Θεραπευτικές επιλογές σε ασθενείς με αρρυθμίες και συγγενείς καρδιοπάθειες Λίλιαν Μάντζιαρη MD PhD Clinical Fellow in Electrophysiology Royal Brompton and Harefield NHS Trust London UK
Δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων Δεν υπάρχουν συγκρουόμενα συμφέροντα
Παράγοντες που συντελούν στην εμφάνιση αρρυθμιών Καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις- ουλές Ανωμαλίες/παραλλαγές στο ερεθισματαγωγό σύστημα Μηχανικό στρες, υποξία, αιμοδυναμικές ιδιαιτερότητες
ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ Κολπική ταχυκαρδία εμφανίζεται στο 12-41% των ενηλίκων με χειρουργηθείσα συγγενή καρδιοπάθεια Walsh in Circulation. 2007;115:3224-3234
Αντιμετώπιση ταχυαρρυθμιών +/- ICD
Αντιαρρυθμικά φάρμακα! Προβλήματα: Απαιτείται μαρκοχρόνια θεραπεία Συνήθως δεν είναι καλά ανεκτή Συνήθως δεν ελέγχει αποτελεσματικά τη συχνότητα και το ρυθμό
Ηλεκτροφυσιολογική μελέτη και κατάλυση (ablation) Μηχανισμός ταχυκαρδίας και υπεύθυνη περιοχή/σημείο Η κατάλυση με υψίσυχνο ρεύμα (radiofrequency ablation) σε ειδικά σημεία μπορούν να τερματίσουν την ταχυκαρδια και να αποτρέψουν την υποτροπή Τεχνική καθιερωμένη για ~ 30 χρόνια
Αποτελέσματα κατάλυσης κολπικής ταχυκαρδίας σε ασθενείς με συγγενή καρδιοπάθεια 193 procedures in 130 patients (mean age 40 ± 13 years) Our data suggest that adult patients with Fontan palliation are the least likely to benefit from RFCA, with a low acute success rate and high IART recurrence rate Yap et al. JACC Vol. 56, No. 19, 2010
Οδηγά σημεία σε φυσιολογική ανατομία Free wall of RA RAA! Free wall of LA Tricuspid valve (His @ 1-2am) Mitral valve (CS as marker)
3D image integration in EP
3D reconstruction using CARTO RMT
Image integration
Mapping using CARTO RMT
Case Male 42 y Double inlet left ventricle TGA Modified Fontan with two atrial homograft valves and an atrial pulmonary homograft conduit Post IVC homograft stenosis and dilatation Recurrent atrial arrhythmias with DC cardioversions Chronic amiodarone treatment Blocked left femoral veins EP study and ablation in Southampton in 1998 with retroperitoneal bleed Previous DC cardioversions Recurrent atrial tachycardia and atrial fibrillation
Δύσκολη πρόσβαση Αποφραγµένες µηριαίες φλέβες Απούσα κάτω κοίλη φλέβα Επέµβαση mustard στη µετάθεση µεγάλων αγγείων (D- TGA) Εξωκαρδιακή Fontan (TCPC) σε ασθενείς µε µονήρη κοιλία
Royal Brompton Hospital, London UK Odyssey magnetic navigation lab
Magnetic Navigation Methods Basic Concept
Magnetic Navigation Small magnets in the tip of the catheter align parallel to magnetic field lines
RA patch TV Inaccessible atrial myocardium
A. P.
TCPC Mantziari et al. Global cardiology science and practice
The Brompton experience so far August 2012 Fontan (17 patients) TCPC (8 patients) p-value No. of procedures 27 12 No. of total SVTs 60 13 p = 0.016 * No. of SVT / procedures 1.8 (1.0 4.0) 1.0 (1.0 1.0) P = 0.027 * TCL of all SVT (ms) 340.0 (270.0 360.0) 295.0 (257.5 368.8) P = 0.738 Use of RMN (n / %) 23 (85.2 %) 12 (100 %) P = 0.292 Total procedure time (min) 205.0 (164.0 311.0) 260.0 (165.0 440.0) P = 0.366 Fluoroscopy time (min) 5.0 (2.4 9.5) 5.0 (1.6 6.7) P = 0.300 Total RF time (min) 22.8 (13.5 39.4) 24.9 (10.4 50.5) P = 1.000 Acute success (n / %) 21 (77.8 %) 9 (75.0 %) P = 0.624 Ueda A, Suman-Horduna I, Mantziari L Ernst S. in submission
The Brompton experience (Fontan Cohort): Focal versus reentrant tachycardias Ueda A, Suman-Horduna I, Mantziari L Ernst S in submission
The Brompton experience: Outcomes Ueda A, Suman-Horduna I, Mantziari L Ernst S in submission
Mustard
9/12 ασθενείς είχαν τυπικό κολπικό πτερυγισμό 5/12 ασθενείς είχαν ταχυκαρδία από επανείσοδο γύρω από τη χειρουργική ουλή Brompton experience- Mantiari L Personal
Ισθμοεξαρτώμενη κολπική ταχυκαρδία σε ασθενή με Mustard
Difficult access the role of magnetic navigation Group A Conv. CARTO Group B STX access direct No. of patient 53 40 32 Group C STX difficult access Differences No. of target SVT Image integration (%) Total procedure time (min) Fluoroscopy time (min) Acute success (%) Long term success(%) (20 months) 1 (1 3) 1 (1 5) 1 (1 5) p = 0.027* 66.7 75.5 97.8 p = 0.003 p < 0.001 171.0 (60.0-435.0) 199.0 (59.0-528.0) 252.5 (36.0-485.0) p < 0.001 7.9 (1.0-39.1) 6.1 (0.3-44.6) 4.2 (0.6-15.5) p < 0.001 91.5 83.7 82.2 NS 80.4 82.4 75.8 NS Ueda A, Suman-Horduna I, Mantziari L Ernst S. Circ A&E 2013
Συμπεράσματα Η φαρμακευτική αγωγή και η ηλεκτρική ανάταξη έχουν φτωχά και παροδικά αποτελέσματα Η αντιμετώπιση των αρρυθμιών στις συγγενείς καρδιοπάθειες με κατάλυση είναι εφικτή και προσφέρει ικανοποιητικά μακροπρόθεσμα αποτελέσματα Σημεία κλειδιά Κατανόηση της ανατομίας (MRI, CT) Κατανόηση του μηχανισμού της ταχυκαρδίας Χρήση μέσων που διευκολύνουν την επέμβαση σε περιπτώσεις δύσκολης πρόσβασης (magnetic navigation) Οι ασθενείς με απλές συγγενείς καρδιοπάθειες μπορούν να αντιμετωπιστούν με τις συμβατικές
Thanks to the Brompton team Dr Sabine Ernst Dr Irina Suman-Horduna Dr Akiko Ueda Prof Yen Ho Dr Jan Till Dr Sonya Babu-Narayan Dr Michael Rigby Dr Tom Wong Prof Michael Gatzoulis