Γεώνγημξ Λάδανμξ Α Πακεπηζηεμηαθή Κανδημιμγηθή Κιηκηθή Ιππμθνάηεημ Γ.Ν. Αζεκώκ

Transcript

1 Μσοκαρδίηιδα-Περικαρδίηιδα: Διάγμωζη και θεραπεία: Νεόηερα θεραπεσηικά δεδομέμα ζηημ αμηιμεηώπιζη ηης μσοκαρδίηιδας Γεώνγημξ Λάδανμξ Α Πακεπηζηεμηαθή Κανδημιμγηθή Κιηκηθή Ιππμθνάηεημ Γ.Ν. Αζεκώκ

2 N cnflict f interest t disclse Δεκ οπάνπεη ζύγθνμοζε ζομθενόκηςκ ζπεηηθή με ηεκ πανμοζίαζε

3 πάζεζε με πμιιέξ όρεηξ

4 εκίμηε εκηειώξ δηαθμνεηηθέξ

5 Κιηκηθό θάζμα μομθανδηηίδςκ Crit Care Clin 2003;19:

6 Αίηηα μομθανδίηηδαξ Φαίμεηαι όηι οι εμηεροϊιοί (Cxsackie και echvirus) καθώς και οι αδεμοϊοί είμαι πιθαμόηερο μα μεηαπέζοσμ ζε διαηαηική μσοκαρδιοπάθεια από όηι οι άλλες ιώζεις. *Parvvirus B19 (PVB 19) θαη Human Herpes virus 6 (HHV 6) Medical Micrbilgy and Immunlgy 2004;193:1432.

7 Τα ζομπηώμαηα ζοπκά ελανηώκηαη από ημ οπμθείμεκμ αίηημ. Σογθεθνημέκα, έπεη πενηγναθεί όηη αζζεκείξ με ιμίμςλε από ημκ Πανβμσό B19 εμθακίδμοκ ζομπηςμαημιμγία πμο μμηάδεη έκημκα με εθείκε ημο εμθνάγμαημξ ημο μομθανδίμο, εκώ αζζεκείξ με ιμίμςλε από ημκ ενπεημσό HHV-6 πνμζένπμκηαη θονίςξ με εθδειώζεηξ θανδηαθήξ ακεπάνθεηαξ. Circulatin 2006;114:

8 Germany PARVOB-19/HSV1/HSV2 Chlamydia 5% Trachmatis/HSV1/HSV2 5% CMV /Cxsackie B3 και Echviruses 11 5% Chart Title HSV6/Chlamydia Trachmatis 5% Onassis Cardiac Surgery Centre Cxsackie B3 k/ Echviruses 11/HSV1/HSV2 5% CMV(mycardium/liver)/Ech viruses 11 4% Chlamydia Trachmatis 41% Nne 9% HSV6 4% Cxsackie B3k 9% CMV 4% Chlamydia Psittackie 4% U Kühl et al, Circulatin 2005,111:

9

10 Θεναπεία μομθανδίηηδαξ

11 Α. Αιμοδσμαμικά αζηαθείς αζθεμείς. Σσζηάζεις: Αημμδοκαμηθά αζηαζείξ αζζεκείξ πνέπεη κα παναπέμπμκηαη ζε ελεηδηθεομέκεξ μμκάδεξ με δοκαηόηεηα αημμδοκαμηθήξ παναθμιμύζεζεξ θανδηαθμύ θαζεηενηαζμμύ θαη εμπεηνία ζηεκ εκδμμομθανδηαθή βημρία. Σε αημμδοκαμηθή αζηάζεηα μπμνεί κα απαηηεζεί ζοζθεοή θανδηαθήξ ή θανδημπκεομμκηθήξ οπμζηήνηλεξ ζακ γέθονα είηε πνμξ ακάννςζε είηε πνμξ μεηαμόζπεοζε. Ή θανδηαθή μεηαμόζπεοζε ζα πνέπεη κα απμθεύγεηαη ζηεκ μλεία θάζε ιόγς ημο εκδεπόμεκμο ακάθαμρεξ. Ωζηόζμ, ζα πνέπεη κα ιαμβάκεηαη οπόρε ζε μεμμκςμέκεξ πενηπηώζεηξ, όπςξ ζε γηγακημθοηηανηθή μομθανδίηηδαξ ζηηξ μπμίεξ δεκ επηηογπάκεηαη ζηαζενμπμίεζε με θανμαθεοηηθά ή μεπακηθά μέζα. Eur Heart J 2013;34:

12 Κεναοκμβόιμξ μομθανδίηηδα Γηγακημθοηηανηθή μομθανδίηηδα Γμθακίδεηαη ζε πμζμζηό 10% ημο ζοκόιμο ηςκ μομθανδηηίδςκ θαη ε εκδμκμζμθμμεηαθή ηεξ ζκεηόηεηα ακένπεηαη ζε πενίπμο 7%. Σπάκηα μμνθή μομθανδίηηδαξ (επίπηςζε 0.007%-0.051%) με μέζε ειηθία πνμζβμιήξ ηα 44 έηε θαη δοζμεκέζηαηε πνόγκςζε. Γίκαη πημ ζοπκή ζηα παηδηά. Σοπκά ζηεκ επςθανδημγναθηθή μειέηε παναηενείηαη μίδεμα ηςκ ημηπςμάηςκ ηεξ ανηζηενήξ θμηιίαξ ηεξ μπμίαξ μη δηαζηάζεηξ μπμνεί κα είκαη θοζημιμγηθέξ ζε ζοκδοαζμό με ζμβανή έθπηςζε ημο ΚΓ. Σημ 20% ηςκ πενηπηώζεςκ ζοκοπάνπεη θάπμημ αοημάκμζμ κόζεμα. Θεναπεοηηθά, ε πμνήγεζε ζοκδοαζμμύ ακμζμθαηαζηαιηηθώκ θανμάθςκ (θμνηηθμζηενμεηδή θαη θοθιμζπμνίκε με ή πςνίξ αδαζεημπνίκε ή murnmab - CDs) επηηογπάκεη πανάηαζε ηεξ μέζεξ επηβίςζεξ από ημοξ 3 ζημοξ 12 πενίπμο μήκεξ. N Engl J Med 2000;342: N Engl J Med 1997;336:

13 Circulatin 2007;116:

14 B. Αημμδοκαμηθά ζηαζενμί αζζεκείξ Η ζεναπεία ηεξ θμηιηαθήξ δοζιεηημονγίαξ (εθόζμκ οθίζηαηαη) ζα πνέπεη κα είκαη ζύμθςκε με ηηξ θαηεοζοκηήνηεξ μδεγίεξ ηεξ Γονςπασθήξ Κανδημιμγηθήξ Γηαηνίαξ ζπεηηθέξ με ηεκ θανδηαθή ακεπάνθεηα. Eur Heart J 2013;34:

15 Τμ όθειμξ από πμνήγεζε θανμαθεοηηθήξ αγςγήξ ζε αζζεκείξ με θοζημιμγηθό θιάζμα ελώζεζεξ δεκ είκαη γκςζηό. Η βναποπνόζεζμε πνόγκςζε ζηηξ παναπάκς πενηπηώζεηξ είκαη θαιή ςζηόζμ δεκ οπάνπμοκ επανθή ζημηπεία γηα ηεκ ακηίζημηπε μαθνμπνόζεζμε. Γπί ημο πανόκημξ έκδεηλε γηα πμνήγεζε αμγα ή/θαη β απμθιεηζηώκ είκαη ε ύπανλε ζοζημιηθήξ δοζιεηημονγίαξ με ΚΓ<40%. Lancet 2012;379:

16 B BLOCKERS /ACE / ARBs Ακαδηαμόνθςζε Μεηάπηςζε ζε DCM Φιεγμμκή Ολεηδςηηθό stress Σηεθακηαία θοθιμθμνία (αγγεημδηαζημιή) Κιάζμα ελώζεζεξ J Am Cll Cardil 2012;59:

17 Aldsterne antagnists Amldipine NSAIDS Digxin (αολάκεη ηεκ έθθναζε πνμθιεγμμκςδώκ θοημθηκώκ, εομδώκεη ημκ αγγεηόζπαζμμ θαη αολάκεη ηε ζκεηόηεηα) J Am Cll Cardil 2012;59:

18 Πενημομθανδίηηδα Πενηθανδηαθή ζοιιμγή παναηενείηαη ζημ 32-57% ηςκ αζζεκώκ με μομθανδίηηδα. Η πανμοζία ηεξ θαίκεηαη κα οπμδειώκεη εκενγό θιεγμμκή (ακμζμθαηαζημιή?). JACC 2009;53: Expert Rev Cardivasc Ther 2013;11:

19 NSAIDS ζομπενηιαμβακμμέκεξ ηεξ αζπηνίκεξ έπμοκ ζοκδεζεί με αολεμέκε ζκεηόηεηα ζε πεηναμαηηθά μμκηέια μομθανδίηηδαξ θαη ζε ζοκοπάνπμοζα πενηθανδίηηδα ε πμνήγεζε ημοξ είκαη αμθηιεγόμεκε. Σε πενηπηώζεηξ πενημομθανδίηηδαξ μη εηδηθμί πνμηείκμοκ παμειέξ δόζεηξ αζπηνίκεξ ( εμενεζίςξ) ή ημπμοπνμθαίκεξ (1200 mg εμενεζίςξ) γηα 7-10 εμένεξ απμθιεηζηηθά γηα ημ έιεγπμ ημο ζςναθηθμύ άιγμοξ, εκώ δεκ οπάνπμοκ ζημηπεία πμο κα ζημηπεημζεημύκ ηε πμνήγεζε θμιπηθίκεξ. Ωζηόζμ, πενηζζόηενα δεδμμέκα θαη θιηκηθέξ μειέηεξ απαηημύκηαη γηα κα δηεοθνηκηζηεί ημ ζογθεθνημέκμ ζέμα. Eur Heart J 2013;34: Circulatin 2001;104: Am J Pathl 1980;101: Ml Med Tday 1996;2: Expert Rev Cardivasc Ther 2013;11:

20 Θεραπεσηικές προζεγγίζεις σπό διερεύμηζη (Investigatinal treatment ptins)

21 1. Ακμζμθαηαζηαιηηθά

22 N Engl J Med 1995;333: Mycarditis treatment trial (1995) 111 αζζεκείξ με ηζημιμγηθά ηεθμενηςμέκε μομθανδίηηδα ΚΓ<45% θαη ζομπηώμαηα θανδηαθήξ ακεπάνθεηαξ θαηά ηε δηάνθεηα ηςκ 2 πνμεγμομέκςκ εηώκ Μεμμκςμέκε ζομβαηηθή ζεναπεία ε ζοκδοαζμέκε με πμνήγεζε πνεδκηδόκεξ με θοθιμζπμνίκε ή αδαζημπνίκε γηα 24 εβδμμάδεξ. Τειηθό ζεμείμ: μεηαβμιή ΚΓ μεηά από 28 εβδμμάδεξ. Δεκ δηαπηζηώζεθακ δηαθμνέξ ζηεκ επηβίςζε θαη ζηε μεηαβμιή ημο ΚΓ μεηαλύ ηςκ 2 μμάδςκ.

23 P<0.001 P<0.001 P<0.001 Ster + AZA placeb 2009 Τοπαημπμηεμέκε, δηπιά ηοθιή μειέηε ζε 85 αζζεκείξ με μομθανδίηηδα θαη πνόκηα (>6 μήκεξ) θανδηαθή ακεπάνθεηα με ακηαπμθνηκόμεκε ζηε ζομβαηηθή αγςγή. Φςνίξ έκδεηλε ησθμύ γμκηδηώμαημξ ζηεκ ΓΜΒ. Φμνήγεζε prednisne 1 mg/kg/day γηα 4 εβδμμάδεξ θαη θαηόπηκ 0.33 mg/kg/day γηα 5 μήκεξ + azathiprine 2 mg/kg/day fr 6 mnths ή placeb.

24 Σομπενάζμαηα από ηηξ μειέηεξ πμνήγεζεξ ακμζμθαηαζηαιηηθώκ θανμάθςκ ζε αζζεκείξ με μομθανδίηηδα Υπμρήθημη γηα πμνήγεζε Αζζεκείξ με επημέκμοζα έθπηςζε ηεξ ζοζπαζηηθόηεηαξ ηεξ ανηζηενήξ θμηιίαξ θαη: Γκενγό θιεγμμκή Απμοζία ησθμύ γμκηδηώμαημξ ζημ μομθάνδημ Πανμοζία θανδηαθώκ αοημακηηζςμάηςκ Αζζεκείξ με έθθναζε ακηηγόκςκ ημο μείδμκμξ ζοζηήμαημξ ηζημζομβαηόηεηαξ (HLA) ζε δείγμαηα εκδμμομθανδηαθήξ βημρίαξ (πανάμεηνμξ πμο ζοκδέεηαη με ακμζμιμγηθή δηέγενζε) Γπίζεξ, ε ακμζμθαηαζηαιηηθή πνμζέγγηζε μπμνεί κα έπεη ζεμακηηθό νόιμ ζε αζζεκείξ με δεοηενμπαζή μομθανδίηηδα μθεηιόμεκε ζε ζοζηεμαηηθά αοημάκμζα κμζήμαηα (π.π. ζοζηεμαηηθόξ ενοζεμαηώδεξ ιύθμξ, πμιομομζίηηδα), ζε ζανθμείδςζε θαη ζε ηδημπαζή γηγακημθοηηανηθή μομθανδίηηδα θαη ζε κεθνςηηθή εςζηκμθηιηθή μομθανδίηηδα Circulatin 2001;104: Autimmunity 2008;41:35-45.

25 2. Ακησηθμί πανάγμκηεξ Η ζεναπεία με ακηη-ησθμύξ πανάγμκηεξ όπςξ, ε β-ηκηενθενόκε (INF-b), έπεη εκζαννοκηηθά απμηειέζμαηα ζε πνμθαηανθηηθέξ θιηκηθέξ μειέηεξ. Η πμνήγεζε ηςκ ακηη-ησθώκ παναγόκηςκ βαζίδεηαη ζημ γεγμκόξ όηη ε παναμμκή ημο θανδημηνόπμο ημύ ζημ μομθάνδημ ζοκδοάδεηαη με δοζμεκή πνόγκςζε (?), ζομπενηιαμβακμμέκμο ημο θανδηαθμύ ζακάημο θαη ηεξ ακάγθεξ γηα μεηαμόζπεοζε θανδηάξ (ςζηόζμ ηα απμηειέζμαηα είκαη αμθηιεγόμεκα). Κάζανζε ημο ημύ από ημ μομθάνδημ είκαη δοκαηόκ κα επηηεοπζεί αθόμε θαη ζε αζζεκείξ με μαθνύ ηζημνηθό ζομπηςμάηςκ θανδηαθήξ ακεπάνθεηαξ ζε έδαθμξ δηαηαηηθήξ μομθανδημπάζεηαξ. Eur Heart J 2013;34: Circulatin 2005;112: J Am Cll Cardil 2012;60: Circulatin 2008;118:

26 Θεναπεία με IFN-beta (εβδμμαδηαία γηα 24 εβδμμάδεξ) ζε 22 αζζεκείξ με πανμοζία εκηενμσώκ ή αδεκμσώκ ζε ΓΜΒ θαη δοζιεηημονγία ηεξ ανηζηενήξ θμηιίαξ ζοκμδεύηεθε από θάζανζε ημο ησθμύ γμκηδηώμαημξ ζε όιεξ ηηξ πενηπηώζεηξ θαη ζηαηηζηηθά ζεμακηηθή βειηίςζε ημο ΚΓ θαη ηςκ δηαζηάζεςκ ηεξ ανηζηενήξ θμηιίαξ % EF 30 P< Σηε μειέηε BICC (Betafern in patients with chrnic viral cardimypathy), ζε 143 με θιεγμμκώδε μομθανδημπάζεηα θαη πανμοζία ηηθμύ γμκηδηώμαημξ έιαβακ Betafern (IFN-beta-1b). Τμ Betafern εκώ μείςζε δναζηηθά ημ ηηθό θμνηίμ ηςκ εκηενμηώκ δεκ ζοκέβε θάηη ακηίζημηπμ θαη με ημκ Πανβμηό (PVB19) ζε όιμοξ ημοξ αζζεκείξ. Μόκμ ε θαηεγμνία θαηά NYHA βειηηώζεθε. Circulatin 2003;107: J Am Cll Cardil 2012;59:

27 3. Ανοςοτροποποιητική προςέγγιςη i. Ανοςοαπορρόφηςη ii. IV γ ςφαιρίνη Circulatin 2001;103: NEJM 2000;343:

28 Future Cardil 2005:1:

29 Future Cardil 2005:1:

30 Gkuziuta A, Lazars G, Karavidas A, Gergipuls G, Milipuls D, Karavlia G, Pantu M, Hatzianastasiu S, Sarglu G, Vudris V, Adampuls SN. Pathgen-driven treatment strategy in new nset dilated cardimypathy. Impact n ventricular functin and clinical utcme. Int J Cardil 2016, In Press.

31 Γπίδναζε ζημ θιάζμα ελώζεζεξ Int J Cardil 2016, In Press.

32 Γπίδναζε ζηεκ εμθάκηζε με ζακαηεθόνςκ επηπιμθώκ p=0.021 Int J Cardil 2016, In Press.

33 Αννοζμίεξ Δεκ οπάνπμοκ ζπεηηθέξ μδεγίεξ γηα ηεκ ακηημεηώπηζε ηςκ αννοζμηώκ ζε αζζεκείξ με μομθανδίηηδα θαη θαηά ζοκέπεηα ηζπύμοκ μη γεκηθόηενεξ μδεγίεξ ηεξ Γονςπασθήξ Kανδημιμγηθήξ Eηαηνείαξ. Eur Heart J 2013;34:

34 Η ημπμζέηεζε ICD πνέπεη κα ακαβάιιεηαη μεηά ηεκ πανέιεοζε ημο μλέμξ επεηζμδίμο. Η ζεναπεία ηςκ αννοζμηώκ μεηά ηεκ μλεία θάζε ζα πνέπεη κα εοζογναμμίδεηαη με ηηξ ζοζηάζεηξ ηεξ Γονςπασθήξ Κανδημιμγηθήξ Γηαηνίαξ γηα ηεκ ακηημεηώπηζε ηςκ αννοζμηώκ θαη ηεκ εμθύηεοζε ζοζθεοώκ. Τα ζςζίβηα (life vest) μπμνεί κα απμηειέζεη γεθονηθή ζεναπεία ζε αζζεκείξ με μομθανδίηηδα θαη απεηιεηηθέξ θμηιηαθέξ αννοζμίεξ (θμηιηαθή ηαποθανδία - μανμανογή). Eur Heart J 2013;34:

35 Υπμδόνημη απηκηδςηέξ J Am Cll Cardil 2014;63:

36 J Am Cll Cardil 2014;63:

37 Πνόγκςζε Η μλεία μομθανδίηηδα είκαη κόζμξ αοημπενημνηδόμεκε κόζμξ ζημ 50-57% ηςκ πενηπηώζεςκ εκηόξ 2-4 εβδμμάδςκ. Πμζμζηό 25% ςζηόζμ εμθακίδεη επημέκμοζα θανδηαθή δοζιεηημονγία θαη ηέιμξ πμζμζηό 12-25% πανμοζηάδεη ζοκεπή επηδείκςζε θαη είηε θαηαιήγεη είηε ελειίζζεηαη ζε ηειηθμύ ζηαδίμο δηαηαηηθή μομθανδημπάζεηα με ακάγθε γηα θανδηαθή μεηαμόζπεοζε. Eur Heart J 2013;34: Eur Heart J. 2008;29: Prg Cardivasc Dis 2010;52:

38 Δοζμεκείξ πνμγκςζηηθμί πανάγμκηεξ ζε μλεία μομθανδίηηδα BBB ΗΚΓ Κύμα q Καηεγμνία NYHA ΙΙΙ r ΙV Κλιμική εικόμα Σογθμπή ΚΓ<40-45% Αολεμέκεξ πηέζεηξ πιήνςζεξ ΑΚ Ητωκαρδιογραθία Πκεομμκηθή οπένηαζε Αμθηθμηιηαθή πνμζβμιή Κεναοκμβόιμξ-γηγακημθοηηανηθή-κεθνςηηθή εςζηκμθηιηθή μομθανδίηηδα Πανμοζία εκενγμύ θιεγμμκήξ Πανμοζία ηϊθμύ γμκηδηώμαημξ. Πνώημε θαη όρημε πνόζιερε γαδμιηκίμο cmr EMB Circulatin 2006;113: Prg Cardivasc Dis 2010;52: J Am Cll Cardil 2012;59: JACC 2009;53: Circulatin 2006;114:

39

40 Management f asymptmatic patients with acute mycarditis Cafri A et al. Eur Heart J 2013;34: Sagar S, Liu PP, Cper LT Jr. May Clinic, Rchester, MN Lancet 2012; 379:

41