Κολπικός Πτερυγισµός: ιάγνωση και Αντιµετώπιση

HTML
DOWNLOAD

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Κολπικός Πτερυγισµός: ιάγνωση και Αντιµετώπιση"

Διονύσιος Βασιλικός
7 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Κολπικός Πτερυγισµός: ιάγνωση και Αντιµετώπιση Παναγιώτης Ιωαννίδης Επιστηµονικά Υπεύθυνος Τµήµατος Αρρυθµιών & Επεµβατικής Ηλεκτροφυσιολογίας Βιοκλινικής Αθηνών 6ο Σεµινάριο Ειδικευοµένων Ελληνική Καρδιολογική Εταιρία Αθήνα

2 Κολπικόςπτερυγισµός Ορισµός: Ταχυκαρδία οφειλόµενη σε µηχανισµό επανεισόδου, το κύκλωµα της οποίας εντοπίζεται αποκλειστικάσεκολπικόµυοκάρδιο.

3 Κολπικόςπτερυγισµός Ορισµός: Ταχυκαρδία οφειλόµενη σε µηχανισµό επανεισόδου, το κύκλωµα της οποίας εντοπίζεται αποκλειστικάσεκολπικόµυοκάρδιο.

4 Κολπικόςπτερυγισµός Ορισµός: Ταχυκαρδία οφειλόµενη σε µηχανισµό επανεισόδου, το κύκλωµα της οποίας εντοπίζεται αποκλειστικάσεκολπικόµυοκάρδιο. Εστιακή Κολπική Ταχυκαρδία

5 Κολπικόςπτερυγισµός Ορισµός: Ταχυκαρδία οφειλόµενη σε µηχανισµό επανεισόδου, το κύκλωµα της οποίας εντοπίζεται αποκλειστικάσεκολπικόµυοκάρδιο. Εστιακή Κολπική Ταχυκαρδία

6 Atrial flutter: Etiology Most patients with AFL have some form of heart disease (hypertension, CAD, Valvular heart disease, cardiomyopathy) Chronic lung disease Atrial septal defects and other congenital heart diseases (pre- and postoperatively) Nearly 10% of patients in whom sodium channel blocking agents have been administered for AF Toxic and metabolic conditions (thyrotoxicosis, alcoholism) Rarely in pts without structural heart disease

7 ΤύποςΙ: ΤύποιΚολπικούπτερυγισµού Συχνότητα 240 µέχρι 340 σφ/λεπ Μπορεί να εφαρµοστεί παράσυρση ή να διακοπή µε ταχεία κολπική βηµατοδότηση ΤύποςΙΙ : Συχνότητα > 340 σφ/λεπ (αναφέρεται µέχρι και 433 σφ/λεπ) εν µπορεί να εφαρµοστεί παράσυρση και µε ταχεία κολπική βηµατοδότηση εκφυλίζεται σε AF

8 Νεότερηκατάταξη -ονοµατολογία * ίδεται βάση στην ανατοµική εντόπιση του κυκλώµατος Ισθµοεξαρτόµενος ΚΠ Αντιωρολογιακός ή τυπικός Ωρολογιακός Αγκύλη κατωτέρου βρόγχου Επανείσοδος διπλής αγκύλης Μη ισθµοεξαρτόµενος ΚΠ ή άτυπος Αγκύλη ανωτέρου βρογχου Mε συµµετοχή εγχειρητικής ουλής (εγχειρήσεις συγγενών καρδιοπαθειών (Mustard, Senning, Fontan), βαλβιδοπαθειών, CABG) Αριστερός ΚΠ Γύρω από ΠΦ στο οπίσθιο τοίχωµα του αριστερού κόλπου Μεσοκολπικό διάφραγµα Μιτροειδικός δακτύλιος Επανείσοδος διπλής αγκύλης

10 Pathophysiologic Mechanisms of typical Atrial Flutter Typical - Counterclockwise Atrial Flutter Reverse Typical - Clockwise Atrial Flutter

11 Pathophysiologic Mechanisms Lower Loop Re-entry Upper Loop Re-entry

12 Pathophysiologic Mechanisms Incisional Atrial Tachycardia

13 Pathophysiologic Mechanisms Types of Left Atrial Flutter

14 Typical AFL (counterclockwise) - Typical ECG

15 Atrial Flutter: ECG

16 Atrial Flutter: ECG

17 Atrial Flutter: ECG

18 Atrial Flutter: ECG

19 Typical AFL (counterclockwise) - Typical ECG

20 Typical AFL (counterclockwise) - Typical ECG

21 Typical AFL (counterclockwise) - Typical ECG

22 Typical AFL (counterclockwise) - Typical ECG

23 Typical AFL ECG: Terminal positivity

24 Lower Loop Reentry ECG: Lack of terminal positivity in inferior leads

25 60 ετών άνδρας DCM, EF:20% Αµιωδαρόνη po AFL CL:340ms (176/min)

26 60 ετών άνδρας DCM, EF:20% Αµιωδαρόνη po AFL CL:340ms (176/min)

27 2:1 AV Conduction

28 Constancy of F waves

29 Constancy of F waves

30 Constancy of F waves

31 Atrial flutter: Treatment Goals Control of Ventricular Rate Reversion to Normal Sinus Rhythm Maintenance of Normal Sinus Rhythm Prevention of Systemic Embolization

32 Atrial Flutter: Risk of Stroke Biblo et al Am J Cardiol 2001;87:346-9.

33 LA thrombus and Spontaneous Echo Contrast (SEC) in relation to CHADS 2 and CHA 2 DS 2 -VASc score Atrial Flutter Atrial Fibrillation Parikh et al Am J Cardiol 2012;109:550-5 Providencia et al Europace 2012;14:36-45

34 Recommendations for anticoagulation Guidelines for the management of AF Europace (2010) 12,

35 Control of Ventricular Rate Verapamil, Diltiazem B-blockers Digitalis His ablation and permanent PM

36 Control of Ventricular Rate Verapamil, Diltiazem B-blockers Digitalis (His ablation and permanent PM)

37 Control of Ventricular Rate 2:1 4:1 6:1

38 Pharmacological maintenance of SR Class IA Class IC Class III Class I and III AADs should be administered along with AV conduction slowing agents Conversion of 2:1 in 1:1 Atrio-Ventricular conduction

42 Atrial flutter: Acute restoration of SR Pharmacological cardioversion Ibutilide iv 60-90% successful cardioversion (QT prolongation monitoring for >4h) Vernakalant: No cardioversion AFL cycle length by an average of 55 ms Camm et al. Europace 2012;14: Propafenone pill in the pocket??? Electrically cardioversion Synchronized DC shock (50J) Overdrive Atrial Pacing (permanent pacemaker, endocardial electrode, transesophageal pacing) Recurrence rates are extremely high (70% to 90%) despite maintenance on antiarrhythmic drugs Although the risk of thromboembolism after CV is lower than in AF, pts with AFL have also a substantial risk

43 Comparison of Medical Therapy vs first-line Catheter Ablation Patients who received ablation as a first-line strategy compared with patients who received antiarrhythmic drug therapy have: significantly better maintenance of SR fewer hospitalizations better quality of life fewer overall complications Natale et al. J Am Coll Cardiol 2000;35(7): Da Costa et al. Circulation 2006;114(16):

44 Catheter Ablation Despite the excellent acute results and longterm outcome, 30% of these patients may develop AF over a 5-year period, especially if there is a history of AF or underlying heart disease Ablation of the CTI may reduce or rarely eliminate recurrences of AF CTI ablation is also effective in patients undergoing pharmacologic treatment for AF with antiarrhythmic drug induced type 1 atrial flutter (the so-called hybrid approach

45 Hypothetical mechanism of ΑF organizing into typical atrial flutter Roithinger et al. Circulation 1997;96:

46 Typical Atrial Flutter Ablation: Efficacy & Safety Meta-analysis 18 primary studies /1,323 patients Single-procedure success for AFL was 91.7% (95% confidence interval [CI] 88.4% to 94.9%) Multiple-procedure success was 97.0% (95% CI 94.7% to 99.4%). Repeat ablation was reported in 8% (95% CI 4.5% to 11.4%). Spector et al. Am J Cardiol 2009;104:

47 Activation Mapping - Electro-anatomical Mapping - Local Activation Time (LAT) Map

48 Activation Mapping - Electro-anatomical Mapping - Local Activation Time (LAT) Map

49 Activation Mapping - Electro-anatomical Mapping - Local Activation Time (LAT) Map

50 Activation Mapping - Electro-anatomical Mapping - Local Activation Time (LAT) Map

51 Activation Mapping - Electro-anatomical Mapping - Local Activation Time (LAT) Map

52 Activation Mapping - Electro-anatomical Mapping - Local Activation Time (LAT) Map

53 Activation Mapping - Electro-anatomical Mapping - Local Activation Time (LAT) Map

54 Activation Mapping - Electro-anatomical Mapping - Local Activation Time (LAT) Map

55 Activation Mapping - Electro-anatomical Mapping - Local Activation Time (LAT) Map

56 Activation Mapping - Electro-anatomical Mapping - Local Activation Time (LAT) Map late early 6

57 Activation Mapping - Electro-anatomical Mapping - Local Activation Time (LAT) Map late early 6

58 Activation Mapping - Electro-anatomical Mapping - Local Activation Time (LAT) Map late early 6

59 Activation Mapping - Electro-anatomical Mapping - Local Activation Time (LAT) Map late early 6

60 Activation Mapping - Electro-anatomical Mapping - Local Activation Time (LAT) Map late early 6

61 Activation Mapping - Electro-anatomical Mapping - Local Activation Time (LAT) Map late early 6

62 Activation Mapping - Electro-anatomical Mapping - Local Activation Time (LAT) Map late early 6

63 Upper Loop Reentry: LAT map

64 Macro-reentrant Circuit

65 Entrainment Pacing Site Fusion

66 Entrainment Post Pacing Interval > Cycle Length

67 Entrainment Fusion

68 Entrainment Post Pacing Interval = Cycle Length

69 Entrainment Concealed Fusion

70 Entrainment Post Pacing Interval = Cycle Length Concealed Fusion Concealed Entrainment

84 330ms 320ms

85 12-Lead 12-lead ECG A 68-year-old man with previous Circumferential Pulmonary Vein Ablation presented with symptomatic and drug resistant atrial tachycardia, which was successfully mapped and ablated

86 Left Atrial Flutter

87 Initial Recording: AT with CL: 248ms

88 LAT Map: early meets late in roof line

89 LAT Map: early meets late in roof line

90 Positive entrainment from the roof

91 Propagation Map: peri-roof re-entrant circuit in a double loop manner around ipsilateral PVs

92 Tachycardia termination during roof line ablation. The CL prolongation to 402ms probably represents the elimination of the faster loop

93 Conduction Block Validation by Pacing from the Anterior LA

94 Organized AT After AF Ablation

95 Organization to a stabile tachycardia after PV isolation. It s quite stable for LAT map

96 LAT- Propagation Map

97 LA Roof entrainment: roughly compatible

98 Gradual transition to a proximal to distal tachycardia

99 Organization to stable tachycardia with proximal to distal CS activation probably compatible with isthmus-dependent right atrial flutter

100 AT termination after right isthmus entrainment

101 Continuous CS Pacing. Right isthmus block

102 Therapeutic strategy Rate or Rhythm control Medical Therapy or Catheter Ablation Cardioversion or Catheter Ablation

103 Therapeutic strategy Rate or Rhythm control Medical Therapy or Catheter Ablation Cardioversion or Catheter Ablation

104 Therapeutic strategy Rate or Rhythm control Medical Therapy or Catheter Ablation Cardioversion or Catheter Ablation

105 Therapeutic strategy Rate or Rhythm control Medical Therapy or Catheter Ablation Cardioversion or Catheter Ablation

106 Back up Slides

107 Αυτοµατισµόςήµικρο/επανείσοδος;

108

109 Atrial flutter: Definition Supraventricular rhythm with a regular rate usually bpm Definition related to ECG presentation (undulating pattern on the surface ECG usually without an isoelectric baseline)

110 Κολπικός Πτερυγισµός: ΗΚΓ Επαναλαµβανόµενα ρυθµικά* «πριονοειδή» πτερυγικά κύµατα- συνεχής ηλεκτρική δραστηριότητα (έλλειψη ισοηλεκτρικής γραµµής µεταξύ των πτερυγικών κυµάτων)** συχνότητας συνήθως*** >240/λεπ Κολποκοιλιακή αγωγή σταθερή (1:1, 2:1, 4:1κλπ) κοιλιακός ρυθµός ρυθµικός Κολποκοιλιακή αγωγή µη σταθερή (Wenckebach) κοιλιακός ρυθµός άρρυθµος *µη σταθερά πτερυγικά κύµατα : κολπική µαρµαρυγή (πτερυγοµαρµαρυγή?) **κολπική ταχυκαρδία ***αντιαρρυθµικά

111

112 Success Rates for RF Catheter Ablation of AFL Author, Year, Reference No. N Electrode Length % Acute Success Follow-up, Mo % Chronic Success Feld ± 2 83 Cosio Kirkorian ± Fischer ± 8 81 Poty / ± 3 92 Schwartzman Chauchemez ± 2 80 Tsai ± Atiga vs cooled ± 4 93 Scavee vs cooled Feld or Calkins Ventura vs cooled ± 2 98 Feld Cryoablation

Σχετικά έγγραφα

Συζήτηση Ηλεκτροκαρδιογραφημάτων

Συζήτηση Ηλεκτροκαρδιογραφημάτων Στέλιος Τζέης MD, PhD, FESC Αν. Διευθυντής - Τμήμα Ηλεκτροφυσιολογίας και Βηματοδότησης ΕΡΡΙΚΟΣ ΝΤΥΝΑΝ Hospital Center Βραχύ ιστορικό Ασθενής 70 ετών Συχνά συμπτωματικά