Georgios Giannopoulos, MD, FESC Adj. Asst. Professor of Medicine (Cardiology), Yale University School of Medicine, New Haven, CT, USA e-mail: ggiann@med.uoa.gr; georgios.giannopolous@yale.edu web: http://www.researchgate.net/profile/georgios_giannopoulos2 3 οκτ 2015
AFFIRM RACE
AFFIRM: Παράγοντες σχετιζόμενοι ανεξάρτητα με τη θνησιμότητα
Ιστορία 1 η Άνδρας, 56 ετών, με ελεύθερο καρδιολογικό ιστορικό, αναφέρει αίσθημα παλμών διάρκειας λεπτών που το αισθάνεται 1-2 φορές το μήνα Σε Holter ρυθμού επεισόδια AFib διάρκειας 5-10 min Ο καρδιολόγος του συνταγογραφεί Angoron και του δίνει οδηγία να τον ξαναδεί σε 2 μήνες
Ιστορία 2 η Άνδρας, 59 ετών, με ιστορικό αγγειοπλαστικής στον LAD προ 2ετίας και επεισόδια συμπτωματικής παροξυσμικής AFib από 18μήνου, παρουσιάζεται εκ νέου με AFib, με συνοδό δύσπνοια και αίσθημα προκάρδιας δυσφορίας. Μετά από ΤΕΕ, ανατάσσεται ηλεκτρικά Ο καρδιολόγος του συνταγογραφεί σοταλόλη 80 mg bid για διατήρηση του ρυθμού, λόγω του ιστορικού ΣΝ
(1) Κίνητρο της αντιαρρυθμικής θεραπείας είναι η μείωση των σχετιζόμενων με την AF συμπτωμάτων. (2) Η αποτελεσματικότητα των αντιαρρυθμικών στη διατήρηση φλεβοκομβικού ρυθμού είναι μέτρια. (3) Κλινική επιτυχία της αντιαρρυθμικής αγωγής μπορεί να σημαίνει μείωση και όχι εξάλειψη των υποτροπών AF. (4) Αν ένα αντιαρρυθμικό αποτύχει, ένα άλλο μπορεί να είναι πιο αποτελεσματικό. (5) Η προαρρυθμία καθώς και εξωκαρδιακές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι συχνές. (6) Πρωτεύον κριτήριο πρέπει να είναι η ασφάλεια και όχι η αποτελεσματικότητα σε ό,τι αφορά την επιλογή αντιαρρυθμικού
Class Drugs Class Drugs Ia Quinidine Procainamide Disopyramide Ib Lidocaine Phenytoin Mexiletine Ic Flecainide Propafenone Moricizine II β-blockers III Amiodarone Sotalol Ibutilide Dofetilide IV Verapamil Diltiazem V Adenosine Digoxin
Class Drugs Class Drugs Ia Quinidine Procainamide Disopyramide Ib Lidocaine Phenytoin Mexiletine Ic Flecainide Propafenone Moricizine II β-blockers III Amiodarone Sotalol Ibutilide Dofetilide IV Verapamil Diltiazem V Adenosine Digoxin
Σκευάσματα: tb. Angoron 200 mg Υψηλή λιποδιαλυτότητα χρόνος ημίσειας ζωής 25-110 ημέρες (μέση τιμή 60 ημέρες) Vaughan-Williams class III αλλά συνδυάζει φαρμακοδυναμικές δράσεις από τις άλλες τάξεις αντιαρρυθμικών, αποκλείοντας πολλαπλούς διαύλους ιόντων (I Kr, I Na, I Kur, I to, I CaL, I KAch, I Κs ) Σε μακροχρόνια χορήγηση: Παράταση QT Πνευμονίτιδα πνευμονική ίνωση (10% των ασθενών που λαμβάνουν >400 mg/ημ) Υπο- (εργαστ. 28% στη μελέτη SAFE- 5% κλινικός) ή υπερθυρεοειδισμός Αύξηση ALT, AST Μυϊκή αδυναμία, περιφερική νευροπάθεια Εναποθέσεις στον κερατοειδή (>90%, 10% παραπονιούνται για «κυανή άλω»), σπάνια εκφύλιση ωχράς κηλίδας, οπτική νευρίτιδα (1-2%) Φωτοευαισθησία (φωτοεξαρτώμενο εξάνθημα ~10%) Επιδιδυμίτιδα
Σκευάσματα: tb. Ρυθμονορμ 150/300 mg, SR 225/325/425 mg Βραχύς χρόνος ημίσειας ζωής Vaughan-Williams class Ic Επιπλέον δράση β-αποκλειστή Προαρρυθμική δράση, ιδίως σε ασθενείς με δομική καρδιοπάθεια Άλλες ΑΕ Δυσγευσία (7-23%) Δυσκοιλιότητα (4-8%) Προσοχή στη χορήγηση σε ασθενείς με άσθμα ή ΧΑΠ
Σκευάσματα: caps. PR Flecardia 100/200 mg Χρόνος ημίσειας ζωής 12-27 h Vaughan-Williams class Ic Μικρή επιπλέον δράση β-αποκλειστή Προαρρυθμική δράση, ιδίως σε ασθενείς με δομική καρδιοπάθεια Άλλες ΑΕ Διαταραχές όρασης (5-16%) Ζάλη (10-19%)
Σε κάθε αύξηση δόσης της φλεκαϊνίδης και της προπαφαινόνης θα πρέπει να καταγράφεται η αύξηση του QRS. Μία αύξηση QRS > 25% πάνω από τη βασική τιμή κατά τη διάρκεια της θεραπείας με φλεκαϊνίδη/προπαφαινόνη θεωρείται ένδειξη πιθανής κοιλιακής προαρρυθμίας, με βάση την οποία η δόση του φαρμάκου θα πρέπει να μειώνεται ή να διακόπτεται. Aliot et al. Europace (2011) 13, 161-173
Υπερκοιλιακή προαρρυθμία. Η μετατροπή της ΚΜ σε ΚΠ με αγωγή 1:1 θεωρείται προαρρυθμία. Παρότι το ποσοστό της είναι μικρό (0,2%) οι κατευθυντήριες οδηγίες προτείνουν τη συγχορήγηση β-αναστολέα ή μη διυδροπυριδίνης για την προφύλαξη από την ανωτέρω προαρρυθμία. 2010 ESC AF Guidelines pp 26 Paolo Alboni et al. N Engl J Med 2004;351:2384-91.
2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation 2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline Flecainide and Propafenone are not recommended with severe LVH (wall thickness >1.5 cm).
450-600 mg προπαφαινόνη 200-300 mg φλεκαϊνίδη (IR)
Σκευάσματα: tb. Sotalol 80/160 mg Χρόνος ημίσειας ζωής 12 h Vaughan-Williams class III και β-αποκλειστής Προαρρυθμική δράση, παράταση QT Άλλες ΑΕ Ζάλη (20%) Κακουχία, αδυναμία (20%) Δύσπνοια (21%) Ναυτία (10%)
A total of 141.500 patients admitted with AF in Denmark from 1995 to 2004. Hazard ratio (95% confidence interval) for flecainide 0.38 (0.32 0.44), propafenone 0.65 (0.58 0.71), sotalol 0.65 (0.63 0.67), and amiodarone 0.94 (0.89 1.00).
Αποτελεσματικότητα ;;;
2010 ESC AF GUIDELINES
314. Singh BN, Singh SN, Reda DJ, et al. Amiodarone versus sotalol for atrial fibrillation. N Engl J Med 2005; 352:1861 72. 354. Roy D, Talajic M, Dorian P, et al. Amiodarone to prevent recurrence of atrial fibrillation. Canadian Trial of Atrial Fibrillation Investigators. N Engl J Med 2000; 342:913 20. 359. Freemantle N, Lafuente-Lafuente C, Mitchell S, et al. Mixed treatment comparison of dronedarone, amiodarone, sotalol, flecainide, and propafenone, for the management of atrial fibrillation. Europace 2011; 13:329 45. 360. Piccini JP, Hasselblad V, Peterson ED, et al. Comparative efficacy of dronedarone and amiodarone for the maintenance of sinus rhythm in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2009;54:1089 95. 361. Le Heuzey JY, De Ferrari GM, Radzik D, et al. A short-term, randomized, double-blind, parallel group study to evaluate the efficacy and safety of dronedarone versus amiodarone in patients with persistent atrial fibrillation: the DIONYSOS study. J Cardiovasc Electrophysiol 2010;21:597 605. 362. Maintenance of sinus rhythm in patients with atrial fibrillation: an AFFIRM substudy of the first antiarrhythmic drug. J Am Coll Cardiol 2003;42:20 9
Inappropriate use of antiarrhythmic drugs in paroxysmal and persistent atrial fibrillation in a large contemporary international survey: insights from RealiseAF
Mixed treatment comparisons (MTC) were performed to assess the relative efficacy and tolerability of the main antiarrhythmic drugs used for the treatment of atrial fibrillation (AF)/flutter. Thirty-nine RCTs examining amiodarone, dronedarone, flecainide, propafenone, sotalol, or placebo met inclusion criteria and were combined using MTC models to provide direct and indirect comparisons in a single analysis. Results are presented vs. placebo
Αμιοδαρόνη Νόσος φλεβοκόμβου ή διαταραχές αγωγής (υπερκομβικές ή υποκομβικές) Πνευμονοπάθεια Σοβαρή θυρεοειδοπάθεια Παρατεταμένο QT Προπαφαινόνη Δυσλειτουργία φλεβοκόμβου ή ΚΚ κόμβου Καρδιακή ανεπάρκεια Στεφανιαία νόσος Κολπικός πτερυγισμός Υποκομβική διαταραχή της αγωγής Σύνδρομο Brugada Ηπατοπάθεια Άσθμα Φλεκαϊνίδη Δυσλειτουργία φλεβοκόμβου ή ΚΚ κόμβου Καρδιακή ανεπάρκεια Στεφανιαία νόσος Κολπικός πτερυγισμός Υποκομβική διαταραχή της αγωγής Σύνδρομο Brugada Ηπατοπάθεια Νεφρική ανεπάρκεια Σοταλόλη Παρατεταμένο QT Νεφρική ανεπάρκεια Υποκαλιαιμία, υπομαγνησιαιμία Διουρητικά Tαυτόχρονη θεραπεία με άλλα φάρμακα που παρατείνουν το QT Δυσλειτουργία φλεβοκόμβου ή ΚΚ κόμβου Καρδιακή ανεπάρκεια Άσθμα
???
Ιστορία 1 η Άνδρας, 56 ετών, με ελεύθερο καρδιολογικό ιστορικό, αναφέρει αίσθημα παλμών διάρκειας λεπτών που το αισθάνεται 1-2 φορές το μήνα Σε Holter ρυθμού επεισόδια AFib διάρκειας 5-10 min Ο καρδιολόγος του συνταγογραφεί Angoron και του δίνει οδηγία να τον ξαναδεί σε 2 μήνες
Ιστορία 2 η Άνδρας, 59 ετών, με ιστορικό αγγειοπλαστικής στον LAD προ 2ετίας και επεισόδια συμπτωματικής παροξυσμικής AFib από 18μήνου, παρουσιάζεται εκ νέου με Afib, με συνοδό δύσπνοια και αίσθημα προκάρδιας δυσφορίας. Μετά από ΤΕΕ, ανατάσσεται ηλεκτρικά Ο καρδιολόγος του συνταγογραφεί σοταλόλη 80 mg bid για διατήρηση του ρυθμού, λόγω του ιστορικού ΣΝ