Κλινική Έρευνα Ελληνική Καρδιολογική Επιθεώρηση 2011, 52: 344-350 Ενσωμάτωση Απεικόνισης του Αριστερού Κόλπου με Ενδοκαρδιακό Υπερηχογράφημα στα Δεδομένα της Ηλεκτροανατομικής Χαρτογράφησης στα Πλαίσια Διακαθετηριακής Θεραπείας Κατάλυσης Κολπικής Μαρμαρυγής: Πρώτη Εφαρμογή στην Ελλάδα του Συστήματος CartoSound TM Σπυριδων Δευτεραιος 1, Γεωργιος Γιαννοπουλος 1, Χαραλαμπος Κοσσυβακης 1, Βασιλικη Παναγοπουλου 1, Βασιλειος Τζαλαμουρας 1, Κωνσταντινος Ραϊσακης 1, Ανδρεας Καουκης 1, Μαρια Μαυρη 1, Κωνσταντινος Δουδουμης 1, Βλασιος Πυργακης 1, Αντωνης Σ. Μανωλης 2, Χριστοδουλος Στεφαναδης 3 1 Καρδιολογικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «Γ. Γεννηματάς», 2 Α Καρδιολογικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «Ευαγγελισμός», 3 Α Καρδιολογική Κλινική Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών, Ιπποκράτειο Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών Λέξεις ευρετηρίου: Ενδοκαρδιακό υπερηχοκαρδιογράφημα, κολπική μαρμαρυγή, απομόνωση πνευμονικών φλεβών, ηλεκτροανατομική χαρτογράφηση, κατάλυση. Ημερ. παραλαβής εργασίας: 31 Οκτωβρίου 2011^ Ημερ. αποδοχής: 22 Νοεμβρίου 2011 Διεύθυνση Επικοινωνίας: Σπυρίδων Δευτεραίος Καρδιολογικό Τμήμα, ΓΝΑ «Γ. Γεννηματάς» Μεσογείων 154 115 27 Αθήνα e-mail: spdeftereos@gmail.com Εισαγωγή: Το ενδοκαρδιακό υπερηχοκαρδιογράφημα (ΕΚΥ) παρέχει τη δυνατότητα απεικόνισης του αριστερού κόλπου, ώστε να ανασυσταθεί ένα τρισδιάστατο μοντέλο, το oποίο ενσωματούμενο στα ηλεκτροανατομικά δεδομένα, μπορεί να καθοδηγήσει τη διαδικασία απομόνωσης των πνευμονικών φλεβών. Αναφέρουμε μια σειρά περιστατικών ως την πρώτη στην Ελλάδα εφαρμογή του συστήματος CartoSound. Μέθοδοι: Περιελήφθησαν ασθενείς με παροξυσμική ή εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή (KM) που παραπέμφθηκαν για απομόνωση πνευμονικών φλεβών. Ο καθετήρας ΕΚΥ SoundStar χρησιμοποιήθηκε για την απεικόνιση του ανατομικού περιγράμματος του αριστερού κόλπου και των πνευμονικών φλεβών, από το δεξιό κόλπο, το χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας και το στεφανιαίο κόλπο. Αποτελέσματα: Οκτώ ασθενείς (ηλικίας 66,3±1,6 ετών) παρουσιάζονται στη συγκεκριμένη σειρά περιστατικών. Έξι από τους ασθενείς έπασχαν από παροξυσμική ΚΜ, ενώ οι υπόλοιποι ήταν σε εμμένουσα ΚΜ για λιγότερο από ένα χρόνο. Ο χρόνος της απεικόνισης με ΕΚΥ και της τρισδιάστατης ανασύνθεσης του αριστερού κόλπου μειώθηκε από διάμεση διάρκεια 20,5 λεπτών (διατεταρτημοριακό εύρος 19,3-23,3) για τα πρώτα τέσσερα κατά χρονολογική σειρά περιστατικά σε 16,5 λεπτά (διατεταρτημοριακό εύρος 14,5-17,0) για τα τελευταία τέσσερα κατά χρονολογική σειρά περιστατικά (p=0,02). Η επέμβαση ολοκληρώθηκε σε όλα τα περιστατικά. Δεν παρουσιάστηκε καμία σημαντική περιεπεμβατική επιπλοκή. Άμεση επιτυχία, με αποκατάσταση φλεβοκομβικού ρυθμού επετεύχθη σε όλους τους ασθενείς με εμμένουσα ΚΜ. Επτά από τους οκτώ ασθενείς (87,5%) ήταν ελεύθεροι επεισοδίων ΚΜ κατά τη διάρκεια 48ωρης περιπατητικής καταγραφής ρυθμού μία εβδομάδα μετά την επέμβαση. Συμπερασματικά: Η ενσωμάτωση του ΕΚΥ στην τρισδιάστατη ηλεκτροανατομική ανασύνθεση του αριστερού κόλπου αποτελεί αξιόπιστο οδηγό εργαλείο για την απομόνωση των πνευμονικών φλεβών. Η κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ) αποτελεί την πιο κοινή εμμένουσα αρρυθμία, με αυξανόμενο επιπολασμό, η αντιμετώπιση της οποίας και των επιπλοκών της αποτελεί σημαντική πρόκληση. 1,2 Η κατάλυση της ΚΜ μέσω καθετήρα, με την απομόνωση των πνευμονικών φλεβών, αναδύεται τα τελευταία 344 HJC (Ελληνική Καρδιολογική Επιθεώρηση)
Το CartoSound ΤΜ στην κατάλυση ΚΜ χρόνια ως μια πολλά υποσχόμενη θεραπευτική στρατηγική για σημαντικό αριθμό ασθενών, τόσο με παροξυσμική όσο και με εμμένουσα ΚΜ. Τα αναφερόμενα ποσοστά επιτυχίας στον ένα χρόνο κυμαίνονται από 56% έως 89%. 3,4 Ωστόσο, η κατάλυση του αριστερού κόλπου για τη θεραπεία της ΚΜ αποτελεί πολύπλοκη και τεχνικά απαιτητική παρέμβαση, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές τόσο περιεπεμβατικές όσο και όψιμες επιπλοκές. Η ενσωμάτωση απεικονιστικών δεδομένων στην ηλεκτροανατομική χαρτογράφηση έχει εφαρμοστεί για την καθοδήγηση της απομόνωσης των πνευμονικών φλεβών και την αποφυγή κατάλυσης ανατομικών σημείων με δυνητικά επιβλαβείς συνέπειες. Με αυτό το σκοπό η χρήση απεικονιστικών δεδομένων από την αξονική τομογραφία καρδιάς και το μαγνητικό συντονισμό σε συνδυασμό με την ηλεκτροανατομική χαρτογράφηση αποτέλεσε κοινή πρακτική τα τελευταία χρόνια. Ωστόσο καμία από παραπάνω τεχνικές δεν προσφέρει απεικόνιση σε πραγματικό χρόνο, ενώ λόγω του χρονικού κενού ανάμεσα στην απεικονιστική σάρωση και την επέμβαση πιθανές αλλαγές της θέσης και του σχήματος των δομών του αριστερού κόλπου δεν μπορούν να προβλεφθούν. Το ενδοκαρδιακό υπερηχοκαρδιογράφημα (ΕΚΥ) προσφέρει τη δυνατότητα απεικόνισης του αριστερού κόλπου σε πραγματικό χρόνο και την αναγνώριση όλων των σημαντικών ανατομικών δομών κατά τη διάρκεια της επέμβασης. 5 Πάντως, ενώ η απλή χρήση του ΕΚΥ λίγα έχει να προσφέρει στην ίδια της διαδικασία της κατάλυσης, η ενσωμάτωση των απεικονιστικών δεδομένων στα ηλεκτροανατομικά δεδομένα αποτελεί πραγματικά χρήσιμο οδηγό της παρέμβασης. Παρουσιάζουμε την πρώτη σειρά περιστατικών κατάλυσης ΚΜ που πραγματοποιήθηκαν με τη χρήση του συστήματος CartoSound στην Ελλάδα, το οποίο ενσωματώνει ενδοκαρδιακά υπερηχογραφικά δεδομένα, δημιουργώντας μια τρισδιάστατη ανατομική ανασύνθεση του αριστερού κόλπου, στην ηλεκτροανατομική χαρτογράφηση (CARTO). Μεθοδολογία Ασθενείς Οκτώ διαδοχικοί ασθενείς, με παροξυσμική ή εμμένουσα ΚΜ, οι οποίοι παραπέμφθηκαν για απομόνωση πνευμονικών φλεβών, συμπεριλαμβάνονται στη συγκεκριμένη σειρά περιστατικών. Οι ασθενείς έπρεπε να είναι νεότεροι των 75 ετών, σε καλή λειτουργική κατάσταση, με προσδόκιμο επιβίωσης τουλάχιστον πέντε ετών. Όλοι οι ασθενείς έδωσαν έγγραφη συγκατάθεση. Κανένας ασθενής δεν υποβλήθηκε σε υπολογιστική ή μαγνητική τομογραφία καρδιάς πριν από την κατάλυση. Όλοι οι ασθενείς έλαβαν καταστολή κατά την επέμβαση. Οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν με 48ωρη περιπατητική καταγραφή ρυθμού (Holter) μια εβδομάδα μετά την επέμβαση. Απουσία επεισοδίων ΚΜ διάρκειας μεγαλύτερης των τριάντα δευτερολέπτων ορίστηκε ως βραχυπρόθεσμος επιτευχθείς στόχος της θεραπείας. Ενδοκαρδιακή απεικόνιση του αριστερού κόλπου Οι μηριαίες φλέβες καθετηριάστηκαν αμφότερες και τοποθετήθηκαν θηκάρια εισαγωγής. Καθετήρας ενδοκαρδιακού υπερηχογραφήματος με ενσωματωμένο αισθητήρα εντοπισμού θέσης (SoundStar TM catheter, Biosense Webster, Diamond Bar, CA, USA) εισήχθη μέσω θηκαριού 10 Fr από την αριστερή μηριαία φλέβα και προωθήθηκε στο δεξιό κόλπο. Μέσω χειρισμών και τοποθέτησης σε διαφορετικές θέσεις στο δεξιό κόλπο, στο χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας και στο στεφανιαίο κόλπο ελήφθησαν πολλαπλές τομές του αριστερού κόλπου, συμπεριλαμβανομένου του ωτίου, και των πνευμονικών φλεβών (Εικόνα 1). Ιδιαίτερη προσοχή δόθηκε στην αναγνώριση και κατάδειξη του οισοφάγου (Εικόνα 2), κάτι το οποίο είναι μείζονος σημασίας για την αποφυγή ενδεχόμενων σοβαρών επιπλοκών, όπως οισοφαγικό τραύμα και/ή σχηματισμός κολποοισοφαγικού συριγγίου. Οι ληφθείσες εικόνες συγχρονίστηκαν επί του κύματος R του QRS συμπλέγματος στο ηλεκτροκαρδιογράφημα επιφανείας. Στο τέλος της ανατομικής χαρτογράφησης και κατάδειξης όλων των δομών που ενδιαφέρουν για την κατάλυση δημιουργήθηκε ένα τρισδιάστατο «κέλυφος» του αριστερού κόλπου (Εικόνα 3). Κατάλυση Ενδοφλέβια ηπαρίνη χορηγήθηκε ως δόση εφόδου 80 μονάδων ανά χιλιόγραμμο βάρους σώματος πριν την παρακέντηση του μεσοκολπικού διαφράγματος και διατηρήθηκε ενεργοποιημένος χρόνος πήξης 280-300 δευτερόλεπτα με συνεχή έγχυση ηπαρίνης. Παρακέντηση του μεσοκολπικού διαφράγματος διενεργήθηκε σε όλους τους ασθενείς υπό συνεχή και άμεση απεικόνιση του ωοειδούς βόθρου με το ΕΚΥ. Καθετήρας τύπου Lasso (Biosense Webster) και καθετήρας κατάλυσης με αρδευόμενο άκρο (Navistar Thermocool, Biosense Webster) εισήχθησαν στον αριστερό κόλπο. Ο καθετήρας Lasso εισήχθη σε κα- (Ελληνική Καρδιολογική Επιθεώρηση) HJC 345
Σ. Δευτεραίος και συν. Εικόνα 1. Στιγμιότυπο από την οθόνη του συστήματος CARTO XP/CartoSound κατά τη διάρκεια χαρτογράφησης του αριστερού κόλπου με τον καθετήρα του ενδοκαρδιακού υπερηχοκαρδιογραφήματος. Στα αριστερά, τομή του αριστερού κόλπου, όπου η αριστερή άνω και κάτω πνευμονική φλέβα έχουν καταδειχθεί και ενσωματωθεί στο τρισδιάστατο μοντέλο του αριστερού κόλπου (στα δεξιά). Το μοντέλο δεν περιέχει ηλεκτροανατομικά δεδομένα (η παρακέντηση του μεσοκολπικού διαφράγματος δεν έχει ακόμη διενεργηθεί και ο καθετήρας χαρτογράφησης δεν είναι σε χρήση, όπως επισημαίνει το μήνυμα «σφάλματος» στην κάτω δεξιά γωνία της οθόνης). θεμιά από τις πνευμονικές φλέβες και ελήφθησαν τα βασικά ηλεκτρογράμματα των πνευμονικών φλεβών. Έχοντας δημιουργήσει το τρισδιάστατο ανατομικό μοντέλο του αριστερού κόλπου διενεργήθηκε κατάλυση, προχωρώντας σε κυκλοτερείς βλάβες πέριξ των πνευμονικών φλεβών (περίπου ένα εκατοστό από το στόμιο) (Εικόνα 4). Επιπλέον της ανατομικά κυκλοτερούς κατάλυσης πέριξ των πνευμονικών φλεβών, πραγματοποιήθηκαν και επιπρόσθετες βλάβες κατάλυσης από τους χειριστές βάσει των καταγραφόμενων ηλεκτρογραμμάτων από τους καθετήρες Lasso και κατάλυσης/χαρτογράφησης (κατάλυση σύνθετων κατακερματισμένων ηλεκτρογραμμάτων). Η γεννήτρια ραδιοκυμάτων (Stockert 70 RF Generator) ρυθμίστηκε σε όριο θερμοκρασίας 45 C. Στατιστική ανάλυση Οι συνεχείς μεταβλητές εκφράστηκαν ως μέση τιμή ± τυπικό σφάλμα της μέσης τιμής ή ως διάμεση τιμή (διατεταρτημοριακό εύρος) και συγκρίθηκαν με μη παραμετρικές δοκιμασίες (Mann-Whitney U). Οι κατηγορικές μεταβλητές εκφράστηκαν ως ποσοστά και απόλυτες τιμές. Χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό λογισμικό IBM SPSS Statistics 19.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Τιμές p < 0,05 θεωρήθηκαν στατιστικά σημαντικές. 346 HJC (Ελληνική Καρδιολογική Επιθεώρηση)
Το CartoSound ΤΜ στην κατάλυση ΚΜ Εικόνα 2. Στιγμιότυπο από την οθόνη του συστήματος CARTO XP/CartoSound. Ο οισοφάγος έχει απεικονιστεί σε πολλαπλές δισδιάστατες τομές (μια από τις οποίες εμφανίζεται στα αριστερά, ο οισοφάγος με μωβ περίγραμμα) και τοποθετείται από το λογισμικό σε θέση σχετική με την τρισδιάστατη απεικόνιση του αριστερού κόλπου (στα δεξιά). Συνεπώς ο χειριστής έχει τη δυνατότητα να αποφύγει σημεία κατάλυσης σε εγγύτητα με τον οισοφάγο. Αποτελέσματα Παρουσιάζονται οκτώ διαδοχικοί ασθενείς (6 άρρενες, ηλικίας 66,3±1,6 ετών), οι οποίοι είχαν παραπεμφθεί για απομόνωση πνευμονικών φλεβών. Έξι από αυτούς παρουσίαζαν παροξυσμική ΚΜ και δύο εμμένουσα ΚΜ για λιγότερο από έναν χρόνο. Η μέση διάμετρος του αριστερού κόλπου ήταν 45,9±1,0 mm και το κλάσμα εξώθησης 0,58±0,02. Ο χρόνος που απαιτήθηκε για την απεικόνιση του αριστερού κόλπου και την κατάδειξη των διαφόρων ανατομικών σχηματισμών με τον καθετήρα ΕΚΥ μειώθηκε σημαντικά από τον πρώτο έως τον τελευταίο ασθενή της αναφερόμενης σειράς (Εικόνα 5). Ο χρόνος της υπερηχοκαρδιογραφικής ενδοκαρδιακής απεικόνισης και η τρισδιάστατη ανασύνθεση του αριστερού κόλπου μειώθηκε από μια διάμεση διάρκεια 20,5 λεπτών (διατεταρτημοριακό εύρος 19,3-23,3) για τους χρονολογικά τέσσερις πρώτους ασθενείς σε 16,5 λεπτά (διατεταρτημοριακό εύρος 14,5-17,5) για τους χρονολογικά τέσσερις τελευταίους (p=0,02). Αυτά τα στοιχεία καταδεικνύουν καμπύλη εκμάθησης και τη δυνατότητα για επιπλέον μείωση του απαιτούμενου χρόνου ανατομικής χαρτογράφησης του αριστερού κόλπου με ΕΚΥ. Επιπρόσθετα, η συνολική διάρκεια της επέμβασης μειώθηκε από 175 λεπτά (διατεταρτημοριακό εύρος 161-188) για τα τέσσερα πρώτα περιστατικά σε 150 λεπτά (διατεταρτημοριακό εύρος 141-159) για τα τέσσερα τελευταία (p=0,03). (Ελληνική Καρδιολογική Επιθεώρηση) HJC 347
Σ. Δευτεραίος και συν. Εικόνα 3. Τρισδιάστατο μοντέλο του αριστερού κόλπου (γκρι χρώμα), συμπεριλαμβανομένων των πνευμονικών φλεβών και του ωτίου (πράσινο χρώμα), προϊόν ανασύνθεσης από τα δεδομένα πολλαπλών δισδιάστατων τομών από το ενδοκαρδιακό υπερηχογράφημα. Η επέμβαση ολοκληρώθηκε σε όλες τις περιπτώσεις. Δεν σημειώθηκε καμία μείζων επιπλοκή. Αποκατάσταση φλεβοκομβικού ρυθμού επετεύχθη και στους δύο ασθενείς με εμμένουσα ΚΜ. Επτά από τους οκτώ ασθενείς (87,5%) ήταν ελεύθεροι ΚΜ σε 48ωρη περιπατητική καταγραφή ρυθμού μια εβδομάδα μετά την επέμβαση. Συζήτηση Παρουσιάζεται σειρά περιστατικών οκτώ ασθενών ως πρώτη εφαρμογή του συστήματος CartoSound για τη θεραπεία της ΚΜ μέσω απομόνωσης των πνευμονικών φλεβών στον Ελλαδικό χώρο. Το σύστημα ηλεκτροανατομικής χαρτογράφησης CARTO έχει εξελιχθεί σε πολύτιμο εργαλείο, καθοδηγώντας θεραπευτικές παρεμβάσεις όλων των ειδών των αρρυθμιών. Η κατάλυση της ΚΜ μέσω της απομόνωσης των πνευμονικών φλεβών είναι μια απαιτητική παρέμβαση, της οποίας η επιτυχία και το ποσοστό εμφάνισης επιπλοκών σχετίζονται άμεσα με το χειριστή και τον εξοπλισμό. Λόγω της πολύπλοκης και πολυποίκιλης ανατομίας του αριστερού κόλπου και των πνευμονικών φλεβών, τα ανατομικά οδηγά σημεία και η ακτινοσκοπική απεικόνιση προσφέρουν πτωχή καθοδήγηση στις επεμβάσεις κατάλυσης του αριστερού κόλπου. Η ενσωμάτωση απεικονιστικών δεδομένων, συνήθως προερχομένων από την απεικόνιση του αριστερού κόλπου με υπολογιστική αξονική τομογραφία ή μαγνητικό συντονισμό, χρησιμοποιούνται για την ασφαλή καθοδήγηση της ηλεκτρικής απομόνωσης του στομίου των πνευμονικών φλεβών. 6 Ωστόσο το κόστος και η διαθεσιμότητα του μαγνητικού συντονισμού δεν καθιστούν ελκυστική τη χρήση του (κάτι που ισχύει ιδιαίτερα στην Ελλάδα), ενώ η λιγότερο δαπανηρή και ευρύτερα διαθέσιμη αξονική τομογραφία συνεπάγεται επιπρόσθετη έκθεση του ασθενούς σε ακτινοβολία και επιβάλλει τη χορήγηση σκιαγραφικού διαλύματος που αποτελεί δυνητικό πρόβλημα σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια ή με υπερευαισθησία σε ιωδιούχα σκιαγραφικά διαλύματα. Επιπροσθέτως, αμφότερες αυτές οι επιλογές έχουν το μειονέκτημα του χρονικού χάσματος ανάμεσα στην απεικόνιση και την επέμβαση της κατάλυσης, κατά τη διάρκεια του οποίου μπορεί να επισυμβούν αλλαγές όσον αφορά τις ανατομικές σχέσεις και το σχήμα του αριστερού κόλπου. Για παράδειγμα, μεταβολές του ενδαγγειακού όγκου αίματος μπορούν ενδεχομένως να τροποποιήσουν τον όγκο και το σχήμα του αριστερού κόλπου. Η μετάπτωση του ρυθμού από φλεβοκομβικό σε ΚΜ και το αντίθετο σε ασθενείς με παροξυσμική ΚΜ από το χρόνο της απεικόνισης έως το χρόνο της κατάλυσης μπορεί επίσης να αποτελέσει πηγή σφάλματος, αν και αυτό δεν αποδεικνύεται από σχετικές μελέτες. 7 Επιπρόσθετα η διαδικασία ενσωμάτωσης των εικόνων της αξονικής / μαγνητικής τομογραφίας (image registration) υπόκειται σε πιθανά σφάλματα, 8 που μπορεί να είναι πιο εκσεσημασμένα σε ασθενείς με αυξημένο όγκο αριστερού κόλπου. 9 Σε αντίθεση με τα ανωτέρω, το ΕΚΥ προσφέρει στον ηλεκτροφυσιολόγο απεικόνιση των καρδιακών δομών σε πραγματικό χρόνο. Η χρήση του είναι αρκετά διαδεδομένη μιας και πολλά εργαστήρια το χρησιμοποιούν για την ασφαλή καθοδήγηση της παρακέντησης του μεσοκολπικού διαφράγματος και την παρακολούθηση τυχόν επιπλοκών κατά τη διάρκεια της παρέμβασης. 10 Η ενσωμάτωση των εικόνων του ΕΚΥ και της τρισδιάστατης ανασύνθεσης τους στα ηλεκτροανατομικά δεδομένα, προερχόμενα από τον καθετήρα ηλεκτρικής χαρτογράφησης/κατάλυσης, αποτελεί το ουσιαστικότερο στοιχείο της χρησιμότητάς του στην κατάλυση της ΚΜ. Οι ενδοκαρδιακές δομές του αριστερού κόλπου και των πνευμονικών φλεβών μπορούν να απεικονιστούν προ της παρακέντησης του μεσοκολπικού διαφράγματος με 348 HJC (Ελληνική Καρδιολογική Επιθεώρηση)
Το CartoSound ΤΜ στην κατάλυση ΚΜ Εικόνα 4. Τρισδιάστατη ανασύνθεση του αριστερού κόλπου και των πνευμονικών φλεβών με σημεία κατάλυσης (καφέ κουκκίδες) να απεικονίζονται κυκλοτερώς του στομίου της πνευμονικής φλέβας (οι γραμμές κατάλυσης είναι ακόμη ημιτελείς). ICE left atrial mapping time (min) 25 200 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Patient number Εικόνα 5. Καμπύλη εκμάθησης. Η συνολική διάρκεια της επέμβασης (λεπτή μπλε καμπύλη) και ο απαιτούμενος χρόνος για την απεικόνιση του αριστερού κόλπου και των σχετιζόμενων ανατομικών δομών με το ενδοκαρδιακό υπερηχογράφημα (στήλες). Από την κατά χρονολογική σειρά κατάταξη των ασθενών αναδεικνύεται σημαντική μείωση του χρόνου λήψης εικόνων με το ενδοκαρδιακό υπερηχογράφημα (p=0,02) και της συνολικής διάρκειας της παρέμβασης (p=0,03). 150 100 50 0 Total procedure duration (min) χειρισμούς του καθετήρα SoundStar (Biosense Webster) στο δεξιό κόλπο, στο χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας και στο στεφανιαίο κόλπο, αν χρειαστεί. Με τον τρόπο αυτό αποφεύγονται παρατεταμένοι χειρισμοί χαρτογράφησης από το εσωτερικό του αριστερού κόλπου, οι οποίοι είναι δυνατόν να αυξήσουν την πιθανότητα δημιουργίας θρόμβων. Η απεικόνιση σε πραγματικό χρόνο διασφαλίζει την ορθή αξιολόγηση της θέσης των σχετιζομένων ανατομικών στοιχείων συμπεριλαμβανόμενου και του οισοφάγου, που μπορεί αξιόπιστα να ενσωματωθεί στο μοντέλο του αριστερού κόλπου, αποφεύγοντας το θερμικό τραυματισμό του κατά την κατάλυση. Από τις πρώτες αναφορές χρήσης του σε ανθρώπους, 11,12 το σύστημα CartoSound χρησιμοποιήθηκε στην καθοδήγηση επεμβάσεων κατάλυσης, συμπεριλαμβανόμενης της ΚΜ. 13-15 Σε μια πρόσφατη δημοσίευση, 16 η κατάλυση των πνευμονικών φλεβών με χρήση του συστήματος CartoSound συγκρίθηκε με προ της παρέμβασης απεικόνιση μέσω μαγνητικού συντονισμού και με το συνδυασμό και των δύο (μα- (Ελληνική Καρδιολογική Επιθεώρηση) HJC 349
Σ. Δευτεραίος και συν. γνητικός συντονισμός και ΕΚΥ). Ο χρόνος επέμβασης ήταν παρόμοιος σε όλες τις ομάδες, αλλά με την ενσωμάτωση της απεικόνισης του μαγνητικού συντονισμού απαιτήθηκε περισσότερος ακτινοσκοπικός χρόνος για την κατάλυση (συγκεκριμένα ο διπλάσιος σε σχέση με το ΕΚΥ) και μεγαλύτερης διάρκειας χειρισμοί στον αριστερό κόλπο. Η προσθήκη της απεικόνισης με μαγνητικό συντονισμό στην ενσωμάτωση μέσω ΕΚΥ προσέθεσε ακτινοσκοπικό χρόνο σε σχέση με τη διενέργεια μόνο ΕΚΥ. Σημαντική παρατήρηση ήταν η απουσία διαφοράς στις υποτροπές ΚΜ ανάμεσα στις ομάδες στους 9,1±2,2 μήνες παρακολούθησης. Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι η ενσωμάτωση απεικονιστικών δεδομένων προερχόμενων από το ΕΚΥ μειώνει το χρόνο ακτινοσκόπησης καθώς και το χρόνο χειρισμών στον αριστερό κόλπο (παράμετρος σχετιζόμενη με περιεπεμβατικές αγγειακές εγκεφαλικές επιπλοκές) σε σχέση με τη χρήση εικόνων μαγνητικού συντονισμού. Συμπερασματικά, η ενσωμάτωση της απεικόνισης μέσω ΕΚΥ στην τρισδιάστατη ηλεκτροανατομική ανασύνθεση του αριστερού κόλπου παρέχει αξιόπιστη καθοδήγηση στην απομόνωση των πνευμονικών φλεβών. Το ΕΚΥ δεν εκθέτει σε ακτινοβολία, δεν απαιτεί τη χρήση σκιαγραφικού μέσου και είναι μοναδικό στο ότι παρέχει απεικόνιση σε πραγματικό χρόνο κατά τη διάρκεια της επέμβασης κατάλυσης. Φαίνεται ότι μπορεί να αποτελέσει μια ασφαλή και αποτελεσματική εναλλακτική επιλογή έναντι του μαγνητικού συντονισμού και της αξονικής τομογραφίας παρόλο που τυχαιοποιημένες μελέτες λείπουν. Στο μέλλον, η ενσωμάτωση των εικόνων του ΕΚΥ στα δεδομένα της ηλεκτροανατομικής χαρτογράφησης στις παρεμβάσεις κατάλυσης είναι πιθανό να εδραιωθεί, καθώς θα γίνεται πιο συχνή η επεμβατική αντιμετώπιση της ΚΜ. Βιβλιογραφία 1. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010; 31: 2369-2429. 2. Vassilikos VP, Mantziari A, Goudis CA, et al. Differences in management of atrial fibrillation between cardiologists and non-cardiologists in Greece. Hellenic J Cardiol. 2010; 51: 113-121. 3. Stabile G, Bertaglia E, Senatore G, et al. Feasibility of pulmonary vein ostia radiofrequency ablation in patients with atrial fibrillation: a multicenter study (CACAF pilot study). Pacing Clin Electrophysiol. 2003; 26: 284-287. 4. Jaïs P, Cauchemez B, Macle L, et al. Catheter ablation versus antiarrhythmic drugs for atrial fibrillation: the A4 study. Circulation. 2008; 118: 2498-2505. 5. Verma A, Marrouche NF, Natale A. Pulmonary vein antrum isolation: intracardiac echocardiography-guided technique. J Cardiovasc Electrophysiol. 2004; 15: 1335-1340. 6. Tops LF, Schalij MJ, den Uijl DW, Abraham TP, Calkins H, Bax JJ. Image integration in catheter ablation of atrial fibrillation. Europace. 2008; 10 Suppl 3: iii48-56. 7. Patel AM, Heist EK, Chevalier J, et al. Effect of presenting rhythm on image integration to direct catheter ablation of atrial fibrillation. J Interv Card Electrophysiol. 2008; 22: 205-210. 8. Fahmy TS, Mlcochova H, Wazni OM, et al. Intracardiac echo-guided image integration: optimizing strategies for registration. J Cardiovasc Electrophysiol. 2007; 18: 276-282. 9. Heist EK, Chevalier J, Holmvang G, et al. Factors affecting error in integration of electroanatomic mapping with CT and MR imaging during catheter ablation of atrial fibrillation. J Interv Card Electrophysiol. 2006; 17: 21-27. 10. Banchs JE, Patel P, Naccarelli GV, Gonzalez MD. Intracardiac echocardiography in complex cardiac catheter ablation procedures. J Interv Card Electrophysiol. 2010; 28: 167-184. 11. Khaykin Y, Klemm O, Verma A. First human experience with real-time integration of intracardiac echocardiography and 3D electroanatomical imaging to guide right free wall accessory pathway ablation. Europace. 2008; 10: 116-117. 12. Khaykin Y, Klemm O, Whaley B, et al. First human experience with real time integration of intracardiac echocardiography and 3D electroanatomical imaging to guide pulmonary vein antrum isolation. J Am Coll Cardiol. 2008; 51: A15 (abstract). 13. Khaykin Y, Skanes A, Whaley B, et al. Real-time integration of 2D intracardiac echocardiography and 3D electroanatomical mapping to guide ventricular tachycardia ablation. Heart Rhythm. 2008; 5: 1396-1402. 14. den Uijl DW, Blom NA, Wijnmaalen AP, Bax JJ, Schalij MJ, Zeppenfeld K. Real-time integration of intracardiac echocardiography to facilitate atrial tachycardia ablation in a patient with a Senning baffle. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2009; 2: e28-30. 15. Forleo GB, Pappalardo A, Avella A, Visigalli L, Dello Russo A, Tondo C. Real-time integration of intracardiac echocardiography and 3D electroanatomical mapping to guide catheter ablation of isthmus-dependent atrial flutter in a patient with complete situs inversus and interruption of the inferior vena cava with azygos continuation. J Interv Card Electrophysiol. 2011; 30: 273-277. 16. Pratola C, Baldo E, Artale P, et al. Different image integration modalities to guide AF ablation: impact on procedural and fluoroscopy times. Pacing Clin Electrophysiol. 2011; 34: 422-430. 350 HJC (Ελληνική Καρδιολογική Επιθεώρηση)