Πρόληψη αιφνίδιου καρδιακού θανάτου σε μετεμφραγματικούς ασθενείς. Πότε, πώς και σε ποιους; Νικόλαος Δαγρές Επίκουρος Καθηγητής Β Καρδιολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών Νοσοκομείο «ΑΤΤΙΚΟΝ»
ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΟ ΑΙΤΙΟ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ Στεφανιαία νόσος: 55% Διατατική μυοκαρδιοπάθεια: 18% Ιδιοπαθής κοιλιακή ταχυκαρδία: 11% Αρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια: 5% Βαλβιδοπάθεια: 4% Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια: 4% Διαυλοπάθειες: 4% Proclemer A, Dagres N, et al. Europace 2013;15:167 169
Πώς; Με απινιδωτή. MADIT I. Moss A et al. N Engl J Med 1996;335:1933-40
Σε ποιους;
Αιφνίδιος θάνατος Huikuri HV et al. N Engl J Med 2001;345:1473-1482
Αιφνίδιος θάνατος Huikuri HV et al. N Engl J Med 2001;345:1473-1482
Θνητότητα από καρδιακά συμβάματα μετά από έμφραγμα. ATRAMI: La Rovere et al. Lancet 1998;351:478-84.
Ρόλος του κλάσματος εξώθησης ISAR-Risk: Bauer et al. Eur Heart J 2009;30:576-83.
Πρόληψη αιφνιδίου θανάτου με απινιδωτή μετά από έμφραγμα. MADIT II: Moss et al. N Engl J Med 2002;346:877-83.
Πρόληψη αιφνιδίου θανάτου με απινιδωτή μετά από έμφραγμα. SCD-HeFT: Bardy et al. N Engl J Med 2005;352:225-37.
Πότε; Μετά τις 40 ημέρες. DINAMIT: Hohnloser et al. N Engl J Med 2004;351:2481-8.
Class I Ενδείξεις εμφύτευσης ICD για πρωτογενή πρόληψη ICD therapy is recommended for primary prevention to reduce total mortality by a reduction in SCD in patients with LV dysfunction due to prior MI who are at least 40 d post-mi, have an LVEF less than or equal to 30% to 40%, are NYHA functional class II or III, are receiving chronic optimal medical therapy, and who have reasonable expectation of survival with a good functional status for more than 1 y. (Level of Evidence: A) ACC/AHA/ESC 2006 guidelines. Eur Heart J 2006;27:2099-140
Class IIa Ενδείξεις εμφύτευσης ICD για πρωτογενή πρόληψη Implantation of an ICD is reasonable in patients with LV dysfunction due to prior MI who are at least 40 d post-mi, have an LVEF of less than or equal to 30% to 35%, are NYHA functional class I on chronic optimal medical therapy, and who have reasonable expectation of survival with a good functional status for more than 1 y. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines. Eur Heart J 2006;27:2099-140
Περιορισμοί του κλάσματος εξώθησης Mäkikallio et al. Eur Heart J 2005;26:762-9
Περιορισμοί του κλάσματος εξώθησης CARISMA: Huikuri et al. Eur Heart J 2009;30:689-98
Περιορισμοί του κλάσματος εξώθησης Competing risk, δηλ. κίνδυνος μη αιφνιδίου θανάτου Απώλεια οφέλους από την εμφύτευση απινιδωτή.
Ρόλος κλινικών παραγόντων MADIT-II: Goldenberg et al. J Am Coll Cardiol 2008;51:288 96
Άλλοι αναίμακτοι δείκτες
Κοιλιακές αρρυθμίες στο Holter GISSI-2: Maggioni et al. Circulation 1993;87:312-22
Κοιλιακές αρρυθμίες στο Holter CARISMA: Huikuri et al. Eur Heart J 2009;30:689-98
Όψιμα δυναμικά Savard P et al. Circulation 1997;96:202-213
Όψιμα δυναμικά Savard P et al. Circulation 1997;96:202-213
Όψιμα δυναμικά REFINE: Exner et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:2275 84
T-Wave Alternans Ikeda T et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:2268 74
T-Wave Alternans SCD-HeFT: Gold et al. Circulation 2008;118:2022-8
Δείκτες του αυτόνομου νευρικού συστήματος Baroreflex sensitivity (Ευαισθησία των τασεοϋποδοχέων) Μεταβλητότητα της καρδιακής συχνότητας ATRAMI: La Rovere MT et al. Circulation 2001;103;2072-2077
Δείκτες του αυτόνομου νευρικού συστήματος LVEF>30% ISAR-Risk: Bauer et al. Eur Heart J 2009;30:576-83.
Αιματηρός έλεγχος Ηλεκτροφυσιολογική μελέτη
Ηλεκτροφυσιολογικός Έλεγχος ABCD: Costantini O et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:471-9
Ηλεκτροφυσιολογικός Έλεγχος MADIT II: Daubert JP et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:98 107
Χαμηλή θετική προβλεπτική αξία CARISMA: Huikuri et al. Eur Heart J 2009;30:689-98
Μεταβολή δεικτών με την πάροδο χρόνου ISAR-Risk: Bauer et al. Eur Heart J 2009;30:576-83.
Dagres, Hindricks. Eur Heart J 2013;34:1964-1971
Συνδυασμός μεθόδων ABCD: Costantini O et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:471-9
Διαστρωμάτωση σε ασθενείς με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης Hellenic J Cardiol 2014; 55: 361-368
Συμπεράσματα Αν και σημαντικό, το κλάσμα εξώθησης ΔΕΝ αρκεί Κανένας δείκτης, αναίμακτος ή αιματηρός, δεν έχει απολύτως ικανοποιητικά αποτελέσματα Απαιτείται συνδυασμός τεχνικών Ο πλέον κατάλληλος συνδυασμός παραμένει άγνωστος Άγνωστο και το καταλληλότερο χρονικό σημείο αξιολόγησης μετά το έμφραγμα