Κατάλυση αρρυθµιών πλησίον του κολποκοιλιακού κόµβου και του δεµατίου του His Χαράλαµπος Βασιλόπουλος Τµήµα Αρρυθµιών & Επεµβατικής Ηλεκτροφυσιολογίας Βιοκλινικής Αθηνών ΣΕΜΙΝΑΡΙΑ ΟΜΑΔΩΝ ΕΡΓΑΣΙΑΣ Ιωάννινα, 27-2-2015 Tuesday, March 10, 15
ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΚΟΛΠΟΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΣΥΝΔΕΣΗΣ Tuesday, March 10, 15
Ιδιαιτερότητες κατάλυσης αρρυθµιών πέριξ της κολποκοιλιακής σύνδεσης Συνύπαρξη φυσιολογικού συστήµατος αγωγής µε παθολογικό υπόστρωµα αρρυθµίας σε µια πολύ περιορισµένη και σύµπλοκη ανατοµική περιοχή Στόχος: Αύξηση αποτελεσµατικότητας της κατάλυσης µε ταυτόχρονη ελαχιστοποίηση κινδύνου διαταραχής κολποκοιλιακής αγωγής Tuesday, March 10, 15
ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ ΠΕΡΙΞ ΤΗΣ ΚΟΛΠΟΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΣΥΝΔΕΣΗΣ Υπερκοιλιακές -AVNRT (sf,fs,ss) -para-his, mid-s AP -nodoventricular AP -para-his AT -Focal JT-His ectopy Κοιλιακές -VPC peri-his Tuesday, March 10, 15
AVNRT slow-fast, fast- slow, slow-slow
Study RF Ablation for AVNRT No. of patients Mean Age Period of Time FELDMAN 1,419 49 1999-2 (2011) 1 009 ESTNER (2005) 2 003 506 52,6 1993-2 TOPILSKI 901 50,8 1992-2 (2006) 3 005 SCHLOESSER 3,518 NA 2009-2 (2011) 4 010 KUŁAKOWSK 359 51.1 2000-2 (2013) 5 009 MEILTZ (2007) 5 350 46 G<65y 72 G>65y 1995-2 005 HANSLIK 108 13,7 1993-2 (2014) 7 012 1 Feldman et al. PACE 2011; 34:927 933 2 Estner et al. PACE 2005; 28:102 110 3 Topilski et al. Isr Med Assoc J. 2006;8:455 459 Tuesday, March 10, 15 Mean Follow-up (years) Acute Success Rate Recurrence Rate Results Redo Transient AV Procedures Block Permanent Procedure related 1st degree AV block Pacemaker implantation Rate for Procedure related AV block 5.25 98.1% 1.5% 2% 1.4% 0,07% 0.07% 2.5 98.8% 5.2% 4.9% NA 2,2% 1% - 97.3% 2.8% 1.9% 2,5% (transient or permanent 2 nd deg AVB) NA 1.1% 4.7 98.6% 4.5% 4.8% NA 0,1 0,3% 4.4 95% 6.4% 2,8% 0,8% 1 0 2,3 99.1% 4.6% NA NA NA 0.57% 4.3 97.2% 2,9% NA 0 0 0 4 Schloesser et al. Europace 2011;13: 627 7 Hanslik et al. Acta Paediatr. 2014 in press 5 Kułakowski et al. Kardiol Pol 2013;71: 903 910 6 Meiltz et al. PACE 2007; 30: S103 S107
Hiroshi Nakagawa, and Warren M. Jackman Circulation. 2007;116:2465-2478
Γραµµική βλάβη από TV προς CS os σε περιοχές µε Αsp και πρόσθιο άπω τοίχωµα CS Βλάβες σε οροφή εγγύς CS Βλάβες σε οροφή εγγύς CS όπου καταγράφεται το πρωιµότερο Α επί ταχυκαρδιας. Βλάβες ανάµεσα σε κατωτεροδιαφραγµατική TV και CS Tuesday, March 10, 15 Hiroshi Nakagawa, and Warren M. Jackman Circulation. 2007;116:2465-2478
Ασφαλής κατάλυση AVNRT SP ablation vs SP modification Αποφυγή χορήγησης ενέργειας σε υψηλότερες διαφραγµατικές θέσεις αλλά αναζήτηση εναλλακτικών θέσεων εντός του CS, του διαφράγµατος κάτωθεν του CS καθώς και η αριστερή προσπέλαση Αναγνώριση της πιθανότητας οπίσθιας θέσης της Tuesday, March 10, 15
Επιταχυνόµενος κοµβικός ρυθµός κατά τη διάρκεια της κατάλυσης
Επιταχυνόµενος κοµβικός ρυθµός κατά τη διάρκεια της κατάλυσης
Επιταχυνόµενος κοµβικός ρυθµός κατά τη διάρκεια της κατάλυσης 3,5 sec Tuesday, March 10, 15
250ms
Accessory Pathways (anteroseptal, parahis, midseptal)
Δεµάτια πέριξ κολποκοιλιακής σύνδεσης 10% των εκτόπων δεµατίων
Χαρτογράφηση Δεµατίου RF ablation Αναζήτηση πρωιµότερου V-Δέλτα επί SR Αναζήτηση πρωιµότερου A επί ορθόδροµης AVRT ή επί κοιλιακής βηµατοδότησης Άµεση αποτελεσµατικότητα 95% για anteroseptal και para-his, 90% στα mid-septal Κίνδυνος ΚΚ αποκλεισµού 2% (para-his)-10% midseptal δεµάτια Συχνότερες υποτροπές 10% Tuesday, March 10, 15
Μείωση κινδύνου ΚΚΑ Χορήγηση ενέργειας σε πιο κοιλιακές θέσεις Προοδευτική αύξηση ενέργειας µε παρακολούθηση ΚΚ αγωγής ή εµφάνισης επιταχυνόµενου κοµβικού ρυθµού Χρήση εναλλακτικής προσέγγισης της προσθιοδιαφραγµατικής περιοχής δια της υποκλειδίου Υποστήριξη σταθερότητας καθετήρα µε µακρύ θηκάρι Cryoablation Tuesday, March 10, 15
Gang Xu Europace 2014
Para-hisian AT Group of annular AT Characteristic P wave morphology (narrower than NSR) Biphasic V1 with dominant component opposite to inferior leads Cyclic AMP triggered activity (verapamil-adenosine sensitive) Origin: Superoparaseptal RA or LA with earliest atrial activation in the para-his region Tuesday, March 10, 15
Para-hisian AT
Peri-His PVC ECG LBBB, positive avl, lower amplitude inferior leads, narrower than RVOT Yamauchi Y JCE2005 Komatsu Y Europace 2012 Tuesday, March 10, 15
Peri-His VPC s Άνδρας 18 ετών Συχνές συµπτωµατικές PVC Φυσιολογική καρδιά Tuesday, March 10, 15
Mapping RVOT
Mapping NCC
Hisian ectopy Ασυνήθης αρρυθµία η οποία µπορεί να υποεκτιµάται Απουσία κολπικής εκπόλωσης πριν από το His HV έκτακτης συστολής µικρότερο από HV φλεβοκοµβικής Μορφολογία QRS που προσοµοιάζει µε αυτόχθον. Κάποιες συστολές RBBB ή LBBB λόγω aberration Tuesday, March 10, 15
Hisian ectopy
Hisian ectopy Στόχος κατάλυσης Χαρτογράφηση His µε στόχο τις άπω θέσεις όπου HV extra προσεγγίζει HV φλεβοκοµβικής στην ίδια περιοχή QS µορφολογία extra His RF energy step up (5-10-20 W) (case reports) Cryo ablation (case reports} Tuesday, March 10, 15
Hisian ectopy Γυναίκα 27 ετών EF 45% Εκτακτοσυστολές από 3ετίας DF Holter 30000 extras Tuesday, March 10, 15
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η περιοχή της κολποκοιλιακής σύνδεσης δύναται να φιλοξενεί µια πλειάδα διαφορετικών αρρυθµιολογικών υποστρωµάτων Η συνύπαρξη του φυσιολογικού συστήµατος αγωγής µε τις εστίες στόχους για την κατάλυση των αρρυθµιών της περιοχής καθιστά τις επεµβάσεις πιο απαιτητικές τόσο διαγνωστικά όσο και τεχνικά. Το cryo-ablation παρά τις υψηλότερες γενικά υποτροπές θα πρέπει να εκτιµάται σαν πρώτη θεραπεία ειδικά σε νεαρότερες ηλικίες Ο NCC σε πολλές περιπτώσεις αποτελεί προνοµιακή θέση χαρτογράφησης και κατάλυσης αρρυθµιών πέριξ της κολποκοιλιακής σύνδεσης. Tuesday, March 10, 15
Κατάλυση αρρυθµιών πλησίον του κολποκοιλιακού κόµβου και του δεµατίου του His Χαράλαµπος Βασιλόπουλος Τµήµα Αρρυθµιών & Επεµβατικής Ηλεκτροφυσιολογίας Βιοκλινικής Αθηνών ΣΕΜΙΝΑΡΙΑ ΟΜΑΔΩΝ ΕΡΓΑΣΙΑΣ Ιωάννινα, 27-2-2015 Tuesday, March 10, 15