Κατακερματισμένο QRS, ως μόνο παθογνωμονικό εύρημα υποτροπιάζουσας μονόμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας 3 o Αρρυθμιολογικό Συνέδριο 2017 Ιωάννης Χειλαδάκης Αν. Καθηγητής, Παν/μιο Πατρών
Κοιλιακές ταχυκαρδίες Γυναίκα 68 ετών, αρνητικό οικογενειακό ιστορικό Υπερθυρεοειδισμός, pafib, NSVT Αυθόρμητη 1 η VT, ηλεκτρική ανάταξη (2009) Echo/αξονική θώρακος/στεφανιογραφία/mri: κ.φ. ΗΦΕ αρνητική, αρνείται ICD, έναρξη σοταλόλης Επανεισαγωγή με 2 η VT (2013) HΦΕ, πρόκληση IVT ablation Επανεισαγωγή 3 η VT, ΗΦΕ αρνητική (2016) Echo/αξονική/στεφανιογραφία/MRI: κ.φ. Εμφύτευση ICD 1 η 2 η 3 η
ΦΚ ρυθμός 55 bpm, QRS 90ms, QT 420ms, διατηρημένο κλάσμα εξώθησης (διαχρονικά χωρίς αξιόλογες μεταβολές)
Ερώτηση 1 γυναίκα 68 ετών με διατηρημένο EF, σε ΦΚ ρυθμό 55 bpm, QRS 90ms, QT 420ms ΗΚΓ ευρήματα που εγείρουν την υποψία για VT: 1. Διάστημα QTc 2. Εύρος QRS 3. Αρνητικά T 4. Κατακερματισμένο QRS 5. απαντήσεις 3 και 4
Απάντηση 1 γυναίκα 68 ετών με διατηρημένο EF, σε ΦΚ ρυθμό 55 bpm, QRS 90ms, QT 420ms ΗΚΓ ευρήματα που εγείρουν την υποψία για VT: 1. Διάστημα QTc 2. Εύρος QRS 3. Αρνητικά T 4. Κατακερματισμένο QRS 5. απαντήσεις 3 και 4
1 ο ύποπτο εύρημα Μόνιμη παρουσία αρνητικών Τ (σταθερό φαινόμενο) (πέρα από V3: έως 3% σε υγιείς γυναίκες, 1% άνδρες) Στεφανιαία νόσος Υπερτροφία αριστερής κοιλίας Aρρυθμιογενής δυσπλασία δεξιάς κοιλίας κύριο: V 1-3 ή πέρα από την V 3 (>14yrs, χωρίς RBBB) δευτερεύον: V 1-2 ή V 4-6 ή πέρα από την V 3 +RBBB Απουσία οργανικής καρδιοπάθειας Απουσία εξέλιξης καρδιοπάθειας
Prognostic Significance of T-Wave Inversions (Aro A. et. al., Circulation 2012) 10 899 Finnish middle-aged subjects, FU 30 ± 11 yrs V 1-3 (0.5%), no increased mortality Other than V 1-3 (0.7%) Cardiac mortality RR 2.65 SCD RR 3.16 CHF RR 2.19 CAD RR 1.70
2 ο ύποπτο εύρημα Κατακερματισμένα QRS RSR patterns or notching of the S or R wave (Das Mithilesh)
Fragmented narrow QRS 1969 Flowers N: high-frequency components more commonly observed in patients with prior myocardial infarction (Circulation 1969) 2006 Das M: Significance of a fragmented QRS complex versus a Q wave in patients with coronary artery disease (Circulation 2006) Predictive value for myocardial scar Sens. (%) Spec. (%) NPV (%) f-qrs 91 89 94 Q wave 86 89 93 SPECT 36 99 70 major cardiac events in CAD Das M, Circulation 2006 Das M, Heart Rhythm 2007
Fragmented wide QRS (QRS 120ms, >2R waves or notches in R or S wave) In known or suspected CAD Present in 50% pts with wide QRS Predictor of Mortality Das Μ, Circ Arrhythmia Electrophysiol 2008
Μετα-αναλύσεις (ισχαιμική ή μη-ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια) Extent scar is strongly associated with occurrence of ventricular arrhythmias in patients with LV dysfunction independent of reduced LVEF (RR 4.33) (Scott P Eur Heart Fail 2013) f-qrs in 22-75% of patients with ischemic or nonishemic etiology Fragmented QRS associated with all-cause mortality RR 1.71 and SCD RR 2.20 (greater in EF 35% and QRS 120ms) Rosengarten J, Europace 2015
Κατακερματισμένο QRS σε άλλα νοσήματα Σύνδρομο Brugada predictor of VF/SCD Αρρυθμιογενής δυσπλασία δεξιάς κοιλίας (Peters S, Heart Rhythm 2008) QRS fragmentation 85% precordial T inversions 57% ε potentials 23% Επίκτητο Μακρό QT (>550ms) (Haraoka K, Heart Rhythm 2010) marker of syncope/tdp HR: 5.21 (Tokioka K, JACC 2014) HR: 6.33 (de Asmundis C, Am J Cardiol 2017) Πνευμονική σαρκοείδωση (Schuller J, J Cardiovasc Electrophysiol 2011) cardiac involvement
Prevalence and long-term prognosis of narrow fqrs in the general population 10.904 Finnish middle-aged subjects followed for 30 11 years present in 19.7% subjects (15.7% inferior, 0.8% lateral, 2.9% anterior) No increased mortality in subjects without a known cardiac disease Lateral fqrs and known disease: increased cardiac and arrhythmic mortalities p<0.0005 Terho H, Am J Cardiol 2014
Ερώτηση 2 Στις διεθνείς οδηγίες το κατακερματισμένο QRS αποτελεί δείκτη διαστρωμάτωσης κινδύνου για VT: 1. στο σύνδρομο Brugada 2. στην ARVD/C 3. στην ισχαιμική ή μη ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια 4. σε συνδυασμό με το κλάσμα εξώθησης 5. καμία σωστή
Απάντηση 2 Στις διεθνείς οδηγίες το κατακερματισμένο QRS αποτελεί δείκτη διαστρωμάτωσης κινδύνου για VT: 1. στο σύνδρομο Brugada 2. στην ARVD/C 3. στην ισχαιμική ή μη ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια 4. σε συνδυασμό με το κλάσμα εξώθησης 5. καμία σωστή
Κλινικά μηνύματα Αρνητικά Τ πέρα από την V 3 απαντώνται σπάνια σε υγιή ενήλικα άτομα. Επί συμπτωμάτων, εγείρουν υποψία μυοκαρδιοπάθειας, μπορεί να σχετίζονται με καρδιακό και αρρυθμικό κίνδυνο Κατακερματισμένo QRS: ευαίσθητος δείκτης ανίχνευσης μυοκαρδιακής ίνωσης - ουλής απαντάται συχνά στις κατώτερες απαγωγές, αλλά δεν σημαίνει κακή πρόγνωση σε άτομα χωρίς καρδιακή νόσο σε ασθενείς ισχαιμική ή διατατική μυοκαρδιοπάθεια, αλλά και στο σύνδρομο Brugada, φαίνεται να αποτελεί δείκτη αυξημένου καρδιακού και αρρυθμικού κινδύνου