Παρουσίαση περιστατικού Δημήτριος Κρικίδης ΜD, M.Sc Καρδιολόγος Επιστημονικός συνεργάτης Β Καρδιολογική Πανεπιστημιακή Κλινική ΑΠΘ, Γ.Ν.Θ. «Ιπποκράτειο».
Disclosures No Disclosures
Ιστορικό Γυναίκα 47 ετών Προσέρχεται στo ΤΕΠ του νοσοκομείου μας με παραπομπή,από ιδιώτη καρδιολόγο της επαρχίας. Αναφέροντας ζάλη από διημέρου Αίσθημα κακουχίας-αδυναμίας
ΗΚΓ (Ιδιώτη καρδιολόγου)
ECHO Οριακή αύξηση διαστάσεων LV Παράδοξη κινητικότητα ΜΚΔ Eπηρεασμένη συστολική λειτουργία (EF~45-50%)
Ιστορικό ( ΗΚΓ-ΤΕΠ)
Κλινική Εξέταση Ακρόαση:κφ Ήπιο συστολικό φύσημα κορυφής Ζάλη, αδυναμία Μυϊκή αδυναμία στα πόδια ( τετρακέφαλοι) ΑΠ:150/80mmHg HR:86/min So2:98%
Ιστορικό Ατομικό ιστορικό: Αίσθημα παλμών ( χωρίς διερεύνηση) EF ~ 45-50 % παρακολούθηση Χωρίς ιστορικό ΣΝ SPECT (-) Xωρίς ΦΑ Οικογενειακό ιστορικό: Πατέρα ( 51 ετών) SCD, ενώ έφερε βηματοδότη (KKA) Αδερφός ( DCM ICD), θάνατος σε νεαρή ηλικία,από ΚΑ
Βιοχημικός-Αιματολογικός έλεγχος Χωρίς παθολογικά ευρήματα
Υπερηχοκαρδιογράφημα
Holter Ρυθμού
Holter Ρυθμού Φλεβοκομβικός ρυθμός 1ου βαθμού ΚΚΑ 2 ου βαθμού ΚΚΑ τύπου Wenckebach Επεισόδια πλήρους ΚΚΑ Επεισόδιο ( πιθανόν) ιδιοκοιλιακού ρυθμού ( 2,5 sec) Αραιές έκτακτες κολπικές και κοιλιακές συστολές Δεν καταγράφηκε VT-VF-AF Δεν καταγράφηκε παύση > 2 sec
Ευρήματα μέχρι στιγμή Νέα γυναίκα ( 47 ετών ) 1ου βαθμού ΚΚΑ HKΓ Επεισόδια Wenkchebach ΗΚΓ Επεισόδιο πλήρη ΚΚΑ Holter Επηρεασμένη συστολική λειτουργία Οικογενειακό ιστορικό αιφνίδιου θανάτου Μυϊκή αδυναμία ( τετρακέφαλοι άμφω)
Υποψία. Arrythmias Neuromuscular Diseases
Βιβλιογραφία.
Βιβλιογραφία. Medical history Family history Clinical examination ECG ECHO Blood testes 24 hour holter Neurological, ophthalmological and pulmonary examination SAECG CMR EPS Genetic testing J.K. Lau. et all. Int Journ of Cardiology 184 (2015)
SAECG Total QRS duration:130ms Duration of HFLAsignals:47ms RMS voltage in terminal 40ms:18μV Θετική δοκιμασία
Δοκιμασία κόπωσης Μυϊκή αδυναμία κάτω άκρων Μη επίτευξη δοκιμασίας
Νευρολογική, Οφθαλμολογική,Πνευμονολογική εκτίμηση Νευρολογική εξέταση: Μυική αδυναμία-( δ.δ ΣΚΠ?) Μυογράφημα Οφθαλμολογική εξέταση: αναμένεται Πνευμονολογική εξέταση: αναμένεται
ΗΦΜ
HV >70 ms ΗΦΜ
ΗΦΜ Αρνητική μελέτη για πρόκληση κοιλιακής ταχυκαρδίας
MRI
MRI
MRI
MRI LV ανώτερα φυσιολογικά όρια ΤΔΟ (ml) 181 (83-187) LA ελαφρώς αυξημένος ( LA area 24cm2) Yποκινησία κυρίως μεσοκοιλιακού διαφράγματος Ήπια συστολική δυσλειτουργία (EF 47%) Φυσιολογικό πάχος τοιχωμάτων (9-10mm) Έκσεσημασμένη δοκίδωση του πλαγίου τοιχώματος και της κορυφής, χωρίς να πληρούνται τα κριτήρια για μη συμπαγές μυοκάρδιο. Φυσιολογικό μέγεθος με καλή συστολική λειτουργία της δεξιάς κοιλίας (EF 64%). Φυσιολογικό εύρος (20mm) και καλή λειτουργικότητα του χώρου εξόδου της δεξιάς κοιλίας Φυσιολογικό το πάχος τοιχωμάτων της δεξιάς κοιλίας Τρίπτυχη αορτική βαλβίδα με φυσιολογική διάνοιξη και μικρή ανεπάρκεια. Μικρή ανεπάρκεια μιτροειδούς. Φυσιολογική αδρή δομή και λειτουργία των υπόλοιπων βαλβίδων. Απουσία θρόμβου εντός των καρδιακών κοιλοτήτων.
Gadolinium Γραμμοειδής μεσοτοιχωματική ίνωση στο μεσοκοιλιακό διάφραγμα... μη ισχαιμικής αιτιολογίας
MRI Τα ευρήματα αυτά σε συνδυασμό με το ΗΚΓ και το κλινικό/οικογενειακό ιστορικό θέτουν την υποψία Διατατικής Μυοκαρδιοπάθειας
Genetic testing.παρατηρήθηκε μια αλλαγή στο γονίδιο LMNA Η αλλαγή c.1272+2t>c στο γονίδιο LMNA που βρέθηκε στην ασθενή δεν έχει περιγραφεί έως τώρα στην βιβλιογραφία. θεωρείται ως παθογόνος, καθώς οδηγεί στην απώλεια θέσης ματίσματος με αποτέλεσμα και την απώλεια της φυσιολογικής λειτουργίας του γονιδίου
Genetic testing Συγκεκριμένα, αλλαγές στο γονίδιο LMNA σχετίζονται Διατατική μυοκαρδιοπάθεια τύπου 1Α Μυϊκή δυστροφία Emery-Dreifuss τύπου 2 και τύπου 3 Σύνδρομο καρδιάς-χεριού Προγηρία Hutchinson-Gilford Οικογενή μερική λιποδυστροφία τύπου 2 Νόσο Charcot-Marie-Tooth τύπου 2B1 Σύνδρομο Malouf Mandibuloacral dysplasia Συγγενή μυϊκή δυστροφία και την κατά ζώνας Μυϊκή δυστροφία τύπου 1B (muscular dystrophy, limb-girdle). Κάποιες από αυτές τις διαταραχές κληρονομούνται με τον αυτοσωμικό επικρατή τρόπο, κάποιες με τον αυτοσωμικό υπολειπόμενο και κάποιες και με τους δύο τρόπους
Genetic testing
Διάγνωση c.1272+2t>c Lamin a/c cardiomyopathy
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Electrophysiological Study With Prophylactic Pacing and Survival in Adults With Myotonic Dystrophy and Conduction System Disease Karim Wahbi et all. JAMA. 2012;307(12):1292-1301 PR interval greater than 200 milliseconds QRS duration greater than 100 milliseconds HV duration greater than 70 milliseconds.an invasive strategy was associated with a higher rate of 9-year survival than a noninvasive strategy.
Αιφνίδιος θάνατος
Προβληματισμοί Cardiac Fibrosis and Arrhythmogenesis My-Nhan Nguyen et all 2017 Myocardial fibrosis as a risk stratifier for sudden arrhythmic death Ali A Sovari et all.2011 Laminopathies: a Pandora's box of heart failure, bradyarrhythmias and SCD Cabanelas et all 2015
Προβληματισμοί LGE in DCM & Prognosis
Προβληματισμοί Association Between Mid-Wall Fibrosis and Sudden Death in DCM with mild/moderate LV Systolic Dysfunction 399 patients Median LVEF 50% Mid-wall LGE present in 25% Circulation. 2017 Mar 28. pii: CIRCULATIONAHA.116.026910e 17
Τελική απόφαση..
Genetic causes and phenotypes of DCM
Laminopathies
LAMIN A/C
LAMIN
LAMIN
Mutations in LMNA gene.. The LMNA gene is localized to chromosome 1q21.2-q21.3 Mutations in genes encoding the intermediate filament nuclear lamins and associated proteins cause a wide spectrum of diseases sometimes called laminopathies. Howard J. Wormana et all 2007
mutations in LMNA
More than 450 different mutations have been identified in the LMNA gene
The laminopathies include Emery-Dreifuss muscular dystrophy type 2, Familial partial lipodystrophy, Limb girdle muscular dystrophy type 1B, Dilated cardiomyopathy, Familial partial lipodystrophy, Charcot-Marie-Tooth disorder type 2B1, Mandibuloacral dysplasia, Childhood progeria syndrome (Hutchinson-Gilford syndrome) Werner syndrome.
The laminopathy story began in 1999 Emery-Dreifuss muscular dystrophy (EDMD)
Emery-Dreifuss muscular dystrophy (EDMD)
Limb girdle muscular dystrophy
DIAGNOSIS CMR Genetic testing
Prognosis Previous studies have shown that LMNA mutation carriers have a poor prognosis caused by progression to end-stage heart failure and malignant ventricular arrhythmias
THERAPHY Pacemaker
LAMINOPATHIES From the standpoint of practical cardiological management, these diseases can be considered as a single entity Cardiomyopathy associated with LMNA mutations, with or without different types of muscle involvement. Cabanelas ett all 2014 No specific feature has so far been identified that distinguishes cardiomyopathy associated with LMNA mutations from other forms of idiopathic DCM Hershberger et all 2011 LMNA mutations are found in 6 % of all cases of DCM LukA et all 2009 Tachyarrhythmias can also occur in the early phase of the disease, before and independently of the development of ventricular dilatation, sudden death being the first manifestation in some cases. Van Berlo et all 2005
LAMINOPATHIES Independent predictors of sudden death were ejection fraction<45% at the beginning of follow-up, documented non-sustained VT and male gender. van Rijsingen et all 2012 A recent study of 41patients concluded that the best predictor of arrhythmic risk was the presence of first-degree AVB. Hershberger et all 2011 One epidemiological study estimated that 55% of carriers die from cardiovascular cause or are referred for transplantation by the age of 60,compared to only 11% of idiopathic DCM patients without mutations LMNA-DCM has a worse prognosis compared to other forms of DCM At present there is no specific treatment for cardio-laminopathies. ParksS et all 2008 Drug therapy is inaccordance with state-of-the-art treatment for other forms ofdcm The role of EPS & ICD implantation MeuneC et all 2006
When do you implant a pacemaker in myotonic dystrophy? Babuty D et all. Presse Med. 2011 In presence of prolonged HV interval more than or equal to 70 ms one can discuss the implantation of a prophylactic pacemaker. The choice of an ICD is preferred in presence of spontaneous ventricular tachycardia or an alteration of the left ventricular ejection fraction.
Pacemaker and Implantable Cardioverter-Defibrillator Use in a US Myotonic Dystrophy Type 1 Population Deepak Bhakta et all. (J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 22, pp. 1369-1375, December 2011) The risk of VT/VF and sudden death suggests that ICDs rather than pacemakers should be considered for these
Voltage map