ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΞΙΑ ΚΟΙΛΙΑΚΩΝ ΑΡΡΥΘΜΙΩΝ ΣΤΗΝ ΟΞΕΙΑ ΦΑΣΗ ΤΟΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΣ. Α Καρδιολογική Κλινική ΑΠΘ, Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη

Transcript

1 ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΞΙΑ ΚΟΙΛΙΑΚΩΝ ΑΡΡΥΘΜΙΩΝ ΣΤΗΝ ΟΞΕΙΑ ΦΑΣΗ ΤΟΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΣ Στέλιος Παρασκευαΐδης, ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΕΣΥ Α Καρδιολογική Κλινική ΑΠΘ, Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη

2 NO CONFLICT OF INTEREST

3 Αρρυθμίες επαναιμάτωσης στο ΟΕΜ επιταχυνόµενος ιδιοκοιλιακός ρυθµός έκτακτες κοιλιακές συστολές µη εµµένουσα ΚΤ-NS VT σπανίως εµµένουσα VT, VF

4 Μηχανισμοί κοιλιακών αρρυθμιών στο ΟΕΜ οξεία φάση επανείσοδος επαναδιέγερση φυσιολογικών κυττάρων στην ισχαιμική ζώνη εστιακοί (focal) λόγω υπερσυμπαθητικής διέγερσης ή μηχανικής διάταση ς(streching) λόγω δυσλειτουργίας LV πυροδοτούμενη δραστηριότητα: πρώιμες ή οψιμες μετεκπολώσεις χρόνια φάση επανείσοδος - reentry

5 ΚΟΙΛΙΑΚΕΣ ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ- ΟΕΜ-STEMI- ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΗ, GISSI-2 n=8676, F/U: 6 μήνες No PVBs survival 1-10 /h YES NO > 10 /h complex PVBs Mortality ΝS-VT p=ns Maggioni et al., Circulation

6 PRIMARY VF ΣΤΟ OEM -STEMI-ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΗ - GISSI-2 trial n=9720, F/U: 6 μήνες, early primary VF (< 4 h): 3.1%, late primary VF( 4-48 h):0.6 % survival no VF primary VF non primary VF

7 ΟΨΙΜΗ VΤ ΣΤΟ OEM STEMI NSTEMI ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΗ GISSI-3 trial Late VT > 48 h, n=16842, F/U: 6 weeks mortality no VT VT VT older age history of HTN, diabetes, MI no thrombolytic therapy Killip class >I 6 leads with ST segment elevation higher heart rate bundle branch block on admission Volpi A et al. Am Heart J 2001;142:87-92

8 VT-VF ΣΤΟ ΟΕΜ-STEMI. GUSTO I trial Thrombolysis n=40985, VT-VF: 10.2%, F/U: 12 μήνες early VT-VF< 2 ημ (75%), late VT-VF > 2ημ survival no VT-VF VT-VF early+ late VT οr VF VT+VF older age hypertension previous MI Killip class anterior MI < ΕF

9 EARLY VT-VF ΣΤΟ ΟΕΜ-STEMI. GUSTO V trial ACE Inhibitors /AR Blocker at baseline (Renin-Angiotensin- A ldosterone System antagonism) early VT-VF (< 2 ημ): 4.4 % επιβίωση 30 μέρες 1 έτος no VT-VF/ no ACE-ARB VT-VF/ ACE-ARB VT-VF/ no ACE- ARB no VT-VF VT-VF Askari A et al, Am Heart J 2009;158;

10 EARLY VT ΣΤΟ ΟΕΜ (STEMI-NSTEMI) Thrombolysis n= 690, early (< 72 h) VT: 2.6 %, F/U: 1 έτος independent predictors of in-hospital death and 1 yr outcome Hatzinikolaou-Kotsakou E at al, J Electrocardiol 2007;40:72-77

11 ΚΟΙΛΙΑΚΕΣ ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ- ΟΕΜ-NSTEMI- ΠΡΟΓΝΩΣΗ n=26416 GUSTO-IIb, PURSUIT, PARAGON-A, PARAGON-B trials VT-VF: 2.1% (< 78 h), F/U: 6 mo mortality VT+VF VF only VT only no VT-VF Al-Khatib S et al., Circulation 2002;106:

12 Risk factors for primary VF during AMI: a systematic review and meta-analysis n=57158 ( ), primary VF (< 48 h): 4% earlier admission ST-segment elevation on admission ECG male gender, smoking absence of history of angina lower heart rate at admission AV conduction block before PVF lower serum potassium at admission Patients with validated PVF developed a larger enzymatic infarct size Gheeraert P et al, EHJ 2006;27:

13 VT-VF ΣΤΟ ΟΕΜ-STEMI-ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ (PRIMARY) PCI. PAMI study n=3065, VT-VF in cathlab- during PCI: 4.3% F/U: 1 έτος risk factors for VT-VF Conclusion: VT-VF during PCI do not influence PCI success or in-hospital or 1-year outcomes. Pretreatment with b-blockers should be strongly should be strongly considered to reduce these arrhythmias Μehta R et al, JACC 2004;43:

14 VT-VF ΣΤΟ ΟΕΜ-STEMI-ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ (PRIMARY) n=329, PCI. F/U: APEX-AMI 90 μέρες, VT-VF: study 5.7% (90% < 48 h), early VT-VF: πριν το τέλος της PCI (64%) late VT-VF: μετά το τέλος της PCI (36%) mortality late VT-VF early VT-VF no VT-VF Μehta R et al, JAMA 2009;301: Μehta R et al, Am Heart J 2011;161:782-9

15 ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ VF ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΣΤΟ ΟΕΜ-PCI πρωτογενής VF: έναρξη συμπτωμάτων ΟΕΜ έως PCI n= 341 SΤEMI+ VF, controls=292 STEMI χωρίς VF F/U: 3.5 έτη για τους επιζήσαντες στις 30 µέρες ICD: in 22 cases and 2 controls (P <.001), but only 2 cases and 1 control patient received appropriate ICD shocks (P =0.25). VF pts: 2.5% were rehospitalized for acute MI versus 10.1% of controls (P <.001). similar prognosis de Jong J et al, Am Heart J 2009;158:467-72

16 n=3485 STEMI µε πρωτογενή PCI, F/U: 3 έτη VT-VF πριν PCI: 3.2% VT-VF κατά την PCI: 3.6% VT-VF µετά PCI: 5.2%, 85% στις 48 h VT-VF ηµέρες µετά το ΟΕΜ Μehta R et al, Am J Cardiol 2012;109:

17 Ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες VT-VF post-pci

18 ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΚΑΙ VT-VF p=0.27 no VT-VF Θνητότητα 3 ετών VT-VF p=0.12 no VT-VF ΜΑCE θάνατος, ΟΕΜ, επαναγγείωση, ΑΕΕ VT-VF Μehta R et al, Am J Cardiol 2012;109:

19 Προγνωστικοί παράγοντες θνητότητας 3 ετών Θάνατοι: 60% > 30 μέρες VT-VF group: 50% μη καρδιακοί θάνατοι

20 Προγνωστικοί παράγοντες- ΜΑCE 3 ετών

21 VT-VF ΣΤΟ ΟΕΜ. ΓΕΝΕΤΙΚΗ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΗ Γονίδια που αφορούν τη σταθερότητα της αθηρωματικής πλάκας, θρομβογένεση, καρδιακή αγωγιμότητα και ερεθιστότητα (excitability ) Πολυμορφισμοί γονιδίων (single nucleotide polymorphisms-snps)

22

23 gene GPC5 codes glypican-5 (αγγειογένεση μετά ισχαιμικό τραύμα) protective rs genotypes επιβίωση Ομοζυγώτες ετεροζυγώτες έλλειψη γονιδίου Arking D et al. Plos One 2010;5:1-5

24 n=19, ΟΕΜ, VT-VF Μια missense μετάλλαξη (G400A) στο SCN5A (sodium channel-ευθύνεται και για το σύνδρομο Brugada, LQT3) ανιχνεύθηκε σε 1 ασθενή. 9νας H558R πολυμορφισμός ανιχνεύθηκε στο ίδιο αλλήλιο. 1 ασθενής με μετάλλαξη: 6 επεισόδια VT/VF σε 12 h 18 χωρίς μετάλλαξη : 1-2 επεισόδια VT/VF σε όλα τα επεισόδια VT/VF προϋπήρχαν μεταβολές ST και ξεκινούσαν με πρώιμες ΕΚΣ Oliva A,..., Antzelevitch C, Leg Med(Tokyo) 2009;11:S

25

26 SCN5A ΜΕΤΑΛΛΑΞΗ ΚΑΙ ΟΕΜ Oliva A et al, Leg Med(Tokyo) 2009;11:S

27 KCNH2 :ένα από τα γονίδια που ρυθμίζει Ι (Κr) - long QT σειρά 434 ασθενών με ΟΕΜ n= 8 με ΟΕΜ και ΤdP (Torsades de Pointes) 2-11 μέρες μετά το ΟΕΜ controls=14 ΟΕΜ χωρίς ΤdP QTc: ms ομάδα TdP QTc: controls την 2η μέρα Σε 6 (75%) από τους 8 με ΤdP ενώ στους 3 (21.3%) από τους 14 controls βρέθηκε ένας πολυμορφισμός K897T στο γονίδιο KCNH2 Hu D et al, J Electrocardiol 2007;40:S26-9

28 AGNES study n= 515 SΤEMI + VF, controls=457 STEMI χωρίς V F n= 515 SΤEMI+ VF The most significant association was found at chromosome 21q21 (rs ) proximal of the CXADR gene, encoding the Coxsackie and Αdenovirus receptor protein (CAR). Pathogenesis of viral myocarditis and dilated cardiomyopathy. Marsman R et al, Neth Heart J 2011;19:96-100

29 AGNES study

30 Conclusions: In a population of STEMI patients, the risk of primary VF is determined by 1) cumulative ST deviation and 2) family history of sudden death (43% vs 25%). Dekker L et al, Circulation 2006;114:

31 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ VT-VF< 48 h (πρωτογενή PCI): θεωρούνται, µάλλον, επιφαινόµενα του ΟΕΜ, δεν απαιτείται µακρόχρονη θεραπεία και δεν συνοδεύονται από κακή πρόγνωση µετά την έξοδο από το νοσοκοµείο VT-VF > 48 h: οφείλονται στην παρουσία υποστρώµατος και απαιτείται θεραπεία λόγω του κινδύνου αιφνιδίου καρδιακού θανάτου πρώιµη έναρξη: Β-αποκλειστές, α-μεα, α-ραα αυξανόµενος ο ρόλος της γενετικής προδιάθεσης στις κοιλιακές αρρυθµίες στο ΟΕΜ

32 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ