A «narrow QRS» tachycardia in a post-myocardial infarction patient Άρης Μπεχλιούλης Καρδιολόγος Β Καρδιολογική Κλινική ΠΓΝ Ιωαννίνων
Σύγκρουση Συμφερόντων Καμία
Παρουσίαση περιστατικού Γυναίκα 73 ετών Επείγοντα περιστατικά Αίσθημα παλμών από 12ώρου με ζάλη (χωρίς συγκοπή) Ιστορικό Κατώτερο ΟΕΜ 7 μήνες πριν με αγγειοπλαστική RCA ECHO καρδιάς ΚΕ 45-50% με ακινησία κατωτέρου και βασικού κατώτερου ΜΚΔ Αγωγή Aspirin + Clopidogrel, Atorvastatin 40, Eplerenone 25, Carvedilol 6.25 x2
Παρουσίαση Περιστατικού Α/Ε Χωρίς ιδιαίτερα ευρήματα πλην ΑΠ 105/70 mmhg, HR 160 bpm Ρυθμική ταχυκαρδία Ατελές RBBB 115 msec LAH Δεν υπάρχει παλαιό ΗΚΓ για σύγκριση
Παρουσίαση Περιστατικού Ποια θα ήταν η πρώτη θεραπευτική παρέμβαση που θα κάνατε? 1. Μάλαξη καρωτιδικού βολβού και χορήγηση αδενοσίνης i.v. 2. Άμεση ηλεκτρική ανάταξη 3. Άμεσα έναρξη ενδοφλέβιας χορήγησης αμιωδαρόνης 4. Έναρξη χορήγησης i.v. βεραπαμίλης
Παρουσίαση Περιστατικού Τι είδους ταχυκαρδία είναι? 1. Μονόμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία 2. Υπερκοιλιακή ταχυκαρδία 3. Υπερκοιλιακή ταχυκαρδία με αλλοδρομία
Παρουσίαση Περιστατικού Στα ΤΕΠ κατά την πρώτη επαφή διεγνώσθη υπερκοιλιακή ταχυκαρδία και έγινε αρχικά μάλαξη καρωτιδικού βολβού
Παρουσίαση Περιστατικού Μετά την πρώτη αποτυχία χορήγηση ενδοφλέβιας αδενοσίνης Μεταφορά στη ΜΕΠΚ για περαιτέρω παρεμβάσεις προς ανάταξη της ταχυκαρδίας
Παρουσίαση Περιστατικού Είναι υπερκοιλιακή ταχυκαρδία?????
Παρουσίαση Περιστατικού Διάγνωση Κοιλιακή ταχυκαρδία Έναρξη i.v. Αμιωδαρόνης ανάταξη σε φλεβοκομβικό ρυθμό
Παρουσίαση Περιστατικού Δεν τεκμηριώθηκε ΟΣΣ - Νέα στεφανιογραφία χωρίς μεταβολές από προ 7μήνου Θεραπεία Διλτιαζέμη 90 mg x2 Αμιωδαρόνη 200 mg x1 Clopidogrel + Aspirin Ατορβαστατίνη 40 mg x1
Παρουσίαση Περιστατικού Προγραμματισμός περαιτέρω διερεύνησης και αντιμετώπισης με χαρτογράφηση και ablation Ποια είναι η διάγνωση? 1. Μονόμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία από κατώτερο τοίχωμα 2. Δεσμιδική (Fascicular) κοιλιακή ταχυκαρδία 3. Κολπικός πτερυγισμός με αλλοδρομία
Κοιλιακή ταχυκαρδία με «στενό» QRS Παρατηρείται σε περίπου 5% των ασθενών με κοιλιακή ταχυκαρδία Προσοχή στη διάγνωση η αντιμετώπιση ως υπερκοιλιακή ταχυκαρδία μπορεί να οδηγήσει σε καθυστερήσεις αιμοδυναμική επιβάρυνση Κριτήρια διάγνωσης κοιλιακής ταχυκαρδίας κολποκοιλιακός διαχωρισμός
Δεσμιδική (Fascicular) Κοιλιακή ταχυκαρδία Διαταραχές του συστήματος Ηis-Purkinje κοιλιακές ταχυκαρδίες με ή χωρίς συνοδό δομική νόσο μυοκαρδίου Ιδιοπαθής Κυρίως σε νέα άτομα χωρίς δομική καρδιακή νόσο Τρεις τύποι Left posterior fascicular VT RBBB/left-axis (συχνή μορφή) Left anterior fascicular VT RBBB/right-axis (ασυνήθης μορφή) Upper septal fascicular VT normal axis configuration (σπάνια μορφή)
Δεσμιδική (Fascicular) Κοιλιακή ταχυκαρδία Μπορεί να τερματιστεί με τη χορήγηση ανταγωνιστών ασβεστίου Δοκιμασία Valsalva ή μάλαξη καρωτίδων έχει περιγραφεί διακοπή της αρρυθμιας (Buja et al 1988 G Ital Cardiol) Γενικά δεν ανταποκρίνονται στην αδενοσίνη διακοπή της ταχυκαρδίας με αδενοσίνη σε left anterior fascicle VT έχει περιγραφεί (Kassotis et al 2003 Angiology) Radiofrequency ablation ουσιαστική θεραπεία της ταχυκαρδίας (Nogami et al 2000 JACC)
Δεσμιδική (Fascicular) Κοιλιακή ταχυκαρδία Μπορεί να εμφανιστούν στην οξεία φάση ΟΕΜ ή/και σε μετεμφραγματικούς ασθενείς (Hayashi et al 2006 Heart Rhythm) Bogun et al. 2006 JACC 81 μετεμφραγματικοί ασθενείς με μονόμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία που οδηγήθηκαν σε ablation 11% είχαν QRS <145 ms συνήθως RBBB/left-axis (σαν τυπική left posterior fascicular VT) Η πλειονότητα των ασθενών είχαν ιστορικό κατώτερου ΟΕΜ με συμμετοχή του ΜΚΔ μόνο ένας είχε ιστορικό πρόσθιου ΟΕΜ με συμμετοχή του ΜΚΔ
Δεσμιδική (Fascicular) Κοιλιακή ταχυκαρδία Αποτελέσματα χαρτογράφησης Συνήθως ανευρίσκεται κύκλωμα επανεισόδου στις ίνες του Purkinje Δεν αποκλείεται η πιθανότητα το κύκλωμα επανεισόδου να είναι πολύ κοντά στις ίνες Purkinje (αλλά δεν είναι απαραίτητες για την ολοκλήρωση του κυκλώματος) RF ablation θεραπεία σε όλες τις περιπτώσεις Bogun et al 2006 JACC
Δεσμιδική (Fascicular) Κοιλιακή ταχυκαρδία Bogun et al 2006 JACC
Δεσμιδική (Fascicular) Κοιλιακή ταχυκαρδία Ablation Μεγάλο το ποσοστό επιτυχίας ΑΛΛΑ 30% εμφάνιση υψηλού βαθμού ΚΚΑ και σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να είναι απαραίτητη η χορήγηση αντιαρρυθμικών ή/και εμφύτευση απινιδιστή
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Σε μετεμφραγματικούς ασθενείς (κυρίως κατώτερο ΟΕΜ) παρατηρείται ταχυκαρδία με σχετικά στενά QRS υποψία κοιλιακής ταχυκαρδίας με συμμετοχή ινών Purkinje H πιο συχνή εμφάνιση με RBBB + left axis Catheter ablation μεγάλη αποτελεσματικότητα στη θεραπεία της ταχυκαρδίας