FARMAKOLOGIA APLIKATUA: Oinarri teorikoak medikamentuak zentzuz erabiltzeko

Transcript

1 FARMAKOLOGIA APLIKATUA: Oinarri teorikoak medikamentuak zentzuz erabiltzeko Egilea(k): Joseba Pineda eta Aitziber Mendiguren ISBN zenbakia: EUSKARA ETA ELEANIZTASUNEKO ERREKTOREORDETZAREN SARE ARGITALPENA Liburu honek UPV/EHUko Euskara eta Eleaniztasuneko Errektoreordetzaren dirulaguntza jaso du

2 I. ATALA. Farmakologia kliniko orokorra 1. Ikasgaia. Farmakologia klinikoaren eta medikamentuen preskripzioaren oinarriak. 2. Ikasgaia. Saio klinikoa. Farmakoekonomia. 3. Ikasgaia. Farmakozinetika eta farmakodinamia klinikoak. 4. Ikasgaia. Medikamentuen eragin kaltegarriak. Elkarrekintza farmakologikoak. Ikerkuntza.Farmakozaintza. 5. Ikasgaia. Medikamentuei buruzko argibide-iturri zientifikoak eta komertzialak. Fidagarritasuna. 6. Ikasgaia. Medikamentuen arrazoizko preskripzioa. Medikamentu P(ertsonala), preskripzioa. Espezialitate farmazeutikoak. Arautegi legala. II. ATALA. Medikamentuen agindua (preskripzioa) paziente berezietan 7. Ikasgaia. Farmakologia klinikoa zahartzaroan. 8. Ikasgaia. Farmakologia klinikoa haurdunaldian eta haurtzaroan. 9. Ikasgaia. Medikamentuekiko erantzuna eraldatzen duten faktore patologikoak: giltzurrun eta gibeleko gutxiegitasuna. III. ATALA. Farmakologia kliniko berezia 10. Ikasgaia. Farmako antibiotikoak erabiltzeko oinarri nagusiak. 11. Ikasgaia. Farmakologia klinikoa eta medikamentuen arrazoizko agindua infekzioprozesu nagusietan gure ingurunean. 12. Ikasgaia. Farmakologia klinikoa eta medikamentuen arrazoizko agindua arnasaparatuko gaixotasunetan: asma eta biriketako gaixotasun butxagarri kronikoa. 13. Ikasgaia. Farmakologia klinikoa eta medikamentuen arrazoizko agindua digestioaparatuko gaixotasunetan: ultzera, errefluxu gastro-esofagikoa, beherakoak eta idorreria. Hesteetako gaixotasun inflamatorioak. 14. Ikasgaia. Farmakologia klinikoa eta medikamentuen arrazoizko agindua gaixotasun inflamatorio eta erreumatikoetan. 15. Ikasgaia. Farmakologia klinikoa eta medikamentuen arrazoizko agindua hipertentsio arterialean. 16. Ikasgaia. Farmakologia klinikoa eta medikamentuen arrazoizko agindua bihotzgutxiegitasunean eta kardiopatia iskemikoan. 17. Ikasgaia. Farmakologia klinikoa eta medikamentuen arrazoizko agindua asaldura metabolikoetan: hiperlipoproteinemiak eta diabetes mellitusa 18. Ikasgaia. Antisorgailuen farmakologia klinikoa. 19. Ikasgaia. Minaren farmakologia klinikoa eta medikamentuen arrazoizko agindua. 20. Ikasgaia. Farmakologia klinikoa eta medikamentuen arrazoizko agindua desoreka psikiatrikoetan (I): antsietatea eta loezina. 21. Ikasgaia. Farmakologia klinikoa eta medikamentuen arrazoizko agindua desoreka psikiatrikoetan (II): depresioa eta psikosia. 22. Ikasgaia. Farmakologia klinikoa eta medikamentuen arrazoizko agindua gaixotasun neurologikoetan: Parkinson, epilepsia eta Alzheimer. Zefaleak. 1

3 1. ATALA (1.-6. ikasgaiak). FARMAKOLOGIA KLINIKO OROKORRA: Preskripzioa. Saio klinikoa. Farmakozinetika eta farmakodinamia. Eragin kaltegarriak eta elkarrekintzak. Argibide iturri zientifikoak eta komertzialak. Medikamentuen arrazoizko preskripzioa. 2

4 1 Farmakologia klinikoaren helburuak eta terminoak Hirurogeiko hamarkadan talidomidak sorturiko izurritea ikusita, argi geratu zen administrazio publikoek medikamentuen kontrol estuagoa bermatu behar zutela. Horregatik agertu zen Farmakologia Klinikoa, aspaldiko galdera bati erantzuteko: nola aurreikus dezakegu gizabanakoaren erantzuna medikamentuen aurrean? Osasunaren Mundu Erakundeak 1970ean finkatu zituen farmakologia klinikoaren helburuak: 1- Medikamentuen erabilera seguruago eta eraginkorragoa bultzatzea. Farmakoen onurak eta kalteak eztabaidatzea. 2- Ezagutza farmakologikoa zabaltzea (gizartean, medikuen artean). 3- Osasun-arloko profesionalei laguntza eta zerbitzuak ematea (farmakoen azterketak, monitorizazioa, ). 4- Diseinu esperimentalari buruzko aholkua ematea medikamentuen ikerkuntzan. Saio klinikoa da gizakiarekin zientifikoki antolatutako ikerketa esperimentala. Ikerketa horretan ikerlariak baldintzak menperatzen ditu, farmako baten efikazia eta segurtasuna ezagutzeko. Efikazia farmakoak egoera idealean (saio klinikoan, kasu) eragiten duen onuramaila da; hau da, farmakoak bere eragina betetzeko duen gaitasuna. Efektibitatea farmakoak benetako egoeran eragiten duen onura-maila da. Efizientzia farmakoaren 3

5 onuren neurketa da baliabide guztien gastuak kontuan harturik. Eragin onuragarria/kostu ekonomiko erlazioa aztertzen du. Segurtasunak erreakzio kaltegarriak, interakzio farmakologikoak eta kontraindikazioak hartzen ditu kontuan. Arriskua farmakoak edo prozedurak kaltea eragiteko duen probabilitatea da. Medikuak arrisku nagusienak identifikatu izaten nahi ditu. Kostu/onura erlazioa farmakoaren eragin onuragarriei deitzen zaie, kalteak ( kostuak ) agertzeko arriskuarekin alderatuz. Horren arabera aukeratuko dugu farmako bat edo beste bat. Preskripzio arrazionala: pausoz pauso eta era sistematizatuan erabaki bat hartzea da. Erabaki terapeutikoa: zein farmako eman paziente bakoitzari, praktikarekin ikasten da. Hemen laburtzen dira preskripzio arrazionala erabiliz erabaki terapeutikoa hartzeko pausoak: Anamnesia Helburu orokorra Helburu zehatza Bestelako tratamentu motak Talde farmakologikoa eta farmakoa Farmazia-espezialitatea eta errezeta Tratamendu osagarria Kontrol-bisitaldiak Azalpenak pazienteari 4

6 2 Medikamentuak produktu industrialak dira Farmazia-industriek farmako berri bat merkaturatzeko bide luzea jarraitu behar izaten dute. Ikertzen diren farmakoetatik gutxi kaleratzen dira. Prozesu luze horrek urte iraun dezake eta prezioa berriz ehunka milioi eurokoa izan daiteke. Izan ere, farmako bat guztiz onartzeko hainbat ikerketa egin behar dira. Ikerketa horiek, gainera, hainbat fasetan banatzen dira eta farmakoak fase guztiak gainditu behar ditu merkaturatzeko, besteak beste, fase aurreklinikoa eta fase klinikoa. Hala, bada, sarri gertatzen da molekula bat animalietako saioetan oso eraginkorra izatea baina fase klinikoa ez gainditzea Fase aurreklinikoak laborategian eta animaliekin egindako ikerketak barnebiltzen ditu. Ikerketa horiek molekula berriaren hasierako eragina eta segurtasuna balioztatzea dute helburu. Fase aurreklinikoko emaitzak arrakastatsuak direnean farmakoa fase klinikora pasatzen da. Fase horretan farmakoak gizakiarengan duen eragina aztertzen da. Horretarako, saio klinikoak egiten dira, hots, azterketa esperimentalak gizakiengan. Saio klinikoetan zehazten dira informazio farmakologikoa, eraginkortasun terapeutikoa, profilaktikoa edo diagnostikoarena. Farmakoaren eragin desiragaitzen profila ere aztertzen da. Saio klinikoak lau fasetan bereizten dira helburuaren arabera: I. II. III. eta IV faseak. Fase bakoitzean aldagai jakin batzuk aztertzen dira. Farmakoak lehenengo fasea gainditu beharko du hurrengoan sartzeko. 5

7 3 Saio klinikoa Beraz, saio klinikoa medikamentu baten azterketa esperimentala da gizakietan, eragin farmakodinamikoak, profil farmakozinetikoa, eraginkortasuna, eragin kaltegarriak eta segurtasuna ezagutzeko. Medikuntzan saio klinikoen helburuak bi izaten dira: - Medikamentu berriak ateratzea. Aurreko ikasgaian aztertu dira farmako berri batek jasaten dituen 4 faseko ikerketa klinikoak (I, II, III eta IV). - Medikuak, zentzuzko erabakiak hartzeko, ebidentzietan oinarritu behako du. Ausazko akatsak ( aleatorioak ) aldakortasun biologikoarengatik sortzen diren aldeak edo bariazioak dira. Ezinezkoa da saihestea. Sesgoak, ordea, behin eta berriro agertzen diren akatsak dira, diseinuan bertan daudelako. Sesgoak saihestu daitezke diseinua ondo eginez, eta horregatik, saio klinikoetan kontrolatu behar dira. Sesgo motak: Hautaketa Esleipena Ebaluaketa Analisia Interpretazioa Sesgoak baztertzeko honako oinarri metodologikoak erabiltzen dira: - LAGINAREN TAMAINA: Lagin txikia. Lagin handia. Megasaioa 6

8 - LAGINEN ARTEKO KONPARAKETA. Ez konparaziozko saioa. Konparaziozkoa: saio kliniko kontrolatua deritzo. Zenbait aukera daude: - ALEATORIOTASUNA. Ez aleatorizatua. Ausazkotasun sinplea. Ausazkotasun gurutzatua. - ESTALTZEA (ebaluaketa-sesgoa baztertzeko). Irekia. Itsu sinplea. Itsu bikoitza. Itsu hirukoitza. Analisiak: NNTak esaten digu zenbat paziente tratatu behar ditugun pazienteren batean eragin onuragarria ikusteko. Farmaekonomian halako parametroak neurtzen dira: - Kostua gutxitzea analisia. - Kostu-efektibitate analisia. - Kostu-erabilgarritasun analisia. 7

9 - Kostu-onura analisia. Saio kliniko guztiek oinarri bioetiko finkoak bete behar dituzte, gizabanakoek parte hartzen duten neurrian. Hauek dira oinarriak: - Kaltegarritasuna saihestea. - Ongintza bilatzea - Zuzentasuna: hau da, berdintasuna mantentzea banakoen artean.. - Autonomia: Pazienteak borondatez sinatu beharko du baimena, baimen formala deritzona. 4 Metaanalisia Metaanalisiak dira ikerketarik fidagarrienak. Aurretik eginda dauden saio klinikoak edo bestelako ikerketak elkartzen dira, emaitzak berraztertzen dira eta ondorio berriak ateratzen dira, hartara ondorio hauek fidagarriagoak izateko. 5 Farmakozinetika klinikoak Farmako bat hartzean urdailean eta hestean xurgatzen da. Behin xurgatuta, odolera pasatzen da, eta ondoren, gorputz osora hedatuko da nahiz eta eragina leku zehatz batean egin. Azkenik, farmakoaren kanporatzea (iraizketa) gertatuko da, batez ere giltzurrunen bidez. Organismoan dagoen farmako kopurua zehazten duten prozesu eta faktoreak ikertzen dituen farmakologiaren atala da. Hala nola, askapena, xurgapena, banaketa, 8

10 metabolismoa eta kanporatzea edo iraizketa prozesuak eta horiek baldintzatzen dituzten faktoreak aztertzen ditu. Farmakoaren ezaugarri farmakozinetikoak ezagutzeak tratamendu farmakologikoa gaixoari egokitzen laguntzen du. Farmakoen ekintza mekanismoak eta horien ondorioz sortzen diren eragin klinikoak ikertzen dituen farmakologiaren atala da. Farmakodinamiak farmakoaren kontzentrazio plasmatikoaren eta eraginaren arteko erlazioa neurtzen du. Farmako batek organismoan sartzen denean jasaten dituen prozesuak laburtzeko LADME akronimoa erabiltzen da: L: Liberation edo askapena A: Absorption edo xurgapena D: Distribution edo banaketa. M: Metabolism edo metabolismoa E: Excretion edo iraizketa Plasma-kontzentrazioen kurbak aztertuz denboran zehar farmakoaren plasmakontzentrazioak nola aldatzen diren jakingo dugu. 9

11 Kontzeptuak: Kontzentrazio maximoa ( Cmax) Denbora maximoa (Tmax) Bioerabilgarritasuna (F) Xurgapena baldintzatzen duen faktoreak Farmakoa emateko bidea Formulazio farmazeutikoa Faktore fisiologikoak Faktore patologikoak Faktore iatrogenikoak Banaketa baldintzatzen duen faktoreak: Konpartimendua Plasma-proteinen garrantzia Alegiazko banaketa-bolumen egokia (Vd) Dosia * Bioerabilgarritasuna Vd Plasma kontzentrazioa0 Metabolismoa baldintzatzen duen faktoreak: Metabolizatu ondoren farmakoak metabolito inaktibo (eragin farmakologikorik gabekoak) zein metabolito aktibo (eragin farmakologikoa dutenak) bihur daitezke. Metabolismoaren faseak: I. eta II. Faseak. Metabolismoaren aldaketak: indukzio entzimatikoa eta inhibizio 10

12 Xurgatzeko gelditzen den farmako-porzentajea entzimatikoa Polimorfismo genetikoak Iraizketa baldintzatzen duen faktoreak: Zinetika O Ordenakoa O Ordenakoa 1 Ordenakoa 1 Ordenakoa Denbora Denbora Parametroak: eliminazio-konstantea (Ke), aklaramendua edo garbiketa: Cl (clearance), eliminazioaren erdi-bizia (t 1/2 ) Dosia * Bioerabilgarritasuna Clp Vd *Ke Kurba azpiko area Ln2 * Vd Clp t 1 2 Ln2 Ke Bataz besteko kontzentrazioa Honako formulekin farmakoaren hasiera-dosia (karga-dosia) eta mantentze-dosia kalkulatu daitezke: Hasiera-dosia ("dosis de carga" ) Vd * Css Mantentze-dosia (τ: tartea) ("dosis de mantenimiento" ) Clp * Css * τ 11

13 Batzuetan farmakoen plasma-kontzentrazioen segimendua egin behar da (monitorizazioa). Monitorizazioa farmakoa administratu ondoren egiten da eta farmakoaren konzentrazio plasmatikoa tarte terapeutikoan mantentzen den baieztatzeko egiten da. 6 Farmakodinamia klinikoa Farmakodinamiak medikamentuen eragin klinikoak neurtzen ditu; eragin desiragaitzak zein eragin terapeutikoak. Farmako baten eragin terapeutikoak farmakoak gaixotasuna sendatzeko edo prebenitzeko dituen indikazioak dira. - Berehalako funtzio fisiologikoa aztertuko dugu: funtzio fisiologikoa azken aldagaia edo erdiko aldagaia izan daiteke ikerketetan. - Azkenengo emaitza agertzeko arriskua neurtuko dugu 7 Eragin desiragaitza/erreakzio kaltegarria Medikamentu batek eragiten duen erreakzio kaltegarria gizakien gaixotasunen tratamendurako, prebentziorako edo diagnostikorako dosi normaletan erabiltzen denean (1344/2007 Errege dekretua). Beraz, terapeutikoki bilatzen ez den kaltea izango litzateke. Erreakzio kaltegarri larria Ustekabeko erreakzio kaltegarria 12

14 Eragin desiragaitzen sailkapena - A MOTAKOAK ( augmented ) (ohikoak, gehiegizko erantzuna) Dosi menpekorrak dira, hau da, dosia handitu ahala eragin desiragaitzak nabarmenagoak dira. Aurreikus daitezke, hau da, farmakoaren erreakzio kaltegarri posible gisa aipatzen dira fitxa teknikoan. - B MOTAKOAK ( bizarre ) (ez-ohikoak, erantzun jakin eta bereziak) Dosiarekiko erlaziorik gabekoak. Ezin daitezke aurreikusi. - C MOTAKOAK ( chronic ) (kronikoak) Farmako-administrazio luzearen ondoren gertatzen direnak. - D MOTAKOAK ( differed ) (atzeratuak) - Farmakoa hartzeari utzi eta askoz beranduago agertzen direnak. - Farmakoak geneak eraldatzen ditu. - E MOTAKOAK ( end ) (bukaeran) - Farmakoa poliki utzi beharrean berehalakoan uztean agertzen da. Osasun publikoko aktibitatea da, komertzializatu diren medikamentuen erreakzio kaltegarriak antzemateko, kuantifikatzeko eta saihesteko (OME, 1968). 13

15 Farmakologia Farmakoepidemiologia Farmakozaintza Farmakozaintza farmakologiaren azpiatal bat da Txartel horia bete nahi ez denean, telefonoa edo a erabili daitezke erreakzio kaltegarrien berri emateko. Datuak anonimoak dira. 8 Elkarrekintzak Elkarrekintza da farmako bat baino gehiago aldi berean hartzerakoan, baten edo biren eragin farmakologikoa gutxitzea, gehitzea edo beste eragin farmakologiko bat agertzea beste farmakoaren eraginez. Elkarrekintzek onurak edo kalteak ekar ditzakete: Kalteak: toxikotasuna igotzen denean edo eragin terapeutikoa desagertzean. Onurak: farmakoaren dosia jaistea ahalbidetzen dutenean (eragin sinergikoa) 14

16 a) Elkarrekintza farmakozinetikoak Xurgapen mailakoak: - Urdaileko phren aldaketa - Urdailaren mugikortasuna aldatzen duten farmakoak - Xurgapena txikitzen duten farmakoak - Hesteetako floran sortzen diren aldaketak Banaketa mailakoak Metabolismo mailakoak - Indukzio bidezkoa - Inhibizio bidezkoa Giltzurrun-iraizketa mailakoak - Gernuaren pha aldatzea - Jariapen aktiboa aldatzea - Giltzurrun-fluxua aldatzea 15

17 b) Elkarrekintza farmakodinamikoak Farmakoaren ekintza-mekanismoaren mailan gertatzen direnak. Farmako baten eragina beste batek aldatzen duenean hartzaile berari lotzen zaiolako edo mekanismo fisiologikoa aldatzen duelako. Hartzaile mailan - Naloxonaren eta opiazeoen (morfina, kodeina, heroina) artekoa. Fisiologia mailan - Sedagarriak eta alkohola. - Serotoninaren berxurgapenaren inhibitzaileak (SIBS) eta MAO-aren inhibitzaileak elkarrekin hartuz gero eragin serotonergikoa handitzen da. - Antikoagulatzaileak eta K bitamina Elkarrekintzen maneiua - Prebentzioa: medikamentuaren erabilera arrazionala, eragin toxikoak/terapeutikoak aztertu gaixo-talde berezietan. Kontuz farmako bereziekin: indize terapeutiko estua, toxikotasun larria edo gertagarria, farmakozinetika berezia. - Erantzuna: plasma-konzentrazioak neurtu, Dosiak jaitsi. Farmakoz aldatu edo kendu. 16

18 9 Argibide iturri zientifikoak eta komertzialak 9.1 Argibide-iturrien sailkapena Medikamentu bati buruzko informazioa osasun-arloko profesionalei zein gaixoari zuzendu ahal zaio. Osasun-arloko profesionalak jasotzen duen informazioa zientifikoa edo komertziala izan daiteke Informazio zientifikoa Osasun-arloko profesionalek medikamentuen inguruko informazioa lehen mailako (artikuluak), bigarren mailako (datu baseak) eta hirugarren mailako (liburuak) iturrien bidez jaso dezakete Informazio komertziala Osasun-arloko profesionalei zuzenduta Informazio komertziala promozio-liburuxken bidez jasotzen dute osasun-arloko profesionalek. Promozio-liburuxka horiek sarritan sasizientifikoak izaten dira eta promozio-iruzurrak biltzen dituzte salmetak handitzeko. Promozio-iruzurrak sahiesteko komeni da publizitatearen kritika egitea. Izan ere, merkaturatzen diren medikamentuetatik gutxi batzuek dute merkaturaturik daudenekiko abantailarik. Medikamentuen publizitatearen kritika egiteko Osakidetzan medikamentuen informazioko euskal-zentroa (MIEZ) dago. Promozio-liburuxkei check list-a pasatzen diote promozio-iruzurrak identifikatzeko. Medikamentuen promoziorako Praktika egokien kode etikoa dago. Kode horrek promozio-iruzurrik ez gertatzeko eta promozioa egokia izateko jarraibideak zeintzuk diren zehazten ditu. 17

19 Gaixoei zuzenduta Farmazia-enpresek, batzuetan, saio kliniko batzuk ezkutatu ditzakete edota gaixoei zuzendutako iragarki zuzenak erabil ditzakete (kontsumo-produktua). Gainera, errezeta behar duten medikamentu batzuk internet bidez eros daitezke medikuaren agindurik gabe, eta estatu espainiarrean salgai ez dauden medikamentuak ere aurki daitezke. 9.2 Argibide-iturri elektronikoak Gaur egun, internet bidez, medikamentuei buruzko informazio zabala bil daiteke, baina abantaila hori desabantaila bihur daiteke askotan, informazio hori web orri ez fidagarrietan aurkitzen delako. Medikamentuen inguruko informazio fidagarria, besteak beste, instituzio akademiko eta zientifikoetan aurkituko dugu. 9.3 Eguneratuta mantentzeko urratsak -Aldizkarietako artikuluak gainbegiratu -Elkarte zientifiko fidagarrien bazkide izan -Medikuntza/Farmazia arloko berriak irakurri -Gai jakin bati buruzko informazioa biltzen duten artikuluak aurkitu eta irakurri Beraz, interesa, denbora, informazio zientifikoa interpretatzeko gaitasuna, interneten maneiu egokia eta ingeles zientifikoa ulertzeko gaitasuna duen profesionalak eguneratua egoteko aukera guztiak izango lituzke. 18

20 10 Medikamentuen preskripzioa eta errezetak 10.1 Kontzeptuak Osasunaren Mundu Erakundeak (OMEk) dio: Preskripzio egokia lortuko da honako gaitasun hauek betetzen badira: informazio eguneratuan eta independentean oinarritutako ezagutzak erabiltzea, behar bezainbesteko abileziak izatea, pazientearen arazoak ondo identifikatzea eta plan terapeutiko aproposa hautatzea. Tratamendu farmakologikoa aukeratuz gero, medikamentua pazientearen premia klinikoetara egokitu beharko litzateke, banan-banango beharretara moldatutako dosi-eredua adierazi eta tratamenduaren iraupen zuzena eta kostu eskuragarria erabili. Preskripzio arrazionalari lotuta bi termino daude: tarte terapeutikoa eta kalte-onura erlazioa: - Tarte terapeutikoa: kualitatiboki neurtzen du farmako bakoitzaren dosien edo kontzentrazioen aldea eragin-maila zehatz batean onura eta kaltea lortzeko. Zenbat eta tarte estuagoa, orduan eta arrisku handiagoa dosi terapeutikoekin efektu kaltegarriak agertzeko. - Onura-kalte erlazioak, berriz, kontzentrazio zehatz batek sortzen dituen onurak eta kalteak balioztatzen du. Kalte-onura erlazioa aztertzea oso inportantea da erabaki farmakologikoa hartzean, eta beti ebidentzietan oinarritu beharko da. Ebidentzian oinarriturik erabakiak horrela hartzen dira: 1.- Kasu klinikoa aztertzea 2.- Argibide-iturrietan ebidentzia fidagarriak bilatzea 3.- Ebidentziak kritikoki ebaluatzea 4.- Ebidentziak kasura egokitzea 19

21 10.2 Farmazia-espezialitateak Farmazia-espezialitateak dira farmazietan saldu edo ospitaleetan erabiltzen diren produktuak. Farmazia-espezialitateak farmako aktiboa (DCI) eta eszipientea ditu, itxura batean, dosi batean eta formatu batean, dosi-eredu zehatz bat erabiltzeko. Askotan ikurrak erabiltzen dira ontzietan edo errezetetan: H (ospitalean erabiltzekoak), DH (Ospitaleko diagnostikoa behar dutenak), eta abar Betetze terapeutikoa eta tratamenduari atxikimendua Betetze terapeutikoa da, medikamentua preskribitu ondoren, medikuaren segimenduaren helburua. Gaixoak medikuak ezarritako tratamendua modu egokian jarraitzeari deritzogu betetze terapeutikoa. Azkenaldian, mediku askok nahiago dute betetze terapeutikoaren ordez tratamenduari atxikimendua kontzeptua erabiltzea. Baditugu prozedurak betetze terapeutikoa edo tratamenduari zaion atxikimendua neurtzeko eta hobetzeko Errezetak: arautegia eta txosten motak Errezetak ondorio legalak dituzten txostenak dira, eta horregatik, beren erabilpena oso ondo dago araututa. Horrela bada, errezetetan honako datu hauek agertu beharko dira: Medikuaren izen-abizenak, lantokiko helbidea, kolegiatu zenbakia eta sinadura. 20

22 Pazientearen izen-abizenak eta jaiotze-data. Errezeta publikoetan gizarte segurantzako txartelaren kodea. Errezeta pribatuetan NANaren zenbakia. Medikamentu bakar baten izen komertziala edo farmakoaren izen generikoa (DCI), itxura farmazeutikoa, unitatearen dosia, administrazio bidea, formatua, ontzi kopurua eta dosi-eredua. Preskripzioaren data eta dispentsazioaren data. Errezetek badute pazienteentzako jarraibideak emateko hutsunea ere, idatziz bete beharrekoa. Tratamenduari buruzko informazioa ematen da eta batzuetan diagnostikoaren berri ere bai. Salbuespenak salbuespen, errezeta batean medikamentu bakar bat preskribi daiteke. Errezetak 10 egunerako balio du eta epe horretan erabili beharko da farmazietan medikamentua eskatzeko. Errezeta bakoitzean preskribi daitekeen kantitatea normalki 3 hilabetetarako izaten da. Errezeta elektronikoa arautu da azken buletinean. Zenbait desberdintasun daude; adibidez, medikamentu bat baino gehiago agindu daiteke, tratamendua urtebeterako izango da baina dispentsazioa hilabeterako. Hainbat errezeta-txosten mota daude, osasun publikokoak edo pribatukoak izan, horren arabera: osakidetzako errezeta arruntak (langile aktiboentzat), osakidetzako pentsiodunentzako errezeta, finantzaturik ez dauden medikamentuak agintzeko errezeta, osakidetzako estupefazienteentzako errezeta, errezeta pribatua. 21

23 2. ATALA (7.-9. ikasgaiak). MEDIKAMENTUEN AGINDUA PAZIENTE BEREZIETAN: Zahartzaroan, haurdunaldian, haurtzaroan eta gibeleko eta giltzurrun-gutxiegitasunean. 22

24 1 Farmakologia klinikoa zahartzaroan Zahartzaroan, farmakologiari dagokionean, pazienteek arreta berezia behar dute hainbat arazo agertu daitezkeelako: elikadura desegokia (potasioaren galera), betetze terapeutikorik eza, polimedikazioa, edo preskripzioan akatsak aldaketa farmakozinetikoak eta farmakodinamikoak kontuan ez hartzeagatik. a) Betetze terapeutiko falta: Betetze terapeutiko faltaren arrazoiak honako hauek izan daitezke: Arazo kognitiboak. Arazo fisikoak. Arazo psikologikoak. Medikamentuak nahita ez hartzea. Pazientearen akatsak. Beteze terapeutikoa neurtzeko metodo zuzenak edota zeharkakoak erabil daitezke. Metodo guztiek abantailak eta desabantailak dauzkate. b) Polimedikazioa. Arrazoiak honako hauek izan daitezke: -Tratamendua behar duten gaixotasun kronikoak metatzea -Automedikazio-tasa igotzea. Polimedikazioak erreakzio kaltegarrien eta elkarrekintzen arriskua igotzea dakar. 23

25 c) Zahartzaroan gertatzen diren akatsak: aldaketa farmakozinetikoak eta farmakodinamikoak i. Aldaketa farmakozinetikoak: - Xurgapenean: urdail-hustuketa jaisten da. - Banaketan: zahartzaroan lipidoen kopurua handitzen da eta muskuluen eta uraren kantitatea murrizten da. Gastu kardiakoa eta garuneko eta bihotzeko odol-fluxua aldatzen dira. Albuminaren kopurua et α 1 glikoproteinen kopurua aldatzen dira. - Metabolismoan: I. faseko metabolismoa jaisten da (metabolismo oxidatiboa). - Iraizketan: farmakoen erdi-bizitza luzeagoa da adineko gehienetan; Farmakoaren dosia egokitu beharko dugu. Dosia giltzurrun funtzioaren arabera egokitzen da. Giltzurrun funtzioa zein den jakiteko kreatininaren aklaramendua (ml/min) kalkulatu behar da. (140 adina) pisua ClF 72 [Cr] p Cl F : kreatininaren aklaramendua eta, beraz, farmakoaren aklaramendua Cr p : kreatininaren plasma-kontzentrazioa (mg/dl). ii. Hartzaileak eta transdukzio-mekanismoak: oro har, farmakoen eraginak handitu egiten dira. Erreflexuzko erantzunak gutxitu egiten dira eta, beraz, farmakoek eragin dezaketen arnas-depresioa, hipotermia eta hipotentsio ortostatikoa handitu daitezke. 24

26 2 Terapeutika farmakologikoaren oinarri orokorrak zahartzaroan: hartu beharreko neurriak Farmakoterapia arrazionala jarraitu (helburuak ) eta pazientea ondo informatu. Ezaugarri farmakologikoen aldaketak ondo ezagutu eta zahartzaroan gertatzen diren aldaketak kontuan hartuz gomendagarriak diren dosiak erabili. Tratamenduak erraztu, dosia txikitu. Plasma-kontzentrazioen monitorizazioa egin. Toxikotasuna edo eragin falta badago, farmakoa aldatu behar da. 3 Farmakologia klinikoa haurdunaldian Amarentzat farmakoak duen onura eta farmakoak umekian eragin ditzakeen kalteen arteko erlazioa ondo aztertu behar da. Kasu batzuetan ezinbestekoa da amak farmakoak hartzea. Farmakoak efektu teragenikoak eragin ditzake enbrioian edota arazo funtzionalak umekian (fetuan) bigarren eta hirugarren hiruhilekoetan (eragin desiragaitzak). 25

27 a) Efektu teratogenikoak enbrioian. Faktore baldintzatzaileak. Teratogenia: haurdunaldian gertatzen den edozein akats morfologiko, biokimiko edo portaerazko. - Amaren ezaugarriak: patologia, oinarri genetikoa, adina. - Haurdunaldiaren fasea 1-2 aste: arriskua txikia da. 12 aste: organogenesia gertatzen da aste: arriskua ez da hain handia. Beraz, haurdunaldian teratogeniari dagokionez organogenesiarena da garai garrantzitsuena. - Farmakoa eta dosifikazioa. FDAren sailkapena FDAk (Food and Drug Administration) arriskuaren arabera 5 kategoriatan sailkatzen ditu farmakoak: Ikerkuntza gizakietan Ikerkuntza animalietan A B - -? C?? +? D X + (onurak > kalteak) + (ez du merezi) - arriskua ezeztatuta; + arriskua baieztatuta;? ez dago frogarik 26

28 Beraz, A kategoriako farmakoak seguruak direla esan daiteke eta X kategoriakoak ez ditugu inoiz erabiliko. Farmako teratogeniko nagusien artean antibiotikoak, antikoagulatzaileak, antiepileptikoak, antineoplasikoak eta hormonak daude. b) Arazo funtzionalak umekian (2. eta 3. hiruhilekoetan). Kontraindikatutako farmakoak: AAS, aminoglukosidoak, aho bidezko antikoagulatzaileak, antitiroideoak, klorokina, nitrofurantoina. 4 Haurdunaldian hartu beharreko neurriak Farmako seguruak haurdunaldian: Goragalea eta goitika: B 6 bitamina + doxilamina, Dispepsia eta pirosia: Aho bidezko antiazido ez-xurgagarriak. Sukralfatoa eta ultzeraren kontrakoak (ranitidina, omeprazol) ere agindu daitezke. Idorreria: gorotz-masaren handitzaileak (metilzelulosa, plantago ovata). Libragarri osmotikoak (laktulosa) ere eman ditzakegu. Infekzioak: penicilina (G eta V), amoxizilina, amoxizilina-klabulanikoa, anpizilina, zefalexina, zefaloridina, piperazina, eritromizina, klindamizina, nistatina, isoniazida, etanbutol, aziklobir, anfoterizina B. Depresioa: antidepresibo triziklikoak eta SIBS. Min akutua: parazetamola Eztula: dextrometorfanoa 27

29 Asma: salbutamola, salmeterola eta budesonida inhalatua har daitezke. Hipertentsioa: metildopa. Erreakzio alergikoak eta urtikaria: ziproheptadina, klorfeniramina, doxilamina, loratadina Diabetea: giza-intsulina izango da aukerakoa. Hipertiroidismoa: propiltiouraziloa eta metimazola. Hipotiroidismoa: lebotiroxina edo liotironina eman daitezke. Neurriak: - Haurdunaldiaren aurretik hartzen dituen farmakoak: hartzen ari den farmakoa eta pazientearen egoera aztertu. Automedikazioa baztertu. - Haurdunaldian agindu/preskribitu behar den farmakoa: beharrezkoa denean bakarrik preskribitu, erabili farmako seguruenak (berrienak ez) eta tratamendu laburrak ezarri, eraginkorra den dosi txikiena, zaindu betetze terapeutikoa - Nahi gabeko haurdunaldian hartu dituen farmakoak. Anamnesia egin: zein da fasea? ze farmako hartu du? ze dositan? Teratogeniaren arriskua aztertu (1. hiruhilekoan). 5 Farmakologia klinikoa pediatrian Pediatria hitzak hiru garai biltzen ditu: Jaioberriak: 0-1 hilabete. 28

30 Bularrekoak (esne bidez elikatzen direnak): 1-12 hilabete. Haurtzaroan: 1-14 urte. Aldaketa farmakozinetikoek eta farmakodinamikoek dosifikazioa aldatzea ekartzen dute. Aldaketa farmakozinetikoak. xurgapena, banaketa-bolumena, lotutako frakzioa, hesi hematoentzefalikoa, gibeleko metabolismoa, giltzurrun erdi-bizitza Aldaketa farmakodinamikoak: ß- blokeatzaile neuromuskularrekiko eta agonista kolinergikoekiko sentikortasuna, eragin estrapiramidalekiko sentikortasun handiagoa, erreakzio paradoxikoak. 6 Preskripzioaren irizpideak pediatrian a. Tratamendu farmakologikoa beharrezkoa denean bakarrik ezarri b. Ezarri dosi-eredurik eta biderik egokiena Dosia: Umeetan egindako saio klinikoen araberakoa. Saio klinikorik ez badago helduen dosiarekiko egokitzapena egin behar da. Gorputz-azaleraren datua (mg/m 2 ) normogramatik ateratzen da pisua eta altuera jakinez gero, formulak aplikatzen dira. Kontzentrazioaren monitorizazioa egin Bidea: aukerakoa aho bidezkoa da. Bigarren lerrokoa (infekzioak, zapore txarra) muskulubarnetik edo ondeste-bidetik egiten da. c. Betetze terapeutikoaren jarraipena: azaldu gurasoari jarraibidea. ezarri eredu sinple eta egokia. betetze faltarik dagoen aztertu. 29

31 d. Kontuz amari emandako farmakoekin. 7 Preskripzioa medikamentuen erantzuna aldatzen duten faktore patologikoak dudenean: giltzurrun-gutxiegitasuna Giltzurrun-gutxiegitasuna dagoenean iraizketa murriztuta dagoenez, farmakoak metatu egin daitezke, eta horrek toxikotasuna eragin dezake. Giltzurrun-gutxiegitasuna arazoa izango da farmakoa eraldatu gabe gernu-bidez iraizten den kasuetan, edota metabolito aktiboak dituzten farmakoen kasuan eta metabolito horiek iraizteko bide nagusia giltzurruna denean. Giltzurrun-gutxiegitasunean hainbat aldaketa sor daitezke: a) Aldaketa farmakozinetikoak: Xurgapena: garrantzi txikia Metabolismoa (garrantzi txikia): zitokromo P450aren aktibitatearen % 15s giltzurrinetan gertatzen da. Banaketa (garrantzi ertaina): banaketa-bolumena igotzen da. Azido berriak farmakoekin lehiatzen dira albuminarekin lotzeko. Aldaketek garrantzia izango dute kasu berezi batzuetan. Iraizketa (garrantzitsuena): iraizketa murrizten da iragazkortasuna jaisten delako. Farmakoen erdi-bizitzak luzatuko dira. Aldaketek garrantzia izango dute kasu berezi batzuetan. b) Aldaketa farmakodinamikoak: farmako batzuen eragin kaltegarriekiko 30

32 sentikortasuna handitzen da. Farmakoak erabiltzeko irizpideak giltzurrun-gutxiegitasunean - Aztertu farmakoaren ezaugarriak: erdi-bizitza, tarte terapeutikoa, eragin toxikoa duen. - Ezagutu giltzurrun-gutxiegitasunean gertatzen diren aldaketa farmakozinetikoak eta farmakodinamikoak - Dosifikazioa egokitzea: kasu berezietan dosi-eredua moldatu behar da. Hasierako dosia berdin mantentzen da. Mantenu-dosia txikitzen da tartea luzatuz edo dosia jaitsiz. Dosi edo tartea berria berraztertzeko egokitze-faltorea (Q) kalkulatu behar da: - Kontzentrazioen monitorizazioa: odol-kontzentrazio mailaren jarraipena egiten datza. Fr ez eraldatua=metabolizatu gabeko frakzioa Fr eraldatua=frakzio metabolizatua 8 Preskripzioa medikamentuen erantzuna aldatzen duten faktore patologikoak dudenean: gibel-gutxiegitasuna Gibel-gutxiegitasunaren ezaugarri bereziak honako hauek dira: gibelean metabolizatzen diren farmakoak metatzen dira, gutxiegitasunak larria izan behar du 31

33 ondorioak agertzeko, gibel-gutxiegitasunaren kasuan ez dago proba zehatzik gutxiegitasuna neurtzeko. Gibel-gutxiegitasunean hainbat aldaketa sor daitezke: a) Aldaketa farmakozinetikoak: Xurgapena: lehenengo pausoko metabolismoa txikitzen da, eta bioerabilgarritasuna handi daiteke. Banaketa: lipidoak gutxitzen dira eta ur kopurua handitzen da. Albumina jaitsi egiten da, eta beraz, farmakoaren frakzio askea handiagoa da. Metabolismoa. I. faseko metabolismo oxidatiboa txikitu egiten da eta II. faseko glukuronokonjugazioa berdin mantentzen da edo jaitsi egiten da. Iraizketa: behazun-iraizketa txikitu egiten da kolestasia badago eta farmako batzuen giltzurrun-iraizketa txikitu egiten da. b) Aldaketa farmakodinamikoak: NSZko eraginak handitu egiten dira, farmakoek entzefalopatia sortzeko arriskua handitu egiten da Medikamentuak erabiltzeko irizpideak gibel-gutxiegitasunean - Giltzurrun bidetik iraizten diren farmakoak aukeratu. - Baztertu farmako hepatotoxikoak eta profarmakoak. - Tarte terapeutiko handiko farmakoak aukeratu. - Hasi dosi txikiekin eta farmakoen kopurua txikitu (ahalik eta farmako gutxien eman). Egokitu mantenu-dosiak honako faktoreen arabera: farmakoa, gutxiegitasun-gradua, proteinekiko lotura gradua, bidea. 32

34 Hurrengo farmako hauekin, adibidez, kontu handia izan beharko dugu: - Analgesikoak: parazetamola, AIEEak (odoljarioa)... - Psikofarmakoak: opiazeoak, bentzodiazepinak, antidepresibo triziklikoak... - Antibiotikoak: kloranfenikola, tetraziklinak. 33

35 3. ATALA ( ikasgaiak). FARMAKOLOGIA KLINIKO BEREZIA: MEDIKAMENTUEN ARRAZOIZKO AGINDUA OHIKO GAIXOTASUNETAN -Infekzioak eta antibiotikoak -Arnas-aparatuko gaixotasunak -Digestio-aparatuko gaixotasunak -Gaixotasun inflamatorio eta erreumatikoak -Gaixotasun kardiobaskularrak -Asaldura metabolikoak -Antisorgailuak -Minaren tratamendua -Desoreka psikiatrikoak -Gaixotasun neurologikoak 34

36 Infekzioak eta antibiotikoak 1 Farmako antibiotikoak erabiltzeko oinarri nagusiak Gaur egun, antibiotikoak gehiegi erabiltzen dira, behar ez diren kasuetan edo egokiak ez diren dositan. Terapia antimikrobiarrarak erabiliz gero, lortu beharko genituzkeen helburuak: Kostu/eraginkortasun eta kalte/onura erlazioak hobetzea. Betetze terapeutikoa lortzea. Erresistentziak agertzeko arriskua gutxitzea Infekzioak tratatzeko irizpideak: ISBN: J. Pineda & A. Mendiguren. Fitxategi hau ikasleentzako bertsioa da; bestelako erabileretarako autoretza aitortu behar da Faktore klinikoak: diagnostiko kliniko zuzena, infekzioaren kokapena aztertu, gaixoaren ezaugarriak aztertu. Faktore mikrobiologikoak: eragile etiologikoa identifikatu, erresistentziak aztertu, mikroorganismoen erresistentzia-mekanismoak ezagutu. Faktore farmakologikoak: farmakoen ezaugarriak eta mekanismoak ezagutu (denbora, kontzentrazioak, espektroa, bakterizida edo bakteriostatikoa den, ezaugarri farmakozinetikoak), farmakoen eraginkortasuna eta segurtasuna ezagutu, administrazio-bideak ezagutu eta kostua ezagutu. Tratamendu antimikrobiarraren porrota: diagnostikoaren akatsak, antibiotiko desegokia, faktore mekanikoak, betetze terapeutiko falta, gaixoaren arazoak, 35

37 erresistentziak. 1.1 Antimikrobiarren sailkapena a.- Aktibitate-espektroaren arabera: Espektro zabalekoak (tetraziklinak, ß-laktamikoak, kloranfenikola). Espektro ertainekoak (aminoglukosidoak, makrolidoak). Espektro murritzekoak (glukopeptidoak). b.- Eragin antimikrobiarraren arabera: Bakteriostatikoak: Tetraziklinak, sulfamidak. Bakterizidak: ß-laktamikoak, aminoglukosidoak... c.- Ekintza-mekanismoaren arabera Horma zelularraren sintesiaren inhibitzaileak: ß-laktamikoak, fosfomizina... Mintz plasmatikoaren iragazkortasunaren inhibitzaileak: polimixinak. Proteinen sintesiaren inhibitzaileak: makrolidoak, aminoglukosidoak... Azido nukleikoen sintesiaren inhibitzaileak: kinolonak, rifanpizina. Bide metabolikoen inhibitzaileak: sulfamidak. 2 Antibiotikoak hautatzeko prozesua Antibiotikoak hautatzeko prozesuan faktore hauek hartu beharko ditugu kontuan: 36

38 a.- Etiologia. Hasteko, etiologia balioztatu beharko dugu. Gainera, kasu batzuetan profilaxia egingo dugu antibiotikoekin: tuberkulosiaz edo meningitisaz kutsatutako gaixoekin kontaktua izan duten pazienteetan, infekzio oportunisten prebentzioa egiteko HIESa duten pazienteetan, sexu bidez transmititzen diren gaixotasunak dituzten pertsonekin sexu-harremanak izan dituzten pazienteetan, bakteriuria errepikakorra dutenetan, estreptokokoaren eraginez sukar erreumatikoa izan duten pazienteetan, b.- Gaixoaren egoera: adina, gibel- eta giltzurrun-funtzioak, haurdunaldia, hipersentikortasun-erreakzioak, idiosinkrasiak. c.- Farmakoen eraginkortasuna: aholku orokorrak, administrazio-bideak, infekzio-gunea, plasma-kontzentrazioak. Tratamendua luzatuko dugu 4-5 egunez hobekuntza klinikoa lortutakoan. Elkarketak erabiliko ditugu sinergia izanez gero. Hurrengo kasuetan elkarketak erabiliko ditugu: erresistentziak saihesteko, hasieratik espektro zabala lortzeko, infekzio mistoak tratatzeko, toxikotasuna jaisteko, sinergiak lortzeko. Ez ditugu antibiotiko bakteriostatikoak bakterizidekin elkartuko antagonismoa gertatu daitekeelako. d.- Farmakoen beste alderdiak: Aukeratuko ditugu aktibitate antimikrobiar altuena duten farmakoak eta eragin kaltegarririk/elkarrekintzarik txikienak dituztenak. 37

39 3 Arnasbideetako infekzioak eta infekzio otorrinolaringologikoak 3.1 Faringoamigdalitisa Gehienetan birikoa da, eta beraz, ez da antibiotikorik erabiltzen. Streptococcus pyogenes-aren susmoa dugunean sukar erreumatikoa saihesteko tratamendua ezarri beharko dugu. Zehazki, honako sintometatik pazienteak gutxienez hiru nozitzen dituenean aginduko dugu tratamendua: sukarra: >38 ºC, amigdala exudatiboa (plakak), adenopatiak, eztulik ez. Aukerako tratamenduak: V penizilina (ez da erresistentziarik egoten). Iraupena: 10 egun. Tratamendu sintomatikoa: AIEEak, hidratazioa 3.2 Bronkitis kronikoa larriagotzea Normalki, neumokokoaren edota Haemophilus influenzae-ren eraginez izaten da. Tratamenduan antibiotikoak aginduko ditugu hurrengo bi sintoma edo gehiago agertzen direnean: disnea handitzea, karkaxaren bolumena handitzea eta karkaxaren zornea handitzea. Aukerako tratamenduak: amoxizilina + klabulanikoa edo zefalosporinak. Iraupena: 10 egun. Tratamendu sintomatikoa: bronkozabaltzaileak, kortikoideak, hidratazioa. 3.3 Otitisa (erdiko otitis akutua) Streptococcus pneumoniae edo Haemophilus influenzae-ren eraginez izaten da. Zalantzazkoa da ume guztietan. Tratamendu etiologikoa antibiotikoekin ezarriko dugu 38

40 sukarra badago eta tratamendu sintomatikoak huts egin baldin badu. Aukerako tratamenduak: amoxizilina + klabulanikoa. Iraupena: 5-10 egun. Tratamendu sintomatikoa: AIEEak. 4 Gernu-infekzioak 4.1 Beheko bideetako infekzioa (zistitisa) Eragile etiologikoak Enterobakteriak izaten dira. Normalki sintomak dira disuria, poliakiuria eta txiza egitean mina. Tratamenduaren helburuak izango dira sintomak arintzea eta berragerpenak saihestea, eta asintomatikoa bada mikroorganismoa gernuan agertuz, sintomen agerpena saihestea. Aukerako tratamendua etiologikoa da: amoxizilina + klabulanikoa, fosfomizina kaltzikoa edo nitrofurantoina. Iraupena: 3-10 egun 4.2 Goiko bideetako infekzioa (pielonefritis akutua) Kasu honetan eragileak Enterobakteriak (Escherichia coli, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis,...) izaten dira eta klinika, sukarra, hotzikarak, disuria eta giltzurrunaldeko mina. Tratamendu etiologikoa desberdina izango da konplikazioen arabera: a.- Infekzio ez-konplikatuak. Aukerako antibiotikoak: amoxizilina + klabulanikoa. b.- Infekzio konplikatuak. Aukerako antibiotikoak: anpizilina + gentamizina. Iraupena: 14 egun. 39

41 5 Nerbio-sistema zentraleko infekzioak: meningitis akutua Eragileak askotan hauek izango dira: meningokokoa, neumokokoa, enterobakteriak, H. influenzae. Aukerako tratamendu etiologikoa: zefotaxima edo zeftriaxona edo G penizilina sodikoa. Tratamendu sintomatikoa: dexametasona. 6 Hartutako inmunoeskasiaren sindromea: HIESA Helburu terapeutikoak hauek dira: karga birala jaistea ahalik eta denbora gehien birusaren erreplikazioa saihesteko, CD4 linfozitoen kopurua handitzea inmunodepresioa murrizteko eta klinika arintzea (sintomak agertzea saihestea edota gaixotasun oportunistak prebenitzea). Sintomak dituztenetan beti ezarriko dugu tratamendua. Sintomarik ez dutenetan, berriz, tratamendua ezartzeko irizpide zehatz batzuk jarraituko dira. Erabiltzen diren farmakoak: a.- Alderantzizko transkriptasa inhibitzen duten nukleosidoen eta nukleotidoen analogoak: zidobudina (AZT), didanosina (DDI), zalzitabina (ddc), estabudina (d4t), lamibudina (3TC) b.- Alderantzizko transkriptasa inhibitzen duten nukleosidoen ez-analogoak: nebirapina (NVP), efabirenz (EFV). c.- Proteasaren inhibitzaileak: sakinabir, ritonabir, indinabir... d.- Beste batzuk: enfubirtida, raltegrabir, marabirok. 40

42 Aukerako protokoloak: (i) Alderantzizko transkriptasa inhibitzen duten analogo bi + alderantzizko transkriptasa inhibitzen duten ez-analogo bat; (ii) Alderantzizko transkriptasa inhibitzen duten analogo nukleosidiko bi + proteasaren inhibitzaile bat. Eredu bakoitzak bere abantailak ditu. Farmakoen segurtasuna: Alderantzizko transkriptasa inhibitzen duten nukleosidoen analogoak: azidosi laktikoa eta gibel-esteatosia sortzen dituzte orokorrean, baina talde bakoitzak badu bere segurtasunaren profil espezifikoa. Alderantzizko transkriptasa inhibitzen duten nukleotidoen analogoak: tenofobirrak giltzurrun-toxikotasuna eragin dezake. Alderantzizko transkriptasa inhibitzen duten nukleosidoen ez-analogoak: orokorrean hipersentikortasun erreakzioak eta hepatotoxikotasuna sortzen dituzte. Antisorgailuekin dute elkarrekintza. Talde bakoitzak bere segurtasunaren profil espezifikoa du. Proteasaren inhibitzaileak: orokorren lipodistrofia eta intsulinarekiko erresistentzia eragiten dituzte. Gehienak metabolismoaren inhibitzaileak dira. Antisorgailuekin dute elkarrekintza. 41

43 Arnas-aparatuko gaixotasunak 1 Asma Bronkouzkurdura-sindromea da, arnasbideetako buxadura itzulgarria hain zuzen ere. Aldi goiztiarrean bronkioloetako muskulu leuna uzkurtzen da batik bat, eta ondoren, aldi berantiarrean, bronkouzkurdura eta bronkioen gainaktibazioarekin batera, (muki-jarioa) erantzun inflamatorioa gertatzen da. 1.1 Helburu terapeutikoak Bronkoespasmoaren krisialdietan: sintomak arindu Asma kronikoan: krisialdiak prebenitu 1.2 Talde farmakologikoak eta administrazio-bideak 42

44 1.2.1 Bronkozabaltzaileak ß 2 adreno-hartzaileen agonistak: aho bidez zein arnas bidez har daitezke -Ekintza laburrekoak: terbutalina, salbutamola -Ekintza luzekoak: salmeterola, formoterola Antikolinergikoak: ipatropio-bromuroa. Arnas bidez hartzen da. Metilxantinak: -Ez solugarriak: teofilina -Solugarriak: teofinilato gatza, teofilina retard, aminofilina. Aminofilina zain-barnetik hartzen da eta gainerako metilxantinak aho bidez Antiinflamatorioak Mastozitoen egonkortzaileak: kromoglikato sodikoa eta nedokromiloa. Arnas bidez hartzen dira. Glukokortikoideak: -Arnas bidez: budesonia, beklometasona, flutikasona. -Sistemikoki (aho bidez zein zain-barnetik): prednisona Leukotrienoen erregulatzaileak: montelukast. Aho bidez hartzen da. 1.3 Eraginkortasun klinikoa taldeen eta administrazio-bideen arabera ß 2 adrenohartzaileen agonistak -Ekintza laburrekoek arnas bidez sintomak arintzeko eta esfortzuak eragindako atakeak prebenitzeko eraginkortasuna dute. Ez dira kronikoki hartzen; beharraren arabera erabiliko ditugu asma akutuan. Status asmatikorako 43

45 adrenalina erabiliko dugu. -Ekintza luzekoak arnas bidez erabiliko ditugu atakeak prebenitzeko glukokortikoideekin batera asmaren III. fasean (ikusi aurrerago). Aho bidez umeetan soilik erabiliko ditugu. Ez ditugu inoiz erabiliko ez berlarriagotzeetan ezta antiinflamatorioak ordezkatzeko ere. Antikolinergikoak: arnas bidez sintomak arintzeko erabiliko ditugu bigarren aukera moduan. Metilxantinak: Aho bidez gaueko atakeak prebenitzeko eta apnea kasuetarako eraginkortasuna dute. Bide parenteraletik sintoma larriak arintzeko erabilgarriak dira. Mastozitoen egonkortzaileak: arnas bidez umeetan atakeak prebenitzeko dira eraginkorrak. Dena dela, arnas bidezko kortikoideak kromoglikatoa baino eraginkorragoak dira bai helduetan eta baita umeetan ere. Glukokortikoideak: asmaren II. eta III. faseetan: arnas bidez atakeak prebenitzen dituztenez, oinarrizko tratamendua izango dira fase horietarako. Asmaren IV. fasean aho bidez atakeak prebenitzeko eraginkortasuna dute. IV. fasean, glukokortikoideak arnas bidez dosi handietan emanda posible da aho bidezko kortikoideen dosia ahalik eta gehien txikitzea. Leukotrienoen erregulatzaileak: Aho bidez atakeak prebenitzeko erabiliko dira, baina ez dira lehenengo lerrokoak izango. AASak sorturiko asmaren tratamendurako eraginkorrak 44

46 dira. 1.4 Segurtasuna: eragin kaltegarriak, kontraindikazioak eta elkarrekintzarik garrantzitsuenak taldeen arabera β 2 adrenohartzaileen agonistak. Indize terapeutiko ona baina takikardia, ikarak, hipokalemia eragin dezakete. Kontu handiz erabiliko dira zahartzaroan eta kardiopatia dutenetan. Antikolinergikoak. Kontu handiz erabiliko dira glaukoma eta hipertrofia prostatikoa duten pazienteetan eta haurdunaldian. Metilxantinak. Indize terapeutiko estua dute eta, beraz, farmako hauen odolkontzentrazioa monitorizatu egin behar da. Takikardia, arritmiak, eragin neurologikoak (kitzikapena) eta urdail-hesteetako arazoak (botaka, gorakoak) sor ditzakete. Mastozitoen egonkortzaileak. Indize terapeutiko ona dute. Zapore garratza eta eztarriko narritadura eragin ditzakete. Glukokortikoideak: o Lokalak: disfonia, kandidiasia, eztula. o Sistemikoa: Cushing sindromea eragin dezakete. Leukotrienoen erregulatzaileak: zefaleak eta urdail-hesteetako arazoak eragin ditzakete, eta kasu batzuetan hepatopatiak. Zitokromo P450-aren inhibitzaileak 45

47 dira, eta beraz, elkarrekintzak sor ditzakete. 1.5 Asmaren sailkapena eta faseen araberako protokoloa Asmaren sailkapena larritasunaren arabera Larritasuna Arina, aldizkakoa Arina, iraunkorra Moderatua, iraunkorra Larria, iraunkorra I. FASEA II. FASEA III. FASEA IV. FASEA Eguneko 2/astean >2/astean Egunero Egunero sintomak Gaueko 2 / hilabetean >2/hilabetean >1/astean Sarritan sintomak Eragina Atakeen artean Eguneroko ekintzekin Eguneroko ekintzekin Eguneroko ekintzak birikak ondo interferentzia interferentzia mugatuta FASE I: sintoma akutuak tratatzeko ekintza laburreko ß 2 -agonistak erabiliko ditugu arnas bidez beharraren arabera (salbutamola, adibidez). FASE II: oinarrizko tratamendua aginduko dugu, hau da, kortikoide kronikoak arnas bidez (lehenengo lerroko aukera). Fase honetan kortikoideak dosi baxuetan emango ditugu. Ekintza laburreko ß 2 agonistak ere erabiliko ditugu arnas bidez beharraren arabera. 46

48 FASE III: lehenengo lerroko bi aukera daude. Aukera bat kortikoideen dosi ertainak ematea izango da. Beste aukera bat kortikoideen dosi baxuei ekintza luzeko ß 2 agonistak (arnas bidez) edo nedokromiloa (umeetan) elkartzea izango da. Ekintza laburreko ß 2 agonistak ere erabiliko ditugu arnas bidez beharraren arabera. FASE IV: kortikoideak arnas bidez dosi altuetan emango dira ekintza luzeko ß 2 agonistekin batera. Horretaz gainera, aho bidezko kortikoideak emango ditugu ahalik eta dosi txikienetan. Ekintza laburreko ß 2 agonistak ere erabiliko ditugu arnas bidez beharraren arabera. 2 Biriketako gaixotasun buxagarri kronikoa (BGBK edo EPOC) Berlarriagotze akutuetan, askotan, honako hiru sintoma hauek gertatzen dira: disnearen okertzea, karkaxaren zornadura eta/edo karkaxaren bolumena handitzea Helburu terapeutikoak Sintomak arintzea. Arnas-funtzioa berreskuratzea. Berlarriagotzeen maiztasuna eta larritasuna txikitzea. Gaixotasunaren aurreratzea (biriken funtzionamenduaren hondatze progresiboa) saihestea. Gaur egun ez dago eteten duen farmakorik. Bizi-kalitatea hobetzea eta hilkortasuna jaistea 47

49 2.2. Tratamendu farmakologikoa: eraginkortasuna eta protokoloa Arnas-kanporatze bortxatu baten lehenengo segundoan kanporatzen den airearen bolumen maximoaren (FEV1) arabera BGBK (EPOC) gaixotasuna honako mailatan sailkatu daiteke: BGBK (EPOC) arina: FEV1> % 80 BGBK (EPOC) moderatua: % 50 <FEV1 < % 80 BGBK (EPOC) larria: % 30 <FEV1 < % 50 BGBK (EPOC) oso larria: FEV1 <% 30 edo <% 50 eta arnas gutxiegitasun kronikoa Farmakoak: Bronkozabaltzaileak: β 2 hartzaileen agonistak (arnas bidez) Ekintza laburrekoak: salbutamola eta terbutalina Ekintza luzekoak: salmeterola eta formoterol Antikolinergikoak (arnas bidez): Ekintza laburrekoak: ipatropio bromuroa Ekintza luzekoak: tiotropio bromuroa Metilxantinak (aho bidez): teofilina retard. Antiinflamatorioak. Budesonida erabiltzen da arnas bidez. Berlarriagotzeen maiztasuna jaisten dute eta bizitza kalitatea handitzen dute. BGBK larria edo oso larria denean erabiliko ditugu. 48

50 Antibiotikoak: amoxizilina eta amoxizilina/klabulanikoa. Berlarriagotzeetan erabiliko ditugu akutuki (ez kronikoki) gaininfekzioa tratatzeko. Ez dira inoiz monoterapian erabiliko. Etxeko oxigenoterapia: biziraupena luzatu dezakete hipoxemia duten pazienteetan. Kasu larrietan erabiliko dugu. Protokoloa: BGBK arina: ekintza laburreko ß 2 -agonistak arnas bidez beharraren arabera. Sintoma akutuak (disnea, kasu) arintzen dituzte. Ekintza laburreko antikolinergikoak ere eman daitezke monoterapian. BGBK moderatua: antikolinergikoak arnas bidez + ekintza luzeko ß 2 - agonistak. Ekintza laburreko ß 2 agonistak ere emango ditugu beharraren arabera.. BGBK larria: antikolinergikoak + ekintza luzeko ß 2- agonistak + arnas bidezko kortikoideak. Ekintza laburreko ß 2 agonistak gehituko ditugu beharraren arabera. BGBK oso larria: antikolinergikoak + ekintza luzeko ß 2- agonistak + arnas bidezko kortikoideak + metilxantinak + etxeko oxigenoterapia. Ekintza laburreko ß 2- agonistak ere gehituko ditugu beharraren arabera. Iraunkorra bada kortikoideak gehitu daitezke aho bidez. 49

51 Digestio-aparatuko gaixotasunak 1 Ultzera peptikoa Ultzera peptikoa garatzen da mukosaren gune inflamatuak bere kanpoko geruzak galtzen dituenean. Ultzeraren maneiua erabat aldatu da azken urteotan tratamendu farmakologiari dagokionez, hain zuzen Helicobacter pylori mikroorganismoak gaixotasunaren fisiopatologian parte hartzen duela baieztatu zenetik. Gure artean populazioaren % 50 H. pylorik infektatuta dago, baina horietatik % 15ek bakarrik garatzen du ultzera peptikoa. Ultzera peptikoa garatzeko beste arrisku faktore batzuk hauek dira: Tratamendua antiinflamatorio ez-esteroideoekin edota kortikoideekin, batez ere dosi altuetan edo denbora luzean. Aurrez ultzera historia izatea Adina Tratamendu farmakologikoaren helburuak Helburu sintomatikoa. Helburu anatomo-patologikoa. Helburu prebentiboa luzaroan. Helburu etiologikoa. Helburu horiek lortzeko hainbat farmako talde dauzkagu eta tratamendu farmakologikoari esker, desagertzearen indizeak altuak izaten dira (>% 90). 50

52 1.2. Talde farmakologikoak eta farmakoak Orain arte, ultzeraren kontrako tratamendu farmakologikoak bi helburu zituen: eragile patogenoa den azido klorhidrikoa ahultzea eta zelula-mekanismo babesleak indartzea. Gaur egun, ordea, urdaileko azido klorhidrikoa jaisteko farmakoez eta urdaileko mukosaren babesleak indartzeko farmakoez gainera H. pylori erauzteko antibiotikoak gehitu behar dizkiegu aurreko farmakoei. Urdaileko azido klorhidrikoaren maila jaisteko haren jariapen fisiologikoa igotzen duten mekanismoak murriztu daitezke, alegia H 2 -hartzaile histaminikoa eta M 1 -hartzaile muskarinikoa blokeatu daitezke edo HCla ekoizten duen protoi-ponpa inhibitu daiteke. Ekoitziriko azido klorhidrikoa bestelako farmakoekin ere neutralizatu daiteke. Zelula-mekanismo babesleak indartzeko, berriz, epitelioaren gainean geruza artifiziala eratu daiteke edo mukosaren odol-fluxuak, zelulek, bikarbonatoak eta mukiak osatzen duten geruza fisiologikoa sendotu daiteke. 51

53 Farmako taldearen sailkapena: ULTZERAKONTRAKOAK Helicobacter pyloriren erradikatzaileak Antijariatzaileak Mukosa babesleak Antiazidoak H2- Antihistamini koak M1- Antimuskarin ikoak Protoi-ponparen inhibitzaileak Sukralfatoa Misoprostol Bismutoaren kelatzaileak Farmakoen zerrenda: 1/ Antiazidoak: A/ Antiazido xurgagarriak: Bikarbonato sodikoa Karbonato kaltzikoa B/ Antiazido ez-xurgagarriak: Aluminioaren hidroxidoa Magnesioaren hidroxidoa Magaldratoa (Al+Mg) Almagatoa 52

54 1.3. Eraginkortasun klinikoa Zenbait argitalpenetan datu klinikoak eman dira jakiteko nola betetzen dituzten ultzerakontrako farmakoek helburu sintomatikoa, anatomo-patologikoa, prebentiboa eta etiologikoa betetzea. - Antiazidoak sintomak arintzeko bakarrik dira eraginkorrak. - Antijariatzaileak eta mukosaren babesle sukralfatoa, berriz, eraginkorrak izaten dira sintomak arindu, lesioa orbaindu eta berragerpenak prebenitzeko. Gainera, bai urdaileko bai duodenoko ultzeretan dira aktiboak. o Haien artean ponparen inhibitzaileak dira farmakorik eraginkorrenak, azido klorhidrikoaren jariapena guztiz jaisten dutelako. Ponparen 53

55 inhibitzaileak farmako antiinflamatorio ez-esteroideoek sorturiko ultzeretan eraginkorrenak izaten dira lesioak sendatzeko eta agerpena prebenitzeko, eta horretarako erabiltzen dira terapeutikoki. H. pylori erauzteko eta infektaturiko pazienteetan ultzera prebenitzeko ere erabiltzen dira ponparen inhibitzaileak, beste farmako antibiotiko batzuekin elkartuta. o Interes gutxien duten antijariatzaileak M 1 -antimuskarinikoak dira, efikazia ahulagoa dutelako eta eragin desiragaitz gehiago sortzen dituztelako. - Bismutoaren gatzak eraginkorrak izaten dira antibiotikoekin batera preskribitzen direnean lesioak orbaindu (sendatu) eta berragerpenak prebenitzeko. - Misoprostola bakarrik erabiltzen da AIEEek sorturiko ultzerak sendatu eta, batez ere, prebenitzeko. Ultzerakontrako farmakoak ere eraginkorrak dira ultzera peptikoa ez diren errefluxu gastroesofagikoa, urdail-hiperjariaketa eta gastritis kronikoan. - Antiazidoak aktiboak dira orokorrean sintomak arintzeko. - Sukralfatoa gastritis kronikoa sendatzeko erabilgarria da. - Urdail hiperjariaketan protoi-ponparen inhibitzaileak egokienak izaten dira sintomak arindu eta ondorio larriak eta gaixotasuna bera tratatzeko. - Errefluxu gastroesofagikoan antihistaminikoak eta ponparen inhibitzaileak erabiltzen dira (ikusi hurrengo atala). 54

56 1.4. Segurtasuna - Antiazidoak: Xurgagarriak: o Bikarbonato sodikoa: alkalosi metabolikoa, ur-erretentzioa eta tratamenduari uzten zaionean sintomen errebotea gertatuko da. o Karbonato kaltzikoa: hiperkaltzemia kaltzioaren xurgapenagatik. Ez-xurgagarriak: o Aluminioa duten prestakinek: idorreria, neurotoxikosia. o Magnesioa duten prestakinek: beherakoak, hipermagnesiemia. o Farmakoen xurgapena jaisten da. - H 2 -antihistaminikoak eta protoi-ponparen inhibitzaileak (PPI): o Urdail-hesteetako arazoak eta zefaleak o Luzerako ondorioak ez daude guztiz argi: takifilaxia, hipergastrinemia, minbizi kartzinoideak (animalietan), pneumonia eta hezurretako hauskortasuna. o Elkarrekintzak: ponparen inhibitzaileek mukosaren pha igotzen dute eta omeprazolak eta lansoprazolak P450 zitokromoa inhibitzen dute. - M 1 -antimuskarinikoak: o Eragin antikolinergikoak agertzen dira, batez ere dosi altuetan. - Sukralfatoa: o Idorreria. 55

57 o Neurotoxikosi arriskua. - Bismutoaren kelatzaileak: o Gorozkiak belztu. Goragaleak, idorreria o Luzaroan hartuz gero: entzefalopatiak, nefropatiak, hepatopatiak - Misoprostol o Digestio-aparatuan: beherakoak, goragaleak. o Haurdunaldian: umetokiko uzkurketak Ultzeraren maneiua Hiru egoera aurkituko ditu medikuak: I/ Helicobacter pyloriren infekzioarekin erlazionaturiko ultzera II/ Antiinflamatorio ez-esteroideoek (AIEEek) sortutako ultzera III/ Helicobacter pylorirekin edo AIEEekin loturik ez dagoen ultzera I.- Helicobacter pyloriren infekzioarekin erlazionaturiko ultzera Kasu honetan H. pylori erauztea izango da helburua, hurrengo irizpideak beteta: 1. Ultzeraren diagnostikoa baieztatzen bada.. 2. H pyloriren azterketa, arnas testaren bidez positiboa ematen badu. Honako tratamendu farmakologikoa egingo dugu: - Hasierako tratamendua. 56

58 - Mantenu tratamendua. HASIERAKO TERAPIA: 1.- Lehenengo aukera: hirukoitza 7 egunez Omeprazola + klaritromizina + amoxizilina. Erosoa da, eraginkorra eta eragin kaltegarri gutxiago sortzen du. Eragozpena da klaritromizinarekiko erresistentziak ager daitezkeela. Penizilinarekiko alergia dagoenean amoxizilinaren ordez metronidazola erabiltzen da: omeprazola + klaritromizina + metronidazola II.- Antiinflamatorio ez-esteroideoek sortutako ultzera ULTZERAREN PREBENTZIOA : pazienteak AIEEak hartu behar ditu eta ultzera garatzeko arriskua du: 1.- Kotratamendua egin ultzerakontrako batekin: AIEE + omeprazola. AIEE + misoprostola. 2.- Hautatu AIEErik seguruena: ikusi hurrengo ikasgaia. 3.- Kotratamendua egin ultzerakontrako batekin eta hautatu AIEErik seguruena 57

59 Arrisku faktoreak hauexek dira: ultzeraren aurrekariak, adina (>65 urte), AIEE desberdinak edota kortikoideekin elkartuta, dosi altuak, tratamenduaren iraupen luzea, beste gaixotasun luzeak, antikoagulatzaileen preskripzioa, H. pylori. III.- Helicobacter pylori edo AIEEekin loturik ez dagoen ultzera Kasu honetan hobe da lehenengo lerroan antihistaminikoak erabiltzea ponparen inhibitzaileen aurretik. Merkeagoak eta ezagunagoak dira eta, eraginkorrak izateaz gainera, haurdunaldian eta luzaroan arrisku txikiagoak sortzen dituzte. HASIERAKO TRATAMENDUA: - Lehenengo lerroko aukera: Antihistaminikoa + Antiazidoa MANTENU-TRATAMENDUA: - Lehenengo aukera: Antihistaminikoa: 8-12 astetan. Edo sukralfatoa 2 Errefluxu gastroesofagikoa Urdailaren edukiak hestegorrira igarotzen dira urdaileko esfinterra (kardiasa) gaizki dabilenean. Horrek asaldura inflamatorioak eragiten ditu hestegorrian Tratamendu farmakologikoaren helburuak Birfluxua tratatzerakoan hiru helburu ezarriko dira: 58

60 Helburu sintomatikoa. Helburu prebentiboa. Helburu ebolutiboa: esofagitisa sendatzea eta ondorioak tratatzea Talde farmakologikoak eta farmakoak 1/ Ultzerakontrakoak: A/ Antiazidoak: magnesio hidroxidoa, aluminio hidroxidoa. B/ Mukosaren babesleak: sukralfatoa, misoprostola. C/ H 2 -Antagonistak: ranitidina, famotidina. D/ Protoi-ponparen inhibitzaileak: omeprazola, lansoprazola, pantoprazola. Eraginkorragoak izango dira. 2/ Prokinetikoak: metoklopramida, zisapride, zinitaprida. Urdailaren hustuketa azkartzen dute, eta hestegorriko mugimenduak eta beheko esfinterraren presioa handitu. 3. Beherakoak Kontuan hartu behar da beherakoen arrazoia: infekzioak (ohikoena), farmakoak, toxinak, beste arazo batzuk Tratamenduaren helburuak Hesteetako mugikortasuna inhibitzea. Likidoa eta toxinak xurgatzea. Mikroorganismoa erauztea. Likidoaren eta elektrolitoen arteko oreka mantentzea. 59

61 3.2. Taldeak eta farmakoak - Hesteetako mugikortasuna inhibitzeko: farmako opioideak (loperamida). Debekatuta dago antibiotikoek eragindako kolitisean. Goragalea, goitika, idorreria eta logura sorten ditu. - Likidoa eta toxinak xurgatzea: xurgatzaileak (kaolina, metilzelulosa). Ez dago argi zientifikoki eraginkorrak ote diren. Interakzioak sortzen dituzte eta beste farmako batzuen xurgapena oztopatzen dute. - Mikroorganismoa erauzteko: tetraziklina (kolera), eritromizina edo ziprofloxazinoa (Campilobacter jejuni), ampizilina (Shigella). Segurtasuna: Cl. Difficilek sortutako kolitis pseudomenbranosoa eta erresistentziak. 4. Idorreria 4.1. Tratamenduaren helburuak Gorotzaren ezaugarriak aldatzea (farmako libragarriak). Dieta aldatzea, fruitu, zuntz, likido gehiago hartzeko Taldeak eta farmako libragarriak - Laxante estimulatzaileak: senna, bisakodilo. Idorreria larrietan erabili behar dira. - Masa osatzaileak: plantago ovata, metilzelulosa. Idorreria kronikoan erabili behar dira. 60

62 - Laxante osmotikoak: fosfato sodikoa, zitrato sodikoa, laktulosa. Idorreria akututean eta kronikoetan erabili behar dira. - Gorotz-leungarriak: parafina likidoa, dokusato sodikoa. Idorreria akutuetan erabili Lehengo hiru taldeak debekatuta dago hesteetako buxaduran. 5. Goitikak 5.1. Farmako antiemetikoak - Dopaminaren antagonistak: domperidona, metoklopramida, proklorperazina (fenotiazinak). Hainbat eragin desiragaitz sortzen dituzte: logura, hipotentsio posturala, eragin estrapiramidalak, prolaktina maila altuak. - H 1 antagonistak: ziklizina, zinarizina. Eragin desiragaitz hauek sortzen dituzte: ikusmen lausoa, logura, xerostomia. - 5HT3 hartzaileen antagonistak: ondansetron. Arazoak: zefalea, idorreria. - Kannabinoideak: nabilona Goitika eragitea (urdail-garbiketan) - Ipekakuana: urdaileko narritadura sortzen du. 61

63 Gaixotasun inflamatorio eta erreumatikoak 1 Talde farmakologikoak Antiinflamatorioen artean antiinflamatorio ez-esteroideoak (AIEE), kortikoideak eta prozesu erreumatikoa aldatzen dute antiinflamatorioak dauzkagu. Antiinflamatorio ez-esteroideoen artean badaude analgesikoak eta antipiretikoak soilik direnak (metamizola eta parazetamola); hauek eragin antiinflamatorio ahula dute. Beste antiinflamatorio ez-esteroido guztiek eragin antiinflamatorioa, analgesikoa eta antipiretikoa dituzte. Azken hauek izango dira gaixotasun inflamatorio eta erreumatikoetan erabiliko direnak. 62

64 2. Antiinflamatorioak, analgesikoak, antipiretikoak diren AIEEak 2.1. Sailkapena egitura kimikoaren arabera Antiinflamatorioen artean antiinflamatorio ez-esteroideoak egitura kimikoaren arabera sailkatzen dira: SAILKAPENA: egitura kimikoa Salizilatoak Azido azetilsalizilikoa (AAS) Diflunisal Azido fenilpropionatoaren eratorriak Ibuprofenoa Naproxenoa Azido azetikoaren eratorriak Diklofenakoa Indometazina 63

65 Oxikam Piroxikam Meloxikam Pirazolikoak Metamizol Fenilbutazona (gutxitan erabilia) Azido antranilikoaren eratorriak Meklofenamatoa (gutxitan erabilia) COX-2aren inhibitzaile selektiboak Zelekoxib 2.2. Helburu terapeutikoak Farmako hauek mina, sukarra eta hantura arintzeko erabiltzen dira Eraginkortasuna Eragin antipiretikoa eta analgesikoa: guztiek antzeko eraginkortasuna dute. Eragin antiinflamatorioa. Eraginkorrenak: indometazina eta diklofenakoa Farmakozinetika: erdi-bizitzak 5 ordu baino laburragoa: aspirina, ibuprofenoa, gainerakoak. 12 ordu: naproxenoa 2 egun baino luzeagoa: piroxikam 64

66 2.5. Segurtasuna AIEE-ek sortzen dituzten eragin desiragaitzen erantzule nagusia, sarritan, COX 1 - en inhibizioa da. COX 1 fisiologikoa da eta ehun gehienetan agertzen da. COX entzima honek azido arakidonikotik prostaglandinak sortzen ditu eta prostaglandinek hainbat funtzio fisiologiko dituzte; besteak beste, urdaileko gai babesleak eratzea eta urdaileko azidoen sintesia murriztea. COX 2, aldiz, hanturaguneetan agertzen da eta ez da fisiologikoa. Beraz, terapeutikoki interesgarriena COX 2 inhibitzea izango da. AIEE gehienek COX entzima era ez-selektiboan inhibitzen dutenez, urdaileko mukosa kaltetu dezakete osagai babesleen sintesia murrizten dutelako. - Urdail-hesteetako arazoak. Sintoma zabalak izan daitezke. Farmakoei dagokienez, arazoak sortzeko arrisku gutxieneko farmakoak hauek dira: ibuprofenoa, diklofenakoa eta zelekoxiba. Arrisku handiagoa: indometazina, piroxikam eta naproxenoa. COX 2 -aren inhibitzaile selektiboek urdail-hesteetako arazo gutxi sortzen dituzte. - Arazo kardiobaskularrak. Rofekoxibarekin egindako metanalisiek diote COX 2 -aren inhibitzaile selektiboek ultzeraren eta digestio-arazoen arriskua jaisten dutela eta erreakzio kardiobaskular larrien arriskua handitzen dutela. - Giltzurrunetakoak: akutuak (Na + erretentzioa), AIEEek eragindako nefropatia, nefritis interstiziala, arazo hematologikoak. - Arazo neurologikoak: akufenoak, zefaleak, entzumena galtzea. 65

67 - Beste erreakzio batzuk: hipersentikortasun-erreakzioak, azido-base desoreka (AAS) eta hepatotoxikotasuna (diklofenakoa). Reye sindromea gantz hepatopatia idiosinkrasikoa da. Erreakzio kaltegarriez aparte, badaude beste segurtasun kontu batzuk: - Haurdunaldian ez dira erabili behar: erditzea atzeratzen du haudunardiaren azken hiruilekoan hartzean. - Elkarrekintzak: Farmakozinetikoak: proteinekin lotzean warfarina, sulfonilureak, eta beste farmako batzuen eragina handitu dezakete. Farmakodinamikoak: AIEE-ek honako hauen eragina jaisten dute: AEBI, β blokeatzaileak, diuretikoak. 3. Beste antiinflamatorioak 66

68 3.1. Kortikoideak - Eraginkortasuna: zabala da. Kortikoideak artritis erreumatikoetan eta beste prozesu akutu inflamatorioetan (asma ) eraginkorrak dira sintomak arintzeko. AIEE-ekin batera emango ditugu AIEEak bakarrik nahikoak ez direnean edo ezin direnean eman. - Farmakozinetika. Erdi-bizitzak: [prednisona~prednisolona (hobe)] < [betametasona~dexametasona]. - Eragin desiragaitzak (kronikoa): Cushing sindromea, ultzera peptikoa, infekzio birikoak Prozesu erreumatikoa aldatzen dutenak (FAME) Sailkapena: mekanismoaren arabera Urrearen gatzak Auranofina (a.b) Aurotiomalatoa (m.b) Penizilamina Inmunosupresoreak Antipaludikoak Metotrexatoa Leflunomida A ziklosporina Azatioprina Klorokina Hidroxiklorokina Sulfasalazina 67

69 Oso eraginkorrak dira mina eta hantura arintzeko eta gaixotasunaren arreratzea moteltzeko, bereziki etengabeko gaixotasun erreumatoideo larrietan eta aktiboak diren aldietan. Zehaztu gabeko artritietan 2. lerrokoak izango dira. Eragin atzeratua dute. Toxikoak izaten dira eta aldizkako kontrolak egitea beharrezkoa da. - Urrearen gatzak eta penizilamina. Auranofina eta aurotiomalatoa. Farmakologikoki ez dira antiinflamatorio orokorrak. - Inmunosupresoreak. Prozesu erreumatikoa aldatzen dutenen artean farmakorik erabiliena metotrexato inmunosupresorea da. Metotrexatoa azido folikoarekin batera hartzen da eragin kaltegarriak murrizteko. - Antipaludikoak. Eraginkortasuna txiki-ertaina da. Arazo gutxi eragiten dituzte. - Sulfasalazina. Arazo asko baina arinak sortzen dituzte. - Eragile biologikoak. Eraginkorrak dira, baina oso garestiak eta esperientzia kliniko gutxikoak. Hauek daude merkatuan: TNF-ren aurkako eragileak (etanercept, infliximab, adalimumab), IL-en aurkako eragileak (Anakinra, Tozilizumab) eta B edo T zelulen kontrakoak (Rituximab, Abatacept). 68

70 Gaixotasun kardiobaskularrak 1 Hipertentsio arteriala Hipertentsio arteriala primarioa zein sekundarioa izan daiteke. Hipertentsio arteriala izateko probabilitatea handitzen duten hainbat arrisku faktore ezagutzen dira: erretzea, dislipemia, diabetes mellitusa, adina>55 urte (gizonezkoetan) eta 65 urte (emakumezkoetan), mikroalbuminuria/iragazkortasun glomerularra<60 ml/min, obesitatea, aurrekari kardiobaskular familiarrak, ariketa fisikorik eza. Gaixotasunak hainbat asaldura eragin ditzake organoetan; ezkerreko bentrikuluaren hipertrofia, kardiopatia iskemikoa, bihotz-gutxiegitasuna, garuneko istripu zerebrobaskularra, giltzurrun gutxiegitasun kronikoa, arteriopatia periferikoa, erretinopatia. 1.1 Tratamendu farmakologikoa noiz? Aurrehipertentsioa dagoenean organoen kaltea dagoen kasuetan bakarrik ezarriko dugu tratamendu farmakologikoa. I mailako hipertentsio kasuetan, organoen kaltea dagonenean edota pazienteak arestian aipaturiko arrisku faktore bat duenean aginduko dugu tratamendu farmakologikoa. II. mailako hipertentsio kasuetan beti ezarriko dugu tratamendua. 1.2 Helburu terapeutikoak Morbilitatea hobetu eta hilkortasun-tasa murriztu. 69

71 1.3 Talde farmakologikoak eta farmakoak taldez talde Diuretikoak Tiazidak* Hidroklorotiazida. Klortalidona Lakiokoak** Potasio aurreztaileak Furosemida. Etakrinikoa Amilorida. Espironolaktona *hipertentsiokontrakorik erangikorrena **diuretikorik erangikorrena 70

72 β Blokeatzaileak Ez selektiboak (1. b.) Propranolol. Nadolol β 1 selektiboak (2. b.) Atenolol. Metoprolol Aktibitate intrinsekokoak Oxprenolol α 1 Antagonistak* (3. b.) Karbedilol. Labetalol *basozabaltzaileak 1.b: lehenengo belaunaldikoak, 2.b: bigarren belaunaldikoak, 3. b: hirugarren belaunaldikoak Basozabaltzaileak AEBI AHA-II Kaptopril. Enalapril Losartan Kaltzio antagonistak Diltiazem*. Berapamilo*. Nifedipino α 1 Antagonistak Doxazosin Prazosin. Zuzenekoak Hidralazina. Minoxidil. Nitroprusiato sodikoa 71

73 Ekintza zentralekoak Imidazolinikoak Moxonidina α 2 Adrenergikoak Klonidina. Metildopa Adrenolitiko periferikoak Erreserpina. Guanetidina Elkarketak -Diuretikoa + β blokeatzailea -Tiazida + Potasio aurreztailea -Diuretikoa + AEBI -AEBI + Kaltzio antagonista 72

74 1.4 Eraginkortasun klinikoa Saio klinikoak Hipertentsiokontrako tratamenduaren inguruan bi saio kliniko esanguratsu egin dira: Plazeboarekin kontrolatutako saio kliniko aleatorizatuen metaanalisia (Psaty eta kolab., 1997) Ikerlan honetan, besteak beste, diuretikoen dosi txikiak, dosi handiak eta ß- blokeatzaileak plazeboarekin konparatzen dira hipertentsioa duten pazienteetan istripu kardiobaskularrak, kardiopatia koronarioa, bihotz-gutxiegitasuna, hilkortasun totala eta hilkortasun kardiobaskularra prebenitzeko. Metaanalisi horretatik honako hau ondorioztatzen da: diuretikoek eta ß-blokeatzaileek morbilitate-adierazleak jaisten dituztela eta diuretikoak dosi txikietan erabiltzea dela egokiena aipaturiko gaixotasunak prebenitzeko Tiazidarekin kontrolatutako saio kliniko aleatorizatu eta itsu bikoitza (ALLHAT, 2002) Saio honen helburua da lisinopril, amlodipino eta doxazosina farmakoek gaixotasun koronarioen eta beste gaixotasun kardiobaskularren intzidentzia zenbat jaisten duten aztertzea klortalidonarekin konparatuz hipertentsioa duten pazienteetan. Saio kliniko horretan hau ondorioztatzen da: kaltzio-antagonistak eta AEBIak ondorio kardiobaskularrak, bihotz-gutxiegitasuna edota istripu zerebrobaskularrak izateko sorturiko arriskua klortalidonak sorturikoa baino handiagoa da. 73

75 1.4.2 Hipertentsio arterial ez konplikatua: lehenengo lerroko farmakoak Joint Commission-en zazpigarren txostenean honako hau gomendatzen da: -Oro har: tiazidak dosi txikietan -Osagai adrenergiko handia duten pertsonetan eta gazteetan: β blokeatzaileak 1.5 Segurtasuna Erreakzio kaltegarriak garrantzitsuak izaten dira hipertentsioa duten gaixo guztietan, baina bereziki, HTA konplikatua duten gaixoetan Diuretikoak Hiponatremia. Hipopotasemia eta alkalisia. Hiperurizemia. Hiperlipidemia. 74

76 1.5.2 ß-blokeatzaileak Ez-selektiboak: kardiakoak, baskularrak, bronkoespasmoa, metabolikoak eta neuromuskularrak. ß 1 selektiboak: arnas-arazo eta arazo metaboliko gutxiago eragiten dituzte. Aktibitate intrisekoa dutenak: bradikardia gutxiago eragiten dute. α 1 -antagonistak: basozabalkuntza eragiten dute. Bihotz-gutxiegitasun gutxiago eragiten dute Basozabaltzaileak Angiotentsinaren entzima bihurtzailearen inhibitzaileak (AEBI): hiperpotasemia, zefaleak, digestio arazoak, azaleko arazoak, eztul narritagarria, angioedema. II angiotentsina hartzailearen antagonistak (AHA-II): arazo muskularrak, bertigoak, goiko arnas arazoak. Ez ditugu haurdunaldian erabiliko. α 1 -antagonistak: jarrera-hipotentsioa, takikardia ahula eta eragin antikolinergikoak. Kaltzio antagonistak: edemak, zefaleak, gorritasuna, digestio arazoak, hipotentsioa. 75

77 Zuzenekoak: edemak, zefaleak, takikardia, goragaleak Ekintza zentralekoak Kardiobaskularrak, sedazioa, errebote-sindromea 1.6 Protokoloak Hipertentsio arterial ez-konplikatua Joint Commission-en zazpigarren txostenean honakoa gomendatzen da: lehenengo urratsean diuretikoen dosiak erabiliko ditugu eta erantzuna txikiegia bada, beste antihipertentsibo bat gehituko diogu. Tiaziden erantzunik ez badago edo segurtasun nahikoa ez badu, bigarren lerroko beste farmako batekin ordezkatuko dugu tiazida. ß-blokeatzaileak erabilgarriak izango dira, batez ere pertsona gazteengan edo osagai adrenergiko handiko HTA-n. Azkenengo urteetan zenbait saio kliniko argitaratu dira, eta AEBIren eraginkortasun klinikoa frogatu dute HTA-ak sorturiko ondorio larriak prebenitzeko. Joera berri horien arabera, AEBIak (edo AHA-IIak) lehenengo aukera gisa erabil daitezke. Joera hori oraindik ez dago erabat onartuta nazioartean, eta horregatik itxaron beharko dugu adituen behin betiko adostasunaren berri izan arte Hipertentsio arterial konplikatua Bihotz-gutxiegitasuna: AEBI, AHA, β-blokeatzaile batzuk, diuretikoak. Bihotzekoa eta angina ez-egonkorra: β-blokeatzailea 76

78 Bularreko angina: β-blokeatzailea, kaltzio antagonista, diuretikoa, AEBI. Diabetes Mellitusa eta giltzurrun-gutxiegitasun kronikoa: AEBI, AHA. Dislipemiak: α 1 -blokeatzaileak Larrialdietan: nitroprusiato sodikoa edo hidralazina zain-barnetik Haurdunaldian: berdin jarraitu (AEBI, AHA salbu). Eklampsia kasuetan: Metil-dopa 1.7 Betetze terapeutikoa Nahiz eta hipertentsioaren kontrako farmakoen eraginkortasuna eta jasangarritasuna onak izan, gaur egun hipetentsioaren kontrola ez da egokia. Izan ere, Aram eta kolaboratzaileek argitaratutakoaren arabera, pazienteen % 28k bere hipertentsioari ez dio jaramonik egiten, % 39k ez du hipertentsioaren kontrako terapiarik jasotzen eta % 65ek ez dauka hipertentsioa kontrolatuta. 2 Kardiopatia iskemikoa: bularreko angina Miokardioak behar duen oxigenoaren eta heltzen zaion oxigenoaren arteko desoreka itzulgarria da. Hainbat angina mota daude: 77

79 Angina egonkorra: arterioesklerosiagatik gertatzen den arterien estutzea. Esfortzuko angina da, atsedenarekin zein nitroglizerinarekin desagertzen dena. Angina basoespastikoa (Prinzmetal-bariantea): arteria koronarioen aldizkako espasmoa. Angina ezegonkorra: ateroma-plakak apurtzen dira eta tronbosi koronarioa gertatzen da. Atsedenaldiko zein esfortzuko angina da. Sintoma gogorrak eragiten ditu eta berez agertzen da oxigenoaren beharrizana handiturik egon gabe. 2.1 Helburu terapeutikoak Min akutua arintzea Krisialdiak prebenitzea Bihotzekoa prebenitzea Hilkortasun-tasa murriztea 78

80 2.2 Talde farmakologikoak. Farmakoak Anginaren kontrako terapia (antianginosoak) Nitrato organikoak Ekintza laburrekoak: nitroglizerina Ekintza luzekoak: nitroglizerina eta isosorbiaren mononitratoa edo dinitratoa ß-blokeatzaileak: nadolol, atenolol eta metoprolol, azebutolol, labetalol. Kaltzio antagonistak: diltiazem, berapamiloa Terapia lagungarria Antiagregatzaileak, antikoagulatzaileak, AEBI, estatinak. Gainera, paziente hauetan, etorkizunean hilkortasuna eta morbilitatea jaisteko, arrisku faktoreak saihestu beharko ditugu: gantz baxuko dieta, erretzeari uztea, eta abar. 79

81 2.3 Eraginkortasun klinikoa Anginaren kontrako terapia (antianginosoak) Nitratoak angina krisialdi akutuetan mina arintzeko erabiliko ditugu. Angina ezegonkorrean bihotzekoak prebenitzeko ere erabili daitezke. ß-blokeatzaileak angina egonkorrean krisialdiak prebenitzeko lehenengo aukerakoak izango dira. Angina ezegonkorretan bihotzekoak prebenituko dituzte eta hilkortasun-tasa murriztuko dute, batez ere gazteetan eta hipertentsioa dutenetan. Kaltzioaren antagonistak lehenengo aukera izango dira Prinzmetal-anginan Terapia lagungarria Azido azetilsalizilikoak dosi txikietan bihotzekoak prebenitzen ditu eta hilkortasun kardiakoa txikitzen du. Antikoagulatzaileek bihotzekoak prebenituko dituzte eta hilkortasun-tasa murriztuko dute. AEBI-ek, lehenengo 24 orduetan emanda, hilkortasuna txikituko dute angina ezegonkorretan birika-kongestioa duten pazienteetan. Angina egonkorraren kasuan, AEBI-ek hilkortasuna txikituko dute arrisku handia duten pazienteetan (diabetesa...). Estatinek bihotzekoen intzidentzia zein bihotzekoek eragindako hilkortasuna murriztuko dute. 2.4 Segurtasuna: eragin kaltegarriak Nitratoak: zefaleak, bertigoak, zorabioak, hipotentsioa, gorritasuna, takifilaxia. β-blokeatzaileak: bradikardia, hipotentsioa, itolarria, zorabioak, 80

82 bronkouzkurdura, NSZ-ko asaldurak. Kaltzio-antagonistak: idorreria, bradikardia, zefalea, goragalea eta zorabioak. 2.5 Protokoloa Angina egonkorra: <2/aste eta >2/aste: nitratoak bakarrik edo β blokeatzaileekin. Angina ezegonkorra: Larrialdietan: β blokeatzaileak + aspirina + nitratoak + heparina Mantenu-tratamendua: ß-blokeatzaileak + aspirina +/- nitratoak Printzmetal bariantea: Kaltzio-antagonistak eta nitratoak 3 Bihotz-gutxiegitasuna Bihotzak organismoak behar duen odol-ponpaketa mantendu ezin duenean gertatzen da. Kardiopatia iskemikoaren eta hipertentsio arterialaren ondorioz gertatzen da gehienetan, baina posible da beste gaixotasunen ondorio izatea ere. Bihotzgutxiegitasuna duen paziente batek hurrengo klinika eduki dezake: disnea, ortopnea, itolarria, ariketari tolerantziarik eza, edemak, pisuaren handitzea, gaueko eztula eta palpitazioak. 81

83 New York Heart Association-ek (NYHA) lau mailatan sailkatzen du bihotzgutxiegitasuna: I. mailakoa: jarduera fisiko arruntak ez du sintomarik eragiten. II. mailakoa: jarduera fisiko arruntak sintomak eragiten ditu. III. mailakoa: jarduera fisiko txikiek ere sintomak eragiten dituzte. IV. mailakoa: atsedenean ere sintomak agertzen dira. 3.1 Helburu terapeutikoak Sintomak arintzea, progresioa moteltzea, hilkortasun-tasa murriztea. 3.2 Talde farmakologikoak. Farmakoak Diuretikoak: hidroklorotiazida, furosemida, espironolaktona... ß-blokeatzaileak: karbedilol, bisoprolol AEBI: kaptopril eta enalapril AHA-II: losartan Beste basozabaltzaileak: nitratoak, hidralazina eta nitroprusiato sodikoa Inotropikoak: digitalikoak, ß 1 agonista, fosfodiesterasaren inhibitzaileak. 3.3 Eraginkortasun klinikoa Diuretikoak eta basozabaltzaileak eraginkorrak dira sintomak arintzeko. Diuretiko talde guztietatik lakiokoak izango dira eraginkorrenak bihotz-gutxiegitasun akutuaren edema tratatzeko. 82

84 AEBI-ak, berriz, eraginkorrak dira sintomak arintzeko, gaixotasunaren progresioa moteltzeko eta hilkortasun-tasa murrizteko. Horregatik, aukerako tratamendua izango dira bihotz-gutxiegitasun kasu guztietan. ß-blokeatzaileek gaixotasunaren progresioa moteldu eta hilkortasun-tasa murriztuko dute kronikoki ematen direnean. Digoxinak sintomak arinduko ditu eta gaixotasunaren progresioa motelduko du. ß 1 agonistek, berriz, akutuki sintomak arintzen dituzte. 3.4 Segurtasuna Diuretikoak Oro har, diuretikoek elektrolitoen asaldura eragiten dute, hala nola, hiponatremia. hipopotasemia eta alkalisia. Hiperurizemia eta hiperlipidemia ere eragin ditzakete ß-blokeatzaileak Itolarria, disnea, bradikardia, hipotentsioa AEBI-ak Eztul lehorra, hiperpotasemia, angioedema, hipotentsioa, giltzurrun-gutxiegitasuna Beste basozabaltzaileak (ikusi bularreko angina: nitratoak) Inotropikoak Digoxina: blokeo aurikulubentrikularra. Arritmiak. Eragin neurologikoak eta psikiatrikoak. Digestio-arazoak. Hipopotasemia egoerek digoxinaren toxikotasuna handitzen dute. 83

85 ß 1 agonistak: arritmiak, bularreko angina Fosfodiesterasaren inhibitzaileak: tronbozitopenia, digestio-arazoak, gibel-entzimak ugaritzea. 3.5 Protokoloa NYA-ren sailkapenaren arabera NYA-ren I. maila: aukerako tratamendua AEBI-ak izango dira. NYA-ren II. maila: AEBI-ak + Diuretikoak + ß-blokeatzaileak + digitalikoak. NYA-ren III. eta IV. maila: AEBI-ak + Diuretikoak + ß-blokeatzaileak + digitalikoak + basozabaltzaileak. 84

86 1. Hiperlipoproteinemiak Asaldura metabolikoak Osasunaren Mundu Erakundeak (OME) 5 hiperlipoproteinemia bereizten ditu: Hiperkolesterolemia purua (IIa) Hipertriglizeridemia purua (I, IV) Hiperlipemia mistoa (IIb eta III) 1.1 Helburu terapeutikoak Analitikoak: [HDL k ]/[LDL k ] erlazioa handitu, [HDL k ] handitu, [LDL k ] txikitu Prebentiboak: morbilitatea eta hilkortasun-tasa murriztu. 1.2 Talde farmakologiko nagusiak. Farmako garrantzitsuak. 85

87 1.3 Eraginkortasun klinikoa Fibratoek triglizeridoak jaitsiko dituzte eta HDL kolesterola igoko dute. Helburu prebentiboei dagokionez, kardiopatia koronarioaren inzidentzia jaitsiko dute edo berdin mantenduko dute. Hilkortasun-tasa, berriz, igo egingo dute edo berdin mantenduko dute. Erretxinen kasuan eta helburu analitikoei dagokionez, triglizeridoak igoko dituzte eta LDL kolesterola jaitsiko dute. Helburu prebentiboei dagokionez, kardiopatia koronarioa eta hilkortasun kardiakoa jaitsiko dituzte, baina hilkortasun ez kardiakoa handituko dute. Estatinek triglizeridoak eta LDL kolesterola jaitsiko eta HDL kolesterola, berriz, igo egingo dute. Kardiopatia koronarioa, istripu kardiobaskularrak eta hilkortasun kardiakoa jaisten dituzte, baina hilkortasun ez kardiakoa ez dute aldatzen. Horregatik guztiagatik, lehen lerroko farmakoak izango dira hiperkolesterolemia kasuetan. Azido nikotinikoak triglizeridoen maila jaisten du eta HDL kolesterol maila handitzen du. Helburu prebentiboei dagokionez kardiopatia koronarioa eta hilkortasun kardiakoa jaisten ditu eta hilkortasun ez kardiakoa berdin mantentzen du. Beraz, azido nikotinikoa lehen lerrokoa izango da hipertriglizeridemietarako. 1.4 Segurtasuna: eragin kaltegarriak eta elkarrekintzak Fibratoak Eragin kaltegarriak: digestio arazoak, kolelitiasia, miopatiak. Elkarrekintzak: warfarina, sulfonilureak 86

88 1.4.2 Erretxinak Eragin kaltegarriak: digestio arazoak Elkarrekintzak: bitamina liposolugarriak. Warfarina. Digoxina. Tiazidak Estatinak Oro har, estatinen jasangarritasuna ona da. Eragin desiragaitzak arinak izaten dira, besteak beste, goiko arnas infekzioa, zefaleak eta sabeleko mina. Eragin desiragaitz larriagoen artean mialgiak, miopatiak, rabdomiolisia eta artralgiak eragin ditzakete Azido nikotinikoa Eragin desiragaitz ugari sortzen ditu, baina, oro har, arinak izaten dira. Eragin desiragaitzak honako hauek dira: digestio arazoak, arazo metabolikoak eta azaleko erreakzioak. 1.5 Protokoloa: noiz eta nola tratatu Noiz tratatu LDL k -ren balioa 190 mg/100 ml edo gehiagokoa denean beti ezarri beharko dugu tratamendu farmakologikoa. LDL k - ren balioa 160 mg-190 mg/100 ml bitartekoa denean dieta jartzen da hasieran, eta dieta eraginkorra ez bada tratamendu farmakologikoa ere aginduko dugu. 87

89 LDL k - ren balioa 130 mg/100 ml baino gehiagokoa denean eta pazienteak gutxienez 2 arrisku faktore (HTA, diabetes mellitusa, aurrekari familiarrak eta abar) badauzka, tratamendu farmakologikoa jarriko dugu. Azkenik, LDL k - ren balioa 100 mg/100 ml baino gehiagokoa denean eta pazienteak kardiopatia koronarioa, istripu kardiobaskularra edo gaixotasun baskular periferikoa pairatu duen kasuan, tratamendu farmakologikoa jarriko dugu Nola tratatu -IIa: [kolesterol] altua -Estatinak: lehenengo aukera -Erretxinak: bigarren lerrokoak -Azido nikotinikoa: bigarren lerrokoak -IIb (mistoa): [kolesterola] eta [TG] altua -Azido nikotinikoa: lehenengo aukera. Diabetesean salbu. -Estatinak: lehenengo lerrokoak [LDL k ] oso altua denean. -Fibratoak: bigarren lerrokoak. 2. Diabetes mellitusa Diabetesa intsulinaren jariapenaren eskasiagatik edo intsulinaren eragin faltagatik gertatzen da. Horrek hipergluzemia kronikoa eragiten du, eta hipergluzemiaren ondorioz konplikazioak gerta daitezke (mikrobaskularrak, makrobaskularrak eta neuropatiak). Diabetesaren Elkarte Amerikarrak hainbat diabetes 88

90 mota bereizten ditu: I motako diabetesa, II motako diabetesa, haurdunaldiko diabetesa eta beste diabetes batzuk (ß-zelulen funtzioan akats genetikoak edukitzeagatik eta abar). 2.1 Helburu terapeutikoak Sintomak arintzea. Gluzemia-maila jaistea eta profil lipidikoa hobetzea. Hilkortasun-tasa jaistea. Konplikazioen agerpena edo garapena saihestea. 2.2 Talde farmakologikoak Intsulinak Eragin azkarra Giza-intsulina azkarra Aspart Lispro Intsulina bifasikoa Erdi mailako eragina Protamina-Hagedorn Intsulina (NPH). Isofanikoa Eragin luzea Glargina Detemir 89

91 Aho bidezko hipogluzemiatzaileak Sulfonilureak Intsulinaren jariapenaren estimulatzaileak Meglitinidak Klorpropamida Tolbutamida Glibenklamida Glipizida Repaglinida Nateglinida Intsulinarekiko erresistentziaren murriztaileak Biguanidak Glitazonak Metformina Rosiglitazona Pioglitazona α-glukosidasaren inhibitzaileak Prestakin konbinatuak Akarbosa Miglitol Sulfonilurea + Metformina Sulfonilurea + α-glukosidasaren inhibitzaileak Sulfonilurea + glitazona Metformina + akarbosa Oro har, I motako diabetesa duen pazientearen tratamendurako intsulina erabiliko dugu eta II motako diabetesa duen pazientearen tratamendurako, berriz, aho bidezko hipogluzemiatzaileak. Intsulinen arteko desberdintasuna farmakozinetikan datza, hau da, eraginaren hasieran, eragin maximoaren agerpenean eta eraginaren iraupenean. Intsulinak administratzeko hiru modu daude: xiringa bidez, boligrafoen bidez edota infusio-ponpen bidez. Dosifikazio-eredua desberdinak bereizten dira: eredu mistoak edo hainbat dosiren eredua. 90

92 2.3 Eraginkortasun klinikoa: aho bidezko hipogluzemiatzaileak Diabetes Mellitus II duen paziente bati neurri ez farmakologikoak ezarriko dizkiogu hasteko. Neurri ez farmakologikoek gluzemia kontrolatzea lortu ez badute, orduan tratamendu farmakologikoa aginduko dugu. Biguanidak, ez dutenez pisua igotzea eragiten eta profil lipidikoan eragin onuragarriak dituztenez, aukerakoak izango dira dislipemia eta gehiegizko pisua duten pazienteetan. Gainera, metformina da diabetesaren konplikazio mikrobaskularrak eta makrobaskularrak prebenitzen dituen antidiabetiko bakarra. Aurrekoa kontuan harturik, oro har, metformina izango da diabetes mellitus II duen paziente batentzat aukerakoa den farmakoa. Meglitinidak eta glitazonak bigarren lerrokoak izango dira eta baita glitazonak ere. α-glukosidasaren inhibitzaileak ortordu ondoko hipergluzemia kontrolatzeko eraginkorrak izango dira. 2.4 Segurtasuna: eragin kaltegarriak eta interakzioak Intsulinak Hipogluzemia eta azaleko asaldurak eragin ditzakete. Hainbat egoerak eta farmakok intsulinaren beharra handitu edo txikitu dezakete Sulfonilureak eta repaglinida Hipogluzemia, pisua handitzea, urdail-hesteetakoak, odoleko asaldurak eragin ditzakete. Beraien eragina handitzen dute alkoholak, ß-blokeatzaileek, eta abarrek eta beraien eragina txikitzen dute hurrengo farmakoek: rifanpizina, diuretikoak eta kortikoideak. 91

93 2.4.3 Metformina Urdail-hesteetakoak eta azidosi laktikoa eragin ditzake Glitazonak Edemak, pisua handitzea eta hezur-haustura eragin ditzakete. Azken ikerketen arabera rosiglitazonak gaixotasun kardiobaskularrak pairatzeko arriskua handitzen du glukosidasaren inhibitzaileak Urdail-hesteetakoak eragin dezakete. 92

94 Antisorgailuak 1 Sailkapena Estrogenoak: etinilestradiol, mestranol Gestagenoak: 17-OH-progesteronaren deribatuak: ziproterona azetatoa, medroxiprogesterona, megestrol. 19-nortestosteronaren deribatuak: 1. belaunaldia, 2. belaunaldia (lebonorgestrel), 3. belaunaldia (desogestrel, gestodeno, eta abar), berriak (drospirenona). Antiandrogenoa: ziproterona. Ez da erabiltzen antisorgailu gisa, birilizaziorako baizik. 2 Farmazia-prestakinak eta administrazio-bideak 2.1 Antisorgailu konbinatuak (estrogenoak + gestagenoak) Hiru astetan zehar hartzen dira eta astebeteko atsedenaldia/plazeboa egiten da ondoren. -Aho bidezko monofasikoak: egunero hartzen diren pilulek hormonen dosi bera daukate. 93

95 -Aho bidezko sekuentzialak: zikloak aurrera egiten duen heinean, gestagenoen dosiak aldatzen doaz, eta egunero pilula desberdinak hartzen dira. -Txaplatak: bioerabilgarritasuna handiagoa da eta maila egonkorragoak lortzen dira. -Baginarako eraztuna: hilero eraztun berria jartzen da. Bioerabilgarritasuna handiagoa da eta maila egonkorragoak lortzen dira. -Muskulu-barnekoa: hilero dosi bat ematen da. Erabilgarria izan daiteke bidaiarientzat zein gaixo psikiatrikoentzat. 2.2 Gestagenoak bakarrik Gutxiago erabiltzen dira. Estrogenoak kontraindikatuta daudenean edota edoskitzaroan aginduko ditugu. Bigarren lerroko aukera izango dira. -Minipilula: 28 egunez hartzen da atsedenaldirik gabe. -Umetoki barneko gailua (DIU): 5 urte irauten du. Dismenorrea eta hipermenorrea murrizten ditu. -Hormona biltegiak: larruazal azpiko inplantea eta muskulu-barneko injektagarria. 3 Helburu terapeutikoak Antisorkuntza 94

96 Dismenorrea arintzea Ordezko terapia hormonala egitea Androgenizazioa saihestea Hileko-zikloaren asaldurak edo obulutegiko kiste funtzionalak murriztea. 4 Antisorgailu hormonal konbinatuen eta gestagenoen eraginkortasuna PEARL indizea: urtebeteko haurdunaldi kopurua / antisorgailu jakin bat hartzen duten 100 emakume. 0-1: aho bidezko konbinatuak eta abar. 1-2: muskulu-barneko konbinatua eta gestageno guztiak. 5 Antisorgailu hormonal konbinatuen eta gestagenoen segurtasuna 5.1 Eragin desiragaitzak KONBINATUAK GESTAGENOAK Arinak Larriak Arinak Ertainak Minbiziak Depresioa Kardiobaskularrak Urdail-hesteetakoak 95

97 5.1.1 Konbinatuak a) Arinak: goragaleak, mastalgiak, edemak, umore aldaketak eta zefaleak. b) Larriak Kardiobaskularrak -Bihotzekoak eta istripu kardiobaskularrak izateko probabilitatea 3 aldiz handiagoa da antisorgailuak hartzen dituzten emakumezkoengan populazio orokorrean baino. Aipatutako arrisku igoera hori ikusten da adibidez estrogenoen dosiak altuak direnean. -Hipertentsio arteriala: HTA edukitzeko probabilitatea 3-6 aldiz handiagoa da. Hainbat arrisku faktore daude. -Gaixotasun zain-tronboenbolikoa izateko probabilitatea 3 aldiz handiagoa da. Hainbat arrisku faktore daude. Minbiziak -Aho bidezko antisorgailuek zervixeko minbizi mota batzuk agertzeko arriskua igotzen dute. Baina ez dago argi arrisku igoera farmakoarekin zuzenean lotuta dagoen edo zeharka. -Antisorgailuek bularreko minbizia agertzeko arriskua igotzen duten kasu batzuetan. Urdail-hesteetakoak Hepatopatiak, zistopatiak, hesteetako hanturazko gaixotasunak. Depresioa 96

98 5.1.2 Gestagenoak a) Arinak: amenorrea edo ezohiko odoljarioa, baginitis atrofikoa, urduritasuna, hipergluzemia. b) Ertainak: pisua irabaztea, gernu genitaletako infekzioak, eragin anabolikoak, administrazio ondorengo amenorrea. 5.2 Elkarrekintza farmakologikoak Aho bidezko antisorgailuen eraginkortasuna jaisten dute antibiotiko batzuek eta antiepileptikoek. Gainera, aho bidezko antisorgailuek imipramina eta bentzodiatzepinen eragina handitzen dute, eta intsulina eta hipogluzemiatzaileena, berriz, jaitsi egiten dute. 5.3 Kontraindikazioak Antisorgailu guztiek: hepatopatia, hormonen menpeko minbiziak, zehaztu gabeko baginako odoljarioa. Konbinatuek: Tronboenbolismoa, kardiopatiak, dislipemiak, zefalea larriak. 4 Koitoaren ondorengo kontrazepzioa Babesik gabeko sexu-harremanen ondoren edota ohiko antisorgailua ondo ez erabiltzeagatik haurdunaldia saihesteko medikamentu bat edo gailu bat erabiltzean datza. Bi aukera daude: 97

99 <72 ordu -Gestagenoak bakarrik: eraginkortasun handiena duen aukera. Zenbat eta beranduago hartu orduan eta eraginkortasun txikiagoa izango du pilulak. -Estrogenoak eta gestagenoak: gestagenoen dosi altuak hartu ezin diren kasuetan erabiliko dugu aukera hau. >72 ordu eta <120 ordu Umetoki barneko gailua (DIU) izango da eraginkorrena. 5 Pilula abortiboa Pilula abortiboak 600 mg mifepristona ditu. Pazienteak dosi bakarrean hartuko du pilula. Pilua abortiboa hartu ondoren prostaglandina eman behar da bagina bidez edo misoprostola aho bidez uteroko uzkurketak eragiteko eta umekia kanporatzeko. 98

100 1 Farmako analgesikoak Minaren tratamendua Osasunaren Mundu Erakundeak (OMEk) finkatu du minaren tratamendurako eredua, Minaren Eskailera deritzona. Hauek dira minaren tratamenduan erabiltzen diren talde farmakologikoak: - Ohiko analgesikoak: antiinflamatorio ez esteroideoak eta farmako opioideak. - Farmako laguntzaileak: psikofarmakoak, konbultsiokontrakoak, kortikoideak. 2 Antiinflamatorio analgesikoak 2.1 Sailkapena 99

101 2.2 AIEE taldean dauden analgesikoak: segurtasuna Parazetamola Segurtasuna ona da. Horregatik lehenengo lerroko farmakoa izango da. Gibeltoxikotasuna eragin dezake Metamizola edo dipirona Segurtasuna txarra da. Toxikotasun hematologiko larria eragin dezake. 3 Opiazeoak 3.1 Farmako opioideen sailkapena: µ agonista selektiboak Mistoak Osoak Morfina. Fentaniloa. Hidromorfona. Oxikodona Metadona. Meperidina Partzialak: Kodeina. Dihidrokodeina. Tramadola (mekanismo mistoa) Dextropropoxifenoa (kendu DUTE). к AGONISTA- µ ANTAGONISTA: Pentazozina. Nalbufina µ AGONISTAк ANTAGONISTA: Buprenorfina (partziala µ-etan) 100

102 Agonista partzialak: OMEren eskaileran bigarren urratsean daude, AIEE-ekin batera. Agonista osoak: OMEren eskaileran hirugarren urratsean daude, AIEE-ekin batera. 3.2 Opiazeoen ezaugarri komunak - Farmakozinetika: Xurgapena oso ona da aho bidez, nahiz eta bioerabilgarritasuna txikia izan askotan. Metabolismoari dagokionez, morfinak gibeleko lehenengo pausoko eragina jasaten du, azido glukuronikoarekin konjugatzen da eta aktiboa den metabolitoa sortzen da, morfina 6 glukuronidoa. Kodeina, aldiz, morfina bihurtzen da desmetilazioaren bidez. Opiazeoen banaketa oso zabala da eta gantz-ehunetan eta ehun muskularretan metatzen da. Iraizketa gernu bidez gertatzen da. - Erreakzio kaltegarriak: Hasierakoak eta behin-behinekoak: goragaleak eta goitikak, logura. Kronikoak: dependentzia fisikoa eta psikikoa, idorreria. Ezohikoak: pruritoa, izerdia botatzea, eta abar. - Dependentzia: Fisikoa eta psikikoa. Tolerantzia gurutzatua da beste opiazeoekiko, miosia eta idorreria salbu. - Gaindosiak. Arrisku larriagoa agonista osoak, ertaina pentazozinarekin eta ahulagoa agonista partzialekin: arnas-depresioa, miosia, lozorroa (koma). 101

103 - Interakzioak: sedagarriak, antipsikotikoak eta MAOren inhibitzaileak. 3.3 Opiazeoa aukeratzeko irizpideak Hiru irizpide erabiltzen dira opiazeoak hautatzeko orduan. - Eraginkortasuna - Farmakozinetikaren ezaugarriak - Segurtasuna 1.- ERAGINKORTASUNA - Helburu terapeutikoa. Analgesia: mina arintzea. - Analgesiaren eraginkortasuna. Aktibitate intrintsekoaren arabera: µ agonistak > к agonistak; agonista osoak > agonista partzialak. - Potentziak. Morfina prototipoa da. Potentzia handiagoa dute hauek: buprenorfina, fentaniloa, hidromorfona eta oxikodona. 2.- FARMAKOZINETIKA 102

104 Erdi-bizitzak: - Laburrak: fentanilo - Ertainak: morfina, meperidina eta kodeina - Luzeak: buprenorfina, metadona, fentanilo, oxikodona, hidromorfona, morfina Hau guztia kontuan hartuta, esan dezakegu zenbait oinarrizko jarraibide daudela min kronikoren tratamendu farmakologikoa ongi egiteko: 1. Historia egitea minaren ezaugarriak ondo ulertzeko. Etiologia ezaguna bada, tratatuko dugu. 2. Farmako analgesikoaren ezaugarrien arabera dosi-eredua ondo egokitu beharko dugu. Mantenu-dosi eredua (aldizkakoa) min basal jarraikia arintzeko ezarri beharko dugu. Erreskate dosi eredua farmako analgesiko kontrolerrazekin jarri beharko dugu min irruptiboa arintzeko. Min kronikoan, farmakoen dosi-ereduak preskribitu behar dira sintomak agertu aurretik hartzeko. 3. Eragin desiragaitzak prebenitzeko, hobe opioideak beste analgesikoekin batera preskribitzea. Opiazeoen eragin desiragaitz kronikoak prebenitzeko, hasierako tratamenduan hurrengo farmako hauek preskribituko ditugu: libragarri arina, antiemetiko bat eta urdail-babesle bat. 4. Administrazio-bideak farmakoen eta minaren ezaugarrien arabera hautatuko ditugu. 103

105 Garrantzitsua da haien abantailez eta desabantailez jabetzea. 4 Analgesiko laguntzaileak 4.1 Helburuak: ohiko analgesikoen laguntzailea, haien efikazia eta segurtasuna hobetzeko; lehenengo lerrokoak izango dira zenbait min motatan: min neuropatikoetan, neuralgietan, eta abar. 4.2 Taldeak eta farmakoak - Antidepresiboak - Konbultsiokontrakoak - Anestesiko lokalak - Kortikoesteroideak - Neuroleptikoak 104

106 1 Antsietatea eta loezina Desoreka psikiatrikoak 1.1 Taldeak eta farmakoak GABA A agonistak: bentzodiazepinak eta zoplikona zolpidem 5-HT 1A agonistak: buspirona β-blokeatzaileak: propanolol farmakoa antsietatearekin erlazionatutako sintoma periferikoak tratatzeko erabiliko da. Beste sedagarri batzuk: antidepresibo triziklikoak, antihistaminikoak, antipsikotiko batzuk. 1.2 Bentzodiazepinak Erdi-bizitza labur-ertainekoak: triazolam, midazolam, alprazolam, lormetazepam, lorazepam Erdi-bizitza ertain-luzekoak: ketazolam, diazepam, klorazepato Farmakozinetika - Aho bidezko xurgapena azkarra eta ona da - Metabolismoa bikoitza da 105

107 - Banaketa: proteinei lotuta garraiatzen dira, gantz-ehunetan metatzen dira eta hesiak zeharkatzen dituzte. - Iraizketa gernu bidez gertatzen da Helburu terapeutikoak - Antsiolitikoa - Sedagarria - Hipnotikoa Eraginkortasuna Farmakozinetikaren araberakoa izango da. Bentzodiatzepinekin hainbat arreta maila lor ditzakegu: eragin antsiolitikotik eragin anestesikora. Lortzen den eragina hiru parametro hauen araberakoa izango da: erdi-bizitza, farmakoaren dosia eta xurgapen-abiadura. Antsiolitikoak eta sedagarriak: erdi-bizitza ertain edo luzeko farmakoak erabiltzen dira. Tratamendu kronikoetan erabiltzen dira. Hipnotikoak: loa eragiteko erdi-bizitza labur-ertainekoak erabiltzen dira eta esnatze goiztiarrak saihesteko, berriz, erdi-bizitza luzekoak eta xurgapen azkarrekoak. Erlaxagarri muskularrak: espasmoak arintzeko. Konbultsiokontrakoak: diazepam (status epileptikoan) eta klonazepam (haurtzaroko epilepsian). 106

108 Izu-atakeak: alprazolam eta klonazepam Eragin desiragaitzak Neuropsikiatrikoak: sedazioa, logura eta nahasketak Asaldura motorrak: kirol errendimenduan jaitsiera, ataxia Bereziak: urduritasuna, zefaleak, ajea, amnesia anterogradoa Menpekotasuna: fisikoa eta psikikoa. Tolerantzia. Teratogenia arriskua Beste batzuk: hipersentikortasun erreakzioak, arazo hematologikoak Elkarrekintzak Nerbio-sistema zentraleko depresoreekin elkartzean gaindosi hilgarriak gerta daitezte. Gaindosiaren tratamendua bentzodiatzepinen hartzailearen antagonistarekin egiten da: Flumazeniloa. 1.3 Zopiklona eta zolpidem - Eraginkortasuna: hipnotiko onak, ez dira antsiolitikoak. - Abantailak: erdi-bizitza laburra eta abstinentzia-sindrome ahula. 107

109 1.4 Buspirona eta analogoak - Abantailak: interakzio eta sedazio gutxi - Arazoak: antsiolitiko ahulak dira eta eragin kliniko atzeratua dute. -Erabilgarritasuna: antsietatea tratatzeko bigarren lerroko aukera izango da. 1.5 Beste zenbait sedagarri eta hipnotiko Antihistaminikoak Bentzodiazepinak debekatuta daudenean erabiltzen dira. Antzinakoak nerbio-sistema zentralera iristen dira Propanolol Antsitatearen osagai fisikoak arintzen ditu Antidepresibo triziklikoak Antsietate maila altuko depresioa duten pazienteak tratatzeko erabiliko dira Klometiazola Hipnotiko moduan erabiltzen da zahartzaroan. Alkoholarekiko abstinentzian ere erabilgarria da. 108

110 1.5.5 Barbiturikoak Hirugarren eta laugarren lerrokoak dira. Antiepileptiko eta anestesiko orokor moduan erabiltzen dira. 2 Depresioa 2.1 Taldeak eta farmakoak - Triziklikoak: desipramina, imipramina, amitriptilina. - MAOren inhibitzaileak: tranilzipromina, fenelzina, moklobemida. - Serotoninaren berxurgapenaren inhibitzaile selektiboak (SBIS): fluoxetina, fluboxamina, paroxetina, zitalopram, sertralina. - Beste batzuk: Hartzaileen antagonistak: mirtazapina Monoaminen berxurgapenaren inhibitzaileak: reboxetina, benlafaxina, duloxetina, maprotilina. Mistoak: mianserina, trazodona. 2.2 Helburu terapeutikoak Helburu terapeutikoa sintomatikoa da. Tratatzen dena ez da gaixotasuna bera. 109

111 2.3 Eraginkortasuna - Atzerapen terapeutikoa gertatzen da. - Populazio orokorrean antzeko eraginkortasunak izango dituzte farmakoek. - Elkarketak: bi antidepresibo batera eman daitezke, beren eraginkortasuna handiagotzen baita. 2.4 Segurtasuna Antidepresibo bat preskribatzerakoan segurtasuna da faktore nagusia Triziklikoak: eragin antimuskarinikoa, antihistaminikoa, eragin antiadrenergikoa MAOren inhibitzaileak: oro har, eragin desiragaitzak jasanezinak izaten dira, eta, horregatik, bigarren lerroko aukera bihurtu dira. Elkarrekintzak ere maiz agertuko dira, eta larriak izan daitezke, elikagai zein farmakoekin SIBS: lehen lerroko farmakoak izaten dira depresioa tratatzeko, jasangarritasun hobea dutelako beste farmakoek baino. Hala ere, eragin desiragaitzak badituzte: digestio arazoak eta arazo neuropsikiatrikoak. Elkarrekintzak: P450 entzimaren bitartez metabolizatzen diren farmakoekin eta MAOren inhibitzaileekin. 110

112 3 Mania 3.1 Litioaren eraginkortasuna - Sintomatikoa - Prebentiboa 3.2 Segurtasuna Litioa farmako arriskutsua da, eragin desiragaitz larriak sor ditzakeelako. Indize terapeutiko estua du. Digestio-arazoak, kalte neurologikoak eta poliuria gerta daitezke. 4 Psikosia 4.1 Antipsikotiko taldeak eta farmakoak - Tipikoak (D 2 antagonistak): Fenotiazinak: klorpromazina, tioridazina. Butirofenonak: haloperidol. Tioxantenoak: flupentixol. Pimozida - Atipikoak. D 1 /D 4 antagonistak: klozapina, olanzapina. D/5-HT antagonistak: risperidona. 111

113 4.2 Helburu terapeutikoak Helburu terapeutikoa beti izaten da sintomatikoa, hau da eskizofrenia edo psikosiaren sintoma positibo zein negatiboak arintzea. 4.3 Eraginkortasuna - Alde handia dago pertsona batetik bestera. - Eraginkortasun klinikoaren atzerapena agertzen da. 4.4 Segurtasuna Antipsikotikoek arazo neurologikoak sortzen dituzte batez ere: sindrome neurologiko akutua, kronikoa eta gaiztoa. Horretaz gainera, eragin sedagarriak eta antimuskarinikoak izaten dituzte. Beste zenbait arazo ere izaten dira, hematologikoak eta bihotzekoak. Erreakzio kaltegarri hauek baldintzatzen dute medikamentu zehatz baten preskripzioa eta taldearen eta farmakoaren arabera gertatzen dira. 112

114 Gaixotasun neurologikoak 1 Parkinsonen gaixotasuna 1.1 Taldeak Dopaminergikoak: aitzindaria (L-DOPA) eta agonista zuzenak (bromokriptina, pergolida eta ropirinola). B-MAO-ren inhibitzaileak: selegilina eta rasagilina. COMT-en inhibitzaileak: entakapona. Amantadina Antikolinergikoak: benzatropina eta biperidenoa. 1.2 Helburu terapeutikoak Tratamendu sintomatikoa eta gaixotasunaren aurrerapena moteltzea. 1.3 Eraginkortasuna L-DOPA L-DOPA DDCaren inhibitzaile batekin eman behar da. Inhibitzaile horiek bentserazida eta karbidopa dira, eta L-DOPA horietako batekin ematen da eragin desiragaitz periferikoak murrizteko eta nerbio-sistema zentralean eraginkortasuna handitzeko. L- 113

115 DOPA lehen lerroko tratamendua da gaixotasunaren hasierako faseetan. Gaixotasunak aurrera egin ahala, farmakoaren eraginkortasuna jaitsi egiten da eta fluktuazio motorrak eragiten ditu Agonista dopaminergikoak L-DOPA bezain eraginkorrak dira, baina fluktuaziorik sortzen ez dutenez L-DOPArekin batera ematen dira DOPAren dosiak jaitsi eta fluktuazioak murrizteko B-MAOren inhibitzaileak Fluktuaziorik sortzen ez dutenez, L-DOPArekin batera ematen dira DOPAren dosiak jaitsi eta fluktuazioak murrizteko COMT-en inhibitzaileak Beti L-DOPArekin batera ematen dira, baina ez dira asko erabiltzen. Ez dute fluktuaziorik sortzen Amantadina Dopamina askatzen du. Eraginkortasun txikia du eta efektu laburra, eta horregatik L- DOPArekin batera ematen da. 114