Ηλεκτρικά Νοσήματα της Καρδιάς

Ηλεκτρικά Νοσήματα της Καρδιάς Ηλεκτροκαρδιογραφική διαταραχή σε ασθενή με συγκοπή 3o ΑΡΡΥΘΜΙΟΛΟΓΙΚΟ συνέδριο 30.Σεπ.2017 Δημήτρης Ασβεστάς Γ.Ν.Α ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ Β Καρδιολογική Κλινική - Τμήμα Ηλεκτροφυσιολογίας

Παρουσίαση Περιστατικού o Γυναίκα 53 ετών o Ελεύθερο ατομικό και οικογενειακό ιστορικό o Συμπτώματα: 1 επεισόδιο αιφνίδιας απώλειας συνείδησης στην ηρεμία, με άμεση αποκατάσταση των αισθήσεων, δεν αναφέρει στηθάγχη, δύσπνοια, αίσθημα παλμών, λειτουργική τάξη Ι κατά NYHA o Δε λαμβάνει φαρμακευτική αγωγή o Κλινική εξέταση χωρίς παθολογικά ευρήματα

Παρουσίαση Περιστατικού

Ποιο είναι το πιθανότερο παθολογικό αίτιο σύμφωνα με τα ευρήματα του ΗΚΓ; 1. Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια (HCM) 2. Αρρυθμιογόνος δυσπλασία Δεξιάς κοιλίας (ARVC) 3. Σύνδρομο μακρου QT (LQTS) 4. Σύνδρομο Brugada 5. Υπερασβεστιαιμία

Ποιο είναι το πιθανότερο παθολογικό αίτιο σύμφωνα με τα ευρήματα του ΗΚΓ; 1. Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια (HCM) 2. Αρρυθμιογόνος δυσπλασία Δεξιάς κοιλίας 3. Σύνδρομο μακρου QT (LQTS) 4. Σύνδρομο Brugada 5. Υπερασβεστιαιμία 60 bpm 475 ms

Απεικονιστικές εξετάσεις ΗΚΓ σε ύπτια θέση (SR, HR 71bpm, PR=170ms, QRS=90ms, QTc=449ms) ΗΚΓ σε όρθια θέση (SR, HR 69bpm, PR=170ms, QRS=90ms, QTc=469ms) Viskin et al. J Am Coll Cardiol. 2010 May 4; 55(18): 1955 1961

Απεικονιστικές εξετάσεις ΗΚΓ σε ύπτια θέση (SR, HR 71bpm, PR=170ms, QRS=90ms, QTc=449ms) ΗΚΓ σε όρθια θέση (SR, HR 69bpm, PR=170ms, QRS=90ms, QTc=469ms) Φυσιολογικός εργαστηριακός έλεγχος Υπερηχοκαρδιογράφημα: χωρίς αξιοσημείωτα παθολογικά ευρήματα Holter ρυθμού 24ώρου: χωρίς αρρυθμίες, QTc 449ms (HR 60-65bpm), QTc 465ms (HR 45bpm)

Απεικονιστικές εξετάσεις Ποια από τις παρακάτω εξετάσεις θα ήταν επιπλέον χρήσιμη στη διερεύνηση της ασθενούς; 1. Ηλεκτροφυσιολογική μελέτη 2. Δοκιμασία κοπώσεως 3. Μαγνητική Καρδιάς 4. Στεφανιογραφία 5. Ajmaline challenge (δοκιμασία αναστολέων διαύλων Να)

Απεικονιστικές εξετάσεις Ποια από τις παρακάτω εξετάσεις θα ήταν επιπλέον χρήσιμη στη διερεύνηση της ασθενούς; Δοκιμασία κοπώσεως Διακοπή δοκιμασίας στο 12 min λόγω συμπληρώσεως του πρωτοκόλλου Μέγιστη δοκιμασία αρνητική κλινικά και ηλεκτροκαρδιογραφικά Έναρξη: QT=450ms, QTc=471ms 4 min recovery: QT=400ms, QTc=447ms

Δοκιμασία κόπωσεως 1. Supine QTc (male>470ms, female>480ms) 2. 4 min recovery QTc (>445ms) 3. 1 min recovery (LQT1 >460ms, LQT2<460ms) Circulation. 2011;124:2187-2194

Definition of congenital LQTS Συγγενές αρρυθμιολογικό καρδιακό νόσημα Απουσία δομικής καρδιοπάθειας Μεταλλάξεις πρωτεινών υπεύθυνες για τη λειτουργία διαύλων ιόντων στην κυτταρική μεμβράνη Εκδηλώνεται με παράταση του QT

Definition of congenital LQTS Συγγενές αρρυθμιολογικό καρδιακό νόσημα Απουσία δομικής καρδιοπάθειας Μεταλλαξεις πρωτεινών υπεύθυνες για τη λειτουργία διαύλων ιόντων στην κυτταρική μεμβράνη Εκδηλώνεται με παράταση του QT Αυξημένος κίνδυνος πολύμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας (TdP) Κλινικές εκδηλώσεις: συγκοπή, αιφνίδιος καρδιακός θάνατος, σπασμοί, ζάλη, αίσθημα παλμών.

Long QT: The big three LQTS1 LQTS2 LQTS3 Schwartz et al. Circulation. 2001;103(1):89-95.

Repeated ECG. QTc=470ms

Repeated ECG. QTc=470ms LQTS ECG Pattern: σύμφωνα με τη μορφή της παράτασης του QT, ποιος είναι ο πιο πιθανός τύπος LQTS; 1. LQTS 1 2. LQTS 2 3. LQTS 3

Notched T waves

Clinical diagnosis of LQTS Schwartz et al. Circulation 1993;88:782 784 Schwartz P., Crotti L. Circulation. 2011;124:2181-2184

Management of LQTS Γονιδιακός έλεγχος Μετάλλαξη p. Arg823Trp Σχετίζεται με βλάβη (απώλεια δράσης) στη λειτουργία των διαύλων Κ (α υπομονάδα του όψιμου ανορθωτικού ρεύματος Καλίου) (KCNH2) (LQT2)

Ασθενής με επιβεβαιωμένη διάγνωση LQTS2 και συγκοπή. Ποια θεωρείται πιο σωστή αντιμετώπιση; 1. Εμφύτευση απινιδωτή 2. Προπρανολόλη 3. Ρανολαζίνη 4. Μεξιλετίνη 5. 1+2

Management in LQTS 1. Αποφυγή συμμετοχής σε συναγωνιστικά αθλήματα 2. Αποφυγή έντονης άσκησης και συναισθηματικής φόρτισης (αποφυγή έντονων, ξαφνικών θορύβων, π.χ. τηλέφωνα, ξυπνητήρια) 3. Αποφυγή φαρμάκων που παρατείνουν το QT 4. Έλεγχος διατήρηση φυσιολογικών επιπέδων ηλεκτρολυτών (προσοχή στην υποκαλιαιμία)

Ποιο/α από τα παρακάτω φάρμακα πρέπει να αποφεύγει η ασθενής; 1. Σιταλοπράμη 2. Κλαριθρομυκίνη 3. Ομεπραζόλη 4. Σοταλόλη 5. Όλα τα παραπάνω

www.crediblemeds.org Antiarrhythmics Class 1: ajmaline*, cibenzoline*, dihydroquinidine*, disopyramide, encainide*, flecainide, mexiletine, pirmenol*, procainamide, propafenone quinidine* Class 3: almokalant*, amiodarone, azimilide*, bretylium, dofetilide*, dronedarone*, d-sotalol*, ersentilide*, ibutilide*, nifekalant*, sematilide*, sotalol, terikalant* Anti-anginals/vasodilators bepridil*, lidoflazine*, prenylamine*, ranolazine, terodiline*, vardenafil Anti-hypertensives indapamide, isradipine, moexipril/hydrochlorthiazide, nicardipine Antihistamines astemizole*, azelastine, diphenhydramine, ebastine*, hydroxyzine, terfenadine* Serotonin agonists and antagonists cisapride*, dolasetron, granisetron, ketanserin*, ondansetron Antimicrobials Macrolide antibiotics: azithromycin, clarithromycin, erythromycin, roxithromycin*, spiramycin, telithromycin Quinolone antibiotics: ciprofloxacin, gatifloxacin*, gemifloxacin*, grepafloxacin*, levofloxacin, moxifloxacin, ofloxacin, sparfloxacin* Antifungals: cotrimoxazole, fluconazole (caution with itraconazole), ketoconazole, voriconazole Others: pentamidine, trimethoprim sulfa (bactrim) Antiviral: foscarnet (HIV) Antimalarials amantidine, chloroquine, halofantrine*, quinine Psychiatric drugs Tricyclic antidepressants: amitriptyline, amoxapine*, clomipramine, desipramine*, doxepin, imipramine, nortriptyline, protriptyline*, trimipramine Phenothiazines: chlorpromazine, fluphenazine, prochlorperazine, thioridazine*, trifluoperazine Others: atomoxetine, citalopram, clozapine, droperidol*, fluoxetine, haloperidol, levomethadyl*, lithium, maprotiline, mesoridazine, methadone, paroxetine, pericycline, pimozide, quetiapine, risperidone, sertindole, sertraline, trazodone, venlafaxine, zimeldine*, ziprasidone Anticonvulsant felbamate*, fosphenytoin (prodrug of phenytoin) Anti-migraine naratriptan, sumatriptan, zolmitriptan Anti-cancer arsenic trioxide, geldanamycin*, sunitib, tacrolimus, tamoxifen Others alfuzosin, chloral hydrate, clobutinol*, domperidone, galantamine, octreotide, organophosphates*, perflutren lipid microspheres, probucol, solifenacin, tizanidine, tolterodine, vasopressin

Take home messages Το LQTS αποτελεί ένα από τα σημαντικότερα αρρυθμιολογικά καρδιακά νοσήματα με υψηλό κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου Concealed LQTS: περίπου το 25% ασθενών με LQTS μπορεί να έχουν φυσιολογικό ή borderline QTc καθιστώντας δύσκολη την κλινική διάγνωση του συνδρόμου Η προσεκτική διαγνωστική προσέγγιση και ο γονιδιακός έλεγχος βοηθούν στον σωστό προσδιορισμό του γονότυπου και συνεπώς στην καλύτερη αντιμετώπιση του ασθενούς.

Ευχαριστώ για την προσοχή σας

Management of LQTS 1. Γονιδιακός έλεγχος Μετάλλαξη p. Arg823Trp (KCNH2) (LQT2) 2. Αποφυγή συμμετοχής σε συναγωνιστικά αθλήματα 3. Αποφυγη έντονης άσκησης και συναισθηματικής φόρτισης (αποφυγή έντονων, ξαφνικών θορύβων, π.χ. τηλέφωνα, ξυπνητήρια) 4. Αποφυγή φαρμάκων που παρατείνουν το QT 5. Έλεγχος διατήρηση φυσιολογικών επιπέδων ηλεκτρολυτών (προσοχή στην υποκαλιαιμία) 6. Έναρξη προπρανολόλης

Long QT syndrome: Management Chockalingam et al. J Am Coll Cardiol. 2012; 60(20): 2092 2099.

Risk stratification and management in LQTS Risk Stratification of LQTS2 ECG evaluation QT> 500ms higher risk QT normal low risk Age young pt high risk Asymptomatic < 40 years kow risk Gender Female > 40 years remain at risk Events Previous cardiac arrest high risk Location of Mutations Pore mutations high risk

Long QT syndrome: Diagnosis QT interval: how to measure it and what is "normal" J Cardiovasc Electrophysiol. 2006;17(3):333-6.

Inherited channel mutations in long QT syndromes 1. Autosomal dominant - Romano - Ward syndrome (prevalence 1 in 2500) 2. Autosomal dominant with extracardiac manifestation - LQT7 (Andersen Tawil syndrome) - LQT8 (Timothy syndrome) 3. Autosomal recessive - Jervell and Lange Nielsen syndrome

Long QT: The big three 1. Autosomal dominant - Romano - Ward syndrome (prevalence 1 in 2500) 2. Autosomal dominant with extracardiac manifestation - LQT7 (Andersen Tawil syndrome) - LQT8 (Timothy syndrome) 3. Autosomal recessive - Jervell and Lange Nielsen syndrome

Risk stratification Gender J Am Coll Cardiol. 2008 Jun 17;51:2291-300

Risk stratification Gender

Risk stratification QT interval Priori et al. N Engl J Med. 2003-8;348(19):1866-74.

Risk stratification Genetic risk-gender LQT1 sex had no influence LQT2 female higher risk LQT3 male higher risk Priori et al. N Engl J Med. 2003-8;348(19):1866-74.

Risk stratification Priori et al. N Engl J Med. 2003-8;348(19):1866-74.

Long QT syndrome: Management

Long QT syndrome: Management Chockalingam et al. J Am Coll Cardiol. 2012; 60(20): 2092 2099.

ΟΡΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΣΥΓΓΕΝΟΥΣ ΜΑΚΡΟΥ QT Long QT Syndrome Diagnosis of LQTS (in the absence of secondary causes for QT prolongation) - QTc > 480 ms in repeated 12-lead ECGs or - LQTS risk score > 3 Presence of a confirmed pathogenic LQTS mutation, irrispective of the QT duration QTc > 460 ms in repeated 12-lead ECGs in patients with an unexplained syncopal episode in the absence of secondary causes for QT prolongation (IIa)

Long QT syndrome: Diagnosis QT interval: how to measure it and what is "normal" J Cardiovasc Electrophysiol. 2006;17(3):333-6.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Ασθενής με επιβεβαιωμένη διάγνωση LQTS2 και συγκοπή χρήζει εμφύτευσης απινιδωτή a. Σωστό b. Λάθος