Η σημασία των κυμάτων Ε στην Αρρυθμιογόνο Μυοκαρδιοπάθεια

ΝΙΚΟΣ ΠΡΩΤΟΝΟΤΑΡΙΟΣ ΙΑΤΡΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ Η σημασία των κυμάτων Ε στην Αρρυθμιογόνο Μυοκαρδιοπάθεια { Α. Τσατσοπούλου, Νάξος

Αρρυθμιογόνος Μυοκαρδιοπάθεια ACM RVOT RVOT PW APEX PW APEX Η Δεξιά Κοιλία πρωταγωνιστής των ΗΚΓ αλλοιώσεων

ACM - Τα συναρπαστικά ΗΚΓκα μονοπάτια

ACM Πρωτεύων ρόλος του ΗΚΓ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ TFC-ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ 2 Μείζονα 1 Mείζον + 2 ελάσσ. 4 ελάσσονα 1. Λειτουργικές Δομικές διαταραχές του μυοκαρδίου 2. Ιστολογικά χαρακτηριστικά 3. Διαταραχές επαναπόλωσης 4. Διαταραχές εκπόλωσης (ECG, SAECG) 5. Κοιλιακές Αρρυθμίες 6. Οικογενειακό Ιστορικό

ΗΚΓ ACM Η διάγνωση βασίζεται στις προκάρδιες απαγωγές V1 V2 V3 V1 V2 ΔΚ V3 V4 V5 V6 V4 V5 V6 20mm/mV, 50mm/s

Ηλεκτρικές Διαταραχές V1-V3 ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΕΚΠΟΛΩΣΗΣ Εύρος QRS > 110ms V2 V1 QRSd TAD 55ms V3 Κύματα Ε V4 EW ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΕΠΑΝΑΠΟΛΩΣΗΣ Ανεστραμμένα Τ ( > 14 ετών) V5 TAD TWI

Epsilon in ACM 1982 Postexcitation, V1-V3 Epsilon waves Small undulations in the ST V1 V1 V1

Το ΗΚΓ στα αναθεωρημένα TFC 2010 The major criteria were selected as the value that yielded 95% specificity

Το ΗΚΓ στα αναθεωρημένα TFC 2010

Επιπολασμός κύματος «ε» Μελέτη Χώρα Επιπολασμός «ε» Protonotarios et al. Ελλάδα 29% Cox et al. Ολλανδία 8% Jain et al. Η.Π.Α. 5% Nasir et al. Η.Π.Α. 33% Peters et al. Γερμανία 23% Wu et al. Κίνα 37% Zorzi et al. Ιταλία 20%

Ποικιλομορφία επιπολασμού Ορισμός κύματος «ε» Γενετικό υπόβαθρο νόσου Συλλογή δείγματος εκάστοτε μελέτης ΗΚΓ παράμετροι καταγραφής

Ορισμός Platonov et al. Heart Rhythm 2015

ΗΚΓες παράμετροι καταγραφής «ε» Gottschalk et al. A.N.E. 2014 O Mahony et al. BMJ, 2011

86 Ασθενείς (2010 TFC) 59% άνδρες Μέση ηλικία διάγνωσης: 40 ± 18 έτη Follow Up: 9 ± 7 έτη Epsilon waves 29%

Γενετικό υπόβαθρο Total n=86 28 29 epsilon n=25 6 10 6 11 8 5 1 2 PKP-2 21% JUP/JUP 34% DSC-2 55% epsilon DSP 13% total No gene 40% Protonotarios et al. Journal Cardiovasc Electrophysiol 2015

Διάρκεια «ε» Mean epsilon duration = 49 ± 19ms

Protonotarios et al. Journal Cardiovasc Electrophysiol 2015

Epsilon wave (n=25) No Epsilon wave (n=61) P-Value Age (years) 41 ± 21 39 ± 17 0.76 Gender, male 17 (68) 34 (56) 0.29 QRS a(pl) (mv) 12.9 ± 6.4 15.1 ± 5.2 0.03 TAD (ms)* 72 ± 22 51 ± 13 <0.0001 TAD 55 ms* 17 (89) 23 (43) 0.0004 RV-WMA 24 (96) 45 (74) 0.02 RVOT - WMA 22 (88) 31 (51) 0.001 RVOT-aneurysm 12 (48) 17 (28) 0.07 RVOTd (mm) 42 ± 11 32 ± 6 <0.0001 SVT 17 (68) 21 (34) 0.004 SCD 6 (24) 9 (15) 0.31 * Cases with complete RBBB were excluded Protonotarios et al. Journal Cardiovasc Electrophysiol 2015

Ειδικοί παράμετροι κυμμάτων «ε» Επέκταση πέραν της V3 Επέκταση στις κατώτερες απαγωγές Διάρκεια κύμματος «ε» Protonotarios et al. Journal Cardiovasc Electrophysiol 2015

Επέκταση «ε» σε κατώτερες και πλάγιες απαγωγές EW duration (ms) EW in V1 and/or V2 (n=16) EW V3 (n=9) 36% P - Value 40 ± 10 64 ± 22 0.002 RBBB 2 (13) 4 (44) 0.03 RVOTd (mm) 38 ± 7 49 ± 15 0.04 SVT 9 (56) 8 (89) 0.09 SCD 5 (31) 1 (11) 0.36 No Inferior Lead Ext. (n=18) Infer. Lead Exten. (n=7), 28% RBBB 2 (11) 4 (57) 0.03 QRSa(LL) mv 8.1 ± 2.8 5.6 ± 0.7 0.01 SVT 10 (56) 7 (100) 0.04 P -Value SCD 5 (28) 1 (14) 0.64 Protonotarios et al. Journal Cardiovasc Electrophysiol 2015

Το «ε» αριστερότερα της V3 Protonotarios et al. Journal Cardiovasc Electrophysiol 2015

Επέκταση Ε στις κατώτερες

Διάρκεια κύματος Ε E = 55 ± 19ms P = 0.003

Η παρουσία κυμάτων έψιλον, η επέκτασή τους στις κατώτερες ή και πλάγιες απαγωγές και η αυξημένη διάρκειά τους συσχετίζονται: με αυξημένη συχνότητα επεισοδίων εμμένουσας κοιλακής ταχυκαρδίας, αλλά όχι κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου. Protonotarios et al. Journal Cardiovasc Electrophysiol 2015

TAD και κύμα «ε» Epsilon wave (n=25) No Epsilon wave (n=61) P-Value Age (years) 41 ± 21 39 ± 17 0.76 Gender, male 17 (68) 34 (56) 0.29 QRS a(pl) (mv) 12.9 ± 6.4 15.1 ± 5.2 0.03 TAD (ms)* 72 ± 22 51 ± 13 <0.0001 TAD 55 ms* 17 (89) 23 (43) 0.0004 RV-WMA 24 (96) 45 (74) 0.02 RVOT - WMA 22 (88) 31 (51) 0.001 RVOT-aneurysm 12 (48) 17 (28) 0.07 RVOTd (mm) 42 ± 11 32 ± 6 <0.0001 SVT 17 (68) 21 (34) 0.004 SCD 6 (24) 9 (15) 0.31 * Cases with complete RBBB were excluded Protonotarios et al. Journal Cardiovasc Electrophysiol 2015

Στους ασθενείς που εμφανίσθηκε κύμα ε προυπήρξε αύξηση του ΤAD Προοδευτική εμφάνιση των ΗΚΓών αλλοιώσεων: TAD Ε RBBB Protonotarios et al. Journal Cardiovasc Electrophysiol 2015

TAD και κύμα «ε» 6 ετών JUP (2157del2 TG) 13 ετών 16 ετών TAD=40 ms TAD=60 ms TAD=70ms VES=0 VES=504 1700/24h

RBBB και κύμα «ε» More than complete RBBB Protonotarios et al. Journal Cardiovasc Electrophysiol 2015

RBBB και κύμα «ε»

Προφανώς τα κύματα έψιλον αντανακλούν κυκλώματα καθυστερημένης εκπόλωσης και ανάπτυξης μηχανισμού επανεισόδου επί εδάφους ήδη διαμορφωμένης ουλωτικής εσχάρας, με αποτέλεσμα ανάδυση σταθερής κοιλιακής ταχυκαρδίας. Old Stable Healed VT

VF Hot Phase Dying myocytes Απεναντίας ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος θα μπορούσε ν αποδοθεί σε ασταθή κοιλιακή αρρυθμία που εμφανίζεται κατά τη διάρκεια ενεργού κυτταρικού θανάτου και ανάπτυξης αντιδραστικής φλεγμονής που έχει συσχετισθεί με ασταθές ηλεκτρικό υπόστρωμα. Protonotarios N, et al. J ACC 2001 Corrado D, et al. Circulation 2003

Συμπεράσματα Το κυμα Ε χαρακτηρίζει προχωρημένη δομικά νόσο (Δεν μπορεί να υπάρχει μόνο αυτό σαν εύρημα) «Προβλέπει» επεισόδια VT Προσοχή στον καθορισμό του Ε (παράσιτα)

Συμπεράσματα Τα κύματα έψιλον επισημαίνουν δομική νόσο του μυοκαρδίου και προσβολή του χώρου εξόδου της δεξιάς κοιλίας. Συσχετίζονται σημαντικά με επεισόδια εμμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας. Δεν συσχετίζονται με αιφνίδιο καρδιακό θάνατο Κρίνεται σκόπιμη η επέκταση του ορισμού των κυμάτων έψιλον και για τις πλάγιες και κατώτερες απαγωγές.

Characterizing the Molecular Pathology of Arrhythmogenic Cardiomyopathy in Patient Buccal Mucosa Cells

Control PG +/- unaffected 1 PG +/+ Naxos 1 PG +/- unaffected 2 PG +/+Naxos 2

Representative images of buccal mucosa smears from a control, and arrhythmogenic cardiomyopathy (ACM) patients with mutations in PKP2 or DSP. Both patients show loss of junctional signal for plakoglobin and Cx43 compared with controls. Angeliki Asimaki et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2016;9:e003688 Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

Representative images of cultured buccal mucosa cells obtained from a control subject, an arrhythmogenic cardiomyopathy (ACM) patient, and a clinically unaffected carrier of a PKP2 mutation, before (A) and after (B) exposure to SB216763. Angeliki Asimaki et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2016;9:e003688 Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

Σας Ευχαριστώ

Representative images of normal buccal mucosa smears. Angeliki Asimaki et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2016;9:e003688 Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

Series 1 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Depolar Repolar RV sruct/funct LV wall mot Protonotarios et al. Journal Cardiovasc Electrophysiol 2015