Υπερκοιλιακές Αρρυθµίες Αντιµετώπιση Σκεύος Σιδερής Επιµελητής Α Καρδιολογικό Τµήµα Ιπποκράτειο Νοσοκοµείο Αθηνών
Εάν τα επάρµατα P ή τα µαρµαρυγικά ή πτερυγικά κύµατα αναγνωρίζονται εύκολα, ο µηχανισµός της ταχυκαρδίας διαπιστώνεται και ο ρυθµός προσδιορίζεται εύκολα (π.χ. κολπική ταχυκαρδία, κολπικός πτερυγισµός, ή κολπική µαρµαρυγή). Εάν τα επάρµατα αυτά δεν φαίνονται, χρησιµοποιείται ο γενικότερος όρος υπερκοιλιακή ταχυκαρδία επειδή ο µηχανισµός της ταχυκαρδίας δεν µπορεί να καθοριστεί µε ακρίβεια από το ηλεκτροκαρδιογράφηµα.
Υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες µε παθητική συµµετοχή του κολποκοιλιακού κόµβου Στις υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες µε παθητική συµµετοχή του κολποκοιλιακού κόµβου, ο τελευταίος δεν απαιτείται για τη διατήρηση της ταχυκαρδίας, αλλά απλά άγει τα υπερκοιλιακά ερεθίσµατα στην κοιλία. Παραδείγµατα αποτελούν η κολπική ταχυκαρδία, ο κολπικός πτερυγισµός και η κολπική µαρµαρυγή. H άµεση αντιµετώπιση των υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών στις οποίες ο κολποκοιλιακός κόµβος έχει παθητική συµµετοχή στοχεύει στον αποκλεισµό του µε φάρµακα, όπως είναι οι ανταγωνιστές ασβεστίου ή οι β-αδρενεργικοί αποκλειστές, µε σκοπό την επίτευξη ικανοποιητικού ελέγχου στην κοιλιακή συχνότητα. Η αµιωδαρόνη χρησιµοποιείται συχνότατα για την ανάταξη των υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών µε παθητική συµµετοχή του κολποκοιλιακού κόµβου σε φλεβοκοµβικό ρυθµό ή για τη διατήρηση του φλεβοκοµβικού ρυθµού και την αποφυγή υποτροπών της ταχυκαρδίας µετά την αποκατάστασή του. Άλλα φάρµακα που χρησιµοποιούνται συχνά για την αποκατάσταση ή διατήρηση του φλεβοκοµβικού ρυθµού είναι η προκαϊναµίδη, η φλεκαϊνίδη και η προπαφαινόνη.
Υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες µε ενεργό συµµετοχή του κολποκοιλιακού κόµβου Στις υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες µε ενεργό συµµετοχή του κολποκοιλιακού κόµβου, ο τελευταίος αποτελεί µέρος του κυκλώµατος επανεισόδου που διατηρεί την ταχυκαρδία και χωρίς τη συµµετοχή του η ταχυκαρδία δεν µπορεί να συνεχιστεί. Τα δύο συχνότερα αίτια υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας µε ενεργό συµµετοχή του κολποκοιλιακού κόµβου είναι η κολποκοιλιακή κοµβική ταχυκαρδία επανεισόδου (AVNRT) και η κολποκοιλιακή ταχυκαρδία επανεισόδου (AVRT) στην οποία απαιτείται η παρουσία και συµµετοχή ενός παραπληρωµατικού δεµατίου, όπως στο σύνδροµο Wolff-Parkinson-White. Επειδή ο κολποκοιλιακός κόµβος συµµετέχει ενεργά στο κύκλωµα της ταχυκαρδίας, οποιοδήποτε φάρµακο προσωρινά διακόπτει ή επιβραδύνει την αγωγή µέσω του κολποκοιλιακού κόµβου τερµατίζει την ταχυκαρδία. Οι χειρισµοί που διεγείρουν το παρασυµπαθητικό σύστηµα (µάλλαξη του καρωτιδικού κόλπου, δοκιµασία Valsalva) µπορούν να επιβραδύνουν την κολποκοιλιακή αγωγή αρκετά ώστε να τερµατιστεί η ταχυκαρδία. Φάρµακο εκλογής για το σκοπό αυτό είναι η αδενοσίνη λόγω της πολύ βραχείας ηµίσειας ζωής της (9 sec) και της αξιοπιστίας στη διακοπή των υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών µε ενεργό συµµετοχή του κολποκοιλιακού κόµβου.
Inappropriate Sinus Tachycardia Sinus tachycardia is a physiological response to sympathetic activation and/or parasympathetic withdrawal, such as during exercise, anxiety, pain, fever Almost all patients afflicted with IST are young women (mean age, 38±12years), and many of them are hypertensive. The prevalence of IST in a middle aged population (up to 1.16% in one report) appears to be higher than previously assumed. Europace 2005;7:104-112
Principles of Management of Inappropriate Sinus Tachycardia Beta blockers can be useful and should be prescribed as first line therapy for most patients. Calcium channel blockers (verapamil and diltiazem). Ivabradine is a novel selective inhibitor of cardiac pacemaker If ion current, which is highly expressed in the sinus node and contribute to sinus node automaticity. Pharmacological therapy for IST has been limited by poor longterm tolerance to the drugs and the disappointing long-term outcome.
Ablation of IST
Ablation of IST
Ablation of IST
Κολποκοιλιακή κοµβική ταχυκαρδία επανεισόδου (AVNRT) Μηχανισµός της AVNRT Επανείσοδος εντός του κολποκοιλιακού κόµβου λόγω της παρουσίας δύο ή περισσότερων «οδών» µε διαφορετικά λειτουργικά χαρακτηριστικά (ανερέθιστη περίοδος / ταχύτητα αγωγής). Τυπικά διακρίνεται η «βραδεία οδός» που χαρακτηρίζεται από βραχεία ανερέθιστη περίοδο και µικρή ταχύτητα αγωγής και η «ταχεία οδός» που χαρακτηρίζεται από µεγάλη ανερέθιστη περίοδο και µεγάλη ταχύτητα αγωγής. «ιπλοί δρόµοι» διαπιστώνονται στο 50% έως 90% των ασθενών µε διαπιστωµένη AVNRTκαιµόνοστο 5% έως 10% τωνατόµων που δεν έχουν ιστορικό ταχυκαρδίας.
AVNRT
Acute Management of AVNRT Maneuvers or drugs that slow AVN conduction can be used to terminate the tachycardia. Adenosine is the drug of choice and is successful in almost 100% of cases. Cardioversion cn always be used. Energies in the range of 10 to 50 J are usually adequate.
Κατάλυση βραδείας οδού - Slow pathway RF ablation Ποσοστό επιτυχίας > 95% µε µικρά ποσοστά επιπλοκών (< 2%) και υποτροπών (< 6%). Στόχος της κατάλυσης είναι να µην προκαλείται AVNRT πριν αλλά και µετά από τη χορήγηση ισοπροτερενόλης ικανής να αυξήσει την φλεβοκοµβική συχνότητα ανάµεσα στο 120 και 130 bpm. Εµφάνιση επιταχυνόµενου κοµβικού ρυθµού κατά τη διάρκεια της κατάλυσης είναι ένδειξη επιτυχούς αποτελέσµατος.
AVNRT
AVNRT
AVNRT
Atrial Flutter The overall incidence in the US is 88 per 100,000 person-years. AFL accounts for approximately 15% of supraventricular arrhythmias and frequently coexists with or precedes AF. Paroxysmal AFL can occur in patients with no apparent structural heart disease, whereas chronic AFL is usually associated with underlying heart disease such as valvular or ischemic heart disease or cardiomyopathy. JACC 2000;36:2242-2246
Atrial flutter Carotid massage
Counterclockwise Typical Atrial flutter
Atrial flutter Ablation
Atrial flutter Ablation
Assessing isthmus block during CS pacing No block Block Tada et al JACC 2001;38:750
Atrial flutter Ablation
Drug therapy vs first-line ablation for atrial flutter Natale et al J Am Coll Cardiol 2000 61 patients > 1 episode of atrial flutter no prior antiarrhythmic drug therapy Antiarrhythmic Drug Therapy sotalol, amiodarone flecainide, procainamide, propafenone RF Ablation > 90% reduction in electrogram amplitude along ablation line Atrial Flutter Recurrence: Atrial Fibrillation: Sinus rhythm last f/u 93% 60% 36% 6% 29% 80% mean follow-up: 22 months
Atrial fibrillation
Atrial Fibrillation AF is the most common sustained arrhythmia encountered in clinical practice. It accounts for approximately one-third of hospitalizations for cardiac rhythm disturbance. AF affects 1% to 2% of the general population, and it has been estimated that 2.3 million people in the US and 4.5 million in the EU have paroxysmal or persistent AF. However, the true prevalence of AF is probably higher given the common occurrence of asymptomatic (silent) AF. JCE 2008;891:891-893
Atrial Fibrillation It occurs in less than 1% of individuals younger than 60 years, but in approximately 6% of those older than 65 years, and in more than 10% of those older than 80 years. The median age of patients with AF approximately 75 years, and approximately 75% of patients with AF are 65 years of age or older. The lifetime risk of the development of AF at age 40 years has been estimated to be approximately 25%.
Παθοφυσιολογικοί µηχανισµοί της κολπικής µαρµαρυγής PVs Autonomic Innervation Rotors/ Wavelets Vein of Marsal
Principles of Management of Atrial Fibrillation Prevention of systemic embolization Control of symptoms related to AF, typically involving rate or rhythm control
Atrial fibrillation ESC Guidelines 2010
Atrial fibrillation-ablation
Atrial fibrillation-ablation
Atrial fibrillation-ablation
Κολποκοιλιακή ταχυκαρδία επανεισόδου (AVRT) Στην κολποκοιλιακή ταχυκαρδία επανεισόδου απαιτείται η ενεργός συµµετοχή ενός παραπληρωµατικού δεµατίου. Το παραπληρωµατικό δεµάτιο µπορεί να ξεκινά στο κολπικό µυοκάρδιο και να τερµατίζεται στο κοιλιακό µυοκάρδιο (σύνδροµο Wolff-Parkinson-White), ή να ξεκινά στο κολπικό µυοκάρδιο και να τερµατίζεται σε τµήµα του ενδοκοιλιακού συστήµατος αγωγής. Τα φλεβοκοµβικά ή κολπικά ερεθίσµατα µπορούν να άγονται ταυτόχρονα µέσω του κολποκοιλιακού κόµβου και µέσω του παραπληρωµατικού δεµατίου. Η αγωγή µέσω του παραπληρωµατικού δεµατίου µπορεί να είναι διαλείπουσα ή συνεχής. Τα ερεθίσµατα άγονται µε ταχύτερο τρόπο µέσω του παραπληρωµατικού δεµατίου διότι δεν υφίστανται κάποια καθυστέρηση όπως στον κολποκοιλιακό κόµβο. Εποµένως το τµήµα του κοιλιακού µυοκαρδίου που τροφοδοτείται µε ερεθίσµατα από το παραπληρωµατικό δεµάτιο διεγείρεται πριν τα ερεθίσµατα φθάσουν στο κοιλιακό µυοκάρδιο κινούµενα µέσω του κολποκοιλιακού κόµβου. Το αποτέλεσµα είναι η προδιέγερση των κοιλιών, µε εµφάνιση βραχέος διαστήµατος PR καθώς και κύµατος δ στο αρχικό τµήµα του QRS συµπλέγµατος.
AVRT
Orthodromic AVRT
Antidromic AVRT
Atrioventricular Bypass Tracts
Είναι η ενδοκαρδιακή µέσω καθετήρα κατάλυση, θεραπεία πρώτης εκλογής για τις υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες; Σκεύος Σιδερής, Κ. Γκατζούλης Ελλ. Καρδιολ. Επιθ. 2000;41:408-415
Συµπέρασµα Μια τέτοια θεραπευτική µέσω καθετήρα ηλεκτρική παρέµβαση προσφέρει τη δυνατότητα ριζικής θεραπείας αποφεύγοντας έτσι τη µακροχρόνια φαρµακευτική αγωγή και βελτιώνοντας την ποιότητα ζωής των αντίστοιχων «πρώην» πασχόντων ασθενών. Σκεύος Σιδερής, Κ. Γκατζούλης Ελλ. Καρδιολ. Επιθ. 2000;41:408-415
Σας Ευχαριστώ για την Προσοχή σας