Φροντίδα παιδιού με Νεφρολογικά Προβλήματα

Transcript

1 Φροντίδα παιδιού με Νεφρολογικά Προβλήματα

2 Αλαηνκία ηνπ νπξνπνηεηηθνύ ζπζηήκαηνο Οη κεθνμί βνίζθμκηαη ζημκ μπηζζμπενηημκασθυ πχνμ εθαηένςζεκ ηεξ ζπμκδοιηθήξ ζηήιεξ θαη εθηείκμκηαη απυ ημκ 12μ ζςναθηθυ ζπυκδοιμ μέπνη ημκ 3μ μζθοσθυ. Ακαημμηθά θάζε κεθνυξ έπεη: o o o Δφμ επηθάκεηεξ (ηεκ πνυζζηα θαη ηεκ μπίζζηα), Δφμ πείιε (ημ έλς θαη ημ έζς) Δφμ πυιμοξ (ημκ άκς θαη ημκ θάης) Μαθνμζθμπηθά, ζε μβειηαία ημμή ημο κεθνηθμφ πανεγπφμαημξ, δηαθνίκμκηαη: o o o Η ελςηενηθή θιμηχδεξ μμίνα Η εζςηενηθή μοειχδεξ μμίνα Η κεθνηθή πφειμξ

3 Αλαηνκία ηνπ νπξνπνηεηηθνύ ζπζηήκαηνο Ο μονεηήναξ εθθφεηαη απυ ηεκ θμνοθή ηεξ ποέιμο με ηεκ ποειμμονεηηνεθή ζομβμιή θαη εθβάιιεη ζηεκ μονμδυπμ θφζηε. Βνίζθεηαη ζημκ μπηζζμπενηημκαηθυ πχνμ ζηα πιάγηα ηεξ ζπμκδοιηθήξ ζηήιεξ θαη εμθακίδεη ηνείξ μμίνεξ: o o o Τεκ θμηιηαθή Τεκ ποειηθή Τεκ θοζηηθή Η μονμδυπμξ θφζηε είκαη ηκμμοχδεξ ζάθμξ πμο ζογθεκηνχκεη ηα μφνα πνηκ αοηά απμβιεζμφκ με ηεκ μφνεζε. Η μονήζνα μεηαθένεη ηα μφνα με ηεκ μφνεζε εθηυξ μονμδυπμο θφζηεςξ o o Γοκαίθα => μεηαθένεη μυκμ μφνα Άκδνα => μηθηυξ μονμγεκκεηηθυξ ζςιήκαξ

4 Αλαηνκία ηνπ νπξνπνηεηηθνύ ζπζηήκαηνο Η βαζηθή ιεηημονγηθή μμκάδα ημο κεθνμφ είκαη μ κεθνχκαξ. o Σε θάζε κεθνυ οπάνπμοκ πενίπμο έςξ κεθνχκεξ. o Κάζε έκαξ απμηειείηαη απυ ημ αγγεηχδεξ ζπείναμα, ηεκ θάρα ημο Bowman, ημ μονμθυνμ ζςιεκάνημ θαη ηεκ παναζπεηναμαηηθή ζοζθεοή. Η αγγείςζε ημο κεθνμφ γίκεηαη απυ ηε κεθνηθή ανηενία ε μπμία είκαη θιάδμξ ηεξ θμηιηαθήξ αμνηήξ. o o Η κεθνηθή πανμπή αίμαημξ είκαη πενίπμο 1300 ml/min θαη απμηειεί ημ 25% ηεξ θανδηαθήξ πανμπήξ. Η κεθνηθή θοθιμθμνία απμηειείηαη απυ δομ ζοζηήμαηα ηνηπμεηδχκ: Τα πνμζαγςγά ανηενίδηα ηα μπμία θαηαιήγμοκ ζηα ζπεηναμαηηθά ηνηπμεηδή Τα απαγςγά ανηενηδηα (πενηζςιεκανηαθυ πιέγμα).

5

6

7 Γηαθνξέο ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο ζηα παηδηά Η ςνίμακζε ηεξ κεθνηθήξ ιεηημονγίαξ ημο εμβνφμο επένπεηαη βαζμηαία με ηεκ πνυμδμ ηεξ ακάπηολεξ Η κεθνηθή αημαηηθή νμή θαη μ νοζμυξ ζπεηναμαηηθήξ δηήζεζεξ ζημ έμβνομ είκαη παμειή o 28 ε εβδμμάδα θφεζεξ => 25% ημο GFR ημο ηειεηυμεκμο εμβνφμο o Η παναγςγή ηςκ μφνςκ ανπίδεη ηεκ 10 εβδμμάδα ηεξ εγθομμζφκεξ Η παναγςγή ηςκ μφνςκ ζπεηίδεηαη με ηεκ ειηθία ημο παηδημφ θαζχξ θαη με ηεκ ςνίμακζε ηεξ κεθνηθήξ ιεηημονγίαξ o Νεμγκά 2mL/kg/hr, Παηδηά 1-2 ml/kg/hr, Γθήβμοξ ml/hr Η ιεηημονγηθυηεηα ηςκ κεθνχκ ηςκ ηειεηυμεκςκ κεμγκχκ οπμιείπεηαη ηςκ εκειίθςκ o Σημ ηέιμξ ημο πνχημο έημοξ θζάκεη ηα επίπεδα ημο εκήιηθα (120ml/ιεπηυ ακά 1,73 m 2 ) Η πςνεηηθυηεηα ηεξ μονμδυπμο θφζηεςξ αολάκεη με ηεκ ειηθία o Απυ ml ζηε γέκκεζε αολάκεη ζηα 700 ml ζηεκ παηδηθή ειηθία Τα παηδηά ζοκήζςξ απμθημφκ πιήνε έιεγπμ ηεξ μονμδυπμο θφζηεξ πενίπμο ζηε ειηθία ηςκ 3-4 εηχκ

8 Γεληθή αίκαηνο ΣΚΔ Σρμηθέζηεοεπ γεμικέπ και ειδικέπ διαγμωζηικέπ ενεηάζειπ παθήζεωμ ηωμ μεθοώμ ζηημ παιδική ηλικία Οπξία, θξεαηηλίλε, θάζαξζε θξεαηηλίλεο Ηιεθηξνιύηεο (θάιην, λάηξην, αζβέζηην νξνύ) Σίηινο αληηζηξεπηνιπζηλεο (ΑSTO) Αέξηα αίκαηνο (έιεγρνο γηα κεηαβνιηθή νμέσζε) Γεληθή νύξσλ Καιιηέξγεηα νύξσλ πιινγή νύξσλ 24ώξνπ Μηθξνζθνπηθή εμέηαζε νύξσλ (αλαδήηεζε θπιίλδξσλ, εξπζξώλ αηκνζθαηξίσλ θιπ) Πξνζδηνξηζκόο ηεο ζπεηξακαηηθήο δηήζεζεο (GFR) Νάηξην θαη σζκσηηθόηεηα νύξσλ Απιή αθηηλνγξαθία θνηιίαο Τπεξερνγξάθεκα λεθξώλ πηλζεξνγξάθεκα Ιζνηνπηθό λεθξόγξακκα (DTPA) Αμνληθή/καγλεηηθή ηνκνγξαθία θνηιίαο (έιεγρνο γηα παξνπζία όγθσλ, θύζηεσλ, θα) Βηνςία λεθξνύ

9 Παζήζεηο ηνπ νπξνπνηεηηθνύ ζπζηήκαηνο πγγελείο αλσκαιίεο Αγενεζία νεθπών Υποπλαζηικοί νεθποί Πολςκςζηικοί νεθποί Αποθπακηική οςποπάθεια πγγελείο θαη επίθηεηεο ζπεηξακαηνπάζεηεο Οξεία μεηαλοιμώδηρ ζπειπαμαηονεθπίηιδα Μεμβπανοςπεππλαζηική ζπειπαμαηονεθπίηιδα IgA Νεθποπάθεια Νεθπυζικό ζύνδπομο Αιμολςηικό ζύνδπομο πγγελείο θαη επίθηεηεο ζσιελαξηαθέο δηάκεζεο λεθξνπάζεηεο Νεθπογενήρ άποιορ διαβήηηρ Νεθπική ζυληναπιακή οξέυζη Σςνδπομο Barret, Fanconi, Alport Νεθπολιθίαζη Νεθπονόθθιζη Λνηκώμεηο νπξνπνηεηηθνύ ζπζηήκαηνο Οςπολοιμώξειρ Κςζηεοοςπηηηπική παλινδπόμηζη Κςζηίηιδερ Πςελονεθπίηιδα

10 πγγελείο Αλσκαιίεο Γκδέπεηαη κα είκαη μμκήνεηξ ή πμιιαπιέξ. Οη ζοκεζέζηενεξ είκαη: Αγεκεζία κεθνμφ o o o Σογγεκήξ έιιεηρε ημο εκυξ κεθνμφ 1/1000 γεκκήζεηξ ζημοξ άννεκεξ Αζομπηςμαηηθή με θαιή πνυγκςζε Υπμπιαζία κεθνχκ o o Μηθνυ μέγεζμξ κεθνμφ/χκ, πανμοζία θφζηεςκ, μεηςμέκμξ ανηζμυξ κεθνχκςκ Υπένεπμ, θιηκηθή εηθυκα, ζπηκζενμγνάθεμα Πμιοθοζηηθμί κεθνμί (πανμοζία θφζηεςκ ζημοξ δομ κεθνμφξ) θαη δηαθνίκμκηαη ζε: o o Βνεθηθυ ηφπμ (θαθή πνυγκςζε) Αημαημονία, κεθνηθή ακεπάνθεηα, ζάκαημξ ζε μενηθμφξ μήκεξ Τφπμ ηςκ εκειίθςκ Τνίηε ειηθία, ζομπηχμαηα κεθνηθήξ ακεπάνθεηαξ Απμθναθηηθή μονμπάζεηα o o Σοκήζςξ ζηέκςζε ηεξ ποειμμονεηηθήξ ζομβμιήξ (1/1000 γεκκήζεηξ) Πνμμδεοηηθή μείςζε ηεξ ιεηημονγηθυηεηαξ ηςκ κεθνχκ Απυθναλε βαιβίδςκ μπίζζηαξ μονήζναξ Σηάζε μφνςκ, δηάηαζε κεθνχκςκ, οδνμκέθνςζε 1/8000 γεκκήζεηξ

11 ΟΞΕΙΑ ΠΕΙΡΑΜΑΣΟΝΕΦΡΙΣΙΔΑ στα παιδιά

12 Δηζαγσγηθά Η ζπεηναμαημκεθνίηηδα απμδίδεηαη θαηά θφνημ ιυγμ ζε ακμζμιμγηθή δηαηαναπή ιυγς ηεξ μπμίαξ πνμθαιείηαη ηζηηθή βιάβε ζημ κεθνυ Ακμζμιμγηθά ζομπιέγμαηα απυ ζηνεπημθμθθηθά ακηηγυκα, ακμζμζθαηνίκεξ & ζομπιήνςμα, θαζειχκμκηαη ζημ ημίπςμα ημο αγγεηχδμοξ ζπεηνάμαημξ & πνμθαιμφκ ηζηηθέξ βιάβεξ & θιεγμμκχδε ακηίδναζε o Ολεία μεηαιμημχδεξ ζπεηναμαημκεθνίηηδα Σοπκυηενε με ιμημχδεξ κεθνμπάζεηα ζηα παηδηά Πνμζβάιιεη ημ κεθνηθυ ζπείναμα θαη δηαηανάζζεη ημ νοζμυ ζπεηναμαηηθήξ δηήζεζεξ Σοκήζςξ απμηειεί απάκηεζε ζε ζηνεπημθμθθηθή ιμίμςλε (12 & 49 β-αημμιοηηθυξ ζηνεπηυθμθθμξ μμάδαξ Α) Φαναθηενηζηηθή εμθάκηζε 7-21 εμένεξ μεηά απυ ζηνεπημθμθθηθή θανογγίηηδα Σοπκυηενε ζηα αγυνηα Σοκεζέζηενε ειηθία εμθάκηζεξ 4-7 έηε

13 Παθξθρζιξλξγία Ονείαπ Σπειοαμαηξμεθοίηιδαπ

14 πκπησκαηνινγία Γεκηθά εθδειχκεηαη με: Λεοθςμαημονία Αημαημονία Υπένηαζε Νεθνηθή ακεπάνθεηα Ακάιμγα με ημκ ηφπμ ζπεηναμαημκεθνίηηδαξ: o Με ειάπηζηεξ αιιμηχζεηξ o Μεμβνακχδεξ o Μεμβνακμτπενπιαζηηθή o Υπενπιαζηηθή o Γζηηαθή-ημεμαηηθή o Γζηηαθή-κεθνςηηθή

15 πκπησκαηνινγία Η εμθάκηζε ηςκ ζεμείςκ θαη ζομπηςμάηςκ ζοκήζςξ παναηενείηαη 10 εμένεξ (5 εμένεξ έςξ 3 εβδμμάδεξ) μεηά ηεκ ζηνεπημθμθθηθή ιμίμςλε o Αζομπηςμαηηθή αημαημονία o Οίδεμα o Σθμηεηκή πνμηά μφνςκ (θαζηακυπνςμε ή θαζηακένοζνε) o Οιηγμονία o Υπένηαζε o Λήζανγμξ, δηέγενζε o Ακμνελία, έμεημη, δηάννμηα o Πενημθζαιμηθυ μίδεμα, ςπνυηεηα δένμαημξ

16 Γηάγλσζε Δπγαζηηπιακόρ έλεγσορ: o Γενική και καλλιέπγεια ούπυν o Σςλλογή ούπυν 24ώπος (για μέηπηζη λεςκώμαηορ και Ca) o Γενική αίμαηορ o Τίηλορ ανηιζηπεπηολςζινηρ (ΑSTO) o Βιοσημικόρ έλεγσορ (ηλεκηπολύηερ, οςπία, κπεαηινίνη) Οι διαδοσικέρ μεηπήζειρ ηος ζςμπληπώμαηορ είναι από ηιρ βαζικέρ εξεηάζειρ για ηη παπακολούθηζη ηυν παιδιών με ζπειπαμαηονεθπίηιδα Καλλιέπγεια από ηο πινοθάπςγγα o Απομόνυζη β-αιμολςηικού ζηπεπηόκοκκος Υπεπησογπάθημα νεθπών

17 Θεξαπεπηηθή αληηκεηώπηζε Πνυιερε ηεξ μεηαζηνεπημθμθθηθήξ μλείαξ ζπεηναμαημκεθνίηηδαξ o Φμνήγεζε πνμθοιαθηηθά πεκηθηιίκεξ γηα 10 εμένεξ Σομπηςμαηηθή ακηημεηχπηζε o Φμνήγεζε δημονεηηθχκ o Ακηηβημηηθχκ o Ακηηοπενηαζηθχκ o Γηδηθή δίαηηα Ακηημεηχπηζε επηπιμθχκ o Υπένηαζε o Σομθμνεηηθή θανδηαθή ακεπάνθεηα o Τειηθμφ ζηαδίμο κεθνηθή ακεπάνθεηα

18 Εροήμαηα μξζηλερηικήπ εκηίμηζηπ αμά ζύζηημα Οροξπξιξγεμμηηικό Θμιά, θαζηακυπνμα μφνα Πνςηεηκμονία Αολεμέκμ εηδηθυ βάνμξ μφνςκ Γιάηηςζε ηεξ πανμπήξ μφνςκ Αημαημονία Καοδιαγγειακό Υπένηαζε Νεροικό Κεθαιαιγία Υπκειία Σφγποζε Σπαζμμί Γαζηοεμηεοικό Ακμνελία Έμεημη Δηάννμηα Δέομα Ωπνυηεηα Οίδεμα

19

20

21

22

23

24

25

26

27 ΟΞΤ ΝΕΦΡΩΙΚΟ ΤΝΔΡΟΜΟ στα παιδιά

28 Δηζαγσγηθά Τμ κεθνςζηθυ ζφκδνμμμ πνμθαιείηαη ελαηηίαξ δηαηαναπήξ ημο ηνηπμεηδηθμφ δηθηφμο ηςκ κεθνχκ. o o Η βαζηθή ακςμαιία ζημ ΝΣ είκαη ε αολεμέκε ζπεηναμαηηθή δηαπεναηυηεηα πμο μδεγεί ζε παζμιμγηθή πνςηεσκμονία ) Ακάιμγα με ηεκ απάκηεζε ζηεκ ζεναπεία ηαληκμμείηαη ζε: Κμνηηθμεοαίζζεημ Κμνηηθμακζεθηηθυ Διακοίμεηαι ζε: o Ποωηξπαθέπ o Δερηεοξπαθέπ (ςξ απμηέιεζμα ζοζηεμαηηθήξ πάζεζεξ) (Ηπαηίηηδα, ζοζηεμαηηθυξ ενοζεμαηχδεξ ιφθμξ, δειεηενηάζεηξ απυ βανέα μέηαιια, θανθίκμξ θ.α.) o Σρμηθέζηεοξ ζηα αγόοια o Σρμήθηπ ηλικία εμθάμιζηπ ηα 2-6 έηη

29 Παζνθπζηνινγία Νεθξσζηθνύ πλδξόκνπ

30 Κιηληθή εθδήισζε Τμ κεθνςζηθυ ζφκδνμμμ παναθηενίδεηαη απυ: o Πνςηεσκμονία (>1g/m 2 /24h) o Υπμιεοθςμαηηκαημία (<2,5g/dl) o Οίδεμα o Οιηγμονία Σπακηυηενα εκδέπεηαη κα εμθακηζηεί: o Αημαημονία o Υπένηαζε o Γιάηηςζε νοζμμφ ζπεηναμαηηθήξ δηήζεζεξ o Ωπνυηεηα

31 Θεξαπεπηηθή αληηκεηώπηζε Γλςκεθνηθή θάζανζε o Αημμθάζανζε o Πενηημκασθή δηάιοζε Φανμαθεοηηθή αγςγή o Ακηητπενηαζηθά o Δημονεηηθά o Σηενμεηδή o Φμνήγεζε βηηαμίκεξ D Ακηημεηχπηζε επηπιμθχκ o Νεθνηθή βιάβε o Νεθνηθή ακεπάνθεηα o Κανδηαθή ακεπάνθεηα

32 Δπξήκαηα λνζειεπηηθήο εθηίκεζεο αλά ζύζηεκα Οπξνπνηνγελλεηηθό Ολιγοςπία Ππυηεινοςπία Αιμαηοςπία Καξδηαγγεηαθό Υπέπηαζη Γέξκα Οίδημα πποζώπος Γενικεςμένο οίδημα Ωσπόηηηα Γαζηξεληεξηθό Ανοπεξία Κοιλιακά άλγη Γιάπποια

33

34

35

36

37

38

39

40 Αηκνιπηηθό Οπξαηκηθό ύλδξνκν στα παιδιά

41 Αηκνιπηηθό Οπξαηκηθό ύλδξνκν Απμηειεί ηε πημ ζοπκή αηηία μλείαξ κεθνηθήξ ακεπάνθεηαξ. Γίκαη ζφκδνμμμ ημ μπμίμ παναθηενίδεηαη απυ αημμιοηηθή ακαημία, ζνμμβμθοηηανμπεκία θαη κεθνηθή ακεπάνθεηα. o Πμζμζηυ μλέςξ ζακάημο θάης απυ 5% o Πμζμζηυ 5% ηςκ αζζεκχκ => ζεναπεία οπμθαηάζηαζεξ o Πμζμζηυ 60% ζα πανμοζηάζεη πιήνε απμθαηάζηαζε o Πμζμζηυ αζζεκχκ μεγαιφηενμ απυ 30% ζα εθδειχζεη κεθνηθή ακεπάνθεηα (πνςηεσκμονία, οπένηαζε, μεηςμέκμ νοζμυ ζπεηναμαηηθήξ δηήζεζεξ ή ζοκδοαζμυ αοηχκ)

42 Αηκνιπηηθό Οπξαηκηθό ύλδξνκν Τανιμόμηζη Ακάιμγα με ηεκ παζμγέκεηα δηαθνίκεηαη: Σηεκ θιαζηθή μμνθή (ζοπκυηενε) Μεηαιμημχδε Κιενμκμμηθή Ακμζμιμγηθή Σε πμζμζηυ (90%) ηςκ πενηπηχζεςκ με ΑΟΣ, ημ ζφκδνμμμ είκαη απμηέιεζμα ιμίμςλεξ απυ βαθηήνηα shiga πμο πανάγμοκ ημλίκε. Οη πημ γκςζημί γμκυηοπμη είκαη μη E. Coli Ο15Η7, Ο111 θαη Ο26

43 Αηκνιπηηθό Οπξαηκηθό ύλδξνκν Η ημλίκε πμο πανάγεηαη απυ ηα βαθηήνηα πνμθαιεί εκδμζειηαθή βιάβε ηςκ μηθνχκ ανηενηχκ με ηε δεμημονγία μηθνμζνυμβςκ με απμηέιεζμα μεηςμέκε δηήζεζε ημο αίμαημξ & μλεία κεθνηθή ακεπάνθεηα

44 πκπησκαηνινγία Οη θιηκηθέξ εθδειχζεηξ είκαη ακάιμγεξ με ηεκ έθπηςζε ηεξ κεθνηθήξ ιεηημονγίαξ. Γηδηθυηενα παναηενείηαη: Ωπνυηεηα (μθείιεηαη ζηε ακαημία ιυγς ηεξ θαηαζηνμθήξ ηςκ ενοζνμθοηηάνςκ ζηεκ πνμζπάζεηά ημοξ κα πενάζμοκ μέζα απυ ηα απμθναγμέκα αγγεία θαη ηεξ απμμάθνοκζεξ ημοξ απυ ηεκ θοθιμθμνία απυ ημ ζπιήκα) Πεηέπεηεξ (μθείιμκηαη ζηε ζνμμβμθοηημπεκία ιυγς ηεξ παγίδεοζεξ ηςκ αημμπεηαιίςκ μέζα ζηα ζηεκςμέκα αγγεία) Οίδεμα Υπένηαζε Οιηγμονία ή/θαη ακμονία

45 Θεξαπεπηηθή Αληηκεηώπηζε Η ακηημεηχπηζε ημο παηδημφ με ΑΟΣ πενηιαμβάκεη: o Υπμζηενηθηηθή αγςγή ηεξ ακαημίαξ o Ακηημεηχπηζε & έιεγπμ ηεξ αημμνναγηθήξ δηάζεζεξ o Δηυνζςζε ηςκ ειεθηνμιοηηθχκ δηαηαναπχκ o Γθανμμγή μεζυδςκ ελςκεθνηθήξ θάζανζεξ ζε πενίπηςζε κεθνηθήξ ακεπάνθεηαξ

46 ΟΞΔΙΑ ΝΔΦΡΙΚΗ ΑΝΔΠΑΡΚΔΙΑ στα παιδιά

47 Ομεία Νεθξηθή Αλεπάξθεηα (ΟΝΑ) Ονίδεηαη ςξ ε αηθκίδηα μείςζε ηεξ κεθνηθήξ ιεηημονγίαξ ζε πμζμζηυ ημοιάπηζημκ 50% Φαναθηενίδεηαη απυ: άσπηζηυν πνμσυκηςκ μεηαβμιηζμμφ (μονία, θνεαηηκίκε) Δηαηαναπή ηζμδογίμο ογνχκ & ειεθηνμιοηχκ Αδοκαμία νφζμηζεξ πμζυηεηαξ ή/θαη ζφζηαζεξ μφνςκ

48 Εισαγωγικά Η Ολεία Νεθνηθή Ακεπάνθεηα μπμνεί κα είκαη ακαζηνέρημε & γηα αοηυ πνέπεη κα ακαδεηείηαη & κα ακηημεηςπίδεηαη ημ αίηημ άμεζα Σοπκυηεηα: - 2-5% κμζειεουμεκςκ αζζεκχκ (55% ηαηνμγεκή αίηηα) % αζζεκχκ ΜΓΘ % απαηημφκ αημμθάζανζε => <25% ζα πνεηαζημφκ αημμθάζανζε δηα βίμο

49 Παζνθπζηνινγία Πνμκεθνηθή ΟΝΑ o Μεηςμέκε αημαηηθή πανμπή ζημοξ κεθνμφξ Νεθνηθή ΟΝΑ Οθείιεηαη θονίςξ ζε ηνεηξ δηενγαζίεξ: πίεζεξ αίμαημξ, ιυγς θανδηαθήξ ακεπάνθεηαξ Σε γεκηθεομέκε αγγεημδηαζημιή (ππ ζεπηηθυ shock) Σε ζμβανή οπμμγθαημία (ππ μεγάιε αημμνναγία) Μεηα-κεθνηθή ΟΝΑ o Απμηέιεζμα απυθναλεξ μονμπμηεηηθμφ

50 Πξν-λεθξηθά αίηηα Γαζηνεκηενίηηδα o Σοπκυηενμ αίηημ παγθμζμίςξ o Κονίςξ ακαπηοζζυμεκεξ πχνεξ (δοζεκηενία, πμιένα, ζαιμμκέια) o Σεμακηηθή απχιεηα ελςθοηηάνηςκ ογνχκ (εμεημί, πονεηυξ, δηάννμηα) Πνςμνυηεηα o Ακεπηογμέκεξ πχνεξ o Κανδηαθή ακεπάνθεηα (ζογγεκείξ θανδημπάζεηεξ) o Shock (βαθηενηδηαθή ζήρε) o Υπμλία (ακαπκεοζηηθήξ ή πκεομμκηθήξ ακεπάνθεηαξ) Θνυμβςζε βαζηθχκ κεθνηθχκ αγγείςκ o Ανηενηαθή απυθναλε (εμβμιή - μμθαιηθμί θαζεηήνεξ) o Νεθνηθή θιέβα (δηαβεηηθή μεηένα θιενμκμμηθή ζνμμβμθηιία)

51 Νεθξηθά αίηηα Ι 1. Αιμξλρηικό ξροαιμικό ζύμδοξμξ (ΑΟΣ) o o Σφκδνμμμ Αημμιοηηθή ακαημία Θνμμβμθοηηανμπεκία Νεθνηθή ακεπάνθεηα 90% ιμίμςλε απυ βαθηήνηα Shiga Ακαπηοζζυμεκεξ πχνεξ Shiga ηφπμο Ι Γθβημμεπακηζμέκεξ πχνεξ E. coli Τμλίκε εκδμζειηαθή βιάβε μηθνμζνυμβςκ (ζνμμβςηηθή μηθνμαγγεημπάζεηα)

52 Νεθξηθά αίηηα ΙΙ 2. Ονεία μεηαζηοεπηξκξκκική ζπειοαμαηξμεθοίηιδα o Παναγςγή ακηηζςμάηςκ επίζεζε ζε ημήμαηα ηεξ βαζηθήξ ζπεηναμαηηθήξ μεμβνάκεξ

53 Νεθξηθά αίηηα ΙΙΙ 3. Ονεία ζωλημαοιακή μέκοωζη o Γπηζειηαθά θφηηανα ημο εγγφξ εζπεηναμέκμο ζςιεκανίμο παζαίκμοκ νήλε, εγθαηαιείπμοκ ηε βαζηθή ημοξ μεμβνάκε θαη απμθνάδμοκ ηα πενηθενηθυηενα ημήμαηα ημο κεθνχκα

54 Νεθξηθά αίηηα ΙV 4. Μεηαμόζςερζη μεθοξύ o Παναηεηαμέκε ηζπαημία ημο μμζπεφμαημξ μλεία απυννηρε ή δειεηενίαζε απυ θάνμαθα

55 Μεηα-λεθξηθά αίηηα Ανθεηά ζπάκηα ζμβανή απυθναλε ηεξ μονμπμηεηηθήξ μδμφ o Σογγεκήξ ή επίθηεηε o Γκδμγεκήξ ή ελςγεκήξ α) απυθναλε ζηεκ ποειμ-μονεηενηθή ζομβμιή β) μονεηενμ-θοζηηθή ζομβμιή ζε μμκήνε κεθνυ γ) ζομπίεζε ηεξ μονμδυπμο θφζηεξ απυ ποειηθυ υγθμ δ) απυθναλε ηεξ ακδνηθήξ μονήζναξ απυ ιίζμ ε) ζφκδνμμμ μονεηενηθήξ ιάζπεξ (μεηεγπεηνεηηθά) Σε υιεξ ηηξ πενηπηχζεηξ, ε πεηνμονγηθή άνζε ημο αίηημο ηεξ απυθναλεξ ζα επηιφζεη ημ πνυβιεμα

56 πκπησκαηνινγία Οη θφνηεξ θιηκηθέξ εθδειχζεηξ ηεξ ΟΝΑ είκαη: Πονεηυξ Οίδεμα Υπένηαζε Αθοδάηςζε Ακαημία Λήζανγμ

57 Κιηληθά επξήκαηα Τα ζομπηχμαηα θαη ηα θιηκηθά ζεμεία εθδήιςζεξ ΟΝΑ πμηθίιιμοκ θαη είκαη ακάιμγα ημο αηηίμο πμο ηε πνμθάιεζε Σε ζεραημία μ αζζεκήξ είκαη βανηά με παμειή πίεζε θαη θνφα άθνα. Τμ κεμγκυ με ζνυμβςζε κεθνηθήξ θιέβαξ έπεη δημγθςμέκμ/μοξ κεθνυ/μοξ θαη αημαημονία. Αημμιοηηθυ μοναημηθυ ζφκδνμμμ ςπνυηεηα, πεηέπηεξ ζημ δένμα, μίδεμα & οπένηαζε Ολεία ζπεηναμαημκεθνίηηδα μίδεμα, οπένηαζε θαη μεηςμέκε πμζυηεηα απμβαιιυμεκςκ μφνςκ, πνχμαημξ θαθέ έςξ θυθθηκμο Υπάνπμοκ θαη ζπάκηεξ αηηίεξ ΟΝΑ πμο ζοκδέμκηαη με πμιομονία, ε μνμιμγία πμο πνεζημμπμηείηαη γηα αοηέξ είκαη «κεθνηθή ακεπάνθεηα μεγάιεξ απμβμιήξ μφνςκ»

58 Ναοηία? Έμεημξ? Δηάννμηα? Γηεξεύλεζε Ιζηνξηθό Ιζημνηθυ θανδημπάζεηαξ, επαημπάζεηαξ, πνμγεκέζηενεξ κεθνηθήξ κυζμο θηι? Πνυζθαηε κυζμξ? Οίδεμα, αιιαγή ζηε δημφνεζε? Κάπμημ κέμ θάνμαθμ? Πνυζθαηεξ επεμβαηηθέξ ελεηάζεηξ? Γλακζήμαηα?

59 Ννζειεπηηθή Δθηίκεζε Η εθηίμεζε ημο παηδημφ με ΟΝΑ πενηιαμβάκεη: o Τε ιήρε πιήνμοξ ηζημνηθμφ o Κιηκηθή αλημιυγεζε/ελέηαζε o Αλημιυγεζε ηςκ εονεμάηςκ ηςκ ενγαζηενηαθχκ ελεηάζεςκ o Αλημιυγεζε ακαγθχκ παηδημφ & μηθμγέκεηαξ

60 Δπξήκαηα λνζειεπηηθήο εθηίκεζεο αλά ζύζηεκα Οπξνπνηνγελλεηηθό Ολιγοςπία Ανοςπία Καξδηαγγεηαθό Υπέπηαζη Καπδιακή ανεπάπκεια Πνεςμονικό οίδημα Γαζηξεληεξηθό Δμεηοί Νεπξηθό Υπνηλία Λήθαπγορ Γιαηαπασέρ ζςμπεπιθοπάρ Σπαζμοί Κώμα Γέξκα Ωσπόηηηα

61 Δξγαζηεξηαθόο -Απεηθνληζηηθόο έιεγρνο Α. Ούξα o Αλνπξία o Οιηγνπξία o Αηκαηνπξία & πξσηετλνπξία o Οζκσηηθόηεηα ησλ νύξσλ = ςτηλή ζηην ππο-νεθπική & σαμηλή ζηην νεθπική ΟΝΑ o Nα νύξσλ: σαμηλό ζηην ππο-νεθπική & ςτηλό ζηη νεθπική ΟΝΑ Β. Αηκαηνινγηθέο εμεηάζεηο Οη θιαζηθέο δηαηαξαρέο αίκαηνο ζε ΟΝΑ είλαη: o Αναιμία και θπομβοκςηηαποπενία ζε θπόμβυζη νεθπικών αγγείυν, αιμολςηικό οςπαιμικό ζύνδπομο και ζήτη o o Αςξημένα επίπεδα οςπίαρ, οςπικού οξέυρ και κπεαηινίνηρ ζηον οπό ηυν αζθενών Φαμηλά επίπεδα ναηπίος, διηηανθπακικών και αζβεζηίος και αςξημένα επίπεδα καλίος και θυζθόπος ζηον οπό ηυν αζθενών Γ. Απεηθνληζηηθέο κέζνδνη Η ππεξερνγξαθία ζα δώζεη ηηο παξαθάησ πιεξνθνξίεο: o Αν ςπάπσοςν έναρ ή δύο νεθποί o Το ζσήμα ηυν νεθπών o Ανυμαλίερ όπυρ λιθίαζη ή απόθπαξη ηηρ οςποποιηηικήρ οδού o Το βαθμό διαβαηόηηηαρ ηυν μεγάλυν αγγείυν Γ. Βηνςία λεθξνύ Γηάγλσζε ηεο: o Πξσηνγελνύο αηηίαο λεθξηθήο αλεπάξθεηαο o Ομείαο απόξξηςεο (ζε μεηαμοζσεςμένο αζθενή με ΟΝΑ)

62 Θεξαπεία Αηηημιμγηθή ζεναπεία Υπμζηενηθηηθή ζεναπεία Θεναπεία επηπιμθχκ Μεηαμυζπεοζε κεθνμφ Πνυιερε o Νυζμο o Γπηπιμθχκ o Μεγηζημπμίεζεξ βιάβεξ

63 Τπνζηεξηθηηθή ζεξαπεία Α) Καηάιιειμ & αθνηβέξ οδαηηθυ ηζμδφγημ Β) Γηδηθυ δηαηημιυγημ Γ) Φμνήγεζε θανμάθςκ γηα ηε δηυνζςζε ηςκ μεηαβμιηθχκ δηαηαναπχκ ηςκ ογνχκ θαη ηςκ ειεθηνμιοηχκ: Ι) Η θμονμζεμίδε μπμνεί κα δηαηενήζεη ή κα αολήζεη ηεκ απμβμιή μφνςκ θαη κα δημνζχζεη ηεκ οπενθαιηαημία θαη ηεκ οπένηαζε ΙΙ) Τμ δηηηακζναθηθυ κάηνημ δημνζχκεη ηεκ μλέςζε θαη ημ ακζναθηθυ αζβέζηημ ημ ακηζμδφγημ αζβεζηίμο-θςζθυνμο ΙΙΙ) Η κημπαμίκε ζε παμειέξ δυζεηξ (2-4 mg/kg ακά ιεπηυ) βειηηχκεη ηε κεθνηθή αημάηςζε Δ) Ακηηοπενηαζηαθά θάνμαθα Έιεγπμξ ηεξ ανηενηαθήξ οπένηαζεξ Γ) Γλςκεθνηθή θάζανζε

64 Μέζνδνη εμσλεθξηθήο Κάζαξζεο Κάζανζε είκαη ε δηαδηθαζία ε μπμία μέζς εμηδηαπεναηήξ μεμβνάκεξ επηηογπάκεηαη: o Η απμμάθνοκζε ηςκ άπνεζηςκ πνμσυκηςκ o Η νφζμηζε ηςκ ειεθηνμιοηχκ o Η απμβμιή ηεξ πενίζζεηαξ ηςκ ογνχκ ημο ζχμαημξ Υπάνπμοκ δφμ ηφπμη δηάιοζεξ: o Η αημμδηάιοζε o Η πενηημκασθή δηάιοζε Γκδείλεηξ γηα έκανλε ελςκεθνηθήξ θάζανζεξ είκαη: o Η εμθάκηζε οπενθαιηαημίαξ o Η βανηά μεηαβμιηθή μλέςζε o Οη βανηέξ οδνμειεθηνμιοηηθέξ δηαηαναπέξ (οπμκαηνηαημία <120 meq/l, ζπαζμμί, πκεομμκηθυ μίδεμα)

65 Παξάγνληεο επηξξνήο ηεο νηθνγέλεηαο παηδηνύ κε ΝΑ Ηιηθία έκανλεξ ηεξ κυζμο Σμβανυηεηα, πνυγκςζε, ελέιηλε ηεξ κυζμο Σογγεκήξ ή επίθηεηε κυζμξ Πανμοζία ή απμοζία ροπμιμγηθήξ δηαηαναπήξ Αδένθηα Οηθμκμμηθυ θυζημξ

66 Δπηπινθέο 1. Θάκαημξ 2. Η οπενθαιηαημία (ζμβανυηενε & πημ επηθίκδοκε επηπιμθή) Κάιημ 7 meq/l αννοζμία Κάιημ 8 meq/l θανδηαθή ακαθμπή 3. Υπενηαζηθή εγθεθαιμπάζεηα (πμκμθέθαιμξ, ζμιή υναζε, ζπαζμμί, εκδμεγθεθαιηθή αημμνναγία & απχιεηα ζοκείδεζεξ) 4. Απχιεηα βάνμοξ

67 Αληηκεηώπηζε ππεξθαιηαηκίαο Η οπενθαιηαημία μπμνεί κα μδεγήζεη ζε θανδηαθή ακαθμπή. Γίκαη επμμέκςξ ζεμακηηθυ κα δηαηενεζμφκ ηα επίπεδα θαιίμο ζε αζθαιέξ υνημ (θάης απυ 6 meq/l) Ο ζηυπμξ αοηυξ μπμνεί κα επηηεοπζεί με ημοξ παναθάης ηνυπμοξ: 1. Φμονμζεμίδε 2. Δηηηακζναθηθυ κάηνημ 3. Ιμκημακηαιιαθηηθέξ νεηίκεξ 4. Υπένημκμ δηάιομα γιοθυδεξ (30%) 5. Κάζανζε

68 Πξόγλσζε Η πνυγκςζε ηεξ ΟΝΑ ελανηάηαη απυ δομ ζεμακηηθμφξ πανάγμκηεξ: 1. Τεκ ανπηθή αηηία ηεξ κυζμο 2. Τεκ απμηειεζμαηηθυηεηα ηεξ ακηημεηχπηζεξ ππ Ολεία ζςιεκανηαθή κέθνςζε = πιήνςξ ακαζηνέρημε Ολεία ζπεηναμαημκεθνίηηδα μεηά ηεκ απμδνμμή ιμίμςλεξ = πιήνςξ ακαζηνέρημε

69

70

71

72

73 145 Θεπαπεία ςποκείμενηρ νόσος Εξωνευπική κάθαπση

74

75

76 ΥΡΟΝΙΑ ΝΔΦΡΙΚΗ ΑΝΔΠΑΡΚΔΙΑ στα παιδιά

77 Δηζαγσγηθά Η πνυκηα κεθνηθή ακεπάνθεηα (ΦΝΑ) ζηεκ παηδηθή ειηθία μθείιεηαη θονίςξ ζε ζογγεκή θαη θιενμκμμηθά αίηηα θαη ιηγυηενμ ζε επίθηεηεξ θαηαζηάζεηξ. Σρςμόηηηα Η ζοπκυηεηα ηεξ ΦΝΑ οπμιμγίδεηαη ζε 5-10 παηδηά θάζε πνυκμ ακά εθαημμμφνημ παηδηθμφ πιεζοζμμφ θαη ελανηάηαη απυ ηεκ ειηθία ημο παηδημφ θαη απυ ημ πνυκμ εμθάκηζεξ ηεξ.

78 Παζνθπζηνινγία Η νεθπική λειηοςπγία εκηιμάηαι με ηον ςπολογιζμό ηος πςθμού ζπειπαμαηικήρ διήθηζηρ (GFR). ηάδηα Υξόληαο Νεθξηθήο Αλεπάξθεηαο ζηα παηδηά ηάδην Νεθπική λειηοςπγία GFR 1 o Μειυμένη νεθπική λειηοςπγία GFR ml/min/1,73m 2 2 o ΦΝΑ μεηπίος βαθμού GFR ml/min/1,73m 2 3 o ΦΝΑ ζοβαπού βαθμού GFR ml/min/1,73m 2 4 o ΦΝΑ ηελικού ζηαδίος GFR < 10 ml/min/1,73m 2

79 Κιηληθέο εθδειώζεηο ΥΝΑ Οη θιηκηθέξ εθδειχζεηξ ηεξ ΦΝΑ ελανηχκηαη απυ ημ βαζμυ έθπηςζεξ ημο GFR. o Σημ πνχημ θαη δεφηενμ ζηάδημ ημ παηδί είκαη αζομπηςμαηηθυ (ηοπαία ακαθάιορε) o Τμ παηδί με GFR μεηαλφ 10-25% Σμβανμφ βαζμμφ κεθνηθή ακεπάνθεηα με ζομπηχμαηα υπςξ ακμνελία, θαηαβμιή δοκάμεςκ, καοηία, εμεηυ, οπένηαζε οπμιεηπυμεκε ζςμαηηθή ακάπηολε, κεθνηθή μζηεμδοζηνμθία θαη ακαημία o Τμ παηδί με GFR < 10% Γμθακίδεη πημ έκημκε ζομπηςμαημιμγία θαη απαηηείηαη κεθνηθή απμθαηάζηαζε με μία απυ ηηξ μεζυδμοξ ελςκεθνηθήξ θάζανζεξ γηα κα δηαηενεζεί ζηεκ δςή. Η κεθνηθή ακεπάνθεηα επενεάδεη υια ηα ζοζηήμαηα ημο μνγακηζμμφ, παναηενμφκηαη ζομπηχμαηα θαη επηπιμθέξ απυ υια ζπεδυκ ηα υνγακα θαη απαηηείηαη ζημ ζεμείμ αοηυ κα ανπίδεη ε πνμεημημαζία γηα έκανλε ζεναπείαξ οπμθαηάζηαζεξ.

80 Δξγαζηεξηαθόο Έιεγρνο Η παναθμιμφζεζε ηεξ έθπηςζεξ ηεξ κεθνηθήξ ιεηημονγίαξ γίκεηαη με ελεηάζεηξ αίμαημξ θαη μφνςκ. Αιμαηξλξγικέπ ενεηάζειπ ελέγςξμηαι: o Τημέξ ηεξ μονίαξ, θνεαηηκίκεξ (αολεμέκεξ) o Τημέξ ηςκ ειεθηνμιοηχκ (οπενθςζθμναημία, οπαζβεζηηαημία, οπενθαιηαημία, οπμπιςνηαημία) Οι ενεηάζειπ ξύοωμ o Φαμειυ Γ.Β ( ) θαη πνςηεηκμονία. Ο έλεγςξπ ηηπ ζπειοαμαηικήπ διήθηζηπ o Δείπκεη μείςζε ηεξ κεθνηθήξ ιεηημονγίαξ

81 Εροήμαηα Νξζηλερηικήπ Εκηίμηζηπ Παιδιξύ με ΧΝΑ αμά Σύζηημα Οροξπξιξγεμμηηικό Οιηγμονία Ακμονία Καοδιαγγειακό Υπένηαζε Γαζηοεμηεοικό Ναοηία Έμεημη Ακμνελία Νεροικό Γφθμιε θυπςζε Λήζανγμξ Κχμα Σπαζμμί Δέομα Ωπνυηεηα

82

83

84 Εξωνευπική κάθαπση Υπασβεστιαιμία

85

86

87

88

89

90

91

92 ΟΤΡΟΛΟΙΜΩΞΔΙ στα παιδιά

93 Οπξνινηκώμεηο

94 πρλόηεηα 3% θμνίηζηα 1% αγυνηα

95 πκπηώκαηα Η θιηκηθή εηθυκα είκαη ακάιμγε ηεξ ειηθίαξ Νεμγέκκεηα o Σομπηχμαηα ζεραημίαξ Βνέθε-Νήπηα o Πονεηυ o Έμεημ o Γαζηνεκηενηθέξ δηαηαναπέξ o Ακεπανθή αφλεζε βάνμοξ o Ακμνελία Παηδηά o Πονεηυ o Σοπκμονία o Αίζζεμα πυκμο ή θαφζμο θαηά ηεκ μφνεζε

96 Γηάγλσζε Γεκηθή μφνςκ Καιιηένγεηα μφνςκ Υπενεπμγνάθεμα Κοζηεμμονεζνμγναθία Σηαηηθυ ζπηκζενμγνάθεμα ΓΦ ποειμγναθία Α/α θμηιίαξ

97 Θεξαπεία <3 μεκχκ o Γηζαγςγή ζημ κμζμθμμείμ o ΓΦ ακηηβημηηθή αγςγή >3 μεκχκ o ΓΦ αγςγή ππ ζοκδοαζμυξ αμπηθηιιίκεξ & θεθαιμζπμνίκεξ 3 εξ γεκηάξ o Δηάνθεηα έςξ χνεξ μεηά ηεκ φθεζε ημο πονεημφ o Αγςγή peros γηα 10 εμένεξ

98

99 Δμσλεθξηθή θάζαξζε

100 Αηκνδηάιπζε Με ηεκ αημμδηάιοζε θαζανίδεηαη ημ αίμα μέζς εκυξ εηδηθμφ θίιηνμο πμο ιέγεηαη Τεπκεηυξ Νεθνυξ

101 Γηάιπζε Δηάιοζε είκαη ε δηαδηθαζία ηεξ: απμμάθνοκζεξ ηςκ άπνεζηςκ πνμσυκηςκ ηεξ πενίζζεηαξ ηςκ ογνχκ ημο ζχμαημξ ηεξ νφζμηζεξ ηςκ ειεθηνμιοηχκ

102 Γηάιπζε Όηακ ε πνυκηα κεθνηθή ακεπάνθεηα ελειηπζεί ζε ηειηθμφ ζηαδίμο κεθνηθή ακεπάνθεηα, απαηηείηαη δηάιοζε ή μεηαμυζπεοζε κεθνχκ Υπάνπμοκ 2 ηφπμη δηάιοζεξ: o Η αημμδηάιοζε & o Η πενηημκασθή δηάιοζε

103 Αηκνδηάιπζε Τμ αίμα ςζείηαη μέζς μηαξ ακηιίαξ ζημκ Τεπκεηυ Νεθνυ

104

105 Αηκνδηάιπζε - fistula Η αημμδηάιοζε απαηηεί αγγεηαθή πνμζπέιαζε, υπςξ έκα θεκηνηθυ θαζεηήνα δηπιμφ αοιμφ ή μηα ανηενημθιεβχδε ακαζηυμςζε (fistula) ή Shunt

106 Αηκνδηάιπζε - Δπηπινθέο Οη θφνηεξ επηπιμθέξ ηεξ αημμδηάιοζεξ είκαη: o Λμίμςλε o Απυθναλε o Δηαηαναπή ημο θαζεμενηκμφ νοζμμφ δςήξ ημο παηδημφ (ζπμιείμ, μηθμγέκεηα θιπ) Σηα βνέθε & ηα μηθνά παηδηά, ε αημμδηάιοζε είκαη ηεπκηθά δοζθμιυηενε θαη μη μεηαβμιέξ ηςκ ογνχκ & ηςκ ειεθηνμιοηχκ είκαη ζοπκυηενεξ

107 Αηκνδηάιπζε - πιενλεθηήκαηα Η αημμδηάιοζε είκαη πενηζζυηενμ απμηειεζμαηηθή & απαηηεί ιηγυηενμ πνυκμ απυ ηεκ πενηημκασθή δηάιοζε Δηαηανάζζεη ιηγυηενμ ημ νοζμυ δςήξ ηεξ μηθμγέκεηαξ

108 Πεξηηνλατθή δηάιπζε Σηεκ πενηημκασθή δηάιοζε ηα ογνά εηζένπμκηαη ζηεκ πενηημκασθή θμηιυηεηα μέζς εκυξ θαζεηήνα, μ μπμίμξ ημπμζεηείηαη ζημ πεηνμονγείμ ζοκήζςξ

109 Πεξηηνλατθή δηάιπζε Τα ογνά ηεξ δηάιοζεξ παναμέκμοκ ζηεκ πενηημκασθή θμηιυηεηα γηα ζογθεθνημέκμ πνμκηθυ δηάζηεμα, θαηά ημ μπμίμ ηα άπνεζηα πνμσυκηα & ηα ογνά πενκμφκ μέζς ηεξ πενηημκασθήξ μεμβνάκεξ ζηα ογνά δηάιοζεξ, ηα μπμία πανμπεηεφμκηαη. Η δηαδηθαζία αοηή (πενηημκασθή πιφζε) επακαιαμβάκεηαη ζφμθςκα με ηεκ μδεγία

110 Πεξηηνλατθή δηάιπζε Οη πενηημκασθέξ πιφζεηξ μπμνμφκ κα γίκμοκ θαηά ηε δηάνθεηα ηεξ κφθηαξ με ηε πνήζε αοηυμαημο μεπακηζμμφ εκχ ημ παηδί θμημάηαη ή με ηεκ θιαζζηθή μέζμδμ 4-5 θμνέξ ηεκ εμένα

111

112 Πεξηηνλατθή δηάιπζε - πιενλεθηήκαηα Γίκαη ηεπκηθά εοθμιυηενε απυ ηεκ αημμδηάιοζε Πενηζζυηενε ακελανηεζία γηα ημ παηδί & ηεκ μηθμγέκεηα Σηαζενυηενε θοζηθή θαηάζηαζε ημο παηδημφ ιυγς ηςκ ζοπκχκ δηαιφζεςκ

113 Πεξηηνλατθή δηάιπζε - κεηνλεθηήκαηα Κίκδοκμξ ιμημχλεςκ (πενηημκίηηδα, ιμίμςλε ζεμείμο εηζυδμο θαζεηήνα) Ταιαηπςνία παηδημφ & μηθμγέκεηαξ ιυγς ηςκ απαηηήζεςκ ηεξ ζεναπείαξ

114 Λυγς ημο θηκδφκμο ιμίμςλεξ θαηά ηεκ δηάνθεηα ηεξ πενηημκασθήξ πιφζεξ ιαμβάκμκηαη πνμθοιαθηηθά μέηνα θαηά ηςκ ιμημχλεςκ Πεξηηνλατθή δηάιπζε

115 Αηκνδηάιπζε Πεξηηνλατθή Γηάιπζε

116