεη λα αθνινπζεί αλαθίλεζε ηνπ πγξνχ ψζηε λα εμαζθαιηζζεί πιήξεο αλάκημε. Δάλ ζε νπνηνδήπνηε ρξφλν, πξηλ ή θαηά ηε δηάξθεηα ηεο έγρπζεο, εκθαληζζεί ζην δηάιπκα νξαηή ζνιεξφηεηα ή θξπζηάιισζε, ην πγξφ πξέπεη λα απνξξίπηεηαη. Η δηάξθεηα ηεο ρνξήγεζεο ηεο έγρπζεο πξέπεη λα είλαη πεξίπνπ 1-1,5 ψξεο, αιιά απηφ πξέπεη λα ζηαζκίδεηαη ζχκθσλα κε ηηο αλάγθεο ηνπ αζζελνχο ζε πγξά. Όηαλ ππάξρεη πεξηνξηζκφο σο πξνο ηνλ φγθν ηνπ δηαιχκαηνο έγρπζεο, ην δηάιπκα γηα έγρπζε ηνπ θαξκάθνπ κπνξεί λα ρνξεγεζεί ζε πςειφηεξε ζπγθέληξσζε, αξαηψλνληαο 5 ml κε 75 ml δηαιχκαηνο γιπθφδεο 5% W/V ζε λεξφ. Ο ρξφλνο έγρπζεο ηνπ δηαιχκαηνο δελ πξέπεη λα ππεξβαίλεη ηε κία ψξα. Αρξεζηκνπνίεηεο πνζφηεηεο δηαιχκαηνο πξέπεη λα απνξξίπηνληαη. Κάζε κε ρξεζηκνπνηεζέλ πξντφλ ή ππφιεηκκα πξέπεη λα απνξξηθζεί ζχκθσλα κε ηηο θαηά ηφπνπο ηζρχνπζεο ζρεηηθέο δηαηάμεηο. 7. ΚΑΣΟΥΟ ΣΗ ΑΔΕΙΑ ΚΤΚΛΟΦΟΡΙΑ ΣΗΝ ΕΛΛΑΔΑ ROCHE (HELLAS) A.E. Αιακάλαο 4 & Γειθψλ Μαξνχζη, Αηηηθή ΣΗΛ: FAX: Κάηνρνο εηδηθήο αδείαο θπθινθνξίαο ζηελ Κύπξν (γηα ην Bactrimel Tabs): 18

19 Γ. Α. ηακάηεο & ία Ληδ 27 Αλδξέα Αξανχδνπ 1076 Λεπθσζία, Κχπξνο Σει.: Fax : ΑΡΙΘΜΟ(ΟΙ) ΑΔΕΙΑ ΚΤΚΛΟΦΟΡΙΑ ΣΗΝ ΕΛΛΑΔΑ Ππθλφ δηάιπκα γηα παξαζθεπή δηαιχκαηνο πξνο έγρπζε (400+80) mg/5ml AMP: 55260/ Γηζθία, ( ) mg/tab: 29464/ ηξφπη, (400+80) mg/5ml (forte): 71073/05/ Αξηζκφο εηδηθήο αδείαο θπθινθνξίαο ζηελ Κχπξν Bactrimel tabs: S ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΧΣΗ ΕΓΚΡΙΗ / ΑΝΑΝΕΧΗ ΣΗ ΑΔΕΙΑ Ηκεξνκελία αλαλέσζεο ηεο άδεηαο θπθινθνξίαο: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΧΡΗΗ ΣΟΤ ΚΕΙΜΕΝΟΤ